Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области Сочетанные повреждения — это одновременное повреждение тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой или повреждением мягких тканей и скелета других областей тела. Эта травма является наиболее тяжелой. При ней увеличивается частота переломов верхней челюсти. У пострадавших с сочетанными повреждениями трудно (или невозможно) выяснить жалобы, собрать анамнез. Несмотря на это, объективное обследование челюстно-лицевой области должно быть тщательным. Хотя челюстно-лицевая травма при сочетанных повреждениях не является доминирующей, она оказывает значительное влияние на их течение и исход. Повреждения челюстно-лицевой области чаще других обусловливают нарушение проходимости верхних дыхательных путей, развитие аспирационной пневмонии вследствие попадания в трахею и бронхи крови, осколков кости и зубов. Эта опасность увеличивается при потере сознания, угнетении защитных рефлексов. Поэтому в обследовании и лечении этих больных должен участвовать не только хирург-стоматолог, но и нейрохирург, отоларинголог, окулист, невропатолог, хирург-травматолог. У больных с переломами челюстей резко снижается содержание белка и витаминов в организме, нарушено питание, что также сказывается на клиническом проявлении сочетанных повреждений. У них часто встречаются септические осложнения, причина которых — одонтогенные очаги инфекции. При сочетанных переломах челюстей 340 нередко развивается травматический остеомиелит, неправильно консолидируются отломки, формируются ложные суставы, возникают стойкие деформации лицевого скелета при несвоевременном оказании специализированной помощи хирургом-стоматологом. При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) наряду с повреждением костей лица отмечаются перелом костей мозгового черепа и травма головного мозга различной степени тяжести. Возможна также закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) в сочетании с переломами костей лицевого скелета. Частота черепно-лицевых повреждений достигает 6,3—7,5 %. Связано это не только с их анатомической близостью, но и с тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа. СЧМТ более чем в 30 % наблюдений сопровождается шоком. Эректильная фаза его удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения сознания, сопровождаться брадикардией, нарушением внешнего дыхания, гипертермией, менингеальной симптоматикой, очаговыми неврологическими нарушениями. Отломленный фрагмент костей лица (верхняя челюсть, скуловая кость) часто выходит за пределы своих анатомических границ и нередко включает в себя кости основания черепа. Известно, что переднюю черепную ямку образуют глазничная поверхность лобной кости, решетчатая, клиновидная (малые крылья и часть ее тела) кости. В границах этих костей проходит линия перелома верхней челюсти по Лефор I, Лефор II. Перелом основания черепа в передней черепной ямке возможен при переломе костей носа. Средняя черепная ямка образована передней поверхностью пирамиды и чешуей височной кости, телом и большим крылом клиновидной кости. При переломе верхней челюсти (чаще по Лефор I) линия перелома проходит по этим костям. Переломы верхней челюсти могут сопровождаться сотрясением, ушибом головного мозга, образованием интракраниальных гематом. Сочетанную травму нельзя рассматривать как простую сумму травматических повреждений двух и более анатомических областей. Сочетанная травма даже при относительно нетяжелых повреждениях каждого из заинтересованных органов является тяжелой по общей реакции организма. Повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а травма грудной клетки, живота, костей конечностей или лица усиливает такие изменения и создает предпосылки для угнетения деятельности мозга. Известно, что саморегуляция кровообращения головного мозга с функциональными и морфологическими изменениями в нем отмечается при снижении систолического артериального давления ниже 70—60 мм рт.ст. Лечение больных с сочетанной травмой является сложной задачей и должно проводиться в мно- гопрофильной клинической больнице, где принимаются больные по скорой помощи, с привлечением необходимых специалистов. На догоспитальном этапе врачебная помощь включает противошоковые мероприятия, борьбу с асфиксией и кровотечением, временную иммобилизацию отломков костей опорно-двигательного аппарата и челюстей. Во время транспортировки пострадавшего необходимо предупредить возможность нарушения проходимости дыхательных путей, аспирацию слизи, крови или рвотных масс для профилактики аспирационной пневмонии (уложить больного на живот или на бок, ввести воздуховод). Больному, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо провести интубацию или, если нет такой возможности, ввести воздуховод для предупреждения западения языка. Повязку на раны лица следует накладывать так, чтобы она не вызывала дополнительного смещения отломков челюстей и не способствовала ухудшению проходимости дыхательных путей. При поступлении пострадавшего в приемный покой стационара наряду с обследованием его хирургом-травматологом, нейрохирургом, невропатологом, хирургом-стоматологом по показаниям проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию. Заключение о характере повреждений костей лица делают на основании клинических данных и результатов обзорных рентгенограмм мозгового и лицевого черепа. Специализированное лечение травматических повреждений челюстно-лицевой области при соче-танной травме следует проводить сразу после госпитализации больного. Оно может быть экстренным, срочным и отсроченным. Экстренное специализированное лечение предполагает остановку кровотечения и обеспечение проходимости дыхательных путей (вплоть до трахеотомии) сразу же после поступления больного, срочное — проведение ПХО ран, временную или постоянную иммобилизацию отломков костей лица наряду со специализированным лечением повреждений других анатомических областей. Осуществляют его в течение 2 сут после поступления пострадавшего. Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже после поступления больного. Современный уровень развития анестезиологии позволяет осуществить специализированную помощь в ближайшие часы (сутки) после госпитализации пострадавшего, что зависит от эффективности противошоковых мероприятий. Если гемодинамика у больного может быть стабилизирована в первые 12 ч от начала противошоковой терапии, то срочное специализированное лечение в полном объеме можно провести уже в период выведения его из шока (через 4—7 ч после травмы). Если ожидаемая продолжительность шока достигает 24 ч, специализированное лечение в полном объеме возможно не ранее чем через 12—24 ч после травмы лишь на фоне признаков стабилизации показателей гемодинамики. У больных с продолжительностью шока свыше 24 ч допустимы хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям (остановка кровотечения, борьба с нарушением внешнего дыхания и др.). Если больной выходит из тяжелого состояния, специализированное лечение (отсроченное) возможно спустя 48 ч после травмы. Нередко оно направлено не только на иммобилизацию отломков лицевого скелета, но и на борьбу с осложнениями воспалительного характера. Ранняя и эффективная иммобилизация отломков челюстей у больных с тяжелой сочетанной травмой при соответствующем анестезиологическом пособии не только возможна, но и желательна, так как предупреждает возможность развития мозговых осложнений воспалительного характера (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), устраняет ликворею и является одним из средств борьбы с шоком. Лечение больных с СЧМТ преследует выполнение трех задач:
Лечение больных с переломами челюстей, сочетающихся с травмой головного мозга, в кабинете реабилитации (после выписки из стационара) врач-стоматолог проводит вместе с невропатологом. Эти больные находятся под диспансерным наблюдением. Трудовой прогноз зависит от характера и тяжести сочетанной травмы. 12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут сопровождаться различными осложнениями в момент травмы (непосредственные осложнения), в период транспортировки и оказания первой или специализированной помощи (ранние осложнения) или в процессе лечения больного (поздние осложнения). К ранним осложнениям, развивающимся в момент травмы и ближайшем посттравматическом 341 |^. •Щуа .^ж-1 •)»•), "Г" периоде, относят острую дыхательную недостаточность и асфиксию, кровотечение, шок и коллапс. Об оказании помощи пострадавшему с травмой при развитии острой дыхательной недостаточности, шока и коллапса подробно излагается в руководстве по общей хирургии. Хирург-стоматолог должен знать также способы борьбы с осложнениями, обусловленными особенностями челюстно-лицевых повреждений. Асфиксия — осложнение, непосредственно угрожающее жизни пострадавшего. Это осложнение более характерно для огнестрельных переломов. Однако развитие асфиксии вполне вероятно и при неогнестрельной травме, полученной в дорожно-транспортном происшествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным смещением отломков и разрывом окружающих мягких тканей, выраженным кровотечением, травмой головного мозга. При челюстно-лицевых повреждениях принято различать 5 видов асфиксии в зависимости от причины ее развития. Дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка при смещении отломков нижней челюсти, особенно подбородочного отдела. Переместившийся кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Неотложная помощь: пострадавшего следует уложить на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не касались жесткой основы (земли, носилок и др.). При возможности следует прошить язык шелковой лигатурой в горизонтальной плоскости его и зафиксировать концы нитей вокруг шеи. Язык не должен перекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки больного. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком прикрепленного бинта, который закрепляют вокруг шеи. Иногда стандартная транспортная повязка, фиксируя отломки нижней челюсти в оптимальном положении, предотвращает смещение корня языка и устраняет угрозу дислокационной асфиксии. Перелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может сопровождаться ранением языка. При наличии двух, а тем более трех фрагментов (при поперечных ранах) прошивание языка в области его кончика неэффективно. Такого раненого следует уложить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы, так как в положении лежа на спине обеспечить проходимость дыхательных путей крайне сложно, а иногда невозможно. Обтурационная асфиксия возникает вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами, кровяным сгустком. Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию. Прошивание языка не только не предотвращает асфиксию, но и способствует 342 проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и трахею. Стенотическая асфиксия развивается вследствие отека голосовых связок и тканей подсвязоч-ного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой. Установление и устранение ее возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удалением излившейся крови и проведение противоотечной терапии предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При нарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или кольца ее, при показаниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано. Клапанная асфиксия возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда во время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за обтура-ционную. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена, если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи. Радикальная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тканей в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. Производит ее хирург-стоматолог. Аспирационная асфиксия развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в наложении трахеостомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической целью. Иногда может быть полезным отсасывание содержимого полости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако, неэффективно в случае развития асфиксии. Для борьбы с асфиксией может быть использована интубация трахеи, если для этого имеются соответствующие условия. Острая дыхательная недостаточность — нередкое осложнение у пострадавших с челюст-но-лицевой травмой. Она может развиться вследствие расстройства дыхания по центральному типу, что чаще наблюдается при черепно-мозговой травме. При этом поражаются дыхательные центры на разном уровне, проходимость же дыхательных путей не нарушена. Выражается в виде резкой одышки, цианоза, нарушения ритма, частоты и амплитуды дыхания, иногда — спонтанной его остановки. Помощь заключается в интубации больного и проведении ему вспомогательного дыхания (при невозможности интубации — через маску наркозного аппарата). При отсутствии специального оборудования следует проводить искусственное дыхание по методу изо рта в рот или изо рта в нос. Лечение при расстройствах дыхания по центральному типу проводят реаниматологи в специализированном отделении. Кровотечение может быть первичным (непосредственно после травмы) и вторичным (ранним и поздним), возникающим через некоторое время после травмы. Раннее вторичное кровотечение возникает при отрыве тромба во время транспортировки пострадавшего или вследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации отломков челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторичные кровотечения могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или стенки частично поврежденного сосуда через 7—14 сут или вследствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. Вторичные кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и привести к летальному исходу. Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда, который снабжает кровью ткани данной анатомической области. Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Ориентиром на коже шеи является точка пересечения переднего края грудиноключично-со-сцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща. В этой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику. При этом остальные пальцы руки располагаются на задней поверхности шеи. Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края собственно жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти, поверхностную височную — 1 см отступя кпереди и вверх от козелка уха. На общую сонную артерию можно наложить давящую повязку. Руку больного с неповрежденной стороны укладывают на голову так, чтобы предплечье находилось на ней, а плечевая кость располагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной артерии на стороне повреждения накладывают плотный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают круговыми турами бинта, проходящими через руку, защищающую гортань, трахею и общую сонную артерию на неповрежденной стороне от сдавления. При оказании первой врачебной помощи кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране, если на него можно наложить зажим. При оказании квалифицированной врачебной и специализированной помощи следует перевязать сосуд соответственно не только в ране, но и на протяжении (при показаниях). Репозиция отломков и их иммобилизация нередко являются эффективными способами остановки кровотечения из внутрикостных сосудов, а также из нижней луночной артерии (при переломе нижней челюсти). Больные с реальной опасностью вторичного кровотечения должны находиться вблизи от операционной, за ними устанавливают особенно тщательное наблюдение. Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране после разведения краев ее или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если невозможно отыскать сосуд в ране. При кровотечении из раны на шее перед ревизией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом вдоль переднего края грудиноключично-сосцевид-ной мышцы. Под общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену подводят провизорную лигатуру и только после этого осуществляют ревизию раны и перевязку сосудов в ней. При ранениях крупных артериальных стволов системы наружной сонной артерии производят их перевязку на протяжении. Перевязка наружной сонной артерии. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Делают разрез длиной 5—6 см от угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, собственно фасцию шеи. Обнажают медиальный край грудиноключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают переднюю сторону влагалища мышцы, после чего ее отводят кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Тупым путем смещают в сторону венозные стволы и подъязычный нерв, которые располагаются над сонной артерией. Если не удается отвести в сторону общую лицевую вену, ее перевязывают и пересекают. Затем вскрывают фасциальное ложе общей сонной артерии, ориентируются относительно ее и внутренней яремной вены. Между этими сосудами на задней поверхности их располагается блуждающий нерв, который следует выделить. Затем по общей сонной артерии доходят до бифуркации ее на уровне верхнего края щитовидного хряща. Наружная сонная артерия располагается кнутри и кпереди и отдает крупные ветви, внутреняя сонная артерия ветвей 343 не имеет. После выделения наружной сонной артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее подводят со стороны внутренней яремной вены 2 лигатуры, которые завязывают на расстоянии 1 см друг от друга между верхней щитовидной и язычной артериями. Артерию пересекают между лигатурами. На центральный конец артерии целесообразно наложить вторую лигатуру. Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пережать перевязываемую артерию и убедиться в исчезновении пульсации поверхностной височной артерии с этой же стороны. Перевязка общей и внутренней сонной артерии крайне нежелательна, так как у 50 % больных наступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25 % больных умирают на операционном столе .и лишь у 25 % это вмешательство проходит без тяжелых осложнений. Перевязка язычной артерии. Делают разрез длиной 6 см в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него вниз 2 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, наружный листок собственной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют под-нижнечелюстную слюнную железу, которую затем отводят вверх и кнутри. Ориентируются относительно пироговского треугольника, располагающегося между задним краем челюстно-подъязычной мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычным нервом (сверху). В пределах треугольника располагается подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой проходит язычная артерия. Волокна этой мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажают язычную артерию, которую лигируют и перевязывают. При грубых манипуляциях существует опасность вскрыть стенку глотки. Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в поднижнечелюстной области параллельно основанию нижней челюсти и отступя 2 см вниз от него. Начало разреза должно располагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края собственно жевательной мышцы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание нижней челюсти лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, располагаясь кзади от артерии, т.е. между ней и передним краем жевательной мышцы. К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, контрактура, консолидация отломков в неправильном положении, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верхнечелюстной синусит. Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней) 344 или стенки сосуда, а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости, которые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровотечение может возникнуть спустя 3— 4 нед и позже после травмы. Осложнение возникает внезапно, чаще ночью. У некоторых больных можно установить предвестники этого осложнения: появление или усиление боли в ране, интенсивное пропитывание повязки кровью, примесь крови в слюне, признаки воспаления в области шеи и дна полости рта. Всех больных, у которых существует опасность вторичного кровотечения (позднего), сосредоточивают вблизи операционной. За ними устанавливают особенно тщательное наблюдение. При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или пережать пальцами общую сонную артерию. Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно лишь перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лигатурами и фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, устанавливают индивидуальный пост. Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие переохлаждения пострадавшего, аспирации содержимого полости рта в трахею и бронхи, дыхания через рот. Чаще эти осложнения возникают у больных с нарушением акта глотания и в условиях развития дыхательной недостаточности, особенно часто при повреждениях зева, глотки, корня языка, мягкого и твердого неба, области угла и ветви нижней челюсти. Аспирационная пневмония может развиться через 4—6 дней после травмы. Предупреждение этих осложнений заключается в своевременном оказании специализированной помощи при повреждении мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, своевременном назначении антибактериальной терапии. Имеют значение тщательный уход за полостью рта и предупреждение аспирации пищи во время кормления, механическая защита тканей грудной клетки от смачивания их вытекающей изо рта слюной, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющие физические упражнения. Иногда целесообразно снижение функции слюнных желез назначением атропина сульфата внутрь. Контрактура (сведение челюстей) вследствие травмы может быть нестойкой (симптоматическая, рефлекторная) из-за повреждения мышц и стойкой. Последняя может быть обусловлена образованием грубых рубцов в мягких тканях, а также сращением нижней челюсти с другими костя- ми. Иногда причиной осложнения могут быть оба указанных фактора. Лечение контрактур хирургическое. Оно подробно изложено в соответствующем разделе учебника (см. главу 14). Нагноение костной раны возникает в результате гнойного процесса в щели перелома. Воспалительный процесс, начавшись между фрагментами отломков челюсти, проявляется выделением серозного или серозно-гнойного секрета из альвеолы зуба, через дефект слизистой оболочки. Постепенно местные маловыраженные воспалительные явления стихают. Может активно происходить консолидация перелома. Нередко остаются увеличенными и болезненными лимфатический узел или несколько узлов в виде пакета. Это наблюдается преимущественно при переломе нижней челюсти, в области угла -или тела ее. Дальнейшее распространение инфекции из щели перелома на кость и затем на околочелюстные мягкие ткани ведет к развитию травматического остеомиелита. Гнойные воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях (гнойный лимфаденит, абсцесс, флегмона) могут возникать как осложнение травматического остеомиелита и как самостоятельные заболевания при консолидирующемся переломе челюсти. Оценка клинических проявлений гнойных воспалительных заболеваний при переломах челюстей неоднозначна. М.Б.Швырков на основании экспериментальных исследований считает все посттравматические воспалительные процессы проявлениями остеомиелита. Т.Г.Робустова выделяет нагноение костной раны и травматический остеомиелит. Оба патологических процесса могут осложняться лимфаденитом, абсцессом, флегмоной. Кроме того, перелому нижней челюсти всегда сопутствуют ушиб, разрыв мягких тканей, кровоизлияния, образование гематом, что является благоприятным моментом для нагноения. На фоне снижения иммунобиологического состояния организма при малой вирулентности инфекции может развиться актиномикоз в виде лимфаденита в подкожной или подкожно-межмышеч-ной форме. Поражения лимфатических узлов отличаются распространением по протяжению с поражением как лимфатических узлов, так и лимфатических сосудов (лимфангит). Диагноз ставят на основании выраженной клинической картины, рентгенологических данных, где отмечается нормальная консолидация отломков и микробиологических исследований гноя как в нативном препарате с обнаружением друз акти-номицетов, так и при высеве микрофлоры в аэробных и анаэробных условиях. Дифференциальную диагностику проводят с травматическим остеомиелитом, туберкулезом, сифилисом. Лечение осуществляют по принципам терапии абсцесса, флегмоны, лимфаденита, актиномикоза. Травматический остеомиелит. При травматических переломах нижней челюсти течение раневого процесса иногда осложняется развитием травматического остеомиелита. При переломах верхней челюсти подобное осложнение встречается крайне редко. Не всякий инфекционно-воспалительный процесс при переломе челюсти следует рассматривать как остеомиелитический. Воспалительный процесс, развивающийся лишь в месте первичного повреждения кости без распространения его на отдаленные от концов фрагментов участки неповрежденной костной ткани, принято рассматривать как нагноение костной раны. Этот процесс при своевременном и активном лечении быстро претерпевает обратное развитие, не сопровождающееся некрозом костных балок, существенно не отражается на консолидации отломков. Важным предопределяющим фактором возникновения травматического остеомиелита являются особенности репаративной регенерации. Последняя зависит от эффективности функционирования микрососудистого русла, что будет инициировать неосложненный или осложненный остеоге-нез. Определенную роль играет генетическая предрасположенность (Т.Г.Робустова, ИАТвау-ри). Возбудителями острого травматического остеомиелита чаще являются патогенные стафилококки и стрептококки, реже — кишечная и сине-гнойная палочка в ассоциации со стафилококком. Инфицирование раны вызывает воспаление костного мозга и окружающих кость мягких тканей. Перелому нижней челюсти всегда сопутствуют ушиб, разрыв мягких тканей, кровоизлияния, образования гематом, что является благоприятным моментом для развития абсцесса или флегмоны. Своевременное вскрытие гнойника и проведение антимикробной дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии приводят к купированию воспалительного процесса без появления клинических признаков некроза костной ткани у одних больных. Однако у других больных неадекватная и несвоевременная терапия гнойного процесса в костной ране и в околочелюстных мягких тканях может привести к развитию травматического остеомиелита. Принято считать, что для травматического остеомиелита характерно развитие гнойно-некротического процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома. Развитию травматического остеомиелита способствуют позднее обращение больного в лечебное учреждение; инфицирование костной ткани через щель перелома содержимым рта вследствие разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка; наличие зубов (корней) в щели перелома или неподалеку расположенных от нее зубов с хроническими одонто- 345 генными очагами; отслойка мягких тканей от концов костных фрагментов; образование гнойников в околочелюстных мягких тканях, что значительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию кости; нарушение регионарного кровообращения и трофики тканей в зоне повреждения; несвоевременная и недостаточно эффективная иммобилизация отломков челюстей; снижение иммунологической реактивности организма и неспецифических факторов защиты его. При неблагоприятных условиях нагноение костной раны может закончиться травматическим остеомиелитом, т.е. некрозом первично неповрежденных участков костной ткани. Зависит это от адекватности ответной защитной реакции организма, эффективности и своевременности проводимого лечения. Защитная реакция организма во многом предопределена состоянием микроциркуляторного русла поврежденных тканей. При переломе нижней челюсти отмечаются грубые нарушения в нем. У больных с травматическим остеомиелитом уже в ранние сроки после перелома задний отломок гиповаскуля-рен или аваскулярен. Не происходит роста капилляров в щель перелома. Начинается субпериоста-льный остеогенез с образованием хрящевой ткани. Через 2 нед положительной динамики в состоянии микрососудистой сети нет. Формируется ко-стно-хрящевая костная мозоль, которая не соединяет отломки. Костный мозг инфильтрирован лейкоцитами. Через 3 нед между отломками сохраняется аваскулярная зона. Задний отломок остается аваскулярным, в переднем — формируется капиллярная сеть. Увеличиваются объем пери-остальной мозоли, которая по-прежнему не соединяет отломки. Через месяц периостальные регенераты отломков объединяются, спаивая последние преимущественно по язычной поверхности челюсти. Кровоснабжение заднего отломка улучшается. Отмечается пазушное рассасывание образовавшихся секвестров. Лишь спустя 1,5 мес единая микроциркуляторная сеть нижней челюсти частично восстанавливается. Отломки срастаются. Пазушная резорбция части секвестров способствует очищению раны, а также подготавливает ее к замещению утраченной кости. Таким образом, причинами травматического остеомиелита являются грубые нарушения микроциркуляции в отломках челюсти, связанные с нарушением иннервации сосудов, и изменения в обмене веществ. Вследствие замедления регенерации сосудов и нарушения васкуляризации зоны перелома замедляется остеокластическая резорбция костной ткани, погибшей при травме или в результате воспаления. Это является одним из существенных звеньев в патогенезе травматического остеомиелита. Для травматического остеомиелита нижней челюсти характерно превалирование пе-риостального типа остеогенеза по энхондральному типу вследствие гипоксии тканей. 346 Травматический остеомиелит чаще развивается у лиц с сочетанной травмой, когда по характеру преобладающего повреждения больной находится в травматологическом (нейрохирургическом и др.) отделении и специализированная помощь по поводу перелома челюсти оказывается несвоевременно; при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний; несоблюдении лечебного режима и неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта. В клинической картине травматического остеомиелита выделяют острую, подострую и хроническую стадии. Острая стадия травматического остеомиелита в отличие от таковой при одонтогенном остеомиелите протекает менее бурно и без признаков выраженной интоксикации. Связано это с постепенным проникновением патогенных микроорганизмов из щели перелома в глубь костного вещества. При открытой ране создаются условия для оттока воспалительного экссудата, снижается всасываемость продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распада ткани, что уменьшает выраженность интоксикации. Сроки развития острой стадии от момента травмы могут быть различными (через 2—3, 5—7 и более дней). Состояние больного значительно ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, усиливаются боли в области перелома, появляется неприятный запах изо рта. В околочелюстных мягких тканях возникает сначала отек, затем воспалительный инфильтрат, в котором в дальнейшем отмечаются очаги размягчения тканей (флегмона, абсцесс). Слизистая оболочка в области перелома также отекает, надкостница инфильтрируется, затем формируется поднадкост-ничный гнойник. У некоторых больных появляется симптом Венсана. Из зубодесневых карманов зубов, расположенных рядом со щелью перелома, или из лунки удаленного зуба выделяется сукровичный экссудат или гной с неприятным запахом Лечение в этой стадии заболевания заключается во вскрытии гнойников, проведении лекарственной терапии, направленной на ликвидацию острых воспалительных явлений в околочелюстных мягких тканях. Обязательно следует удалить зуб из щели перелома, обеспечить хорошую иммобилизацию отломков, если этого не было сделано до развития острого воспалительного процесса. При вскрытии гнойного очага необходимо бережно относиться к надкостнице (не отслаивать ее). Эффективен лаваж костных отломков растворами антисептиков. Для восстановления микроциркуляции в костных отломках целесообразно применение спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, антигипоксантов в терапевтических дозировках.  |