Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией

• Название: Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
• Анкор: Робустова новая.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 8.34 Mb.
• Имя файла: Робустова новая.doc
• Тип: Литература; #45
• страница: 84 из 87

Глава 17 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

П

Имплантация по ранее принятой международ­ной классификации относится к аллотрансплан-тации, по новой — к эксплантации. Вместе с тем в зарубежной литературе пользуются термином «имплантация» — особенно в отношении зуб­ных конструкций. В хирургической стоматоло­гии можно условно выделить зубную и челюст-но-лицевую имплантацию.

Имплантация имеет долгую историю, и ее раз­витие в разные периоды было связано с примене­нием различных материалов. Физические, хими­ческие и биологические свойства аллотрансплан-тируемых материалов — металлов, пластмасс и других часто определяли неадекватную остеоин-теграцию и неприживление в тканях, были причи­ной недостатков операций и неудач. Это не по­зволяло долгие годы внедрять метод имплантации в практику хирургической стоматологии. В 40-е годы XX в. появились фундаментальные исследо­вания по имплантации: в нашей стране — по че-люстно-лицевой (создание имплантационных сис­тем при пластике, травме), а за рубежом — по зуб­ным конструкциям.

Различают зубные эндодонто-эндооссальные, внутрикостные (эндооссальные), поднадкостнич-ные, внутрикостно-поднадкостничные, подслизи-стые, чрескостные и комбинированные импланта-ты. По функции в зубочелюстной системе, лице­вом и мозговом черепе имплантаты могут быть за­мещающими, опорными, опорно-замещающими, с амортизационной системой или без нее.

По биосовместимости имплантаты могут быть из биотолерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюминийоксидная керамика, угле­род, титан и его сплавы, цирконий) и биоактив­ных материалов (трикальций-фосфат, гидроксила-патит, стеклокерамика). Внутрикостные зубные имплантаты изготавливают из титана и сплавов на его основе — ВТ-00, ВТ 1-0 (медицинский титан). Отдельные отечественные и зарубежные имплан­таты производят из сплава титана, содержащего алюминий и ванадий (зарубежная марка сплава «Огойе 4 и 5»), а также используют цирконий. По­вышают степень очистки поверхности титанового имплантата мощные ионные пучки источников высокой энергии (С.Ю.Иванов).

Зубная имплантация. Такая имплантация наибо­лее широко распространена в стоматологии. В на­шей стране первые исследования по зубной имп­лантации были проведены Н.Н.Знаменским (1989—1991). В 40—50-е годы XX столетия появи­лись интересные работы Э.Я.Вареса, С.Н.Мудрого и др., однако они не получили развития. Вместе с

468

тем за рубежом зубная имплантация широко при­меняется уже более 40 лет: в 60-е годы были попу­лярны поднадкостничные имплантаты; в 70-х -плоские цилиндрические; с 80-х годов — в фор­ме корня зуба, костно-интегрированные. В нашей стране зубная имплантация стала развиваться только в 80-е годы благодаря исследованиям С.П.Калвелиса, В.М.Безрукова, А.С.Черникиса, О.Н.Сурова, М.З.Миргазизова. Опыт зубной имп­лантации составляет около 20 лет.

В настоящее время для повышения жеватель­ной эффективности при частичной и полной утрате зубов используют поднадкостничные и чре­скостные, чресслизистые и другие имплантаты. Из них наибольшее применение находят внутри-костные имплантаты.

Внутрикостная имплантация. Среди внутрикост-ных имплантатов выделились две основные прин­ципиально различные системы: винтовые имплан­таты П.У.Бронемарка и плоские — Л.Линкова. С годами на их основе шло усовершенствование материалов, видов и конструкций имплантатов, как круглой [Бранемарк, «Бонефит», «Коре-Вент», «Стери-ОСС», «Астра-Тех», «Контраст», «Лико» и др.], так и плоской формы (системы Линкова, «Оратроникс», «ВНИИМТ», АСИ-1 «Парк-денталь» и др.) (рис. 17.1). Сегодня извест­но более 100 видов и систем зубных имплантатов. Среди них прочное место заняли отечественные имплантаты круглой формы — «Конмет», «Плазма Поволжья», «Лико», «Дива», белорусский «ЯасИх» и плоской формы — «ВНИИМТ», в том числе с полимерным покрытием, «Конмет», АСИ-1М, «Плазма Поволжья». Из имплантатов круглой формы или в форме корня зуба наибольшее рас­пространение получили сплошной формы винто­вые, цилиндрические, винто-цилиндрические и отличающиеся особенностями строения тела — полые, конусовидные. Плоские или пластиночные имплантаты имеют разную форму тела и на его поверхности желобки, нарезки, отверстия. По­крытие имплантатов круглой и плоской формы может быть титановым, гидроксилапатитным, в том числе плазменным, а также двойным — тита­новым и гидроксилапатитным.

В случаях выраженной атрофии челюстей, близком расположении дна верхнечелюстной па­зухи канала нижней челюсти, подбородочного от­верстия проводят рентгеновскую компьютерную томографию.

При обследовании челюстно-лицевой области и полости рта уточняют возможность и необходи­мость протезирования на имплантатах — в качест­ве опор зубных протезов. Обследуя пациента, все-

I

гда необходимо находить пути и предлагать аль­тернативные методы лечения частичной или пол­ной адентии.

Среди имплантатов как плоской формы, так и круглой (в форме корня зуба) различают погруж­ные имплантаты, требующие двухэтапного опера­тивного вмешательства, и непогружные, которые устанавливают в один хирургический этап.

Показания и противопоказания. Главным пока­занием для имплантации является невозможность получения функционального и эстетического эф­фекта традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой кон­струкции зависит от условий в полости рта, опре­деляется будущей функцией его в качестве опор зубных протезов. Врач-ортопед и врач-хирург вы­бирают имплантат или импланты, их диаметр, длину и составляют план хирургического и орто­педического лечения.

Показания определяются оценкой функциона­льного состояния организма, характером и ком-пенс ированностью сопутствующих болезней. Пе­ред имплантацией исследуют состояние полости рта — зубов и слизистой оболочки. Имплантация может проводиться при ортогнатическом прикусе и его разновидностях, после санации полости рта, высоком уровне гигиены. Противопоказанием для внутрикостной зубной имплантации и протезиро­вания с опорой на имплантаты является скрежета-ние зубами — бруксизм. Иммунодефицитные за­болевания и состояния, а именно аллергический, аутоиммунный и иммунопролиферативньга синд­ромы, наследственная отягощенность являются противопоказаниями к имплантации. При обсле­довании пациента на предмет проведения имп­лантации и оценке общего состояния организма обращают внимание на возраст, сохранность сис­тем жизнеобеспечения. При наличии инфекцион­ного синдрома необходимо более детальное об­следование пациента. Перед имплантацией прово­дят лечение больного — санацию очагов инфек­ции, противовоспалительную терапию. Необходи­мы стабилизация иммунобиологического состоя­ния организма и по показаниям — коррекция за­щитных реакций его. Особое внимание требуется при санации одонтогенных очагов и очагов в ЛОР-органах. Оценивают также состояние сердеч­но-сосудистой системы пациента. При гипертони­ческой болезни, стенокардии, пороках сердца, на­рушениях ритма сердечных сокращений, миокар­дите, кардиомиодистрофии имплантация может быть проведена по разрешению кардиолога или терапевта и только после кардиогенной подготов­ки. В стадии II и III степени заболеваний сердца и сосудов имплантация не показана. Пациентам с эндокринными болезнями чаще имплантация бы­вает противопоказана, хотя в настоящее время разработаны методы ее проведения при диабете. Особенно тщательно должны быть обследованы

больные с аллергическими заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой и болезнями почек.

Больным с бронхиальной астмой, инфекцион­ными, аутоиммунными болезнями почек и почеч­ной недостаточностью, болезнями соединитель­ной ткани имплантацию не проводят. Требуется специальное обследование перед проведением зубной имплантации у лиц с болезнями органов пищеварения и витаминной недостаточностью. Абсолютным противопоказанием для зубной имп­лантации являются болезни системы крови. Сле­дует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями кос­тей, к женщинам в предклимактерическом и по­стменструальном периодах, когда наблюдается ос-теопороз костей, в том числе челюстей. Не реко­мендуется проводить имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, «злостных» куриль­щиков, злоупотребляющих алкоголем, особенно при поражении печени, поджелудочной железы. Важны исследование психического состояния бо­льного, знание его мотивации по поводу проведе­ния имплантации, а также возможность адапта­ции к хирургическому и ортопедическому лече­нию. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения с имплантацией и без нее с учетом функциональных и эстетических нарушений и перспективы их коррекции. Имп­лантация проводится после завершения роста кос­ти (18—20 лет).

Диагностика. В период обследования на пред­мет имплантации проводят диагностику, состоя­щую из клинической оценки зубочелюстной сис­темы, рентгенологических исследований и орто­педических моделей. Необходимо провести кли­ническое исследование: установить нарушения в пропорциях лица в связи с утратой зубов, изме­рить высоту и ширину альвеолярных отростков челюстей, фиксировать положение нижнечелюст­ного канала и подбородочного отверстия, распо­ложение верхнечелюстной пазухи. Особое внима­ние должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.

Клинические данные дополняются рентгеноло­гическим исследованием. Необходимы ортопанто-мограмма, прицельные снимки, оценка показате­лей рентгеновской компьютерной томографии. Объемные цветовые математические и структур­ные характеристики кости дает визиография. Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется оценкой моделей челюстей, в том числе в артикуляторе. Согласно рекомендациям врача-ортопеда о включении имплантатов в орто­педическую конструкцию зубных протезов, про­водят рентгенологическое исследование с шабло­нами — металлическими шариками. Это позволя­ет получить точное представление о будущей ок­клюзии и положении имплантата или импланта-

469

тов, выбрать его конструкцию. РКТ дает более точное представление о состоянии кости и помо­гает воссоздать модель челюсти, на которой смо­делировано расположение имплантатов и ортопе­дическая конструкция с опорой на них. В отдель­ных случаях прибегают к моделированию зубоче-люстной системы и лицевого черепа по РКТ и МРТ (Т.Г.Робустова, А.Р.Фех). По РКТ и УЗИ определяют качественную характеристику мине­рализации кости. Клинические замеры костей ли­цевого скелета, характеристика количества и каче­ства костей и покрывающей их слизистой оболоч­ки, околочелюстных тканей, рентгенологические исследования, в том числе с математическими ве­личинами по РКТ, УЗИ и МРТ, должны заноси­ться в классификацию Мтзсп—.ГисН. В данной классификации кость челюстей оценивается по трем параметрам: высоте, ширине и медиодиста-льной длине ее тела. Выделяются частично беззу­бая и полностью беззубая челюсти. Частично без­зубая челюсть имеет 4 класса, каждый из которых делится на 4 группы. Полностью беззубая челюсть имеет 4 группы в зависимости от наличия кости. Для стабильности имплантата очень важно каче­ство кости. По этому признаку данные о качестве кости каждого пациента вводят в классификацию М18сЬ, который выделяет 4 типа ее строения. Ис­пользование классификационных признаков кос­ти как по количеству, так и по качеству определяет правильный выбор конструкции, размеры длины и диаметра, а также числа имплантатов, особен­ностей хирургии и ортопедической реабилитации. Основные проблемы имплантации. Главным явля­ется взаимодействие имплантатов и кости. «Судь­ба» всех имплантатов зависит от адаптапции и стабильности их в опорной кости. Существует два основных типа взаимодействия имплантата и кос­ти, которые определяют его функцию и долговеч­ность. В одних случаях возникает прямое плотное сращение имплантата с костью — остеоинтегра-ция, в других — имплантат и кость соединяются при помощи фиброзной ткани (фиброинтегра-ция). Существует также тип соединения имплан­тата и кости промежуточный — фиброкостный (фиброостеоинтеграция). Тип сращения зависит от характеристики имплантата, особенностей ос­теотомии, нагрузки, качества кости и ее минера­лизации. В связи с индивидуальными особенно­стями организма, функций имплантатов, как опор зубных протезов, сращение кости и конструкции возникает как остеоинтеграция, фиброинтеграция и фиброостеоинтеграция. Все виды соединений придают имплантату оптимальную функцию. Од­нако наиболее устойчивой считается остеоинтег­рация (П.У.Бранемарк). При адекватной нагрузке на такой имплантат его подвижность минималь­ная, и он может достаточно долго и хорошо функ­ционировать. Вместе с тем в окружности имплан­тата под влиянием чрезмерной нагрузки, плохой

470

гигиены и других общеорганных факторов может увеличиваться пространство, заполненное соеди­нительной тканью, что создает подвижность кон­струкции, ведет к образованию десневого карма­на, развитию периимплантита и последующему отторжению имплантата.

Биосовместимость является важным условием приживления имплантата и надежного его функ­ционирования. Она зависит от химических и фи­зических свойств имплантата. Химическая чисто­та применяемого материала определяет реакцию тканей на им плантационную конструкцию и время ее функционирования.

В последние годы лучшие показатели биосов­местимости наблюдаются при использовании ти­тана и его сплавов, в том числе с титановым и биокерамическим покрытием.

Стерильность (соблюдение техники операции, стерилизация инструментов и материалов, рабо­та в перчатках и др.) имеет большое значение для успеха имплантации. Обязательным услови­ем⁷ эффективности операции является хорошая ""гигиена полости рта.

Образование эпителиального кармана у имплан­тата. При имплантации следует обращать особое внимание на состояние слизистой оболочки у гра­ницы надальвеолярной и внутриальвеолярной ча­стей имплантата. При стабильной функции у имп­лантатов в отличие от непораженных зубов вместо десневого кармана образуется плотная фиброзная ткань — имплантато-десневое соединение, пре­пятствующее образованию карманов. Перегрузки при функционировании имплантатов в ортопеди­ческих конструкциях, плохая гигиена и прочие причины могут вести к воспалению десны, обра­зованию кармана и потере кости. Десневые кар­маны чаще возникают у плоских имплантатов, реже — у винтовых, цилиндрических и винто-ци-линдрических. При этом отмечается прямо про­порциональная зависимость: такой риск при фиб-роинтеграции выше, чем при остеоинтеграции. Наиболее часто карманы образуются у поднадко-стничных имплантатов.

Окклюзия оказывает непосредственное влияние на функцию имплантата, его стабильность и долговечность. Конструкция имплантатов дол­жна воспринимать адекватную окклюзионную силу и ее направление, поэтому врач-ортопед должен это предусмотреть при планировании на ортопедическом этапе лечения. Только при этом условии будет обеспечено правильное функцио­нальное взаимоотношение кости, имплантата и ортопедической конструкции.

Выбор конструкции имплантата основывается на соответствии общих и местных клинических




данных, дополнительных методов ис­следования, удостоверяющих необхо­димость имплантации.

Одной из клинических ситуаций при имплантации является потеря одного зуба. Возможность не включать сосед­ние зубы в зубной протез, недостатки съемных мини-протезов делают имп­лантацию актуальной. Однако в таких случаях должна быть выверена доста­точность кости в альвеолярном отрост­ке верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, а также рассто­яние между зубами. Кроме того, при установлении имплантата для возме­щения утраченного одиночного зуба важны антиротационные свойства им­плантата. Расстояние между одиноч­ным имплантатом и соседним естест­венным зубом должно быть 3 мм.


Рис. 17.1. Внутрикостная зубная имплантация плоской формы и в форме корня зуба.
При установлении имплантатов сле­дует помнить о необходимой длине кости до отдельных анатомических образований: 1—2 мм до дна верхне­челюстной пазухи и носа, 2 мм — до канала нижней челюсти и нижнего альвеолярного нер­ва, 5 мм — до подбородочного отверстия.

Наличие больших беззубых промежутков, когда нельзя использовать обычные съемные протезы, за неимением адекватной опоры, является также показанием к имплантации.

Отсутствие зубов в дистальных отделах челю­стей и некоторые клинические ситуации при пло­хой фиксации зубных протезов, в том числе у лю­дей определенных профессий (певцы, артисты, педагоги и др.), являются показаниями к имплан­тации. В таких случаях в зависимости от условий имплантаты могут быть опорой несъемных зубных протезов или позволяют улучшить фиксацию и стабильность съемных зубных протезов. Учитывая имеющееся большое количество имплантатов и их конструкций, следует ориентироваться не на рек­ламные рекомендации изготовителей, а на конк­ретные условия в полости рта у пациента. Необхо­димо учитывать клиническую картину и такие па­раметры, как степень атрофии кости, окклюзион-ные соотношения челюстей, положение нижнече­люстного нерва, верхнечелюстной пазухи и поло­сти носа, состояние имеющихся зубов и слизи­стой оболочки, в том числе ее толщину. В зависи­мости от этих условий выбирают вид имплантата. Кроме того, с учетом будущей функции зубного протеза решается вопрос о числе имплантатов, виде его конструкции (число головок, опорных балок, плеча и др.).

До операции назначают стимуляторы фагоцито­за — пентоксил, метилурацил, милайф, лимон-

имплантаты

ник, аскорбиновую кислоту, сорбенты. Препараты пациент принимает в течение 10 дней — 3 нед. За 5 дней до вмешательства рекомендуется прием го­меопатического препарата «Траумель» в таблетках рег оз.

Плоские имплантаты представляют собой чаще единую конструкцию, иногда сборную, состоя­щую из внутрикостной части — тела, шейки, и надальвеолярной — головки или головок. Тело может быть разнообразной конструкции. В попе­речном разрезе имплантат имеет прямоугольную форму, высота его от 8 до 15 мм, длина 15—30 мм (рис. 17.1).

Преимуществом плоских имплантатов является возможность использования при имплантации в качестве второй опоры собственные зубы. Кро­ме того, узкая конструкция имплантата может быть применена при атрофии альвеолярного от­ростка и небольшой его ширине.

предложил для лучшей интеграции об­работку внутрикостной поверхности тела имплан­тата в виде призм и установил плотное сращение его с костью. Плоские имплантаты «Конмет» име­ют на поверхности плазменное титановое напыле­ние и увеличивающие остеоинтеграцию конструк­ции.

Наиболее распространены имплантаты плоской формы зарубежные (ранние имплантаты «1лп-1со\у», «Ога1юшс8», «Рагк-Оеп1а1», «Вю-1ос»; отечественные конструкции — «ВНИИМТ», «АСИ-1М». Тело имплантата может быть изогнуто для адаптации к форме альвеолярного гребня, его

471

можно корректировать так, чтобы избежать со­прикосновения и травмы подбородочного отвер­стия, нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи. Рекомендуется изогнуть шейку и надаль-веолярные штифты или головки для создания адекватного параллелизма в зависимости от ок­клюзии опорных зубов. Головке (или головкам) может быть придана определенная форма — чаще уменьшают ее высоту для создания нужного меж­челюстного промежутка.

Имплантаты («Конмет», «Плазма Поволжья») из-за покрытия не могут корригироваться во вре­мя операции и все процедуры осуществляют с аналогом на модели.

Подготовка к операции. Пациент должен быть санирован. Предоперационная подготовка зависит от имеющихся сопутствующих заболеваний. В день операции за 40 мин назначают антибиотики внутрь (рокситромицин — 150 мг или кларитро-мицин — 500 мг или спиромицин — 1,5 млн ЕД). Для антисептической обработки полость рта перед операцией рот орошают в течение 2—3 мин рас­твором хлоргекседина или его производным (кор-содил или элюдрил) или делают ротовые ванноч­ки. В качестве противоотечного и противовоспа­лительного препарата за 30—40 мин до операции назначают кортикостероиды, в том числе 4—8 мг дексаметазона.

Обезболивание, премедикация. Операцию установления имплантата или имплантатов про­водят под местным потенцированным обезболи­ванием анестетиками амидного ряда с добавле­нием сосудосуживающих средств (адреналин, норадреналин, филипрессин) в концентрации 1:100 000; 1:200 000, согласно данным функцио­нального состояния, в том числе сердечно-сосу­дистой и других систем с учетом сопутствующих болезней. Обязательна премедикация, которая определяется степенью сложности имплантаци-онной хирургии, характером сопутствующих бо­лезней и особенностями психоэмоционального состояния пациента.

Операция установления плоских имплантатов за­ключается в следующем. Делают разрез по альвео­лярной дуге через слизистую оболочку и надкост­ницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лос­кут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челю­сти по гребню альвеолярной дуги перфорируют круглым бором кортикальную пластинку (рис. 17,2, а). При помощи боров и сверл создают тон­нель нужной длины и глубины — костное ложе для имплантата (рис. 17.2, б). При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором хло­рида натрия, раствором Рингера, раствором хлор-гексидина и его производных с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:3. По­сле необходимых подгонок в костное ложе вводят

имплантат и легким постукиванием по плеченаса-дочному инструменту молотком плотно фиксиру­ют его в кости в нужном положении (рис. 17.2, в). Для последующей интеграции важна плотная ста­бильная фиксация имплантата. Иногда с этой це­лью кортикальную пластинку снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в губчатом веществе на всю длину имплантата. Вво­дя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, ис­секают или «выщипывают» специальным инстру­ментом слизистую оболочку для нормального сто­яния надальвеолярной части. На слизистую обо­лочку и надкостницу накладывают швы (рис. 17.2, г). В зависимости от выраженности реактивных воспалительных явлений заготовленную каппу на­девают на головку имплантата через 10—14 дней после оперативного вмешательства. Окончатель­ную фиксацию протеза производят через 3—6 нед после операции (рис. 17.2, д). При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это очень важное условие для репаративных процессов в кости. Реже устанавли­вают плоские разборные имплантаты, предназна­ченные для двухэтапного хирургического лечения. На первом этапе производят остеотомию и уста­новление имплантата с зашиванием над ним мяг­ких тканей наглухо. Через 3—6 мес вскрывают им­плантат, удаляют запорный винт, ставят опорную головку и через 7—14 дней проводят ортопедиче­ское лечение.

Многие авторы считают недостатками плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект, и, кроме того, их непрямое соприкосно­вение с костью, что ведет к фиброинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность плоского имплантата, а возникаю­щая подвижность его еще больше, чем цилиндри­ческого. Эта причина обусловливает меньшую долговечность плоского имплантата и ортопедиче­ской конструкции в целом. Вместе с тем Ь.Ьт1со\у и СН.^е188, имеющие 30—35-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эф­фективность и стабильность их в течение многих лет.

Плоские имплантаты преимущественно ста­вят одиночно на все участки нижней челюсти и при дистальном отсутствии зубов — на ниж­ней и верхней челюстях. Плоские или пласти­ночные имплантаты используют в качестве опо­ры вместе с естественными зубами. Двадцати­летний опыт установления имплантатов плос­кой формы в нашей стране показывает эффек­тивность и долговечность отечественных кон­струкций «ВНИИМТ», «АСИ-Ш» («МЕТ-ТЭМ»), «Плазма Поволжья», «Конмет» и эконо­мичность их.

472

Рис. 17.2. Имплантация конструкции плоской формы.

а — перфорация кортикальной пластинки, б — образование тоннеля соответственно длине, ширине и высоте тела имплантата; в — установление имплантата плечепосадоч-ным инструментом, г — зашивание раны, д — рентгенограмма дистального отдела ниж­ней челюсти после протезирования с опорой на имплантат. ^

Импаантаты круглой формы. Основой для всех имплантатов в форме корня зуба или круглой формы является система «Бранемарк». На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплантатов. Каждая система отечествен­ных и зарубежных имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для остеотомии и введения имплантата в кость и его фиксации.

Круглые или в форме корня зуба имплантаты бывают разной формы — винтовые, цилиндриче­ские, винто-цилиндрические. Тело их может быть сплошным, полым, конусовидным, имеющим на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покры­тия (см. рис. 17.1). Винтовые имплантаты делятся на стандартные и самонарезные. Тело имплантата состоит из шейки и корневой части. У винтовых имплантатов большое значение имеет форма резь­бы. Наиболее оптимальной для стабильности и остеоинтеграции имплантата является выражен­ность резьбы в прикоронковой части. Для увели­чения площади соприкосновения тела цилиндри-

ческого или винто-цилиндрического имплантата с костью и макроблокировки используют такие эле­менты, как отверстия, канавки, прорези и другие виды геометрии конструкций. Загрубление тела имплантата в виде покрытий титаном, гидроксил-апатитом создает микроблокировку, что также увеличивает площадь контакта имплантата с ко­стью. Разрабатываются новые технологии покры­тия тела имплантата —лазерное, обработка сверх­мощными ионными пучками. Диаметр круглых имплантатов 3—6 мм, длина 7—20 мм. К имплан-татам круглой формы прилагаются запорный винт, которым закрывают тело имплантата, винт-заживления, используемый после второго хирургического этапа для заживления мягких тка­ней у шейки, опорные головки и другие элементы супраструктуры, необходимые на этапе протези­рования. Наиболее распространенными из них яв­ляются системы «Вгапетагк» («МоЬе1Ьа1сег»), «Во-пеГи», «8!еп-О88», «Соге-Уеп1», «Са1спес», «Рпа-деп1», «А«1;га» и др. На основе отечественных круг­лых имплантатов разработана пористая конструк-


31 Т Г Робустом

473

ция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для одно­фазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М.З.Миргазизов, В.Э.Гюнтер, В.И.Итин). Разработаны и широко применяются отечественные имплантаты круглой формы: «Кон­траст», «Лико», «Дива», «Конмет», белорусский — «Радикс».

Имплантаты в форме корня зуба могут быть од-ноэтапными «ЛМ», «Конмет» и двухэтапными («Соге-Уеп1», «Са1е11ес», «51еп-о88», «Лико», «Ди­ва», «Радикс»). В первом случае они устанавлива­ются после остеотомии и их надальвеолярная часть находится над костью или шейка — вровень с костью. Протезирование проводят через 3— 6 мес. Во втором случае остеотомия и установле­ние имплантата завершаются глухим зашиванием мягких тканей над ним; на втором этапе через 3— 6 мес имплантат вскрывают, устанавливают су-праструктуру и проводят протезирование. Воз­можность использования биоматериалов позволя­ет шире применять стандартные двухэтапные им­плантаты для одноэтапного лечения. Имплантат ставят вровень или несколько выше края кости, а мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта или чресслизистого удлинителя. В отдельных слу­чаях при установлении имплантатов мягкие ткани удаляют мукотомом и на участке обнаженной кос­ти производят остеотомию.

Преимущественно используют винтовые и вин-то-цилиндрические имплантаты, реже цилиндри­ческие. Имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой — при потере нескольких зу­бов, используя их в качестве опор для съемных и несъемных конструкций зубных протезов (рис. 17.3). Одни авторы предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза, другие считают возможным их применение вместе с естественными зубами. Специально предназна­ченные для включения естественных зубов в орто­педическую конструкцию протеза имплантаты круглой формы — ЛУ12 имеют амортизационную систему между внутриальвеолярной и надальвео-лярной частями.

Операцию установления имплантатов в форме корня зуба осуществляют после подготовки, обез­боливания и премедикации аналогично описанию при остеотомии и введении плоских конструкций. Обязательны санация полости рта и высокий уро­вень гигиены. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка слизистой оболочки над аль­веолярным гребнем в нужном месте для установ­ления имплантата, а также мукотомом можно «выщипывать» округлой формы фрагмент мягкой ткани. Обычно для остеотомии используют 4 по­следовательно вводящихся инструмента для созда­ния костного ложа: перфорация кортикальной пластинки; сверление направляющим, а затем

формирующим сверлом; зенковка; нарезка резь­бы. На главных этапах остеотомии проверяют глу­бину и правильное положение ложа для имплан­тата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплан­тат. Цилиндрические имплантаты не требуют на­резки резьбы, и их вводят легким поколачивани-ем. При остеотомии требуется охлаждение изото­ническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором хлоргекседина в разведении с изотоническим раствором в соотношении 1:3. В отдельных случаях после остеотомии направля­ющим и формирующим сверлом вручную вводят самонарезающиеся имплантаты. Можно прово­дить формирование ложа в кости при помощи до­лот разных размеров и молотка. Имплантат за­крывают запорным винтом. В одних случаях сли-зисто-надкостничный лоскут укладывают на мес­то и фиксируют швами над имплантатом, в дру­гих — мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта.

Через 3—4 мес на нижней челюсти и через 4— 6 мес на верхней проводят второй этап импланта­ции. В одних случаях вскрывают имплантат, уда­ляют запорный винт и ввинчивают опорную го­ловку, подготавливают ортопедическую конструк­цию зубного протеза, через 2—3 нед фиксируют постоянный протез. В других случаях запорный винт меняют на винт заживления и через 2—3 нед ставят опорную головку, на которой фиксируют зубной протез (рис. 17.4).

В день операции установления имплантатов плоской формы и в форме корня зуба начинают антибиотикотерапию и продолжают ее 6—8 дней. После вмешательства показаны холод в течение 2 ч, прием обезболивающих препаратов, жидкая пища в течение 7—14 сут. После еды проводят по­лоскание 0,12 % растворами хлоргексидина или его производными. Перевязки и наблюдение у врача осуществляют в течение 3 нед, а затем конт­роль — 1 раз в месяц. После второго этапа и орто­педического лечения осмотры врачом показаны каждые 3—4 мес. Оценку результатов импланта­ции определяют по следующим критериям: непо­движность имплантата, отсутствие кровоточиво­сти имплантато-десневого соединения; погруже­ние зонда на 2—4 мм, отсутствие боли и воспале­ния в области имплантата; отсутствие деструкции кости у шейки и тела; потеря кости в первый год функционирования — 1,49—1,5 мм и последую­щая атрофия кости — 0,1 мм в каждый последую­щий год; функциональный и эстетический успех зубных протезов, опирающихся на имплантат; высокий уровень гигиены. Мировой опыт показы­вает, что при 5-летнем функционировании остео-интегрированных конструкций, успех был достиг­нут в 95 % случаев, при функционировании в тот же срок других видов имплантатов — 85 %, при 10-летнем сроке их функционирования — 80%.


474

31








о • •« л > . \ »'.,


:.'•?.


Рис. 17.3. Имплантация конструкции в форме зуба.

а — винтового имплантата, б — цилиндриче­ского имплантата, в — одноэтапного винто-цилиндрического, г — рентгенограмма ниж­ней челюсти после установления балки на имплантатах для фиксации зубного протеза.

*

:ч

••}

?У

• о

!$*-'

•^

О. _в*о

•» г-"¹? -'ГЯ!'.»

л'/-^;°л "о'.«л«

^•УЙ* °^гг/^;?'«

*.»••«•'• •;..'.*"


31'

475



Рис. 17.4. Второй этап имплантации.

а — этапы вскрытия имплантата, фиксации опорных голо­вок и коронок на них, б — использование цилиндрических имплантатов в разных конструкциях зубных протезов

Эффективность зубной имплантации достигается не только адекватной, щадящей хирургией установ­ления конструкции и правильной нагрузкой на зуб­ные протезы, а также высоким уровнем гигиены, осуществляемой врачом и самим пациентом.

Осложнения после имплантации определяются характером взаимодействия конструкции импланта-

476

та с окружающими тканями. Необходима биосовме­стимость их, в противном случае не происходит ос-теоинтеграции имплантата и окружающей кости.

При неправильной и травматичной технике введения имплантата, неправильном ортопедиче­ском лечении, развитии воспалительных явлений возможно отторжение имплантата. Большое зна­чение в развитии таких осложнений имеют пере­грев тканей при остеотомии, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата, недогрузка или перегрузка им­плантата. Различают ранние и поздние осложне­ния. Ранние осложнения развиваются в первые дни до 2—3 нед после операции — нагноение мяг­ких тканей, расхождение швов, прорезывание им­плантата через слизистую оболочку; поздние воз­никают в различные сроки функционирования имплантата. Возможно поражение прилегающей к конструкции слизистой оболочки — мукозит или развивается воспаление у имплантата с вертикаль­ной или горизонтальной резорбцией кости — пе-риимплантит. Прогрессирование воспалительных явлений может вести к подвижности имплантата и его отторжению. Лечение при развитии мукозита, периимплантита заключается в антисептической обработке пораженных тканей, проведении бло­кад анестетиками с линкомицином, блокад ампу-лированным «Траумелем». Лекарственные препа­раты вводят по типу инфильтрационной анесте­зии ежедневно или через день (всего 4—6 проце­дур). При периимплантите и выраженной резорб­ции кости по периметру имплантата показана не-кротомия с замещением возникшего дефекта кос­ти биоматериалами — аутокостью, аллокостью, синтетической костью, ксенотканями и их комби­нациями. Прогрессивным является использование стимуляторов роста кости, в том числе пептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами. Для профи­лактики воспалительных осложнений импланта­ции пациента обучают гигиене и уходу за имплан-татами.

Неточности клинической и рентгенологической диагностики, технические ошибки при имплан­тации могут вести к прободению верхнечелюст­ной пазухи, носовой полости, повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка, альвеолы соседнего зуба.

Исход. При правильной оценке общего статуса организма, клинико-рентгенологической и орто­педической диагностике, правильном выборе кон­струкции имплантата, оптимальной технике опе­ративного вмешательства и зубного протезирова­ния исход операции бывает благоприятным, и срок функционирования имплантата достигает 10—19 лет (по данным зарубежных авторов, 10— 20 лет) и более.

Методы пластики при зубной имплантации. При

операции зубной имплантации возможны непредви­денные ситуации: отлом передней или задней стен­ки кости, нехватка или дефект ее В таких случаях используют аутокость, аллокость, гидроксилапа-тит, трикальций-фосфат, ксеноткани. Биоматериа­лы устраняют нехватку кости у участка имплантата. Эффективно закрытие их различными мембранами, подслизистым введением пленки «Диплен-Дента».

Дефект мягкой ткани устраняют пересадкой аутотканей, аллокожи, аллокардии.

Отмечено, что биоматериалы, укрытые мембра­ной или пленкой, не только способствуют остео-интеграции, но и предотвращают воспалительные явления в области имплантата.

Поднадкостничные имплантаты представляют собой конструкцию, которая опирается на альвео­лярный отросток или альвеолярную часть и тело челюстей (рис. 17.5). Поднадкостничные имплан­таты применяют при значительной атрофии кос­ти, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов. Различают частичные и полные Поднадкостничные имплан­таты Имплантат состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей вестибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также стабили­зирующих и фиксирующих элементов. Имплан­тат, опираясь на значительный участок поверхно­сти кости, постепенно соединяется с ней плотной фиброзной тканью, исходящей из периоста (Си ^/е!8з). Трансдесневые штифты проходят от альве­олярной конструкции имплантата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками.

Операция при установлении поднадкостничных имплантатов. Хирургическая техника для уста­новления поднадкостничного имплантата доволь­но проста и состоит из скелетирования альвеоляр­ного отростка и тела челюсти. Следует иметь в виду анатомические особенности челюсти и при­крепление к ней мышц. Они могут создавать пре­пятствия для фиксации имплантата. Поэтому под-бородочно-язычные мышцы должны быть отслое­ны, а такие анатомические образования, как под­бородочный бугорок и другие, сглажены для адек­ватной фиксации конструкции имплантата. Сня­тый после этого слепок и изготовленная модель позволяют определить форму имплантата. Модели в артикуляторе оценивает врач-ортопед: определя­ет конструкцию имплантата, число и расположе­ние опорных головок, а также все особенности будущего зубного протеза В одних случаях рану временно зашивают, а через 4—8 ч снова обнажа­ют, закрепляют конструкцию имплантата, слизи-сто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Обращают внимание на поло­жение слизистой оболочки по отношению к штифтам и удаляют ее избыток вокруг них. Наде­вается временный протез или каппа, которые за-



Рис. 17.5. Поднадкостничные имплантаты.

а — на верхней и нижней челюстях, б — конструкция с гидроксилапатитным покрытием.

меняются через 6—8 нед на постоянный зубной протез. В других случаях рану после снятия слепка зашивают и через 1—1,5 мес после изготовления поднадкостничного имплантата вновь рассекают слизистую оболочку и надкостницу, обнажают ко­стную ткань, фиксируют металлическую конст­рукцию и по тем же правилам ушивают рану, а на штифтах закрепляют временный протез, затем (через 2 мес) постоянный. Последний не должен соприкасаться со слизистой оболочкой. Во всех послеоперационных периодах больному рекомен­дуют принимать в течение 10—14 дней жидкую пищу — стол № 2 «челюстной».

В нашей стране наибольшую трудность пред­ставляют изготовление металлической конструк­ции при помощи высокого литья (на огнеупорных моделях из КХС или титанового сплава) и после­дующее ортопедическое лечение. В настоящее время за рубежом продолжают совершенствовать Поднадкостничные имплантаты: во-первых, испо­льзуют конструкции, покрытые биоактивными материалами; во-вторых, с помощью компьютер­ной томографии (КТ) создают модели для изго­товления слепка с кости до оперативного обнаже-

477

Рис. 17.6. Ра

мусный имп лантат.

ния челюсти и по нему — конструкции. Поднад-костничные имплантаты преимущественно при­меняют на нижней челюсти.

Внутрикостно-поднадкостничные имплантаты представляют комбинацию внутрикостного плос­кого и поднадкостничного имплантата. Методика операции состоит в создании ложа для внутри-костной части и скелетирования сегмента челю­сти для фиксации накостной части конструк­ции. Применение внутрикостно-поднадкостнич-ных имплантатов показано для устранения дефек­та зубов на ограниченных участках челюстей.

Рамусный имплантат используют при значите­льной атрофии нижней челюсти [ТаШт Н., 1990]. Конструкция состоит из центральной внутрикост-ной части, вводимой в подбородочный отдел ниж­ней челюсти. Концы внекостной части, отходя от центрального отдела, идут над альвеолярной ча­стью челюсти и крепятся внутрикостно в области ветвей (рис. 17.6). На поставленной конструкции фиксируют съемный зубной протез.

Чрескостные имплантаты устанавливают при отсутствии зубов и значительной атрофии нижней челюсти, когда сохранен симфиз. После рассече­ния мягких тканей откидывают слизисто-надкост­ничный лоскут, обнажают кость, проводят сквоз­ную остеотомию и в образованные отверстия вво­дят чрескостные штифты. Соответственно им рас­секают снаружи околочелюстные мягкие ткани у подбородочного симфиза и вводят сквозь кости штифты, соединяют их пластиной по краю подбо­родочного отдела нижней челюсти и рану снаружи зашивают наглухо. Вокруг концов штифтов, вы­ступающих в полость рта, зашивдют мягкие тка­ни — слизистую оболочку и надкостницу, иссекая участки соответственно установленной супра-структуре. Временный протез одевают через 10— 14 дней, постоянный — через 3—4 мес.

Внутрислизистые имплантаты. При значитель­ной атрофии кости и плохой фиксации протеза в слизистой оболочке неба по гребню альвеолярно­го шрдотка прОвОДя I шл-сЧйНии ТКсЩбЙ 'ОКруГЛОИ

формы. Соответственно им на протезе верхней че-478

Рис. 17.7. Внутрислизистые имплантаты для фикса­ции съемного зубного протеза.

а — зубной протез с отверстиями для фиксации внутрисли-зистых имплантатов; б — соотношение имплантатов на зубном протезе с дефектами слизистой оболочки твердого неба: 1 — зубной протез, 2 — подслизистая ткань, 3 — уча-сток образованного дефекта слизистой оболочки, 4 — тита-новый имплантат, вмонтированный в зубной протез (схе­ма).

люсти делают углубления, в которые вставляют имплантаты. Головки имплантата должны входить в перфорационные отверстия слизистой оболоч­ки. При ношении протеза с внутрислизистыми имплантатами первые 3—4 нед могут быть боле­вые ощущения, которые ликвидируются при пол­ной эпителизации ран (рис. 17.7). Рекомендуется соблюдение гигиены полости рта и протеза.



Подслизистые имплантаты. Фикса­ция протеза посредством помещенного под слизистую оболочку имплантатов-магнитов позволяет улучшать пользова­ние ими как на верхней, так и на ниж­ней челюсти. Магнитные имплантаты помещают в нижнем отделе свода пред­дверия рта у верхней или нижней челю­сти. Проведя рассечение тканей, у сво­да фиксируют имплантат на кости, а рану зашивают наглухо. На протезе точно в соответствии с локализацией магнитного имплантата на кости распо­лагают аналогичный имплантат проти­воположной полярности, при этом про­тез хорошо фиксируется.

Дополнительные операции при внут-рикостной зубной имплантации. При зубной имплантации часто требуются дополнительные операции на мягких тканях: вестибулопластика, создание и углубление сводов преддверия рта, пе­ресадка свободных, на питающей нож­ке слизистых лоскутов, свободных тон­ких, расцепленных кожных лоскутов для замещения недостающей слизистой оболочки. Для восполнения недостаю­щих мягких тканей применяют также консервированный аллодерм, перикард.

Установление имплантатов, особенно в форме корня зуба, может потребо­вать увеличения кости.

Рис. 17.8. Имплантацион-ные конструкции.
а — мини-пластины и винты; б — имплантат для замеще­ния мыщелкового отростка.


В качестве материала для наращивания кости используют аутокость, аллокость, керамику, ксе-ноткани человеческого и животного происхож­дения, а также их комбинации. Большую перспек­тиву имеет использование при пластике кости стимуляторов ее роста — полипептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами, остеобластных кле­ток, морфогенетического протеина. Комбинация биоматериалов и стимуляторов роста кости увели­чивает остеогенез на 30—40 %.

При зубной имплантации могут потребовать­ся поднятие дна носа или верхнечелюстной па­зухи, выделение нижнего альвеолярного нерва и репозиция подбородочного отверстия и одно­именного нерва. Увеличение высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и аль­веолярной части нижней челюсти может обусло­вить необходимость в костной пластике внак­ладку, внутрь кости — остеотомию кости и за­полнение образовавшегося пространства био­материалом; остеотомию, надлом чаще вестибу­лярной стенки и укладывание биоматериала. Костную пластику осуществляют как предьш-плантационную операцию, так и одновременно с установлением имплантатов.

При значительной атрофии челюстей для зуб­ной имплантации требуется тотальная реконст­рукция кости, которую проводят по правилам че-люстно-лицевой хирургии.

Костно-реконструктивные операции планиру­ют после анализа антропометрических, рентге­нологических исследований лицевого черепа, данных РКТ и МРТ, а в отдельных случаях по­сле компьютерного моделирования объекта для костной пластики. На верхней челюсти для им­плантации проводят реконструкцию с подняти­ем дна верхнечелюстной пазухи и транспланта­цией под пазуху или остеотомию по нижнему типу с укладыванием биоматериала между ос-теотомированными участками. На нижней че­люсти чаще пластику делают костным транс­плантатом, увеличивающим ширину и высоту альвеолярной части. Имплантаты можно ставить одновременно с костной пластикой в материн­скую кость и трансплантат. Но более надежно поэтапное лечение — сперва пластика, через 6— 12 мес — имплантация.

Для пластики и устранения небольших дефек­тов кости используют аутокость с симфиза, ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти, свода

479

Д е

Рис. 17.8. Продолжение

в — отсутствие ушной раковины, г — протез ушной раковины, фиксированный на имплантате, д — дефект нижнего отде ла лица, ротовой полости и шеи после онкологической операции, е — эстетический протез лица и шеи, фиксированный на имплантатах

черепа Применяют аллокость и ее комбинации с аутокостью, гидроксилапатитом, трикальций-фос-фатом, ксенотканями Улучшают остеогенез сти­муляторы роста кости — остеобластные клетки,

морфогенетический протеин, плазма, обогащен­ная тромбоцитами, полипептиды

Устранение значительных дефектов челюстей проводят костными трансплантатами гребня под-

480

вздошной кости, ребра цельного или расщеп­ленного, малой или большой берцовой, лучевой кости.

Другие виды имплантации в челюстно-лицевой хирургии. В челюстно-лицевой хирургии при трав­ме используются имплантационные конструкции. По сути дела все аллотрансплантационные метал­лические, биокомпозиционные и другие конст­рукции, применяемые при остеосинтезе, являются имплантатами.

Виды имплантатов, применяемых для остеосин-теза: металлические рамки, мини-пластины, укрепляемые винтами; титановые конструкции, вводимые накостно, а также спицы, стержни, проволока, шрифты из металла, нити из синтети­ческих и других материалов, металлические скобы с формой памяти. В применяемых внутрикостно для скрепления отломков различных имплантатах нередко сочетаются элементы для внутрикостной и накостной фиксации.

В последние годы при остеосинтезе наибольшее распространение получили имплантаты в виде мини-пластин, укрепляемых винтами (рис. 17.8, а). Конструкции сделаны из титанового сплава. Кроме этого, для скрепления отломков использу­ются пластины на основе углерода.

Имплантационные конструкции применяются при восстановительных операциях в челюстно-ли­цевой области — пластике нижней челюсти с ис­пользованием отдельных силовых и титановых

имплантатов соответственно удаленным фраг­ментам нижней челюсти, в том числе суставного отростка (А.М. Безруков, В.П. Ипполитов, В.А.Семкин). Они позволяют устранить деформа­цию и сохраняют форму нижней зоны лица. Мак­симальный срок их использования 1,5—2 года (А.Х.Шамсутдинов). Титановые мыщелковые им­плантаты с успехом используются при хирургиче­ском лечении анкилоза височно-нижнечелюстно-го сустава (рис. 17.8, б).

Для восстановления утраченных отделов, осо­бенно тотальных дефектов нижней челюсти, при­меняется сетка из титанового сплава (А.И.Неро-беев). Последней придают размер и форму дефек­та нижней челюсти и заполняют как измельчен­ной аутокостью, так и биоматериалом. Этот метод находит применение при удалении новообразова­ний нижней челюсти с одномоментной пласти­кой.

При помощи имплантатов-винтов прикрепляют искусственные протезы отдельных частей лица: верхней и нижней челюстей (рис. 17.8, в, г), носа, уха (рис. 17.8, д,е), глаза, век и др. В нашей стране имеется некоторое отставание в применении этих методов из-за отсутствия искусствоведческой ма­териальной базы и соответствующих специали­стов-художников, а также технологий эстетически удовлетворяющих материалов. Вместе с тем про­тезирование лица на имплантатах перспективно, особенно при лечении онкологических больных.

иостей я под-