Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Рак нижней челюсти. Возникает чаще вторично в результате прорастания рака слизистой оболочки альвеолярного отростка и органов полости рта в кость. Гистологически имеет такое же строение, как и опухоль слизистой оболочки рта. Кроме того, хотя и редко, в челюсти развивается первичный одонтогенный рак, который исходит из эпителия островков Малассе. Наблюдается также метастатический рак, возникающий в результате гематогенного метастаза опухоли других органов (желудка, молочной железы и др.) в челюсть. Наиболее часто наблюдается поражение челюсти вследствие распространения рака слизистой оболочки рта. Это встречается преимущественно у лиц старше 40 лет, локализация в большинстве случаев соответствует области расположения малых и больших коренных зубов, нередко бывает у края съемного протеза. Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка, как и других областей полости рта, проявляется в виде экзофитного и чаще язвенно-инфильтративного поражения. Располагаясь по переходной складке, язва имеет щелевидную форму, края ее вывернуты, плотные и часто кровоточат при травмировании. 397  Рис. 15.9. Рак нижней челюсти Начальная стадия поражения челюсти протекает незаметно. Затем после разрушения кортикальной пластинки рак приобретает быстрое течение, появляются боли, зубы в пределах опухоли становятся подвижными. Дном язвы служит шероховатая узурированная кость серого цвета. При дальнейшем росте опухоли в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок челюсти и появляется парестезия соответствующей половины нижней губы. При прорастании окружающих мягких тканей возникают ограничение открывания рта, боли при глотании. Нередко присоединяется воспаление, что утяжеляет течение процесса и в значительной степени усложняет диагностику. Для рака нижней челюсти характерно раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. В диагностике рака нижней челюсти большую роль играет рентгенографическое исследование, которое позволяет определить характер и распространение опухоли. На рентгенограмме отмечается деструкция костной ткани в виде разрежения без четких границ, по типу «тающего сахара». Пе-риостальная реакция отсутствует (рис. 15.9). Диагноз рака нижней челюсти устанавливают на основании клинико-рентгенологических данных и подтверждают цитологическим исследованием соскоба с опухоли. В случае затруднений в диагностике, обусловленных присоединением воспаления, проводят открытую биопсию. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов исследуют их пунктат с целью выявления метастаза опухоли. Необходимо помнить, что в некоторых случаях увеличение лимфатических узлов (в виде гиперплазии) является реакцией на сопутствующее воспаление. Рак нижней челюсти дифференцируют от хронического остеомиелита. При последнем отмечаются предшествующее острое начало, наличие 398 одонтогенной причины, отсутствие язвы. На рентгенограмме видны выраженая периостальная реакция и, как правило, формирующиеся секвестры. Наличие трофической язвы на альвеолярном отростке, когда дном ее является кость, симулирует течение рака челюсти. Однако эта язва в отличие от рака не кровоточит, края и дно ее не инфильтрированы, обнаженная кость беловатого цвета. При дифференцировании рака и трофической язвы полости рта главным признаком является декомпенсация сердечно-сосудистой системы больного. Рецидив рака челюсти необходимо дифференцировать от остеонекроза, развивающегося после лучевой терапии. При остеорадионекрозе отмечаются резкие боли, выраженное воспаление окружающих тканей с отсутствием демаркации в кости. Процесс длится многие месяцы и даже годы. В диагностике его важное значение имеет морфологическое исследование. Лечение рака нижней челюсти комбинированное. Применяют предоперационное лучевое воздействие на первичный очаг и регионарные метастазы. Оперативное лечение проводят через 3—4 нед после стихания лучевой реакции. Оно включает различные виды резекции челюсти в зависимости от локализации и распространенности процесса и операцию на путях регионарного лимфо-оттока. л Прогноз при распространенном процессе неблагоприятный. При операбельности больного возникает обширный дефект нижней трети лица, который вызывает тяжелые функциональные и косметические нарушения, требующие восстановительного лечения. Рак верхней челюсти возникает в результате распространения по протяжению рака слизистой оболочки смежных областей. Прорастая в верхнечелюстную кость из слизистой оболочки неба, альвеолярного отростка и щеки, он проявляется в виде плоскоклеточного рака с ороговением или без него. Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа также распространяется на верхнечелюстную кость. Гистологически он соответствует строению оболочки пазух с наличием в них железистых образований. Кроме того, злокачественная опухоль верхней челюсти железистого характера может возникать из малых слизисто-слюнных желез неба (аденокарцинома, аденокистозная и мукоэпидер-моидная карцинома). Вследствие особенностей развития рак верхней челюсти встречается в 3 раза чаще, чем нижней. Наиболее часто отмечается поражение верхнечелюстной пазухи. Рак верхней челюсти метастазирует в регионарные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы в поздних стадиях заболевания. Клиническая картина рака верхней челюсти зависит от локализации исходного очага опухоли. 1 карт мер» расг бов, ется И без   Рис. 15.10. Рак верхней челюсти слева. а — внешний вид больного, б — рентгенограмма, в — схема Онгрена При развитии из слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти определяется вначале характерная клиническая картина рака слизистой оболочки рта, а затем по мере разрушения кости процесс становится более распространенным, появляются подвижность зубов, затрудненное носовое дыхание, ограничивается открывание рта (рис. 15.10, а). На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается затемнение ее без изменения костных границ, как при хрониче- ском воспалении. При вовлечении костных стенок пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до полного исчезновения (рис. 15.10, б). При прорастании верхнечелюстной пазухи клиническая картина рака идентична поражению, исходящему из слизистой оболочки пазухи. Клиническая картина рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболевания не очень характерна и сходна с хроническим воспалительным процессом: боли, как правило, в этот период отсутствуют, отмечаются серозное отделяемое из носового хода и заложенность носа. Такая картина может наблюдаться в течение 2 мес, особенно не беспокоя больных. При прогрессировании процесса присоединяется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и многие другие симптомы, возникновение которых обусловлено исходной локализацией опухоли в том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на секторы по Л.Онгрену. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего отдела орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи — нижнепередний и верхнезадний. Вторая (сагиттальная) плоскость, перпендикулярная к зрачковой линии, делит каждый отдел на внутренний и наружный (рис. 15.10, в). Таким образом, образуются 4 сектора: 2 нижнепередних — внутренний и наружный, 2 верхнезадних — внутрений и наружный. Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем секторе верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность зубов с ощущением онемения. После удаления и* из лунки начинает выбухать опухолевая ткань. Отмечается также заложенность соответствующего носового хода вследствие распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и мягких тканей появляется деформация лица (см. рис. 15.10, а). Поражение нижнепереднего наружного сектора ведет к разрушению бугра челюсти — расшатываются и располагаются как бы в вате большие коренные зубы. В процесс могут вовлекаться ветвь нижней челюсти, область миндалины, и при прорастании жевательных мышц возникает ограничение открывания рта. Рак верхнезаднего внутреннего сектора распространяется в сторону решетчатого лабиринта и глазницы — возникают смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации второй ветви тройничного нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наружном секторе приводит к экзофтальму с явлениями диплопии, сужению глазной щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Опухоль распространяется в крыло-небную ямку. Наиболее благоприятной локализацией опухоли является нижнепередний внутренний сектор. В случае распространенного поражения, при вовлечении в процесс всей верхнечелюстной кости, клиническая картина весьма многообразна и характеризуется симптоматикой, наблюдаемой при поражении всех секторов пазухи. Рентгенологическая картина рака альвеолярного отростка верхней челюсти такая же, как при поражении нижней челюсти: отмечается остеоли- 400 зис по типу «тающего сахара». Вначале выявляются литические изменения в межкорневых и межзубных перегородках, а в последующем и за пределами альвеолярного отростка. Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, так как клинико-рентгенологиче-ская картина сходна с таковой при хроническом воспалительном процессе. В этой стадии заболевания больные, как правило, к врачу обращаются редко, и рак выявляется случайно. Одним из первых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в некоторых случаях может быть возникновение подвижности интактных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного носового дыхания с одной стороны без видимой причины. Кроме того, наличие патологических разрастаний в лунке после удаления зуба должно насторожить врача в отношении возможного опухолевого поражения челюсти. Морфологическую верификацию осуществляют преимущественно цитологическим исследованием соскоба с язвенной поверхности или пунктата опухоли. При сохранении костных стенок верхнечелюстной пазухи получают смывы через прокол медиальной ее стенки. В случае недостоверности цитологических данных проводят патогистологи-ческое исследование материала, полученного путем открытой биопсии или диагностической верхнечелюстной синусотомии. Рак верхней челюсти следует дифференцировать от хронического гайморита, при котором в отделяемом из носа не бывает примеси крови, а рентгенологически сохранены костные границы верхнечелюстной пазухи. Дифференциальную диагностику проводят также с хроническим остеомиелитом. Длительно существующая одонтогенная киста с нагноением и явлениями рассасывания одной из костных стенок верхнечелюстной пазухи или бугра иногда рентгенологически симулирует злокачественную опухоль верхней челюсти. Однако пальпаторно над ней определяются податливость кости, пергаментный хруст либо флюктуация, нехарактерные для рака. Лечение рака верхней челюсти комбинированное. Проводят предоперационную дистанционную гамма-терапию, через 3—4 нед осуществляют резекцию челюсти. Послеоперационный дефект верхней челюсти закрывают различными протезами, изготовленными ортопедическим путем. При сохранении мягких тканей применяют внутриро-товой съемный протез с зубами, который имеет и функциональное значение. В случае дефекта не только костных, но и мягких тканей используют эктопротез с включением глаза, носа и других органов. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы показано также комбинированное лечение — предоперационная лучевая терапия и операция фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или Крайля. Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие поздней обращаемости больных в лечебное учреждение. Операции на путях регионарного метастазирова-ния. Целью операций является устранение регионарных метастазов с клетчаткой шеи. Может быть также применена превентивная операция, когда клинически метастазы не определяются. Удаление лимфатического аппарата шеи проводят путем фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, операции Крайля и в редких случаях операции Банаха. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи показано при наличии смещаемого одиночного метастаза с одной или обеих сторон шеи, а также в случае клинически отсутствующих метастазов рака языка, дна полости рта и нижней челюсти. Она заключается в удалении клетчатки с лимфатическими узлами боковой поверхности шеи и поднижнечелюстной области. Проводят Т-образный разрез кожи на шее, предложенный Крайлем. После отпрепаровки кожных лоскутов, рассечения фасций шеи и т. р1а1узта обнажают и отводят кивательную мышцу. Перевязывают наружную яремную вену. В надключичной области рассекают фасции шеи, обнажают внутреннюю яремную вену и отделяют ее от клетчатки с лимфатическими узлами. Затем освобождают от клетчатки сосудисто-нервный пучок шеи. По переднему краю трапециевидной мышцы обнажают добавочный нерв, отпрепаровывают клетчатку этой области. Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, выделяют клетчатку с лимфатическими узлами и поднижнечелюстной слюнной железой в поднижнечелюстном треугольнике. Конечным этапом операции является удаление одним блоком всех отпрепарованных тканей с последующим ушиванием раны. Операцию можно проводить одновременно с двух сторон. Вариантом ее является верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, при котором вмешательство осуществляют в подподбородочной и обеих поднижнечелюстных областях до уровня бифуркации сонных артерий и верхнего края щитовидного хряща. Операция показана как превентивная при раке губы II стадии, а также при подозреваемых метастазах подподбородочной и поднижнечелюстной областей. Операцию Крайля проводят при множественных смещаемых лимфогенных метастазах или при одиночном, спаянном с окружающими тканями. В удаляемый блок тканей входят клетчатка шеи и поднижнечелюстной области с фасциями, подкожная мышца шеи, лимфатические узлы, а также кивательная мышца, шейный отдел внутренней яремной вены, т. отоНуоШеик. По ходу операции перевязывают наружную сонную артерию. 26 Т. Г. Робустова Операцию Крайля больные переносят тяжелее, чем фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в связи с нарушением венозного кровотока. Поэтому при необходимости двустороннего вмешательства операцию на другой стороне проводят не ранее чем через 2—4 нед. После операции Крайля возникают выраженная деформация шеи и нарушение ее движений. 15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей Одонтогенные образования являются органоспе-цифическими. Происхождение их связано с зубо-образующими тканями, локализуются они только в челюстных костях. Среди них различают доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения и Одонтогенные кисты. К доброкачественным опухолям относятся амелобластома, обызвеств-ленная эпителиальная одонтогенная опухоль, аме-лобластическая фиброма, аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобластома), обызвеств-ленная одонтогенная киста, дентинома, амелобла-стическая фиброодонтома, одонтоамелобластома, составная и сложная одонтома, фиброма (одонтогенная фиброма), миксома (миксофиброма), це-ментомы; к злокачественным — одонтогенная карцинома, одонтогенная саркома. Кроме того, выделяют Одонтогенные кисты челюстей. Амелобластома. Доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, способная к инвазив-ному росту. Развивается внутри кости и по микроструктуре напоминает стадию развития эмалевого органа. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста, в 80 % случаев поражает нижнюю челюсть в области больших коренных зубов, угла и ветви. Клинические проявления малохарактерны. Заболевание протекает медленно, в течение нескольких лет, длительное время бессимптомно, иногда выявляется случайно на рентгенограмме или при присоединении воспаления. Постепенно нарастает безболезненная деформация челюсти в виде вздутия. Кожные покровы не изменяются (рис. 15.11, а). Со стороны преддверия полости рта определяется сглаженность или выбухание переходной складки, передний край ветви челюсти значительно расширен. Слизистая оболочка в области поражения не отличается по цвету от окружающей. При пальпации вы-бухающего участка кортикальная пластинка челюсти прогибается, иногда отмечаются симптом «пергаментного» хруста, а также флюктуация вследствие отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль выходит за пределы челюсти и прорастает в мягкие ткани. Возможно злокачественное перерождение ее, имеется злокачественный аналог. 401  Рис. 15.11. Амелобластома нижней челюсти, а — внешний вид больного; б — рентгенограмма. Рентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости в виде множественных очагов разрежения с четкими границами (поликис-тозный характер разрежения). Полости различных размеров разделены между собой костными перегородками. Иногда наблюдается монокис-тозное разрежение. При значительном поражении кортикальная пластинка истончена и в некоторых участках отсутствует (рис. 15.11, б). Пе-риостальная реакция не выражена. Иногда в полости находится непрорезавшийся зуб или ко- 402 ронка. Корни зубов в границах опухоли нередко резорбированы. Диагностика амелобластомы клинико-рентге-нологически затруднена вследствие сходства с зу-босодержащей и первичной одонтогенными кистами, гигантоклеточной опухолью и амелобласти-ческой фибромой. Для постановки окончательного диагноза требуется морфологическая верификация опухоли. При амелобластоме пунктат, полученный для цитологического исследования, часто, как и при одонтогенной кисте, представляет собой прозрачную желтоватого цвета опалесцирующую жидкость с кристаллами холестерина, свободно поступающую в шприц, но отличающуюся от пунктата гигантоклеточной опухоли, в котором обнаруживают кровянистое содержимое (в игле). Для дифференциальной диагностики амелобластомы от кисты требуется морфологическое исследование биопсийного материала. Проводят, как правило, открытую биопсию с ушиванием раны. При этом материал должен включать не только оболочку опухоли, но и прилегающую костную ткань. Макроскопически различают кистозную и редко встречающуюся сблидную форму амелобластомы. Сблидная форма характеризуется разрастанием соединительнотканной стромы опухоли, в которой располагаются мелкие кисты. При кистоз-ной форме в полости амелобластомы обнаруживается жидкость с кристаллами холестерина; оболочка опухоли беловатого цвета, плотная, толщиной до 3—4 мм, от кости отделяется труднее, чем при кисте. Микроскопически опухолевая ткань представлена островками, состоящими из массы звездчатых клеток, окруженных слоем кубических и цилиндрических клеток, и напоминает строение эмалевого органа. В островках довольно часто формируются кисты. Опухолевые клетки вегети-руют в подлежащую костную ткань. Различают более 5 вариантов микроструктуры опухоли. Лечение. Производят резекцию челюсти и, если возможно, осуществляют одномоментную костную пластику. При выскабливании опухоли часто наблюдаются рецидивы. Прогноз благоприятный. Удаление опухоли ведет к выздоровлению, однако возможна послеоперационная деформация лица. |