Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Рис. 15.18. Ортопантомограмма. Зубосодержащая киста тела и ветви нижней челюсти. 408   Рис. 15.17. Первичная одонтогенная киста нижней челюсти. ванного сформированного зуба, коронка которого либо обращена в полость кисты, либо прилегает к ее стенке (рис. 15.18). Зубосодержащую кисту необходимо дифференцировать от амелобластомы и первичной одонто-генной кисты. Макроскопически определяется однокамерная полость, выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием, толщиной в 2—3 клетки. Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба или в двухэтапной операции. Киста прорезывания и десневая киста. Обе кисты встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. Микроскопически оболочка кисты выстлана неорого-вевающим многослойным плоским эпителием. Хирургическое лечение требуется только при задержке прорезывания зуба. Десневая киста развивается из остатков эпителиальных клеток десны и имеет вид небольшого узелка, расположенного в мягких тканях, покрывающих зубосодержащие зоны челюсти. Лечения обычно не требуется. Лечение одонтогенных кист челюстей. Существует два основных оперативных метода — цистэк-томия и цистотомия. При кисте, имеющей связь с верхнечелюстной пазухой, применяют ороназаль-ные цистэктомию или цистотомию одномоментно с гайморотомией. Кроме того, имеются разновидности — пластическая цистэктомия и двухэтапная операция кисты. Показания к их проведению зависят от этиопатогенеза кисты, размера ее и количества зубов, вовлеченных в зону кисты. Цистэктомия — это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны. Показаниями к цистэктомии служат: 1) киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия; 2) небольших размеров киста, расположенная в зубосодержащих областях челюсти в пределах 1—2 интактных зубов;
Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней (А.И.Евдокимов). Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением цемента за верхушку корня. Однако, если киста располагается близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов) — его удаляют. Ретенированные зубы, являющиеся причиной развития зубо-содержащей кисты, удаляют во время операции во всех случаях. Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодон-тальная щель не видна и отсутствует  реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы должны быть депульпированы и вылечены.Операцию проводят под проводниковым и ин-фильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки (рис. 15.19, а). Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить до десневого края на 0,5— 0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, в лоскут включают десне-вой край с зубодесневыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты: выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, используя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах (см. рис. 15.19, б). Над кистой в проекции верхушки «причинного» зуба с помощью трепана высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку кисты (см. рис. 15.19, в). При наличии костной узуры последнюю расширяют кусачками или фрезой. Размеры костного дефекта должны сделать возможным обзор кисты и произвести резекцию верхушки корня. С помощью распатора, углового элеватора и хирургической ложки отслаивают оболочку кисты (рис. 15.19, г, д), которая легко отходит от подлежащей кости, но сохраняется связь с корнем «причинного» зуба. Для выделения оболочки отпиливают верхушку корня до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают (рис. 15.19, е). После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предупреждает рецидив кисты. При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемента в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное пломбирование амальгамой. Такое действие предупреждает воспаление костной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала. После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее подготовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является на- Рис. 15.19. Цистэктомия на верхней челюсти (схема). а — полуовальный разрез тканей до кости; б — отслаивание слизисто-надкостничного лоскута; в — снятие костной стенки над кистой с помощью трепана и бора; г, д — отслаивание оболочки кисты (вид спереди и сбоку); е — резекция верхушки корня; ж,з — рана ушита (вид спереди и сбоку). дежным биологическим фактором в заживлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации остеогенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др. В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловыми швами из кетгута, иногда из шелка (рис. 15.19, ж, з). Наружно накладывают повязку — «мышку» для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4—5 дней. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям проводят противовоспа- 409      Рис. 15.20. Цистотомия на верхней челюсти (схема). а — выбухание кисты в вестибулярную сторону; б — откинут слизисто-надкостничный лоскут; в — снята костная стенка над кистой; г — иссечена передняя стенка кисты; д — удален причинный зуб; е — в полость кисты ввернут слизисто-надкостничный лоскут и фиксирован йодоформ-ной марлей. лительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6—7 дней. Заживление костной полости происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии большой полости рентгенографическое исследование в течение длительного времени (до 1—2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс. При этом не- 410 обходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные промывания в течение 3—4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2—3 нед) тампон вытесняется, его постепенно подрезают и удаляют. Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распространяется на небо, что приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непосредственно с надкостницей неба. При отслаивании кистозной оболочки распатором часто возникают разрывы ее, поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное исследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей слизи-сто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву. Поэтому в случае дефекта небной пластинки на протяжении более 2 см рекомендуют проводить цистотомию со стороны неба. Цистотомия — метод, при котором удаляют переднюю стенку кисты и последнюю сообщают с преддверием или собственно полостью рта. Операция приводит к устранению внутрикистозного давления и как следствие — к аппозиционному росту кости, в результате чего происходят постепенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее почти полного исчезновения. Операция менее сложна, нетравматична, легче переносится больными, однако длительно сохраняется послеоперационный дефект, за которым необходим гигиенический уход (рис. 15.20). Показания: 1) киста, в полость которой проецируются 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется перио-донтальная щель; 2) большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки; 3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома. Предоперационная подготовка зубов для цисто-томии в отличие от цистэктомии касается только «причинного» зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой. Операцию осуществляют под местной анестезией. Как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта. При сохранении «причинного» зуба основание ло- швами и про-«вные упиру-юйном ;, в по-ввора-ования посте- [ют пе-цают с I. Опе-•озного жному посте-вплоть ,ия ме-гся бо-леопе-гигие- цисто-только чены в срыты- шесте-щуова-кут ве-5фекта. скута может быть обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня (рис. 15.21). После обнажения костной стенки над кистой создают трепанацион-ное отверстие, размеры которого не должны быть менее наибольшего диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта. При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, размеры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта. Кистозную полость промывают, слизисто-над-костничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удерживают йодо-формной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, применяют и подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта. Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его заключается в иссечении слизи-сто-надкостничного лоскута и оболочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон. Через 6—8 дней после операции производят смену йодоформного тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться. Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются, и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. Постепенно в течение 1,5—2 лет, в зависимости от размера послеоперационной полости, последняя уменьшается и уплощается за счет аппозиционного роста кости. Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем в течение 5—6 дней. Ороназальная цистэктомия и ороназалъная цис-тотомия применяются при кисте, проникающей в верхнечелюстную пазуху или оттесняющей ее в случае хронического гайморита. Сущность вмешательства заключается в соединении верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщении образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом (рис. 15.22). Показанием к ороназальной цистэктомии служит отсутствие зубов в пределах кисты либо включение 1—2 зубов в ее зону. Оро-назальную цистотомию применяют при наличии большого количества интактных зубов, обращенных в полость кисты, и у больных с сопутствующими заболеваниями. Операцию проводят под местным обезболиванием. Ткани рассекают до кости на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При одномоментном удалении «причинного» зуба трапециевидный разрез проходит через лунку зуба. Как и при операции по поводу гайморита, вскрывают переднюю стенку верхней челюсти и обнажают  Рис. 15.21. Выкраивание лоскута при цистотомии с сохранением причинного зуба.  а — разрез тканей, обращенный основанием к десневому краю; б,в — вид после операции (спереди и сбоку): лоскут ввернут в полость кисты и прикрывает культю резециро ванного корня.  Рис. 15.22. Ороназальная цистотомия (схема). а — киста, оттесняющая верхнечелюстную пазуху; б — вид после операции. кисту. При ороназальной цистэктомии удаляют всю оболочку кисты, резецируют обнаженные верхушки корней, предварительно запломбированных. Полость соединяют с верхнечелюстной пазухой, снимая костные перемычки между ними. Из пазухи удаляют только полипозно измененные участки слизистой оболочки, создают соустье с нижним носовым ходом. Операцию заканчивают ушиванием раны преддверия полости рта. В результате операции нижний отдел образованной полости оказывается с оголенными костными стенками, которые впоследствии гранулируются, рубцуются и частично эпителизируются. При ороназальной цистотомии удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты и не проводят резекцию верхушек корней интактных зубов. В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном кистозной оболочкой, быстро эпителизируется. 411 Ороназальная цистэктомия, как и обычная цис-тэктомия, является операцией радикальной и более травматичной по сравнению с ороназальной цистотомией. Пластическая цистэктомия — операция, при которой удаляют полностью оболочку кисты, однако рану не ушивают, а образовавшуюся полость после ввертывания слизисто-надкостнич-ного лоскута тампонируют йодоформной марлей. Применяют ее редко, в основном в случае нагноившейся зубосодержащей кисты или кера-токисты при отсутствии гарантии первичного заживления раны. Операция также может быть исходом цистэктомии, осложнившейся нагноением. Двухэтапная операция сочетает цистотомию и цистэктомию. Производится при обширных кистах, являющихся пороком развития зубообразова-тельного эпителия (зубосодержащей и кератоки-сте), способных к рецидивированию и перерождению, а также при радикулярной кисте верхней челюсти, сопровождающейся разрушением костного дна полости носа, и нижней челюсти, занимающей ее тело и ветвь. На I этапе производят деком-прессионную операцию — создают сообщение с полостью рта по типу цистотомии, но меньшего диаметра, однако достаточное для осуществления оттока содержимого из кистозной полости на продолжительный период. На II этапе производят цистэктомию через определенный промежуток времени (в среднем через 1—1,5 года). За этот период происходит значительное уменьшение кистозной полости за счет восстановления кости и устраняются угроза патологического перелома нижней челюсти и опасность перфорации околоносовых пазух. Двухэтапная операция является сберегающей, нетравматичной, ее проведение возможно в амбулаторных условиях. Она позволяет сохранить контуры и размеры челюсти, несмотря на обширность поражения, и приводит к полному излечению больного. 15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез составляют около 20 % всех новообразований лица и челюстей. |