Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
12.8. Электроожоги Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источником, электрического тока, где электрическая энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000—4000 °С. Наряду с местными изменениями нарушаются функции различных органов и в первую очередь сердечно-сосудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии электрического тока могут наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением деятельности сердца (III степень) и приводит к клинической смерти (IV степень). Если при поражении электротоком возникает ожог, то тяжесть электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглившиеся ткани становятся изолятором. Атмосферное электричество (молния) обладает большей силой и напряжением и вызывает более тяжелое поражение, чем обычное «электричество». Электроожоги лица составляют 1,3 % ожоговых ран. Они отличаются от обычных термических и в зависимости от площади контакта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными (в виде «меток и знаков тока») или иметь значительные размеры. «Знаки тока» представлены сухими блестящими, безболезненными участками кожи беловато-серого или коричневого цвета. Они хорошо контурируют, приподнимаясь над поверхностью непораженной кожи. В последующем эти участки превращаются в плотный струп. При поражениях молнией «знаки тока» имеют вид красных линий ветвистой формы. Электроожоги чаще бывают глубокими с поражением не только подкожной жировой клетчатки, но и мышц и даже костей лицевого скелета. Особенностью их является также то, что поражение кожи может быть локальным, а подлежащих тканей — более распространенным по площади. Это связано с неодинаковой электропроводимостью различных тканей и развивающимися нарушениями кровообращения. Известно, что кожа лица обладает наибольшим электрическим сопротивлением. Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожогах. Однако из-за значительного разрушения подлежащих тканей имеются признаки выраженной интоксикации. В случае присоединения гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмона). Возможно эрозивное кровотечение из крупных сосудов через 2—4 нед после электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся вследствие контактного воздействия электрического тока, безболезненна или малоболезненна. Вокруг ожога нет отека тканей и 360  Рис. 12.36. Электроожог правой половины лица IV степени. гиперемии кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нарушения, что предопределяет замедление регенерации тканей (рис. 12.36). Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекращении действия электрического тока на пострадавшего любым доступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает помощь. При отсутствии самостоятельного дьь хания и сердечных сокращений следует проводить сердечно-легочную реанимацию (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу изо рта в рот или изо рта в нос). Транспортировать пострадавшего в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от тяжести электротравмы госпитализировать в реанимационное отделение. Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов не имеет существенных различий с уже изложенными. 12.9. Химические ожоги Химические ожоги как следствие несчастных случаев в быту или на производстве возникают при попадании на кожу кислот (азотная, серная, соляная, фтористоводородная), щелочей (едкий натр, едкое кади, негашеная известь), солей тяжелых металлов (нитрат серебра, хлорид цинка). Глубина 1 ожога ществг конта* Хи* Особе] агента лочи • щелоч здоров му пр> кает з ских. ' лов щ некро: кое оС зоваш ожога; вится фтори При о ный (1 ки, о жиры, сначш ярко-1 никак Ткани КИХ Д1 сывак ожога зависит от концентрации химического вещества, его температуры, продолжительности его контакта с кожей. Химические ожоги отличаются от термических. Особенности их зависят от характера химического агента. Кислоты являются свертывающими, а щелочи — разжижающими веществами. Кислоты и щелочи нарушают микроциркуляцию и трофику в здоровых тканях, окружающих зону ожога. Поэтому при химических ожогах заживление ран протекает значительно медленнее, чем при термических. Ожоги кислотами и солями тяжелых металлов протекают по типу коагуляционного (сухого) некроза. Они обусловливают распад белков и резкое обезвоживание тканей, что приводит к образованию участков коагулированных тканей. При ожогах серной кислотой пораженная кожа становится коричневой или черной, соляной — желтой, фтористоводородной — грязно-серой или белой. При ожогах щелочами развивается колликвацион-ный (влажный) некроз. Щелочи расщепляют белки, образуя щелочные протеины, и омыляют жиры. При попадании на кожу они разрушают сначала эпидермис, что обусловливает появление ярко-розовых эрозий на ней. Затем щелочи проникают в глубжележащие ткани, повреждая их. Ткани, подвергшиеся некрозу, в течение нескольких дней содержат щелочь, образуя хорошо всасывающиеся ядовитые альбумина™. Щелочи действуют более медленно, продолжительно и проникают в ткани глубже, чем кислоты. Поэтому глубина ожогов щелочами может быть установлена в более поздние сроки, чем при термических ожогах или ожогах кислотами. При оказании помощи необходимо по возможности быстро удалить с кожи химическое вещество, уменьшить его концентрацию, охладить поврежденный участок тканей. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным является промывание зоны повреждения проточной водой в течение не менее 20—30 мин. Исключение составляют ожоги негашеной известью, концентрированной серной кислотой. Эти вещества при контакте с водой дают химическую реакцию с выделением тепла, что может быть причиной дополнительного термического повреждения тканей. Нельзя пользоваться водой при ожогах диэтилалюминия гидридом и триэтилалюминием, которые при соединении с ней воспламеняются. При оказании первой помощи не всегда представляется возможным промывать ожоговую поверхность нейтрализующими растворами (слабые растворы гидрокарбоната натрия, 0,01 % раствор соляной кислоты, 1—2 % раствор уксусной кисло- ты), так как их приготовление ведет к потере времени. В данной ситуации временнбй фактор имеет решающее значение для исхода: чем раньше удалено химическое вещество, тем меньше подвергнутся ткани деструкции. Кроме того, оказывающий первую помощь и сам пострадавший часто не знают химическую природу вещества, которое попало на кожу. Это также затрудняет использование нейтрализующих растворов вне лечебного учреждения. В стационаре, когда природа химического агента известна, нужно провести его нейтрализацию. Это связано с частичным проникновением кислоты или щелочи (чаще) в толщу кожи и в подкожную жировую клетчатку даже при струйном промывании водой при оказании первой помощи. Для нейтрализации кислот используют 2—5 % раствор гидрокарбоната натрия в виде примочки, для нейтрализации щелочей — слабые растворы кислот (1—2 % раствор уксусной, лимонной и др.). Если пострадавший доставлен поздно, на ожоговую поверхность накладывают пасты из соответствующих веществ. При наличии признаков интоксикации химическими веществами вследствие их резорбтивного действия проводят дезинтоксикационную терапию, назначают соответствующие антидоты. Местное лечение химических ожогов не отличается от терапии термических ожогов. 12.10. Отморожения Отморожения возникают вследствие действия низкой температуры. На лице отморожениям чаще всего подвергаются нос, уши, ткани скуловой области, щеки. От действия низкой температуры страдают хрящи даже при небольших повреждениях кожи. Могут развиваться перихондри-ты, которые протекают длительно и приводят к деформации ушных раковых или носа. Кости лицевого скелета при отморожениях поражаются крайне редко. Встречаются отморожения языка и губ (чаще у детей) как следствие контакта этих тканей с металлом на морозе (попытка лизнуть металлический предмет). В случае нарушения естественной и искусственной терморегуляции возможны отморожения тканей в условиях высокой влажности при умеренно низкой температуре. При действии низкой температуры поражение распространяется в глубь тканей, а не по поверхности. Отморожения тканей лица редко являются показанием к госпитализации. В поликлинической практике они отмечаются у половины больных с отморожениями. Во время Великой Отечественной войны одиночные отморожения лица были у 0,69 % лечившихся по поводу отморожений в госпиталях. Тяжелые отморожения лица встречаются крайне редко как следствие длитель- 361 ного контактного воздействия низкой температуры на ткани. Различают два периода в развитии патологических изменений в тканях при отморожении: а) до-реактивный, или период тканевой гипотермии; б) реактивный, наступающий после согревания тканей. Именно второй период определяет характер клинических проявлений возникших нарушений, обусловленных вначале спазмом, а затем тромбозом кровеносных сосудов. В дореактивном периоде больные отмечают покалывание, жжение, болевые ощущения в области участка лица,' который подвергся воздействию низкой температуры, затем анестезию в этих участках. Пострадавшие чаще всего не замечают наступления отморожения. Объективно в этом периоде можно отметить резкую бледность кожи, снижение локальной температуры на участке поражения, исчезновение болевой чувствительности. После согревания отмороженных тканей появляются выраженная болезненность и другие объективные признаки, выраженность которых зависит от тяжести травмы. В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожений. I степень. Омертвения тканей не наступает, все изменения обратимы. Больные жалуются на зуд, колющую, выраженной интенсивности боль, жже ние, ощущение онемения и ползания мурашек (парестезия). Кожа гиперемирована с синюшным оттенком (мраморная). Выражен отек тканей. Бо левая чувствительность снижена. Указанные изме нения ликвидируются в течение 3—7 дней, после чего некоторое время отмечается шелушение эпи дермиса.
362 IV степень. Погибают мягкие ткани с обнажением костей, иногда их повреждением. Жалобы такие же, как и при отморожениях III степени. Отмечается выраженный отек, распространяющийся за пределы погибших тканей. Образуется струп, который медленно отторгается. Имеются признаки интоксикации и тяжелого общего состояния больного. Отличить отморожения III и IV степени можно не раньше чем через 5—7 дней, когда обозначаются границы некроза. Исходом отморожения IV степени является утрата части или всего органа, на лице — чаще участков носа, ушей, щек, мягких тканей скуловой области. Лицам, перенесшим пластические восстановительные операции, особенно с использованием филатовского стебля, следует остерегаться холо- \ да. Ткани филатовского стебля навсегда сохра- | няют повышенную чувствительность к холоду. ( Они могут подвергнуться тяжелому отморожению при температуре воздуха —5 °С в течение 2-3 ч. Правильно и своевременно оказанная помощь (в дореактивном периоде) может уменьшить распространенность изменений (в том числе и необратимых) при отморожениях. Это зависит от быстроты восстановления кровоснабжения в тканях и уменьшения периода их гипотермии. Эффективным может быть легкий массаж теплой рукой, мягкой шерстяной тканью или фланелью до тех пор, пока побелевшая кожа пораженного участка не порозовеет и не потеплеет. Затем кожу протирают спиртом или слабой настойкой йода, смазывают вазелином или другим жиром; если пострадавший находится не в теплом помещении, следует наложить утепляющую повязку. Нельзя растирать отмороженные участки снегом, так как происходит дальнейшее охлаждение тканей, а не согревание их, вследствие чего увеличивается тяжесть поражения. Кроме того, кристаллики снега царапают кожу и создают условия для инфицирования пораженных тканей. В специальном лечении больные с отморожениями I степени после оказания первой помощи не нуждаются. При отморожениях II степени необходимо пытаться сохранить целость пузыря, под которым будет происходить эпителизация раны. Пузыри удаляют, если содержимое их нагнаивается. Ткани лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав которых входят антибиотики или антисептики. Не следует применять дубящие вещества. При отморожениях III степени пораженную поверхность ; обнаже-Жалобы степени, страняю-Зразуется Имеются ицего со-ния III и •,рез 5—7 роза. Ис-ся утрата це участ-скуловой хтанови-зованием ъся холода сохра-к холоду, тмороже-в течение [ная по-т умень-(в том иях. Это овоснаб-их гипо-кий мас-[ тканью Зелевшая еет и не )ТОМ ИЛИ 1зелином находит-»аложить тки сне-наждение чего уве-ме того, создают ных тка- гмороже-помощи (ИМО ПЫ- орым бу-ыри уда-я. Ткани в состав тики. Не ри отмо-ерхность смазывают 5 % настойкой йода и добиваются отторжения струпа. Для профилактики нагноения раны ее периодически обрабатывают антисептическими растворами. После отторжения струпа и формирования гранулирующей поверхности рану следует вести под влажно-высыхающей повязкой, т.е. закрытым способом, до заживления. Для смачивания повязки используют растворы антисептиков. До этого момента лечение отморожений лица проводят открытым способом. При утрате органов и тканей лица вследствие отморожений IV степени требуется восстановление их с помощью реконструктивных оперативных вмешательств. Всем больным с отморожениями необходимо вводить противостолбнячную сыворотку. Ткани, подвергшиеся отморожению, приобретают повышенную чувствительность к действию низкой температуры. Возможно повторное их отморожение при непродолжительном воздействии холода. 12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта Поражения, вызываемые двумя и более повреждающими факторами, являются комбинированными. Комбинированное радиационное поражение — это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными веществами, вызывающими лучевую болезнь. Последняя может развиться вследствие внешнего облучения у-частицами и жесткими рентгеновскими лучами или при поступлении а- и р-частиц в организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Радиоактивные ожоги вызываются р-частицами и мягкими рентгеновскими лучами. В патогенезе острой лучевой болезни ведущее значение имеют нарушение кроветворения, угнетение иммунитета, развитие инфекционных осложнений. Проявления лучевой болезни зависят от поглощенной дозы ионизирующей радиации*. При лучевой болезни резко угнетаются иммунобиологические свойства организма, что значительно снижает репаративные возможности тканей: переломы срастаются медленно, заживление ран мягких тканей происходит вяло и долго. Лучевая болезнь осложняет заживление ран, а механическая травма утяжеляет течение лучевой болезни (синдром взаимного отягощения). В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют несколько степеней тяжести лучевой болезни. *Рад — единица поглощенной дозы излучения; 1 Гр = 100 рад; рентген — единица экспозиционной дозы излучения. При дозе поглощенной радиации менее 1 Гр лучевая болезнь не возникает и принято говорить о лучевой травме. Лучевая болезнь легкой степени у человека развивается при дозе поглощенной радиации 1—2 Гр, средней тяжести — 2— 4 Гр, тяжелая — 4—6 Гр, крайне тяжелая — свыше 6 Гр. Абсолютно смертельной является доза 10 Гр и выше. Тяжесть проявления лучевой болезни во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний. В течении лучевой болезни, развившейся вследствие облучения, клинически выделяют 4 периода (стадии).
Таким образом, при комбинированном радиационном поражении тканей лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургическую обработку (от 24 до 48 ч с момента ранения). Она должна быть одномоментной, радикальной и окончательной и завершаться обязательным наложением глухих швов. Только неукоснительное соблюдение этих требований позволяет обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением до разгара лучевой бо- 363 лезни, когда даже небольшая неэпителизиро-ванная поверхность может превратиться в долго не заживающую язву. Особо показана новокаиновая блокада механически поврежденных тканей. Обязательно применение антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка (после 48 ч с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране, все-таки создает более благоприятные условия для ее течения и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений. При проведении первичной хирургической обработки ткани следует иссекать менее экономно, чем в обычной ране. Необходимо тщательно удалить все (даже мельчайшие) инородные тела, которые могут быть в последующем причиной пролежней. Кровоточащие сосуды не просто перевязывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). При кровотечении из крупного сосуда его перевязывают и в ране, и на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Если в разгар лучевой болезни возникает кровотечение, то его очень трудно, а иногда просто невозможно остановить вследствие проявления геморрагического синдрома. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязательно удаляют, а острые края отломков сглаживают. При обработке костной раны удаляют все костные осколки и зубы, находящиеся в щели перелома. Костные отломки репонируют и закрепляют (проводят постоянную иммобилизацию) способами хирургического остеосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др.). Аппараты с накостными зажимами используют при отсутствии возможности применить указанные способы иммобилизации отломков. Назубные шины использовать нельзя, так как они не исключают травму слизистой оболочки десны. После надежной фиксации отломков челюсти костную рану тщательно изолируют от полости рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи. Допустимо использование приемов пластики местными тканями для закрытия дефектов. Рану дренируют резиновыми выпускниками в течение 24—48 ч и обязательно вводят местно антибиотики. Если рану в силу каких-то причин не удалось ушить наглухо, она заживает вторичным натяжением медленно, со значительными осложнениями. Считают, что длительность латентного периода обратно пропорциональна дозе облучения. При значительной поглощенной дозе радиации скрытый период может отсутствовать вообще, и после первого периода сразу могут определяться признаки третьего периода.
мл 5 364 характер. Клинические проявления и характер течения лучевой болезни в сочетании с травмой отличаются от таковых «чистых» форм. Травма изменяет течение лучевой болезни, ухудшает прогноз. Особенности клинического проявления заболевания при этом определяет синдром взаимного отягощения. При комбинированном радиационном поражении он проявляется:
Степень выраженности синдрома взаимного отягощения зависит от дозы облучения, вида и тяжести сопутствующей травмы, от индивидуальной резистентности организма и от фактора времени. При получении раны после облучения синдром взаимного отягощения более выражен. Рана, полученная до облучения, иногда не утяжеляет течение лучевой болезни. Эта закономерность характерна только для относительно легкой механической травмы, которая существенно не угнетает компенсаторные возможности организма. Оказание помощи. Немедленная эвакуация из зоны радиоактивного поражения. Удаление радиоактивных изотопов с кожных покровов, из ран, со слизистых оболочек с обязательным дозиметрическим контролем. При попадании радиоактивных веществ в организм показано введение 5 % раствора унитиола — 5—10 мл внутримышечно (при попадании внутрь полония); 10 % раствора тетацин-кальция (кальций-динатриевая соль ЭДТА) — 20 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно в течение 3—4 ч (при попадании тяжелых редкоземельных металлов и их солей); 10 % раствора динатриевой соли ЭДТА — 20 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно (при попадании стронция). Показано введение гипертонического раствора глюкозы (40—60 мл 40 % раствора), 10 % раствора хлорида кальция (10 мл), 5 % раствора аскорбиновой кислоты, антигистамин-ных препаратов, проведение активной дезинток-сикационной терапии. Принцип лечения комбинированных радиационных поражений (КРП) является комплексным. Он включает методы и средства лечения лучевых и нелучевых травм. В I периоде показано купирование признаков первичной лучевой реакции да-  Рис. 12.37. Лучевой остеонекроз правой половины лица III степени. чей противорвотных препаратов (этаперазил, аэрон, аминазин, атропина сульфат) и применением сердечно-сосудистых, антигистаминных препаратов, транквилизаторов (кордиамин, димедрол, диазепам и др.). Обязательно применение антибиотиков для профилактики развития раневой инфекции. Во // периоде должна быть проведена первичная хирургическая обработка ран, продолжена терапия, способствующая улучшению состояния пораженных: инфузионная терапия, использование дыхательных аналептиков и сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин, меза-тон, норадреналин, строфантин, коргликол), витаминов, гормонов. Переносимость лекарственных средств в первом и втором периодах не изменяется, поэтому препараты применяют в общепринятых дозировках. В /// периоде основное внимание уделяют лечению лучевого компонента поражения: борьбе с геморрагическим синдромом (аминокапроновая кислота, сухая плазма, аскору-тин, децинон, переливание тромбоцитной, эрит-роцитной массы), профилактике и лечению общих инфекционных осложнений, другой симптоматической терапии по поддержанию витальных функций организма. В этот период отмечаются парадоксальная реакция организма на некоторые лекарственные средства и усиление их побочного действия (наркотики, сердечные препараты и дыхательные аналептики, анальгетики и др.), поэто- 365 му их следует применять в уменьшенных дозах. Противопоказано введение барбитуратов, производных опия и пиразолона, сульфаниламидных и других препаратов, угнетающих кроветворение. В IУ периоде проводят патогенетическую и симптоматическую терапию остаточных явлений лучевого поражения. Продолжают общеукрепляющую терапию. Начинают проводить комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.). Раненым с комбинированными радиационными поражениями проводят комплексную терапию стоматологи, хирурги и терапевты, имеющие опыт лечения лучевой болезни. Соответствующая терапия должна быть начата как можно раньше, что улучшает исход травматического повреждения и лучевой болезни. Своевременно и правильно проведенная первичная хирургическая обработка комбинированных радиационных поражений тканей лица и челюстей, правильная иммобилизация костных отломков, применение антибиотиков, специализированный уход и рациональное питание в сочетании с лечением лучевой болезни способствуют выздоровлению пострадавшего и снижают возможность неблагоприятного исхода.  |