Главная страница
Навигация по странице:

  • Лечение.

  • Врожденные кисты и свищи лица и шеи.

  • Дифференциальную диагностику

  • 15.7. Опухоли мягких тканей

  • 15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани

  • Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией


    Скачать 8.34 Mb.
    НазваниеЛитература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
    АнкорРобустова новая.doc
    Дата28.01.2017
    Размер8.34 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаРобустова новая.doc
    ТипЛитература
    #45
    страница77 из 87
    1   ...   73   74   75   76   77   78   79   80   ...   87

    Злокачественная меланома. Это высокозлокаче­ственная опухоль, состоящая из аномальных ме­ланоцитов, пигментированных в различной степе­ни. Встречается редко, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Меланома может возникать первично на коже или же развивается из предшествующих изменений в виде невуса, предракового меланоза, меланотического пятна Гетчинсона.



    Рис. 15.30. Гигантский пигментированный невус

    лица.

    Клиническая картина меланомы разнообразна. Она проявляется в виде пигментированного плос­кого пятна, грибовидного или папилломатозного разрастания, располагается на узком или широ­ком основании, имеет разные форму и размеры. Поверхность ее гладкая или шероховатая, нередко изъязвляется, консистенция от мягкой до плотно-эластичной, отмечается различная степень пиг­ментации, включая беспигментные образования.

    Меланома обычно не достигает большого разме­ра, так как в ранние сроки метастазирует по лимфа­тическим и кровеносным путям в кожу, сердце, лег­кие, приводя к генерализации процесса.

    Она обладает цикличностью течения. При по­явлении метастаза процесс как бы затихает, затем через определенный промежуток времени насту­пает следующая волна метастазирования. Травми­рование меланомы способствует быстрому рас­пространению процесса, что обусловлено особен­ностями гистологической структуры опухоли: ме-ланоциты характеризуются слабым сцеплением между собой (сепарация или сегрегация мелано­цитов), и даже при незначительной травме проис­ходит отрыв клеток (А.И.Пачес).

    Меланому диагностируют на основании ана­мнеза и клинических данных. Однако установить окончательный диагноз не всегда возможно.

    В диагностике широко используют радиоизо­топное исследование с помощью радиоактивного 32Р, а также реакцию лучетвой меланурии. Для определения последней проводят исследование мочи после 2—3-кратного облучения опухоли. Возможно также применение термовизиографии.

    421



    Рис. 15.31. Дермоидная киста дна полости рта.

    Для морфологической верификации использу­ют цитологическое изучение мазка или отпечат­ков с поверхности изъязвившейся опухоли. Не ре­комендуется производить соскоб с язвенной по­верхности, пункцию и биопсию опухоли, так как незначительная травма ведет к генерализации процесса.

    Лечение. В настоящее время применяют комби­нированное лечение, заключающееся в предопе­рационной лучевой терапии с последующим ши­роким иссечением пораженных тканей, отступя не менее чем 3 см от границ опухоли. Удаление регионарных метастазов осуществляют в виде опе­рации Крайля или фасциально-футлярного иссе­чения клетчатки шеи в едином блоке с первичным очагом. В последние годы используют метод кри-одеструкции, а также имеются попытки примене­ния химио- и иммунотерапии.

    Прогноз неблагоприятный. Результат лечения зависит от степени инвазивности меланомы. Если опухоль не распространяется за пределы эпидер­миса кожи, эффект лучше, чем при инвазии опу­холью дермы. Наихудший прогноз отмечается при распространении меланомы в подкожную жиро­вую клетчатку.

    Кератиновая киста. Среди этих образований выделяют клинически сходные между собой эпи-дермальную и волосяную кисты, различающиеся лишь микроструктурой содержимого. В первом случае киста содержит слой кератина, во вто­ром — аморфную массу серо-белого цвета. Кера­тиновая киста часто локализуется на коже лица, шеи, волосистой части головы. Появляется в пе­риод полового созревания, преимущественно у юношей, реже у мужчин зрелого и пожилого воз­раста. Бывает одиночной и множественной, не­редко ее возникновению предшествуют аспе vii!-§аш. Образование кисты связано с закупоркой выводных отверстий фолликулов сальной железы. Она медленно увеличивается вследствие накопле­ния содержимого.

    422

    Клинически киста проявляется в виде ограни­ченного округло-овального образования. Распола­гается под эпидермисом кожи и тесно с ним спая­на в области выводного протока сальной железы. Кожа над ней иногда становится синюшного от­тенка и растягивается при больших ее размерах. Пальпаторно киста эластической консистенции, безболезненна. Она часто нагнаивается, при этом появляются боль, припухлость и гиперемия окру­жающих тканей.

    Микроскопически эпидермальная киста вы­стлана многослойным плоским эпителием и за­полнена слоями кератина.

    Лечение. Кисту удаляют с капсулой, при этом необходимо иссекать участок кожи, спаянный с кистой.

    Дермоидная киста. Образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верхнечелюст­ных и нижнечелюстных бугров. Обычно распо­лагается в подподбородочной области, на дне полости рта, у корня и крыльев носа, внутрен­него и наружного краев глазницы, чаще встре­чается у молодых лиц.

    Дермоидная киста представляет собой полост­ное образование с толстой кожистой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-бе­лого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты состоит из слущившегося эпидермиса, про­дуктов выделения сальных, потовых желез и воло­сяных фолликулов, иногда с наличием волос.

    При осмотре отмечается опухолевидное образо­вание округлой формы с четкими границами, без­болезненное, не спаянное с покрывающей ее ко­жей или слизистой оболочкой. Располагаясь на дне полости рта, оно определяется строго по сред­ней линии над челюстно-подъязычной мышцей и просвечивает желтоватым цветом. Киста большо­го размера оттесняет кверху язык, становятся за­трудненными речь и прием пищи (рис. 15.31).

    Гистологически оболочка кисты содержит эле­менты кожи, включая эпидермальную выстилку, волосяные фолликулы и сальные железы.

    Лечение заключается в иссечении кисты с кап­сулой. При расположении кисты над челюст­но-подъязычной мышцей проводят операцию внутриротовым подходом. Кисту подподбородоч­ной области удаляют через наружный разрез.

    Врожденные кисты и свищи лица и шеи. Среди них различают бранхиальные (от греч. ЬгапЫа — жабры) и тиреоглоссальные кисты и свищи. Воз­никновение бранхиальных кисты и свища связано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются вследствие неполной редукции у эмбриона щито­видно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и состав­ляют около 5 % всех новообразований лица и че­люстей. Аномалия жаберных щелей наблюдается

    чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39 % случаев).

    Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц молодого возраста. Клиническое течение бранхиальных и тиреоглоссальных кист и свищей сходно, однако они имеют свои ха­рактерные особенности, обусловленные локали­зацией.

    Киста увеличивается медленно, в течение не­скольких лет. Определяется в виде безболезненно­го ограниченного образования округлой или ова­льной формы, эластической консистенции, не спаянного с кожей. Кисту обнаруживают случай­но либо при возникновении воспаления. В случае присоединения специфической микрофлоры (ми-кобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагнос­тика затрудняется.

    Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два выводных отверстия: наруж­ное — на коже, внутреннее — на слизистой обо­лочке полости рта, и неполными — с одним устьем, наружным или внутренним. В диагности­ке свищей имеет значение контрастная фистулог-рафия с помощью йодолипола. Она позволяет определить направление, протяженность и нали­чие ответвлений свища, знание которых необхо­димо при хирургическом лечении.

    Бронхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ околоушной области, наружного слухового прохо­да и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жа­берной щели ведет к формированию боковой кис­ты или свища шеи. Бранхиальные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11 %) боковых кист и свищей шеи (89 %) (рис. 15.32).

    Киста и свищ околоушной области. Киста распо­лагается под основной массой околоушной слюн­ной железы или в позадичелюстной области над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хря­щевым отделом наружного слухового прохода. Клинические проявления такие же, как при доб­рокачественной опухоли или кисте околоушной слюнной железы.

    Бронхиальный свищ с выводным отверстием на коже, расположенным впереди основания завитка ушной раковины, называют предушным (см. рис. 15.32, а). Часто он бывает двусторонним. Отмеча­ется роль наследственного фактора в его образо­вании.

    Свищ позадичелюстной области образуется в ре­зультате самостоятельного или оперативного вскрытия нагноившейся бранхиальной кисты, на­ружное отверстие его располагается между углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. При полных предушном и позадичелюст-ном свищах второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового про­хода, при неполном свище стенки последнего

    1

    Рис. 15.32. Бранхиальные свищи и кисты лица и шеи.

    а — предушный свищ; б — боковая киста шеи.

    423



    Рис. 15.33. Тиреоглоссальный свищ.

    вплетаются в него. Отмечается салоподобное от­деляемое из свища, окружающая кожа нередко мацерируется. Микроскопически внутренняя вы­стилка свища и кисты околоушной области пред­ставлена многослойным плоским ороговевающим эпителием.

    Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную лока­лизацию, располагается в верхней трети шеи, впе­реди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкает к внутреней яремной вене, представляет собой ограниченное округло-овальной формы образование. При паль­пации — эластической консистенции с признака­ми флюктуации, безболезненная, несколько по­движная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы больного в противоположную сторону (см. рис. 15.32, б).Со­держи мое кисты представляет собой мутную жид­кость грязно-белого цвета, при цитологическом исследовании которой определяется оксифильная мелкозернистая масса с элементами многослойно­го плоского эпителия и значительным количест­вом лимфоцитов. При инфицировании киста ста­новится болезненной и быстро увеличивается. Не­редко воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В таких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аде-нофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогранулематоза и др.

    424

    Микроскопически стенка кисты выстлана много­слойным плоским эпителием.

    Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получе­ние при пункции большого количества характер­ного содержимого (5—30 мл) и данные цитологи­ческого исследования позволяют подтвердить диа­гноз боковой кисты.

    Боковой свищ шеи бывает односторонним и ред­ко двусторонним. В одних случаях он обнаружи­вается при рождении ребенка, в других является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой поверхности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную локализацию в верхнем полюсе небной миндали­ны. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.

    Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грану­ляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него желтоватой тягучей жидкости. При внутреннем неполном боковом свище больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую одностороннюю ангину, при осмотре определяется увеличение мин­далины соответствующей стороны.

    Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного свища, наружное устье которого ино­гда бывает смещенным в сторону от средней ли­нии, и специфического воспалительного про­цесса.

    Микроскопическая картина выстилки свища соответствует строению стенки боковой кисты шеи.

    Тиреоглоссалъные киста и свищ имеют типичную локализацию по средней линии шеи, в связи с чем их также называют срединными.

    Тиреоглоссальная киста располагается по сред­ней линии шеи в под- или надподъязычной обла­сти и в корне языка. При локализации на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см, округлой формы, с четкими граница­ми, эластической консистенции, спаянное с те­лом подъязычной кости, что четко обнаруживает­ся при глотании. При кисте корня языка послед­ний приподнят, отмечаются нарушение речи и за­труднение глотания.

    Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку, инфильтрации окружаю­щих тканей. В этих случаях клиническая картина напоминает таковую при лимфадените или абс­цессе. При частых рецидивах абсцесса языка сле­дует подозревать наличие кисты в его корне.

    Содержимое тиреоглоссальной кисты представ­ляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием установлено на-

    ты

    тел

    личие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. Эпителий оболочки кис­ты, как и выстилка срединного свища, имеет эн-додермальное происхождение.

    Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило, после самопроизвольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи, преимущественно между подъязычной ко­стью и щитовидным хрящом (рис. 15.33). Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное, слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагает­ся в области Гогатеп соесит.

    Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, прободает тело подъязычной кости и под углом 40—45° направляется к слепому отвер­стию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при этом сме­щение вместе с подъязычной костью фиксирован­ных образований свидетельствует о наличии тире-оглоссального свища или кисты.

    Дифференциальную диагностику срединных кис­ты и свища проводят со специфическим воспали­тельным процессом, лимфаденитом, дермоидной кистой, струмой языка или аденомой дистопиро-ванной щитовидной железы.

    Лечение. При кисте проводят полное иссечение ее с капсулой. При наличии воспаления операцию осуществляют после его ликвидации. Кисту поза-дичелюстной области удаляют через разрез, окай­мляющий угол нижней челюсти, и отступя от него 1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь ли­цевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи делают разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шей­ной складке. При тиреоглоссальной кисте шеи рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязычной кости. Кисту корня языка в зависи­мости от размеров оперируют либо внутрирото-вым, либо наружным подходом.

    Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 % водным раствором метиле-нового синего. При этом стенка свища окрашива­ется и хорошо прослеживается во время удаления. Операция заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий наружное устье свища, которое отпрепаровывают и выделяют свищ. Удаление предушного и поза-дичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового прохода. Операция при полном боковом свище шеи сопря­жена с определенными трудностями, что обуслов­лено топографическим взаимоотношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход

    проходит в ложе его между наружной и внутреней сонными артериями. Иссечение тиреоглоссально-го свища, как и кисты, сопровождается резекцией тела подъязычной кости.

    15.7. Опухоли мягких тканей

    По данным МГКО ВОЗ, «мягкими тканями обо­значаются все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специ­фические органы и внутренности. К ним также относятся нейроэктодермальные ткани перифери­ческой и автономной нервной системы». Новооб­разования мягких тканей — это мезенхимальные органонеспецифические опухоли. Развиваются из мягких тканей лица и органов полости рта, иден­тичны опухолям других областей и имеют свои особенности, обусловленные только локализа­цией. Среди них большинство являются доброка­чественными опухолями, злокачественные встре­чаются не более чем в 0,2 % случаев. По гистоге­незу различают поражения фиброзной, жировой, мышечной тканей, кровеносных сосудов и пери­ферических нервов. Кроме того, среди новообра­зований мягких тканей рассматривают другие опухоли: параганглионарных структур (хемодекто-ма), опухоли спорного и неясного гистогенеза (зернисто-клеточная опухоль, саркома Капоши и др.), которые не встречаются или редко бывают в челюстно-лицевой области и здесь не приводятся.

    15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани

    Среди опухолей фиброзной ткани выделяют доб­рокачественные — различные виды фибром и зло­качественные — фибросаркому. К опухолеподоб-ным поражениям относят фиброматозы и эпулис.

    Фиброма (пЪгота). Это опухоль из зрелой фиб­розной соединительной ткани. На лице возникает редко, в основном наблюдается в полости рта. Ло­кализуясь на слизистой оболочке в местах, под­вергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), она представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью и тракту­ется как фиброзное разрастание. К фиброзному разрастанию также относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по переходной складке преддверия полости рта вследствие трав­мы краем съемного зубного протеза.

    Клинически фиброма представлена в виде округ­лой формы опухоли на широком основании, покры­той неизмененной слизистой оболочкой. Она безбо­лезненна, растет чрезвычайно медленно (рис. 15.34), нередко обнаруживается случайно при осмотре. Прикусывание ее ведет к воспалению.

    425


    1   ...   73   74   75   76   77   78   79   80   ...   87


    написать администратору сайта