Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Рис. 12.33. Хронический травматический остеомиелит нижней челюсти (рентгенограмма). звивается характеру сходится сом и др.) ць по по-[есвоевре-ющих за->ежима и юстоянии эго остео-хрониче- миелита в остеомие-1аков вы-постепен-оорганиз-вещества. 1ля оттока всасывае-икроорга-выражен- ента трав-5-7 и бо-[ьно ухуд-оявляется и перелога. В око-г сначала г, в кото-змягчения •болочка в тница ин-(днадкост-появляет-карманов перелома, гея сукро-л запахом, ключается жарствен-[квидацию лочелюст- пере-[зацию от-о развития ри вскры-жно отно-ее). >астворами юциркуля-примене-тгулянтов, ювках. В случае травматического остеомиелита, несмотря на проведенное лечение, окончательного выздоровления не наступает. Послеоперационная рана полностью не эпителизи-руется, формируются свищи со скудным гнойным отделяемым. Иногда из них выбухают грануляции. Свищи могут быть на коже, в области удаленного зуба или других участках слизистой оболочки. Они могут функционировать в течение длительного времени, самопроизвольно, как правило, не закрываются. При зондировании тканей через свищевой ход определяется шероховатая поверхность погибшей кости в подостром периоде и секвестр — в хронической стадии. Общее самочувствие больного улучшается. Нормализуются лабораторные показатели крови. Процесс приобретает под-острое, а затем хроническое течение. Начинается процесс отграничения погибшей ткани от здоровой — формирование секвестров. В хронической стадии заболевания заканчивается формирование секвестров (к концу 3—4-й недели, нередко несколько позже). Наряду с деструкцией костной ткани отмечаются репаративные процессы в ней, направленные на образование костной мозоли, что приводит к деформации лица. На четко выполненных рентгенограммах на 3—5-й неделе от момента перелома можно обнаружить очаги деструкции костной ткани. По краям костных фрагментов видна зона резорбции кости, могут определяться мелкие секвестры (чаще краевые) в виде плотной тени неправильной формы (рис. 12.33). Располагаются они снаружи от зоны просветления, которая к этому времени хорошо определяется. Между костными фрагментами прослеживается легкая, менее плотная тень — формирующаяся костная мозоль. Лечение в подострой стадии, длящейся 7—10 дней, направлено на предупреждение обострения процесса и стимуляцию защитных сил организма с целью ускорения формирования секвестров и образования костной мозоли. Для этого назначают метилурацил по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10—14 дней, витамин С по 1—2 г в сутки в течение 7—10 дней (при отсутствии заболеваний почек); витамин В| — в виде 5 % раствора, В6 — 5 % по 2 мл через день (10—15 инъекций); аутогемоте- рапию, дробное переливание плазмы крови; общее УФО; УВЧ-терапию; рациональное питание. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов. В хронической стадии, кроме указанного лечения, необходимо удалить секвестр. Оптимальные сроки для секвестрэктомии — 3—4 нед от момента травмы. Однако при вялотекущем процессе и значительной протяженности демаркационной линии эти сроки могут увеличиться на 1—2 нед. Гнойно-некротический процесс в кости угнетает репа-ративный остеогенез, является причиной образования ложного сустава. Поэтому удаление секвестра желательно в оптимальные сроки после его формирования, иногда — не дожидаясь образования прочной костной мозоли. Операцию чаще всего проводят внеротовым доступом, рассекая ткани до кости по старому рубцу. Удаляют секвестры, стараясь не разрушить образовавшуюся костно-хрящевую спайку между фрагментами с внутренней (язычной) стороны и по нижнему краю челюсти. Концы костных фрагментов освежают до появления кровоточащих точек из губчатого вещества. При недостаточной иммобилизации показано проведение остеосинте-за (желательно внеочагового) с помощью аппаратов. Возможно применение накостных пластинок на шурупах. При наличии костного дефекта восполняют его костным трансплантатом. Костную рану следует тщательно изолировать от полости рта, наложив глухие швы на слизистую оболочку. 347 Наружную рану ушивают, оставляя в ней резиновый выпускник на 24—48 ч. Обязателен тщательный уход за полостью рта. Внутриротовым доступом удаляют небольшие секвестры, расположенные в верхних отделах щели перелома, т.е. в пределах альвеолярной части. В этих случаях отломки к моменту операции срастаются и дополнительной иммобилизации в процессе операции не требуется. Профилактика травматического остеомиелита заключается в следующем.
Переломы нижней челюсти огнестрельного происхождения бывают чаще всего многооскольчаты-ми и сопровождаются существенными повреждениями мягких тканей. Вокруг костных осколков, которые не имеют связи с мягкими тканями, может развиться гнойный воспалительный процесс. Они выделяются из раны в процессе ее очищения, следующего за нагноением. Однако это не сопровождается образованием секвестров и не является признаком огнестрельного травматического остеомиелита. Для него характерно возникновение некроза и в зоне кости, подвергшейся воздействию бокового удара и молекулярного сотрясения с развитием воспалительной реакции, формированием секвестра, регенерацией костной ткани. При осмотре этот участок кости не изменен. Однако при пробном удалении (скусывании) кости с концов фрагментов добиться кровотечения уже в конце первых суток после ранения не удается, что свидетельствует о глубоких трофических нарушениях, приводящих к гибели остеоцитов. Некрозу костной ткани способствуют повреждение костного мозга, разрыв интимы сосудов и их тромбоз, кровоизлияния в поврежденной и прилегающей кости, отслойка мягких тканей, проникновение в кость микрофлоры. В развитии огнестрельного травматического остеомиелита различают острую, подострую и хроническую стадии. Для острой стадии характерно 348 медленное стихание острых воспалительных явлений, развившихся после огнестрельного ранения, если обработанная рана не была ушита наглухо Если же были наложены глухие швы, то возможно развитие абсцесса или флегмоны. Лечение будет заключаться в снятии швов, проведении дополнительных разрезов (при показаниях), назначении лекарственной терапии, направленной на купирование острых воспалительных явлений. Йа 8—12-й день после ранения наступает подо-страя стадия. В это время вместе с гноем могут отходить мелкие костные осколки, не удаленные при ПХО. Формируются свищи, из которых выбухают грануляции. Начинается процесс отграничения некротизированной кости от здоровой. Лечение в этой стадии должно быть направлено на стимуляцию защитных сил организма и профилактику обострения воспалительного процесса. В зоне формирующегося секвестра образуется новая остеоидная ткань. Она формирует секвест-ральную полость. Оптимальным сроком для удаления секвестра при огнестрельном травматическом остеомиелите считают 6—8 нед после ранения. Проводя секвестрэктомию, иссекают фиброзную капсулу в области концов отломков, оставляя ее на внутренней поверхности. Удаляют не только секвестры, но и зубы, корни которых не закрыты костной тканью. С конца фрагментов снимают фрезой склерозированную костную ткань до появления кровоточащих точек, тщательно изолируют от полости рта. Проводят внеочаго-вую иммобилизацию отломков. Рану со стороны кожи ушивают наглухо, оставляя выпускники на 24—48 ч. При дефекте кости более 2 см показано проведение костной пластики. Может быть применен компрессионно-дистракционный остеосин-тез. Особое значение имеет уход за полостью рта. Профилактика огнестрельного травматического остеомиелита — своевременная и радикальная хирургическая обработка с тщательной ревизией раны, изоляция костной раны от полости рта, эффективная иммобилизация отломков челюсти, антимикробная и общеукрепляющая терапия, уход за полостью рта. Травматический гайморит. Осложнением перелома верхней челюсти, чаще огнестрельного, может быть травматический гайморит. Однако он может развиться после неогнестрельного перелома верхней челюсти или скуловерхнечелюстного комплекса, если осколки передней, реже наружной стенки верхнечелюстной пазухи внедряются в нее. Это осложнение возникает, если не была проведена ПХО раны или она была недостаточно радикальной. При повреждении стенок пазухи слизистая оболочка ее разрывается и отслаивается от костного остова. При заживлении раны формируются замкнутые полости с эпителиальной выстилкой внутри. Со временем в пазухе развиваются полипы. Обнаженные участки костной ткани покрываютс ются в руС быть замурс УСЛОВИЯ ДЛ5 тельного пр сопровожда НЫМ ОТДСЛ5 тканях подг Острый , рактеризует нях, приле флегмона), правило, Н1 ные отмечг личие гно^ боль, чувст быструю ут лости в м При осмот НОЙ ИЛИ С) быть свищ ней ринос! вых ракови совой рако На рент ное сниже) зухи, на дь ные тени ( гурация па ления ее ( участки ко Лечение рита оперг цию на ве{ вую ткань, образовав! единую по верхнечел) кусственж Профиле гайморита1 нестрельнс включаюш сечение не фиксацию стному ос] искусстве! При нв сти или с ранением1 лактика т от таково! ПХО кой гически < верхнечел пунктиро! твором и действиям стную па( Р пьных явле-го ранения, 1та наглухо. 'О ВОЗМОЖНО 1ение будет [И ДОПОЛНИ- назначении на купиро- тает подо- могут отдаленные рых выбу->тграниче-юй. Лече-1влено на и профи-эцесса. )бразуется г секвест-[ для уда-авматиче-юле ране-ают фиб-отломков, . Удаляют оторых не рагментов костную , тщатель-внеочаго-• стороны кники на показано )ыть при-остеосин-стью рта. гического льная хи- ревизией и рта, эф-юсти, ан-пия, уход нем пере-ьного, мо-)днако он "о передо-елюстного «се наруж-дряются в не была [остаточно ж пазухи ушивается [ы форми- 1ЬНОЙ ВЫ- азвивают-юй ткани покрываются грануляциями. Затем они превращаются в рубцовую ткань, внутри которой могут быть замурованы инородные тела. Все это создает условия для поддержания хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, что сопровождается формированием свищей с гнойным отделяемым в рубцово-измененных мягких ^ тканях подглазничной области. Острый период травматического гайморита характеризуется формированием гнойников в тканях, прилежащих к верхней челюсти (абсцесс, флегмона). Поэтому диагностировать его, как правило, не удается. В хронической стадии больные отмечают ухудшение носового дыхания, наличие гнойного отделяемого из носа, головную боль, чувство тяжести в области верхней челюсти, быструю утомляемость, иногда появление припухлости в мягких тканях подглазничной области. При осмотре определяются рубцы в подглазничной или скуловой области, среди которых могут быть свищи с гнойным отделяемым. При передней риноскопии отмечаются гипертрофия носовых раковин, гнойное отделяемое под средней носовой раковиной. На рентгенограмме определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, на дне которой могут быть видны контрастные тени различной величины и формы. Конфигурация пазухи может быть изменена за счет вдав-ления ее стенок, могут отсутствовать отдельные участки костных стенок. Лечение хронического травматического гайморита оперативное. Проводят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе. Иссекают рубцовую ткань, заполняющую пазуху, раскрывают все образовавшиеся замкнутые полости и формируют единую полость в пределах анатомических границ верхнечелюстной пазухи. Обязательно создают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Профилактика хронического травматического гайморита — своевременная и радикальная ПХО огнестрельной раны в области верхней челюсти, включающая ревизию верхнечелюстной пазухи, иссечение нежизнеспособной слизистой оболочки ее, фиксацию неизмененной слизистой оболочки к костному остову с помощью тампона, формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом. При неогнестрельном переломе верхней челюсти или скуловой кости, если он сопровождается ранением околочелюстных мягких тканей, профилактика травматического гайморита не отличается от таковой при огнестрельном переломе. Если же ПХО костной раны не показана, а рентгенологически определяется понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (гемосинус), необходимо пунктировать ее, промыть антисептическим раствором и вести антибиотик широкого спектра действия. Через пункционную иглу в верхнечелюстную пазуху можно провести тонкий хлорвини- ловый катетер, что позволяет регулярно промывать пазуху в течение 5—7 дней без дополнительного прокола ее стенки. Целесообразно назначать сосудосуживающие капли в нос (не реже 4—5 раз в сутки) для анемизации слизистой оболочки среднего носового хода. Замедленная консолидация и формирование ложного сустава. Отломки челюстей при травматических переломах неогнестрельного происхождения в случае своевременной и эффективной иммобилизации их срастаются обычно в течение 4—5 нед. Через 2—2,5 нед образуется органический костный матрикс, который соединяет отломки между собой. Костные балочки расположены в нем хаотично. Клинически это проявляется уменьшением подвижности отломков. К концу 4—5-й недели происходит минерализация первичных коллагеновых структур за счет солей, доставляемых током крови. Однако архитектоника костных балочек остается характерной для незрелой постной ткани. Исчезает подвижность костных фрагментов. В процессе перестройки образовавшейся костной мозоли (ремоделирования) под воздействием физиологической нагрузки костные балочки приобретают расположение, характерное для зрелой костной ткани. Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2—3 нед. Этому способствуют авитаминоз, инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ, некоторые заболевания желез внутренней секреции (диабет). Среди местных причин существенное значение имеют смещение отломков и их подвижность, интерпозиция между костными фрагментами мягких тканей, дефект костной ткани, трофические расстройства, связанные с повреждением нижнего луночкова нерва, гнойный воспалительный процесс в костной ране, наличие корня зуба в щели перелома. Большое значение в развитии этого осложнения имеют остео-индуктивная активность (ОИА) и ингибитор активности (ИА). Потенциальная остеоиндуктивная активность кости (ПОИА) — это отношение ИОА к ИА. При замедленной консолидации остеоклас-тическая резорбция растянута во времени. Низкое значение ПОИА способствует развитию замедленной консолидации. Причиной этого у экспериментальных животных (Д.Д.Сумароков) является недостаточная выраженность резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза, в результате чего остеоиндуктор не достигает пороговой дозы, необходимой для неосложненного остеогенеза. Компенсаторно резорбция усиливается, увеличивается ее продолжительность, и индуктор со временем достигает пороговой дозы. Следствием всего этого являются замедление остеогенеза и нарушение его стадийности. Кроме того, в условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гликолиза. Тормозится диффе-ренцировка остеобластов, перициты трансформи- 349 руются « хондро- и фибробласты, синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидрокси-лизином. Оссификация замедляется. При замедленной консолидации в регенерате из фиброзной и грануляционной ткани через 2—3 нед обнаруживаются островки хрящевой ткани. Формируется хрящевая мозоль, которая по мере прорастания в нее сосудов в условиях обездвиживания отломков трансформируется в костную. Через 6—8 нед после травмы регенерат может быть представлен костной тканью, находящейся на ранних стадиях развития. И лишь в более поздние сроки по мере восстановления кровоснабжения и повышения напряжения кислорода разрушается атипичный коллаген, а синтезируемая в новых условиях костная ткань соединяет отломки нижней челюсти. Происходит это в более поздние сроки, чем при нормальной консолидации. Клинически можно отметить небольшую припухлость мягких тканей в области перелома уже к концу 3-й недели за счет образования периостальной костной мозоли (энхондральный остеогенез). Этого не бывает при неосложненном остеогенезе. К моменту срока снятия шин (конец 4-й недели) сохраняется подвижность отломков, поэтому фиксация с помощью шин увеличивается еще как минимум на 2 нед. Уменьшение деформации лица и отсутствие подвижности костных отломков свидетельствуют об образовавшемся костном сращении фрагментов и резорбции хрящевой мозоли. Если в течение 2 мес сохраняется подвижность отломков, то необходимо прибегнуть к остеосинтезу для предотвращения формирования ложного сустава. Профилактика и лечение этого осложнения — устранение его возможной причины, стимуляция защитных сил организма, проведение медикаментозной терапии с учетом этапности репаративного остеогенеза. Ложный сустав (псевдоартроз) является неблагоприятным исходом замедленной консолидации или травматического остеомиелита. Проявляется нарушением целости кости и сохранением подвижности ее отломков. Это сопровождается расстройством функции органа (нижней челюсти). Ложный сустав образуется при потере участка костной ткани размером до 5 мм. Утрата участка кости более 5 мм трактуется уже как дефект костной ткани. При наличии ложного сустава концы костных отломков истончены, иногда утолщены и покрыты корковой замыкающей пластинкой; отломки соединены между собой фиброзной прослойкой или тяжем. Снаружи концы костных отломков покрыты фиброзной капсулой, которая переходит в фиброзную прослойку. Причины формирования ложного сустава следующие: поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней челюсти, неправильное стояние костных фрагментов, внедрение мышцы между концами отломков, патологический перелом че- 350 люсти, развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков, неадекватная общая терапия. При замедленной консолидации к концу 3-й недели образуется фиброзная ткань, которая покрывает концы отломков и проникает в щель перелома. Через 4 нед начинается остеогенез вдоль капилляров, врастающих в образовавшуюся хонд-роидную мозоль. Ветвление капилляров в непосредственной близости от концов фрагментов у некоторых больных происходит быстрее, чем врастание их внутрь. Остеогенез на концах отломков происходит энергичнее, что и обусловливает формирование у этих больных сначала губчатой кости, а затем замыкающей компактной пластинки. В основе формирования ложного сустава как исхода травматического остеомиелита лежат тканевая гипоксия и преобладание фиброгенеза над остеогенезом. Коллагеновые волокна фиброзной перемычки, соединяющей надкостницу костных отломков, расположены перпендикулярно продольной оси челюсти. Фиброзная ткань с такой ориентацией коллагеновых волокон никогда не замещается костной тканью. Эта фиброзная перемычка не позволяет костным балочкам разноименных отломков срастись между собой, так как они в этих условиях отгибаются назад, встретив механическое препятствие со стороны указанной выше перемычки. Создается условие для образования замыкательной пластинки на концах отломков. Одновременно созревает грануляционная ткань, окружающая костные отломки. Она формирует фиброзную капсулу. Клинически отмечаются подвижность отломков, значительные затруднения при пережевывании пищи, деформация лица, нарушение прикуса При открывании рта можно отметить автономное смещение отломков — симптом патологической подвижности отломков. На рентгенограмме со стороны каждого отломка отчетливо видна замы-кательная пластинка на концах фрагментов. Лечение больных с ложным суставом только оперативное. Удаляют рубцы и фиброзную спайку между отломками, отсекают склерозированную костную ткань на концах отломков до обнажения кровоточащей зоны. Сопоставляют отломки под контролем прикуса, скрепляют их накостными пластинками с шурупами. В зависимости от величины костного дефекта проводят дополнительно свободную остеопластику нижней челюсти. Устранить ложный сустав можно с помощью компрес-сионно-дистракционного аппарата (КДА), причем это выполняют или без обнажения костных отломков (при наличии утолщенных концов фрагментов), или с их обнажением (в случае истончения концов костных отломков). При дефектах тела нижней челюсти до 4 см возможна остеопластика местными тканями с помощью компресси-онно-дистракционного аппарата (М.Б.Швырков). Консс жени* оказа* ошиб* ствие |