Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Амелобластическая фиброма — это доброкачественная опухоль, состоящая из пролиферирующего одонтогенного эпителия, окруженного мезодерма-льной тканью, и по строению напоминающая зубной сосочек, но без одонтобластов. Наблюдается редко, склонна к рецидиву и озлокачествлению с развитием амелобластической фибросаркомы. Опухоль выявляется чаще у молодых людей. Локализуется в основном в нижней челюсти соответственно малым коренным зубам. Клиническое течение сходно с таковым амело-бластомы. Рентгенологически проявляется в виде хорошо ограниченного деструктивного очага, напоминающего кистозное образование, в котором содержатся элементы зубных тканей и даже формирующегося зуба. Дифференцируют амелобластическую фиброму от амелобластомы, гигантоклеточной опухоли и миксомы. Для установления диагноза решающее значение имеет морфологическое (цитологическое) исследование пунктата. При затруднениях в диагностике проводят биопсию. Микроскопически соединительнотканный компонент более клеточный, чем при амелобластоме, эпителиальный компонент сходен с таковым амелобластомы, кисты в нем не образуются. Лечение заключается в резекции челюсти. Одонтомы. Это пороки развития зубных тканей. Деление одонтом на сложную и составную условное. В сложной одонтоме обызвествленные зубные ткани расположены хаотично и образуют плотный конгломерат Составная одонтома содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены, как в нормальном зубе, все ткани. Одонтомы встречаются чаще у лиц молодого возраста и проявляются в период прорезывания зубов. У взрослых они нередко обнаруживаются случайно или при присоединении воспаления. Рост одонтом самоограничен, связан с окончанием формирования и прорезывания зубов. Клиническая картина. Обычно одонтома проявляется при достижении большого размера. Происходит деформация челюсти вследствие истончения кости. При дальнейшем ее росте перфорируются надкостница и слизистая оболочка над ней, одонтома как бы «прорезается». Нередко такая картина развивается у лиц, пользующихся съемным протезом. При зондировании через дефект слизистой оболочки инструмент упирается в плотную зубоподобную ткань. В месте локализации одонтомы, как правило, отмечается задержка прорезывания зуба. В случае присоединения инфекции заболевание иногда неправильно диагностируют как хронический остеомиелит. Рентгенограмма одонтомы характерна (рис. 15.12): определяется ограниченная гомогенная тень, по плотности напоминающая тень коронки зуба с неровными краями и полоской просветления вокруг нее (капсула). При составной одонтоме тень неоднородна из-за наличия участков разрежения, соответствующего фиброзным прослойкам между отдельными зубоподобными включениями. Диагностика одонтомы, как правило, не представляет затруднений. Лечение заключается в удалении образования с капсулой. Операция показана при клинических 26»  Рис. 15.12. Сложная одонтома верхней челюсти слева проявлениях (деформация челюсти, свищи и др.). При небольшой одонтоме, бессимптомно протекающей и являющейся случайной рентгенологической находкой, лечения не требуется. Цементомы. Развиваются цементомы из одон-тогенной соединительной ткани, дифференцирующейся в цементную, и интимно связаны с корнем одного или нескольких зубов. Среди цементом различают доброкачественную цементобластому (истинную цементому), цементирующуюся фиброму, периапикальную цементную дисплазию (периапикальную фиброзную дис-плазию) и гигантоформную цементому (семейные множественные цементомы). Доброкачественная цементобластома (истиная цементома). Эта доброкачественная опухоль характеризуется образованием цементоподобной ткани, в которой определяются различные стадии минерализации. Новообразование чаще локализуется на нижней челюсти в области больших или малых коренных зубов и интимно спаяно с их корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому корня, и только при рентгенологическом исследовании выявляется цементома. Течение опухоли, как правило, бессимптомное. В случае разрушения кортикальной пластинки отмечаются нерезкая болезненность при пальпации и деформация челюсти. Рентгенологически выявляется деструкция костной ткани округлой формы с четкими границами за счет чередования участков разрежения и уплотнения 403  цементобластома Рис. 15.13. Доброкачественная нижней челюсти справа.  Рис. 15.14. Периапикальная цементная дисплазия нижней челюсти. вследствие неравномерной минерализации, окруженная капсулой в виде зоны просветления. Образование как бы исходит из корня зуба, который полностью не сформирован, периодон-тальная щель его в области опухоли не определяется (рис. 15.13). Макроскопически опухоль представляет собой ткань желто-белого цвета, которая в зависимости от степени минерализации может быть плотной или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически опухоль состоит из разной степени минерализованной цементоподобной ткани. Мягкотканный компонент представлен сосудистой плотной фиброзной тканью с наличием остеокластов и больших сильно окрашивающихся клеток с одним ядром. Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли с капсулой. Периапикальная цементная дисплазия — опухо-леподобное поражение, при котором нарушается образование цементной ткани, по сущности своей сходное с фиброзной дисплазией кости. Это забо- 404 левание встречается редко, поражает диффузно челюсти, вовлекая в процесс не только костную ткань, но и корни групп зубов. Протекает бессимптомно. Часто выявляется случайно при рентгенографическом исследовании либо удалении зуба, осложнившемся переломом корня. На рентгенограмме обнаруживают диффузные деструктивные изменения в виде чередования крупных плотных теней, связанных непосредственно с корнями зубов и по интенсивности соответствующих им, с участками разрежения различной формы и размеров. Корни зубов, расположенные в зоне поражения, не имеют периодонтальной щели. Часть плотных участков, сливаясь между собой, образует конгломераты, некоторые из них располагаются изолированно. Границы плотных очагов не всегда четкие, наблюдается постепенный переход патологической ткани в нормальную костную (рис. 15.14). Микроструктура сходна с цементирующейся фибромой. Хирургическое лечение не проводится, рекомендуют наблюдение. Миксома (миксофиброма). Одонтогенная миксома — доброкачественная опухоль с характерным местным инвазивным ростом. Она не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли за счет накопления слизистого вещества. Часто рецидивирует, не метастази-рует. Наблюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Клинические проявления: безболезненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли, зубы в границах новообразования могут быть подвижными и смещаться, корни — рассасываться, кожные покровы и слизистая оболочка не изменяются. На рентгенограмме определяется деструкция кости в виде мелких ячеистых образований, разделенных костными перегородками (вид «мыльных пузырей»). Дифференциальная диагностика осуществляется с амелобластомой, гигантоклеточной опухолью. Диагноз подтверждается морфологическим исследованием. Макроскопически опухолевая ткань сероватого цвета, мягкой консистенции со слизеподобным компонентом. Микроскопически она состоит из округлых и угловатых клеток, лежащих в миксо-идной строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительнотканные компоненты — в таких случаях опухоль называется миксофибромой, миксохондромой и др. Лечение. Показана резекция челюсти. Одонтогенные раки. Это злокачественные эпителиальные одонтогенные опухоли. Встречаются очень редко. Злокачественная амелобластома характеризуется всеми признаками злокачественного роста первичной опухоли и метастазированием. Первичный внутрикостный рак возникает из остатков одонтогенного эпителия. Отличается по клиническому течению от рака слизистой оболочки полости рта и придаточных пазух носа, прорастающего по протяжению в челюстные кости. Наблюдаются иррадиирующие боли и симптом Вен-сана при отсутствии видимых костных изменений. Только при рентгенографическом исследовании выявляется разрушение кости злокачественного характера: остеолизис без четких границ в виде «тающего сахара». Другие виды рака, возникающие из одонтогенного эпителия, могут развиваться из эпителия одонтогенных кист, в том числе из первичной кисты (кератокисты) и зубосодержащей (фолликулярной) кисты. Встречаются редко. Первичный одонтогенный рак необходимо дифференцировать от гематогенных метастазов злокачественной опухоли в челюсть. Для подтверждения метастаза имеют значение выявление первичного очага и морфологическая верификация (доказательства связи его с первичной опухолью другого органа). Выявление метастаза определяет тактику врача в лечении больного и дает представление о прогнозе. Одонтогенные саркомы — злокачественные соединительнотканные одонтогенные опухоли. Встречаются очень редко. Выделяют амелобласти-ческую фибросаркому, амелобластическую одон-тосаркому, которые различаются микроскопически между собой наличием в последней диспла-стического дентина и эмали. Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей. Киста представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно выполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина, иногда творожистой массой серо-грязно-белого цвета (при ке-ратокисте). Рост ее осуществляется вследствие внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различный. Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапика-льной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть верхушечной (апикальной) и боковой. В приложении 1 МКБ-С (1995) к этой группе также относят «парадентальные» и «рези-дуальные» («остаточные») кисты. Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия, Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десне-вую. Кисты челюстей по частоте занимают первое место среди других одонтогенных образований. Они встречаются у лиц разного возраста, образуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней. Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг от друга. Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизированные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) периодонтальной связки, что вначале приводит к образованию кистогранулемы, а затем кисты. Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба. Растет киста медленно в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти. При возникновении кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону. При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости — флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии «причинного» зуба возникает тупой звук. Электроодонто-диагностика (ЭОД) интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости. Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита; может наблюдаться симптом Венсана — онемение нижней губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс нижнего луночкового нерва. При формировании кисты на верхней челюсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи. Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется разрежением костной ткани 405  Рис. 15.15. Корневая (радикулярная) киста нижней челюсти справа. округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень «причинного» зуба (рис. 15.15). Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как правило, не происходит. Большая киста нижней челюсти истончает основание последней и может привести к патологическому перелому ее. Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки. Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное соотношение с ее дном. Сохранение неизмененного костного дна характерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе (рис. 15.16, а). Истончение костной перегородки и ее куполообразное смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху (рис. 15.16, б). Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки; при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи (рис. 15.16, в). Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого. Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспа- 406 лительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неоро-говевающим многослойным эпителием. Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двух-этапную операцию и пластическую цистэктомию. Первичная киста (кератокиста) развивается в основном в нижней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается незаметно и длительное время не проявляется. При осмотре обнаруживается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний. Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не приводит к выраженной деформации кости, поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти. Рентгенологическая картина характеризуется наличием обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впечатление многокамерности. Нередко в процесс вовлекаются венечный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых участках отсутствует. На рентгенограмме обычно определяется периодонтальная щель корней зубов, проецирующихся на область кисты (рис. 15.17). Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе характерных клинико-рентгеноло-гических проявлений. Ее следует дифференцировать от амелобластомы. При последней наблюдается выраженное вздутие челюсти. Окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала. Проводится открытая биопсия с обязательным иссечением костной ткани и оболочки кисты по типу цистотомии. Биопсия одновременно является первым этапом хирургического лечения кисты. Макроскопически первичная одонтогенная киста представляет единую полость с бухтообразны-ми вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и выполненную аморфной массой грязно-белого цвета. Микроскопически она характеризуется тонкой фиброзной капсулой, выстланной ороговевающим многослойным плоским эпителием.  Рис. 15.16. Корневая киста верхней челюсти а — прилегающая к верхнечелюстной пазухе, б — оттесняющая верхнечелюстную пазуху, в — проникающая в верхнечелюстную пазуху |И ИН- иеоро-и эпи- Лечение хирургическое Так как киста способна к рецидивированию и озлокачествлению, показано при сохранении костных стенок полное удаление ее оболочки В других случаях применяют двухэтапный метод операции Зубосодержащая (фолликулярная) киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобла-стомы из зубосодержащей кисты Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретениро- 407 |