Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией

• Название: Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
• Анкор: Робустова новая.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 8.34 Mb.
• Имя файла: Робустова новая.doc
• Тип: Литература; #45
• страница: 76 из 87

Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Такая киста располагается, как правило, в перед-небоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной сли­зистой оболочкой либо просвечивающего голубо-




Рис. 15.27. Киста подъязычной слюнной железы (а,б).
ватым оттенком (рис. 15.27). Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название, ранула, («лягушачья опухоль») опреде­ляется видом кисты, ее сходст­вом с гортанным пузырем ля­гушки. Растет медленно, меся­цами, не причиняет боли. При достижении значительного раз­мера нарушается речь, затрудня­ется прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелюстную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Па-льпаторно киста часто представляет собой образо­вание с флюктуацией, иногда бывает более элас­тична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста сно­ва наполняется жидкостью и становится видимой.

Микроскопически кистозная жидкость содер­жит белковые субстанции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.

Макроскопически оболочка кисты тонкая, го­лубовато-белого цвета. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляци­онную ткань, связанную с междолевыми соедини­тельнотканными прослойками железы. Внутрен­няя выстилка оболочки редко имеет кубический или цилиндрический эпителий.

Диагностика кисты подъязычной слюнной же­лезы обычно сложностей не представляет. Диффе­ренцировать ее следует от кисты поднижнечелю­стной слюнной железы, дермоидной кисты и со­судистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализующихся на дне полости рта.

Лечение. Учитывая тесную связь кисты с парен­химой железы, проводят полное удаление ее.

Рекомендованная ранее цистотомия имеет огра­ниченное применение вследствие частого развития рецидивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижний отдел дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подхо­дами: через разрез в поднижнечелюстном треуголь­нике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

Киста поднижнечелюстной слюнной железы. Эта киста встречается значительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелюстном треуго­льнике и представляет собой безболезненное об­разование мягкой консистенции. Растет медлен­но, выявляется случайно при обнаружении при-

пухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (т. ту1опуо!о!еиз) или огибает ее сзади и распро­страняется в верхний отдел дна рта. В этих случа­ях определяется также выбухание ее в подъязыч­ную область. Слюноотделительная функция желе­зы не страдает.

Диагностика кисты поднижнечелюстной слюн­ной железы иногда затруднительна. Для уточне­ния диагноза используют пункцию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты.

Кисту поднижнечелюстной слюнной железы дифференцируют от лимфангиомы, липомы, боко­вой кисты шеи, дермоидной кисты.

Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные проекции рентгено­граммы позволяют определить соотношение кис­ты с железой.

Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.

Киста околоушной слюнной железы. Встречается редко, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы, преимущественно в нижнем полю­се; увеличивается медленно. Обнаруживают ее ча­сто случайно.

Киста представляет собой ограниченную безбо­лезненную припухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенка кисты околоушной слюнной железы не отличается от стенки кист других слюнных желез.

Кисту околоушной слюнной железы дифферен­цируют от органоспецифических опухолей, липо­мы, сосудистых опухолей железы, а также от бранхиальной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.


27 Т Г Робустова

417

Лечение заключается в удалении кисты. Вследст­вие тесной связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают прилегающий отдел последней. Сложность операции обусловлена распо­ложением ветвей лицевого нерва. Оперативный до­ступ к железе такой же, как при удалении доброка­чественных опухолей околоушной слюнной железы.

15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица

Новообразования кожи весьма разнообразны и многочисленны, что обусловлено ее строением. Кроме эпидермиса и дермы, в состав кожи входят дериваты в виде волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. В основу систематизации ново­образований положены все ее структурные эле­менты. Из них могут развиваться истинные ново­образования, а также опухолеподобные пораже­ния и кисты. Наиболее часто встречается пораже­ние кожи лица, что, возможно, связано с воздей­ствием на нее метеорологических факторов (инсо­ляция, ветер, холод и др.).

Новообразования кожи могут происходить из эпидермиса и эпителия дериватов (потовой, саль­ной желез и волосяного фолликула). Их относят к эпителиальным новообразованиям. Кроме того, они образуются из мягких тканей (фиброма, ли­пома, ангиома и др.) и возникают из меланоген-ной системы (невус, меланома). Среди кист раз­личают врожденные, являющиеся пороком разви­тия кожи, и приобретенные — кератиновые кис­ты. К врожденным относят дермоидную кисту, а также прочие — бранхиальные и тиреоглоссаль-ные кисты и свищи. Приводим наиболее часто встречающиеся новообразования кожи лица.

Базально-клеточный рак. Местно инвазивная эпителиальная опухоль развивается в эпидермисе или волосяных фолликулах, гистологически опу­холевые клетки имитируют базальные клетки эпи­дермиса. Располагается опухоль главным образом у пожилых людей на лице, причем у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин.

Преимущественно опухоль занимает боковую поверхность и спинку носа, внутренний и на­ружный края глазницы, носогубную складку, ушную раковину.

Клиническая картина базально-клеточного рака (базалиомы) характеризуется появлением на коже вначале маленького узелка, иногда сопровождаю­щегося зудом. Вскоре к нему присоединяются по­добные поражения и, сливаясь друг с другом, дают шероховатость, центральный отдел которой начинает мокнуть, покрывается корками. При снятии корок образуется кровоточащая эрозия, переходящая в язву (рис. 15.28). Процесс длится

418

медленно, иногда годами, распространяется преи­мущественно по периферии. Подлежащие ткани не инфильтрируются, лишь в запущенных случаях возможно прорастание опухоли вглубь с разруше­нием хряща, кости. Поверхность эрозии иногда рубцуется, но по краям опухоль постепенно уве­личивается. Базалиома метастазирует крайне ред­ко, но часто рецидивирует. Общее состояние бо­льного, даже при распространенной опухоли, бы­вает, как правило, без перемен.

Диагностировать базально-клеточный рак обычно несложно. Диагноз уточняют морфологи­ческими данными. Проводят цитологическое изу­чение соскоба с язвенной поверхности опухоли.

Патоморфологическая картина при базалиоме разнообразна. Различают поверхностный мульти-центрический, морфеа- и фиброэпителиальный рак. Характерным для опухоли является наличие гнезд или тяжей опухолевых клеток типа эпидер­миса, разделенных островками стромы.

Базально-клеточный рак дифференцируют от плоскоклеточного.

Лечение. Могут быть использованы хирургиче­ский, лучевой, комбинированный методы, а также криодеструкция. Метод лечения зависит от рас­пространенности и локализации опухоли. При ре­цидиве опухоли применяют оперативное иссече­ние или криовоздействие.

Прогноз для жизни благоприятный, однако воз­можно образование обширных дефектов лица по­сле лечения запущенных стадий заболевания.

Плоскоклеточный рак кожи лица. Встречается реже, чем базально-клеточный. Может возникать на измененном участке кожи в виде различных форм кератоза, иногда на рубце после ожога, травмы, туберкулезной волчанки, редко на интак-тной поверхности.

Заболевание агрессивное, вначале развивается сравнительно медленно, затем рост опухоли уско­ряется, инфильтрируются и разрушаются подле­жащие ткани, в 1—2 % случаев наблюдаются мета­стазы в региональные лимфатические узлы. Воз­можны гематогенные метастазы в отдаленные ор­ганы, которые приводят к кахексии и смерти бо­льного. Стадию поражения определяют по систе­ме ТЫМ.

Клинически опухоль проявляется в виде язвен­ной и папиллярной форм. Язва при плоскокле­точном раке кожи имеет плотные валикообраз-ные, приподнятые края, основание и дно ее ин­фильтрированы, на дне имеется кровоточащая ткань с некротическими массами. При папилляр­ной форме рака определяются разрастания в виде цветной капусты. Плоскоклеточный рак часто ло­кализуется на коже щеки, ушной раковины. Для уточнения клинического диагноза проводят цито­логическое исследование соскоба с опухоли.

Гистологически опухоль характеризуется значи­тельным разнообразием. Опухолевые клетки раз-

личны по величине, окраске. При исследовании определяются дискератоз и паракератоз. Наблю­дается инфильтрация дермы и подкожного слоя в виде эпителиальных выростов.

Плоскоклеточный рак, особенно в ранних ста­диях, дифференцируют от базально-клеточного, кератоакантомы и старческого кератоза.

Лечение плоскоклеточного рака кожи может быть лучевым, хирургическим или комбинирован­ным, используют также криодеструкцию.

Прогноз хуже, чем при базалиоме. Однако лече­ние больных в начальных стадиях заболевания приводит к выздоровлению в 85—90 % случаев (А.И.Пачес).

Кератоакантома. Это опухолеподобное пораже­ние эпителиальной природы, встречается сравни­тельно редко. В основном наблюдается у мужчин пожилого возраста, локализуется на коже лица, губ. Иногда отмечают ее спонтанный регресс и возможность озлокачествления.

Клинически вначале появляется округлой формы узел, затем в центральной его части об­разуется углубление, которое выполняется рого­выми массами. Рост кератоакантомы довольно быстрый: за месяц она иногда становится диа­метром 2 см. Образование выступает над уров­нем кожи на 0,5—1 см, имеет блюдцеобразную форму с четкими границами, плотноэластиче-ской консистенции, безболезненное, по цвету отличается от окружающей кожи более темной окраской.

Диагностика кератоакантомы представляет определенную сложность, так как клиническая и патоморфологическая картина ее сходна с плоско­клеточным раком.

Микроскопически образование состоит из мно­гослойного плоского эпителия с избыточным формированием кератина, выполняющего центра­льный кратер.

Лечение. Иссечение образования в пределах не­пораженных тканей. По некоторым данным, удов­летворительные результаты дают местное приме­нение цитотоксических средств (метатрексат и др.) и рентгенотерапия (15—30 Гр).

Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (кератотическая папиллома). Это эпителиальное опухолеподобное поражение наблюдается у пожи­лых людей, преимущественно у мужчин На коже лица чаще встречается в виде одиночного образо­вания, возвышающегося над кожей на 1—4 см в виде рога, с резко выраженным кератозным ком­понентом («кожный рог»). Цвет его сероватый, основание четко ограничено, пальпаторно плот-ноэластической консистенции, безболезненное. Кератотическая папиллома может развиться на фоне старческого кератоза.

Диагностика не представляет затруднений. Диагноз подтверждается морфологическим иссле­дованием удаленного образования.

27*



Рис. 15.28. Базально-клеточный рак кожи носа.

Гистологически определяется новообразова­ние с толстым кератотическим слоем, покрыва­ющим эпидермис, обычно с воспалительной ре­акцией дермы.

Лечение хирургическое — иссечение в пределах непораженных тканей, а также криодеструкция и электрокоагуляция.

Себорейный кератоз. Это опухолеподобное по­ражение развивается у лиц среднего и пожилого возраста. На лице часто располагается в области кожи лба, виска — на границе с волосистой ча­стью, а также в области щеки.

Клинически заболевание проявляется в виде четко отграниченых, безболезненных, темных до черного цвета образований на широком основа­нии, высотой до 2—5 мм, иногда с бородавчатой поверхностью.

Эти образования могут быть одиночными или множественными, нередко диаметром 2—3 см, и вы­глядят как бы приклеенными к коже. Увеличение их происходит медленно, в течение многих лет, не при­чиняя беспокойства, однако при локализации его на лице возникают эстетические нарушения. Механи­ческая травма может привести к развитию воспале­ния, что проявляется болями, инфильтрацией и ги­перемией окружающих тканей.

Гистологически при себорейном кератозе отме­чают акантотический эпидермис с папилломато-зом, гиперкератозом и образованием инвагинаци-

419



Рис. 15.29. Ринофима

онных роговых кист Различают базально-клеточ-ный, гиперкератотический и акантотический ке­ратозы.

Показаниями к лечению являются травмирова­ние образования расческой, очками, при бритье и пр , а также косметические нарушения.

Лечение заключается в иссечении образований в пределах непораженных тканей с ушиванием раны.

Ринофима. Это опухолеподобное поражение са­льной железы. Локализуется на коже хрящевого отдела носа, бывает в основном у мужчин средне­го и пожилого возраста. Клиническая картина ха­рактеризуется появлением на коже носа безболез-неного бугристого разрастания багрово-синюшно­го цвета, плотноэластичной консистенции. Рино­фима увеличивается медленно, в течение несколь­ких и даже десятков лет, приводит к выраженной деформации нова и обезображиванию лица (рис. 15.29).

Патоморфологическая картина характеризуется гиперплазией сальных желез с выраженной васку-ляризацией и хроническим воспалением.

Лечение хирургическое, заключается в иссече­нии патологических разрастаний с одномомент­ной кожной пластикой. При небольших размерах ринофимы возможно удаление разрастаний с по­мощью фрезы с наложением на раневую поверх-

ность мазевой повязки, под которой происходит самостоятельная эпителизация раны

Опухоль волосяного матрикса (обызвествленная эпителиома Малерба). Это доброкачественная опухоль волосяного фолликула. Она чаще встре­чается у детей и лиц молодого возраста. Локализу­ется преимущественно на лице, в околоушной об­ласти. Рост опухоли медленный (в течение неско­льких месяцев). Вначале обнаруживают неболь­шое уплотнение в виде узелка, расположенного внутрикожно. Диаметр узелка постепенно увели­чивается и достигает 2—3 см. Пальпаторно опре­деляется плотное обызвествленное образование, подвижное, с четкими границами, неправильной формы. Кожа над ним истончается, иногда про­рывается с образованием свища, при зондирова­нии которого определяется наличие костеподоб-ного вещества.

Микроскопически опухоль содержит два вида клеток¹ базофильные, сходные с элементами база-льно-клеточной карциномы, и эозинофильные клетки-тени. Встречаются зоны обызвествления и оссификации стромы

Лечение заключается в иссечении опухоли.

Невус. Это доброкачественное образование раз­вивается из меланоцитов эпидермиса или дермы, бывает врожденным и приобретенным, часто мно­жественным.

Клинически невус проявляется в виде плоского, приподнятого, гладкого или бородавчатого безбо­лезненного образования. Он локализуется чаще на коже лица и шеи, может самостоятельно исчезать, а также озлокачествляться.

Гистологически различают следующие разно­видности невусов: пограничный, сложный, внут-ридермальный, эпителиоидный, внутриклеточ­ный, из баллонообразных клеток, галоневус, ги­гантский пигментированный, инволюционный, голубой и клеточный голубой.

Пограничный невус встречается редко (до 3,9 %) и может переходить в сложный. Сложный невус имеет бородавчатый вид и иногда содержит воло­сы. Чаще (до 85 %) наблюдается внутридермаль-ный невус.

Эпителиоидный, или веретеноклеточный, невус (юношеская меланома) — куполообразное но­вообразование на коже лица, встречается редко (1 %), в основном у детей. Гистологическая кар­тина такого невуса иногда напоминает меланому, хотя является разновидностью сложного невуса. Невус из баллонообразных клеток клинически проявляется в виде небольшого темно-коричнево­го узелка с ободком эритемы вокруг него.

Галоневус имеет такое название из-за депигменти-рованного кольца вокруг узелка красно-коричневого цвета. Обычно это образование не превышает 0,5 см, возможна его спонтанная инволюция.

Гигантский пигментированный невус — врожден­ное образование, часто поражает лицо, волоси-

420

стую часть головы (рис. 15.30). Иногда наблюда­ются невусы-сателлиты. Такие невусы представ­ляют собой темнопигментированные волосатые образования, иногда узловатые; они наиболее час­то озлокачествляются в меланому.

Инволюционный невус (фиброзная папула носа) является результатом фиброзного перерождения невуса и представляет собой возвышающееся сла­бопигментированное образование вблизи крыльев носа.

Голубой невус — это образование в виде ограни­ченного узла диаметром до 1,5 см, цвет его соответ­ствует названию. Клеточный голубой невус несколько сходен с голубым, однако его диаметр может дости­гать нескольких сантиметров. Ввиду более тесного расположения многочисленных меланоцитов, что определяется микроскопически, он имеет интенсив­ную окраску, вплоть до черного цвета.

Невусы в виде плоских пигментированных пя­тен необходимо дифференцировать от капилляр­ной гемангиомы. При надавливании на невус из­менения ее окраски не происходит, гемангиома кратковременно бледнеет.

Основные признаки озлокачествления невуса: увеличение размера его и степени пигментации, появление воспалительной реакции с гиперемией вокруг «языка пламени», кровоточивость, изъязв­ление, а также возникновение дочерних образова­ний-сателлитов вокруг пигментированного пятна. Малигнизации часто способствуют травмирова­ние, инсоляция невуса.

Лечение невуса хирургическое, зависит от его размера, локализации и клинических проявлений. Большой невус лица, ведущий к эстетическим на­рушениям, иссекают с одномоментной пластикой местными тканями или пересадкой свободного кожного аутотрансплантата либо применяют поэ­тапное иссечение.

Невус, даже небольших размеров, подвергаю­щийся постоянной травме (воротником, очками, расческой и др.), удаляют. При появлении при­знаков активизации роста невуса требуется допол­нительная радиоизотопная диагностика, которая позволяет определить доброкачественность или злокачественность процесса. При сохранении доброкачественного характера невуса необходимо провести его иссечение, при этом границы опера­ции должны быть расширены. В последние годы для лечения невусов стали широко использовать криодеструкцию.