Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта Предрак — дистрофический, упорный, но не стойкий пролиферат, еще не ставший опухолью. На определенной стадии развития процесс может быть обратимым, а своевременное и рациональное лечение необратимого предрака приводит к выздоровлению. Понятие «предрак» связано с именем ученого-дерматолога В.Дюбрея (1896). Клиническая картина предраковых состояний весьма разнообразна. Диагностика и лечение предраковых состояний являются одновременно средством профилактики развития рака и выявления его ранних стадий. Различают предрак в широком понимании слова, под которым подразумевают все доброкачественные новообразования, хронические воспалительные процессы, гормональные и другие нарушения, являющиеся предпосылкой для развития злокачественной опухоли. Предрак в узком смысле слова характеризуется специфическими изменениями в покровном эпителии, которые выявляют при изучении микроструктуры патологического очага. Развитию предрака лица и органов полости рта способствуют различные неблагоприятные факторы, в том числе метеорологические (холод, солнце, ветер), хроническая механическая травма зубами, пищей, протезом и др., прием раздражающей горячей, острой пищи, алкоголя, курение, дурные привычки (кусание губ и др.), профессиональные вредности. Длительное воздействие указанных факторов ведет к нарушению процесса кератини-зации эпителия и проявляется в виде гиперкератоза и дискератоза, что характерно для предракового состояния. Предрак кожи и слизистой оболочки к настоящему времени не имеет полного отражения в виде отдельной серии МГКО ВОЗ, некоторые нозоло- гические формы его освещены в сериях, посвященных опухолям кожи и полости рта. Поэтому при описании мы используем также частично классификацию Машкиллейсона (1970). Выделение двух форм предрака — облигатной и факультативной — является условным и в современной литературе не применяется. Считалось, что облигатный предрак рано или поздно переходит в рак, а факультативный трансформируется в рак значительно реже. Однако, как показали пато-морфологические исследования последних лет с применением современных методов в виде электронной микроскопии, что при факультативном процессе с малой вероятностью озлокачествления (простая лейкоплакия) в ранних стадиях возможно повреждение базальной мембраны. Предрак развивается преимущественно у лиц зрелого возраста, чаще у мужчин. Как правило, процесс имеет очаговый характер. После консервативного лечения предрак в большинстве случаев рецидивирует. Гистологически предрак представляет собой нарушение процесса созревания эпителиальных клеток, включает потерю полярности базальных клеток и контактов между ними, гиперхроматоз ядер, атипическое ороговение, беспорядочность размера и формы клеток и ядер, наличие митозов, различающихся по числу, виду и локализации. Типичным является отсутствие в предраковых образованиях инвазии подэпителиальных тканей. Предраки, когда имеется большинство или все указанные гистологические изменения, рассматривают как интраэпителиальную карциному (саг-стота т 81Ш). Различают предраковые поражения отдельно кожи, красной каймы губ и слизистой оболочки рта. Предраковыми поражениями кожи считают болезнь Боуэна, пигментную ксеродерму, актинический кератоз, радиационный дерматоз, предраковый меланоз, меланотическое пятно Гетчинсо-на и др. К предраковым поражениям красной каймы губ относят бородавчатый (узелковый) предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный (преканцерозный) хейлит Манганотти, эрозив-но-язвенную и гиперкератотическую формы лейкоплакии, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы красной волчанки и плоского лишая, постлучевой, метеорологический (актинический) хейлит. Предраком слизистой оболочки рта являются эритроплакия, эрозивная и веррукозная формы лейкоплакии, эрозивно-язвенная и гиперкерато-тическая формы красной волчанки и плоского лишая, постлучевой стоматит. Кроме перечисленных предраковых поражений, существуют некоторые патологические состояния, являющиеся «фоновым» заболеванием, на основе которого иногда развивается рак. К ним можно этнести простую лейкоплакию, хронический :вищ, трещину, трофическую язву, дерматоз, рубцы после перенесенной туберкулезной волчанки, термического и химического ожога и др. Болезнь Боуэна. Это заболевание наблюдается у лиц после 20-летнего возраста, чаще у мужчин. Локализуется не только на коже лица, но и в других органах. Течение заболевания довольно длительное, иногда на протяжении нескольких лет. Болезнь Боуэна считают разновидностью сагстота т з11и. Клиническая картина. Часто заболевание проявляется в виде бляшки с возвышающимся краем, поверхность которой уплощена вследствие атрофии и рубцевания, покрыта корками. Цвет бляшек от желтоватого до темного. Снятие корки приводит к обнажению раневой кровоточащей поверхности. Процесс захватывает всю толщу эпидермиса и отличается от рака отсутствием инфильтрации подлежащих тканей. Лечение хирургическое, заключается в иссечении бляшки в пределах здоровых тканей. При невозможности проведения операции применяют лучевую терапию. Пигментная ксеродерма. Это заболевание наблюдается в основном у детей и молодых лиц. Провоцирующим фактором является солнечный ожог, после которого возникают пятна красного цвета на лице, а также на руках (рис. 15.1). Затем эти пятна пигментируются, сливаются друг с другом, на них образуются бородавчатые разрастания, мокнущие эрозии. Развивается кератоз. Заболевание наследственное, передается как рецессивный признак. Процесс, как правило, переходит в плоскоклеточный или базально-клеточный рак. Лечение — иссечение пораженных участков кожи или криодеструкция. При множественных разрастаниях применяют рентгенотерапию. Ввиду высокой чувствительности кожи к солнечным лучам рекомендуют защиту от солнца — ношение очков и пребывание в помещениях, укрытиях. Актинический кератоз (солнечный, старческий кератоз). Это заболевание отмечается чаще всего у лиц пожилого возраста, локализуется на лице в виде множественных чешуйчатых атро-фических образований желтоватого цвета диаметром до 1 см. В центре этих образований могут быть плотные выросты в виде рога. Возникновению кератоза способствуют инсоляция и ветер. Гистологическая картина иногда сходна с таковой при болезни Боуэна. При озлокачествлении развивается плоскоклеточный или базально-клеточный рак. Лечение хирургическое (иссечение). Некоторые авторы рекомендуют короткофокусную лучевую терапию. Необходимо исключить неблагоприятные метеорологические факторы. 389  б Рис. 15.1. Пигментная ксеродерма а — на лице, б — на руках  Рис. 15.2. Бородавчатый предрак нижней губы 390 Радиационный дерматоз. Возникает радиационный дерматоз в результате действия ионизирующего излучения Проявляется на коже в виде участков гипо- и гиперпигментации, шелушения, трещин, язв, иногда в виде плоских пятен с чешуйчатой поверхностью или бородавчатыми разрастаниями В поздних стадиях в связи с повреждением волосяных фолликулов выпадают волосы, потовые железы сохраняются. Лечение консервативное и заключается в применении аппликаций масляных растворов витаминов А, О или рыбьего жира, мазей, содержащих кортикостероиды, антибиотики. Внутрь назначают комплекс витаминов А, Р, Е и группы В Противопоказаны прижигающие средства, инсоляция Бородавчатые разрастания и язвы иссекают с последующим гистологическим исследованием. Предраковый меланоз, меланотическое пятно (веснушка) Гетчинсона. Эти заболевания проявляются в виде пигментированных образований, которые медленно и неравномерно увеличиваются, возникают у лиц различного возраста и локализуются на коже лица и других областей. Предраковый меланоз, развивающийся на коже скуловой области, называют меланотическим пятном Гетчинсона При злокачественном перерождении пятна развивается меланома Лечение хирургическое и лучевое. Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы. Узелковый предрак чаще развивается на нижней губе у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно у мужчин Как правило, локализуется сбоку от центра губы и захватывает только красную кайму, не переходя на кожу и слизистую оболочку. Растет сравнительно быстро и за 1 — 2 мес может увеличиться до 1 см (рис 15 2). Злокачественное перерождение наблюдается более чем в половине случаев, иногда в течение 2—4 мес после появления Клинически проявляется в виде ограниченного полушаровидного узла, выступающего над урон-нем красной каймы, поверхность которого покрыта плотно сидящими роговыми чешуйками Отличается от окружающей ткани более темной окраской При пальпации основание не уплотнено, безболезненное Иногда узелковый предрак сочетается с воспалением красной каймы В таких случаях наблюдаются инфильтрация тканей, гиперемия и болезненность. Диагностика основывается на данных клинической картины и цитологического исследования соскоба с образования, при котором отсутствуют злокачественные эпителиальные клетки. Дифференцировать бородавчатый предрак необходимо от кератоакантомы Последняя блюдцеобразнои формы с центром, выполненным роговыми массами Важное значение имеет раннее определение озлокачествления. В таких случаях появляются 1ЦИОН- 1ирую-(е уча-иения, с че-и раз-)вреж-элосы; димо 13НОЙ асса-[ение 1ЮТСЯ инфильтрация основания узелка, болезненность и ускоряется рост. Лечение хирургическое, проводится безотлагательно при обнаружении заболевания и заключается в иссечении очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием материала. При злокачественном течении процесса лечение идентично таковому при раке. Прогноз благоприятный при своевременном иссечении очага поражения. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы. Болезнь наблюдается чаще у лиц молодого и среднего возраста, в основном у мужчин. Преимущественно бывает поражение красной каймы нижней губы. В отличие от узелкового предрака рост его значительно медленнее, в течение нескольких лет, очаг поражения диаметром до 1 см (рис. 15.3). Озлокачествление наступает почти у у,, больных. Клинически представляет собой ограниченный очаг неправильной формы, поверхность которого располагается как бы ниже уровня красной каймы губ, серовато-белого цвета, иногда поверхность покрыта чешуйками. Основание не инфильтрировано, безболезненно. Дифференцируют ограниченный предраковый гиперкератоз от простой лейкоплакии (на поверхности последней отсутствуют чешуйки). В случае озлокачествления наблюдаются инфильтрация, изъязвление или усиление ороговения очага поражения. Лечение хирургическое, в ранние сроки, как и при бородавчатом предраке. Абразивный (преканцерозный) хейлит Манга-нотти. Болезнь встречается главным образом у мужчин старше 50 лет. Отмечается поражение преимущественно красной каймы нижней губы. Течение заболевания медленное, годами. Периодически наблюдаются спонтанное заживление и рецидивы заболевания. В половине случаев перерождается в рак. Клиническая картина довольно характерна. На красной кайме губы появляются одиночные или множественные очаги — эрозии неправильной формы с гладкой поверхностью красного цвета. Со временем на поверхности эрозии образуются корки, снятие которых приводит к кровотечению. Эрозии могут самопроизвольно эпителизировать-ся, и тогда поверхность приобретает серовато-розовый цвет. Через 1—3 нед вновь возникает эрозия, иногда на другом участке красной каймы. Она обычно безболезненна, основание ее не уплотнено. Постепенно увеличиваясь, эрозия может распространиться на ббльшую часть красной каймы (рис. 15.4). Диагностика основана на характерных клинических данных и цитологическом исследовании отпечатка, мазка или соскоба, в которых отсутствуют атипические раковые клетки.  Рис. 15.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз нижней губы. Лечение начинают с консервативных методов. Местно применяют аппликации с масляным раствором витаминов А, ^г, облепиховым маслом. Внутрь назначают комплекс витаминов — А, рибофлавин, тиамин, никотиновую кислоту, пиридоксин. Проведенное лечение нередко приводит к заживлению эрозии, однако через некоторое время возможен рецидив. При частых рецидивах показано хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием материала. Некоторые авторы используют криодеструкцию очага поражения. Эритроплакия слизистой оболочки рта. Морфологическая картина эритроплакии слизистой оболочки рта сходна с таковой при болезни Боуэна. Заболевание встречается редко, в основном у мужчин различного возраста. Течение длительное, перерождение в рак иногда наступает через несколько лет. Эритроплакия слизистой оболочки рта, как и болезнь Боуэна, служит разновидностью сапсег т кНи. Проявляется в виде довольно четко ограниченного очага ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, на которой встречаются участки помутнения в виде серо-белого налета.  Рис. 15.4. Абразивный (преканцерозный) хейлит Манга-нотти. 391 При длительном процессе отмечается атрофия слизистой оболочки в области поражения и очаг как бы западает. Пораженный участок неправильной формы, при пальпации безболезнен, подлежащие ткани его без уплотнения. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Спонтанной регрессии не отмечается. Процесс может стабилизироваться на определенное время, затем на поверхности очага поражения появляются эрозии, язвы, инфильтрируются подлежащие ткани, и наблюдается озлокачеств-ление. Обычно очаги эритроплакии при устранении раздражающих местных факторов излечению не поддаются. Для диагностики заболевания большое значение имеет морфологическая верификация в виде цитологического или чаще патогистологического исследования. Дифференцируют эритроплакию от красной волчанки и рака слизистой оболочки. При красной волчанке наблюдаются болезненность и яркая гиперемия пораженного участка. В отличие от эритроплакии при раке отмечается опухолевый инфильтрат с изъязвлением. Лечение хирургическое, заключается в иссечении пораженного участка в пределах здоровых тканей. Некоторые авторы рекомендуют электрохирургическое удаление. Операцию необходимо проводить в ближайшие сроки после диагностирования эритроплакии. При невозможности осуществления хирургического лечения показана лучевая терапия. 15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия Среди новообразований органов полости рта, исходящих из многослойного плоского эпителия, различают доброкачественную и злокачественную опухоли, а также опухолеподобное поражение. Доброкачественное течение имеют плоскоклеточная папиллома и сосочковая гиперплазия, которые наблюдаются сравнительно редко. Наиболее распространенная злокачественная опухоль — плоскоклеточный рак. Плоскоклеточная папиллома. Эта доброкачественная опухоль локализуется на слизистой оболочке рта в виде одиночного образования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью; иногда напоминает цветную капусту. Папиллома растет медленно, боли не причиняет. Часто подвергается травме, воспаляется (увеличивается, становится болезненной), может озло-качествляться, при этом наблюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей. 392 Диагностика обычно не представляет затруднений. Дифференцировать следует от фибромы, при последней покрывающая слизистая оболочка гладкая, обычной окраски. При микроскопическом исследовании папиллома состоит из пролиферирующего эпителия, который располагается на соединительнотканной ножке. Поверхностный слой эпителия характеризуется гиперкератозом. Лечение заключается в иссечении в пределах здоровых тканей. Сосочковая гиперплазия. Это опухолеподобное поражение, возможно, вирусной или грибковой (СапдШа) природы, локализуется преимущественно на твердом небе, состоит из нескольких небольших (до 2—4 мм в диаметре) безболезненных, мягких сосочковых выростов ярко-красного цвета на широком основании (рис. 15.5). Часто наблюдается у лиц, пользующихся съемным зубным пластинчатым протезом из пластмассы на верхней челюсти. При микроскопическом изучении определяется утолщение эпителиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспалением. Лечение. У некоторых пациентов прекращение ношения протеза приводит к снятию воспаления и уменьшению разрастаний, иногда к ликвидации патологического процесса на небе. Рекомендуют изготовление протеза из другого материала или другой конструкции с освобождением неба. Показано наблюдение за больным, при отсутствии положительного результата образование следует иссечь с последующим гистологическим исследованием. Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе предракового поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Поражает органы полости рта и челюстные кости. По локализации на первом месте стоит нижняя губа, на втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба, челюстей и др. Гистологически различают следующие формы рака полости рта: интраэпителиальную карциному (сагсшота т 8Ни), плоскоклеточный рак и разновидности его — веррукозную, веретеноклеточную карциномы и лимфоэпителиому. Клиническая картина интраэпителиальной карциномы нехарактерна. Ее вариантами являются болезнь Боуэна и эритроплакия. Диагностику проводят с учетом данных пато-морфологического исследования, при котором в эпителиальных клетках обнаруживают черты ма-лигнизации. Обычно базальная мембрана не повреждена. Плоскоклеточный рак микроскопически представляет скопление злокачественных эпителиальных клеток, инфильтрирующих подлежащую соединительную ткань. Лучший прогноз имеет верру- яется о без козная форма. Лимфоэпителиома богата лимфо-идной стромой, поражает преимущественно задний отдел языка и миндалины, протекает неблагоприятно. Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется клинико-патологическими особенностями, влияющими на прогноз заболевания. Так, опухоли переднего отдела рта имеют более благоприятное течение по сравнению с поражениями задних областей рта, несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет значение также обширность поражения: новообразование диаметром до 1 см менее опасно, чем таковое больших размеров, имеющее сходство с первым по другим показателям. Клинически рак органов рта проявляется в виде эндофитной формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает более выраженными признаками злокачественности. Немалую роль играет гистологическая степень злокачественности (I, II, III) опухоли, в определении которой главными являются пролиферация и дифференциация опухолевых клеток. При резко выраженной пролиферации наблюдаются гипер-хроматоз, обильные митозы, клеточный и ядерный полиморфизм. Дифференциация проявляется наличием межэпителиальных мостиков и продуцированием кератина. Невыраженная пролиферация и высокая дифференциация характеризуют I степень злокачественности и служат благоприятными признаками, в то время как наличие большого количества клеток в состоянии митоза, ги-перхроматоз с явлениями клеточно-ядерного полиморфизма, а также низкая дифференциация в виде потери клеточных мостиков и отсутствие ке-ратинизации — раковых жемчужин соответствуют III степени злокачественности и свидетельствуют о крайне плохом прогнозе. Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прорастания в окружающие ткани и мета-стазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приводит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов). Метастазирование по регионарным лимфатическим путям ведет к образованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи, обычно ниже уровня ключицы опухоль не распространяется. Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко. Клиническое течение рака в зависимости от распространенности процесса подразделяют по системе ТNМ на 4 стадии: Т (Штог) обозначает первичный очаг, N (посшз) — метастазы в регионарные лимфатические узлы, М (те1а81а818) — отдаленные гематогенные метастазы.  |