Главная страница
Навигация по странице:

  • Диагностика

  • Лечение.

  • Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз).

  • Дифференциальную диагностику

  • Лечение

  • 15.8.4. Костномозговые опухоли

  • Прогноз

  • Рис. 15.49.

  • Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией


    Скачать 8.34 Mb.
    НазваниеЛитература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
    АнкорРобустова новая.doc
    Дата28.01.2017
    Размер8.34 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаРобустова новая.doc
    ТипЛитература
    #45
    страница80 из 87
    1   ...   76   77   78   79   80   81   82   83   ...   87

    Хондрома. Это доброкачественная опухоль, ха­рактеризующаяся образованием зрелого хряща. Она локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла. Описаны единичные случаи ло­кализации опухоли на нижней челюсти.

    Различают энхондрому, расположенную цент­рально в глубине челюсти, и экзондрому — пери­ферическую, периостальную, или кжстакорти-кальную, растущую за пределы челюсти.

    Клиническая картина хондромы характеризует­ся медленным ростом. Периферическая форма проявляется в виде бугристого, плотного на


    28*

    435



    Рис. 15.46. Внутриротовая рентгенограмма. Хондро­ма верхней челюсти.

    ощупь, безболезненного образования, связанного с подлежащей костью. Границы обычно четкие. Постепенно увеличиваясь, опухоль не только де­формирует челюсть, небо, но и лицо: верхняя губа с перегородкой и основанием крыльев носа при­поднимается. Энхондрома развивается незаметно в глубине кости, приводит к подвижности и сме­щению зубов в стороны. Диагностируют ее значи­тельно позже, когда опухоль, разрушив кость, рас­пространяется кнаружи. Слизистая оболочка обычно не изменяется. При длительном существо­вании отмечена возможность злокачественного превращения хондромы в хондросаркому.

    Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую характерную картину, что связано с ее не­однородной структурой и наложением на другие костные образования в проекции верхней челю­сти. Она определяется в виде очага деструкции со сравнительно четкими границами, в котором со­четаются плотные очаги обызвествления и разре­жения (рис. 15.46). При экхондроме границы де­струкции распространяются за пределы челюсти, что бывает видно лишь на боковой рентгено­грамме.

    Диагностика не всегда бывает легкой. Локали­зация хондромы в переднем отделе верхней челю­сти типична для данного поражения.

    Дифференцируют хондрому от остеофибромы, амелобластической фибромы.

    436

    Макроскопически хондрома имеет вид дольча­того хрящевого образования плотной консистен­ции, серо-белого цвета, иногда с участками мик-соматоза, некроза и обызвествления. Микроско­пически она состоит из гиалинового хряща, в ко­тором неравномерно располагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными эле­ментами, однородность строения, отсутствие по­лиморфизма и митозов отличают ее от хондросар-комы.

    Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо проводить более радикальную операцию — резек­цию челюсти в пределах здоровых тканей.

    Прогноз благоприятный. Своевременное удале­ние опухоли ведет к выздоровлению, но возможно возникновение функциональных или косметиче­ских нарушений.

    Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Это доброкачественное образование, покрытое хря­щом, локализуется на суставной головке нижней челюсти. Описывают его под различными назва­ниями: гипертрофия, гиперплазия, остеома сус­тавной головки. Встречается редко, по нашим данным, в 3,4 % случаев костных новообразова­ний.

    В начальном периоде заболевания возникают хруст или неприятные ощущения в области одно­го височно-нижнечелюстного сустава. Постепен­но (в течение 1—2 лет) развивается и нарастает деформация лица за счет смещения нижней челю­сти в непораженную сторону, отмечается выбуха­ние костного характера в области пораженного сустава, не связанное с кожей, безболезненное, ограниченное. Нарушается прикус, становятся за­трудненными откусывание и пережевывание пищи. При открывании рта смещение челюсти усугубляется.

    На рентгенограмме в прямой и боковой проек­циях определяют деформацию и увеличение го­ловки нижней челюсти за счет опухоли костного характера. Опухоль неправильной формы, имеет четкие границы, иногда формируется неоартроз с окружающими костными образованиями (сустав­ным бугорком, основанием черепа и др.) (рис. 15.47).

    Дифференциальную диагностику проводят с ос-теоартрозом, вывихом нижней челюсти, другими опухолями мыщелкового отростка.

    Макроскопически остеохондрома представляет собой костное разрастание с хрящевым покрыти­ем, интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение.

    Микроскопически определяются перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалино­вого хряща, покрывающего новообразование, ак­тивно погружается в кость с формированием ко-стно-хрящевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща уменьшается, а кость приоб-

    ретает упорядоченный зрелый характер. Созрева­ние костной ткани свидетельствует о костно-хря-щевом экзостозе, а не об опухоли.

    Лечение заключается в резекции головки ниж­ней челюсти вместе с новообразованием. Пред­почтительно проведение одномоментной артро-пластики.

    Прогноз хороший. Однако при операции без ар-тропластики смещается нижняя челюсть и нару­шается прикус.

    Хондросаркома. Это злокачественная опухоль, развивающаяся в глубине кости. Некоторые опу­холи возникают первично, другие, называемые вторичными хондросаркомами, являются резуль­татом озлокачествления предшествующих добро­качественных поражений хрящевой природы — хондромы, множественного костно-хрящевого эк­зостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, со­ставляет 7 % первичных злокачественных костных новообразований. Опухоль обычно обнаруживает­ся у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний отдел верхней челюсти. Редко локализуется в нижней челюсти.

    Первым проявлением опухоли служит боль в зубах, а затем наблюдаются их подвижность и смещение. При обследовании в этот период мож­но выявить сглаженность или выбухание переход­ной складки за счет бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное. В течение 2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве над­костницы рост хондросаркомы ускоряется, вовле­каются другие зубы, становясь подвижными. Уси­ливается боль в челюсти. При распространенной опухоли выбухает передний отдел твердого неба, возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление наступает при большом размере опухоли. Гемато­генное метастазирование в легкие наблюдается реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли и от­мечается быстрое увеличение опухоли.

    Рентгенологически определяют деструкцию ко­стной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого обнаруживаются мелкие плотные вкрапления.

    Хондросаркому дифференцируют от остеосар-комы, гигантоклеточной опухоли (литической формы), оссифицирующейся фибромы, фиброз­ной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией опухоли.

    Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной консистенции бело-голубого цве­та с петрификатами и участками ослизнения.

    Гистологическая картина хондросаркомы отли­чается от таковой хондромы наличием более вы­раженной клеточной и полиморфной структуры и значительного количества пухлых клеток с круп­ными или двойными ядрами. Митотические клет-



    Рис. 15.47. Костно-хрящевой экзостоз суставной го­ловки нижней челюсти.

    ки встречаются редко. Наличие недифференциро­ванной веретеноклеточной ткани свидетельствует о трансформации хондросаркомы в фибросар-кому.

    Лечение заключается в резекции челюсти. Опу­холь радиорезистентна.

    Прогноз более благоприятный, чем при остео­саркоме.

    15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)

    Остеокластома — доброкачественная опухоль, по­ражающая различные кости скелета. По мере изу­чения сущности ее ранее относили к группе фиб­розных оститов, затем, ввиду сходства морфологи­ческой картины, к местной фиброзной остеодист-рофии. В настоящее время ее считают истинной опухолью. Опухолевый характер подтверждается клиническими и патологоанатомическими прояв­лениями (поражение солитарное, постоянно уве­личивается, дает рецидив, может озлокачествлять-ся и метастазировать, имеет свой злокачествен­ный аналог).

    Опухоль развивается внутрикостно (в глубине челюсти), и объединение ее некоторыми авторами с гигантоклеточным эпулисом не оправдано, так

    437




    как эпулис не является истинным новообразова­нием, а имеет другую клиническую картину, что по микроскопической структуре напоминает не только гигантоклеточную опухоль, но и «коричне­вую опухоль» гиперпаратиреоидизма.

    В гигантоклеточной опухоли отмечается свое­образный кровоток: в центре ее образуются кро­вяные «озера», где замедляется движение крови, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин превращается в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску. Это обусловило ее прежнее назва­ние «бурая опухоль».

    В челюстных костях встречается довольно час­то, составляет около 30 % от всех костных ново­образований. Отмечается преимущественная ло­кализация в области малых коренных зубов ниж­ней челюсти. Лица женского пола заболевают в 2 раза чаще.

    Начальные симптомы опухоли протекают неза­метно. Затем происходит выбухание участка челю-

    438

    сти, появляется подвижность зубов в пределах опухоли. Иногда опухоль об­наруживается случайно при рентгено­логическом исследовании по поводу других заболеваний. Рост медленный, безболезненный. Увеличиваясь, опу­холь вызывает сглаженность переход­ной складки, ее выбухание, нередко об­наруживается утолщение челюсти в язычную или небную сторону. Посте­пенно возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухо­лью не изменяются, регионарные лим­фатические узлы не реагируют. Пальпа-торно определяют плотное образова­ние, гладкое или бугристое, безболез­ненное, при отсутствии кости — элас­тичное и даже с участками зыбления. Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются.



    Рис. 15.48. Рентгенограммы нижней челюсти (а,б). Гигантокле-точная опухоль.

    Рентгенологически различают три разновидности. При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение в виде кисты с четкими границами (рис. 15.48, а). Ячеистая форма представлена мелкими полостями, ячейками, разде­ленными между собой костными пере­городками, что напоминает амелобла-стому (рис. 15.48, б). Иногда обнаружи­вают промежуточную картину между ячеистой и кистозной разновидностя­ми. Для литической формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодо­го возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с разрушением корти­кального слоя челюсти. На рентгено­грамме она сходна с саркомой. Иногда отмечается рассасывание верхушек корней зубов в зоне опухоли, морфологической верификации проводят

    Для

    пункцию новообразования через истонченную или отсутствующую кортикальную пластинку челюсти. Пунктат в игле представляет собой каплю кровяни­сто-бурой жидкости, не содержащей холестерина. При цитологическом изучении обнаруживается ти­пичный для опухоли клеточный состав. В сомните­льном случае проводят открытую биопсию.

    Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена мягкотканным образованием крас­но-бурого цвета, обильно кровоточит.

    Микроскопически характеризуется богато вас-куляризированной тканью, состоящей из верете­нообразных или овоидных клеток и многочислен­ных гигантских клеток типа остеокластов, кото­рые равномерно распределены по опухолевой тка­ни. Отмечается небольшое количество коллагена. Гигантские клетки имеют столько общего с нор­мальными остеокластами, что их можно считать опухолевым аналогом этих клеток.

    юводят то или люсти. овяни-рерина. гея ти-мните-

    пухоль крас-

    о вас-юрете-кслен-кото-•й тка-югена. с нор-читать

    Г

    Лечение заключается в удалении опухоли в пре­делах непораженных тканей. При показаниях ре­зекцию сочетают с одномоментной костной плас­тикой.

    Прогноз хороший. После полного удаления опу­холи наступает выздоровление, но возможны фун­кционально-косметические нарушения.

    15.8.4. Костномозговые опухоли

    Все костномозговые опухоли злокачественные, развиваются из элементов костного мозга. К ним относятся ретикулосаркома, миелома, лимфосар-кома, а также саркома Юинга, которая встречает­ся только у детей.

    Ретикулосаркома — злокачественная солитар-ная опухоль кости, сходная с саркомой Юинга. Она встречается у лиц зрелого возраста (20—40 лет), составляет примерно 3 % всех костных ново­образований челюстей.

    Клиническая картина характеризуется вполне удовлетворительным общим состоянием больного при наличии довольно большой опухоли. Развива­ясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает нерез­кую боль, которая имеет перемежающийся харак­тер, и деформацию лица вследствие разрушения кости и прорастания опухоли в мягкие ткани. Кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъяз­вление опухоли наступает при ее большом разме­ре. Зубы в границах опухоли становятся подвиж­ными. Иногда, как при саркоме Юинга, могут на­блюдаться местные изменения в виде гиперемии, гипертермии, а также повышение температуры тела, лейкоцитоз. Характерным для ретикулосар-комы является метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а также гематогенно в кости (позвоночник) и легкие.

    Рентгенологически определяется деструкция костной ткани в виде множественных очагов раз­режения без четких границ, создающих впечатле­ние пятнистости или ноздреватости кости. В на­чальной стадии деструкция кости располагается под кортикальным слоем, при дальнейшем росте опухоли он разрушается. Часто определяют несо­ответствие между клиническими и рентгенологи­ческими данными, последние могут быть при на­личии выраженной опухоли незначительными. Нередко этот симптом служит диагностическим признаком ретикулосаркомы.

    Ретикулосаркому дифференцируют от остео­миелита, костной формы актиномикоза, остео-саркомы, саркомы Юинга, гигантоклеточной опухоли.

    Диагноз должен быть подтвержден морфологи­ческим исследованием пунктата или в неясных случаях биопсией опухоли.

    Макроскопически ткань опухоли серо-розового цвета с кровоизлияниями, мягкая, располагается в

    костномозговом пространстве челюсти. При мик­роскопическом исследовании определяется злока­чественная лимфоидная опухоль.

    Лечение. Ретикулосаркома чувствительна к лу­чевой и химиотерапии (сарколизину). Применяют комбинацию этих методов терапии с оперативным вмешательством в виде резекции челюсти с окру­жающими мягкими тканями.

    Прогноз более благоприятный по сравнению с
    другими первичными злокачественными костны­
    ми опухолями. • "

    15.8.5. Сосудистые опухоли

    Среди сосудистых опухолей челюстно-лицевых костей различают доброкачественные — геманги-ому, лимфангиому и гломусную опухоль, проме­жуточные — гемангиоэндотелиому и гемангиопе-рицитому, злокачественную — ангиосаркому. Они встречаются крайне редко, за исключением ге-мангиомы, которая может сочетаться с поражени­ем мягких тканей, кожи лица и слизистой оболоч­ки органов полости рта.

    Изолированная форма костной гемангиомы встречается редко и не всегда ее удается диагнос­тировать. Клиническим симптомом при этом мо­жет служить спонтанное периодическое кровоте­чение из гипертрофированных десен или наличие кровоточащего образования типа эпулиса на дес­не. Иногда определяются подвижность 1—2 зубов, чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при наклоне головы.

    У больных с выраженными клиническими сим­птомами наблюдаются деформация и увеличение челюсти, сосочковые выросты багрово-синюшно­го цвета на слизистой оболочке. Гемангиома че­люсти, клинически не проявляющаяся, представ­ляет опасность при удалении зуба и других опера­тивных вмешательствах, которые могут привести к обильному кровотечению. В амбулаторных усло­виях возникшее кровотечение бывает трудно, а иногда и невозможно остановить. Поэтому при подозрении на костную гемангиому перед удале­нием зуба необходимо производить рентгеногра­фическое исследование. На рентгенограмме при капиллярной гемангиоме наблюдаются увеличе­ние кости за счет вздутия, крупнопетлистая струк­тура; при кавернозной гемангиоме определяются дырчатые дефекты или полости (рис. 15.49).

    Лечение хирургическое, применяется при огра­ниченном процессе и заключается в экономной резекции челюсти с последующим протезировани­ем. При обширном костном поражении операция может привести к смертельному кровотечению, поэтому предпочтительно комбинированное лече­ние в виде предварительной склерозирующей те­рапии с последующим удалением деформирован­ных участков челюсти.

    439




    гемангиома
    Рис. 15.49. Панорамная рентгенограмма. Костная верхней челюсти.

    15.8.6. Другие соединительнотканные и прочие опухоли

    Эта группа включает редко встречающиеся в че­люстях новообразования (нейрилеммома, десмо-пластическая фиброма и др.). Последняя наблю­дается главным образом у детей. Более часто об­наруживают злокачественную опухоль — фибро-саркому.

    Фибросаркома встречается приблизительно у 1,3 % больных с костными новообразованиями, преимущественно у лиц среднего возраста. В че­люстных костях различают центральную и пери­ферическую (периостальную) формы, но в запу­щенных случаях разграничить их бывает невоз­можно.

    Клинические проявления зависят от локализации и распространенности опухоли. При развитии пе­риферической фибросаркомы на первый план вы­ступает наличие плотноэластической опухоли, растущей кнаружи от кости и тесно с ней спаян­ной. Опухоль довольно быстро (в течение неско­льких месяцев) растет, возникает деформация лица. При поражении верхней челюсти (более ча­стая локализация) сужается глазная щель, при­поднимается основание крыла носа, сглаживается носогубная складка. Поражение нижней челюсти ведет к выбуханию щеки и поднижнечелюстной области соответствующей стороны. Центральная фибросаркома, развиваясь в глубине челюсти, вы­является в более поздних стадиях, когда опухоль выходит за пределы челюсти. Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются рас­тущей опухолевой тканью. Слизистая оболочка над ней бледная, растянутая, изъязвляется лишь в поздних стадиях болезни. Болевые ощущения при фибросаркоме неинтенсивные. Опухоль метаста-зирует'гематогенным путем в основном в легкие. Центральная фибросаркома протекает более зло­качественно, чем периферическая, рано дает ме­тастазы.

    Рентгенологическая картина периферической фибросаркомы не соответствует клиническим проявлениям: при наличии большой опухоли от-
    1   ...   76   77   78   79   80   81   82   83   ...   87


    написать администратору сайта