Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Глава 14 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС). СВЕДЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ I вы ражен-ше покро-кожно-жи-"и атрофи-[и сальных гура кожи. 1ии ушной некоторых ости, уме- юводят с (гипертро- >езультаты , энцефа- *ествляет-роцесса и поражен-[ этих це--ш» стеб--ссервиро-[, а также •гспланта- тересадка вая клет-•амозе. 14.1. Анатомия ВНЧС, классификация заболеваний ВНЧС является комбинированным, в нем сочетаются практически два сустава (справа и слева), симметричных по отношению друг к другу, тесно взаимосвязанных и представляющих собой единую кинематическую систему: костно-хрящевые структуры, мышцы и связки. ВНЧС включает головку нижней челюсти, нижнечелюстную ямку, суставный бугорок височной кости и суставный диск. Все эти элементы находятся в суставной капсуле. Мыщелковый отросток нижней челюсти заканчивается суставной головкой эллипсовидной формы. Суставная поверхность головки мыщелкового отростка имеет хрящевое покрытие, представленное коллагеновыми волокнами. Нижнечелюстная ямка представляет собой эллипсовидную вогнутую поверхность на височной кости, покрытую коллагеновыми волокнами. Размеры нижнечелюстной ямки и суставной головки мыщелкового отростка неодинаковы. Их конгруэнтность и положение суставной головки в нижнечелюстной ямке зависят от состояния мышечного и связочного аппарата. Суставный бугорок представляет собой выпуклость, расположенную в нижнем отделе скулового отростка височной кости, высота которого может колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона составляет в среднем 40—45 °С. Суставный диск имеет двояковогнутую форму и расположен между головкой мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямкой, состоит из плотной фиброзной соединительной ткани с хрящевыми клетками и разделяет полость сустава на верхний и нижний отделы, объем которых составляет: нижний — 0,5—0,8 мм, верхний — 1—1,2 мм. Эти данные необходимо учытывать при введении в полость сустава лекарственных и рентгеноконтраст-ных веществ. Поверхности суставного диска повторяют соответственно форму мыщелкового отростка и суставной ямки. Суставная капсула состоит из плотной фиброзной соединительной ткани и коллагеновых волокон. Вверху капсула прикрепляется к височной кости, а внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставная капсула имеет два слоя: наружный — фиброзный и внутренний — синовиальный. Последний продуцирует синовиальную жидкость, которая обусловливает уменьшения трения при скольжении суставных поверхностей. Элементы сустава соединены между собой внутрикапсуляр-ными и внекапсулярными связками. Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями наружной сонной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной переднебара-банной, крыловидной. Отток венозной крови осуществляется в бассейн лицевой вены. Иннервируется ВНЧС в основном ветвями уш-но-височного нерва, большого ушного, малого затылочного, блуждающего нерва и др. Движения нижней челюсти осуществляются путем сокращения мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, которые условно подразделяются на две группы. Передняя группа — подподбородоч-но-подъязычная, челюстно-подъязычная, двубрюшная мышцы, функцией которых является опускание нижней челюсти и поднимание подъязычной кости. Задняя группа (жевательная группа мышц) собственно жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Подобное разделение весьма условно, так как функции каждой из них усиливаются другими мышцами. Следует учитывать функцию мышц языка и мимической мускулатуры, а также регуляторную функцию ЦНС. В физиологически нормальном суставе возможна комбинация двух видов движения — шарнирных (в нижнем отделе) и возвратно-поступательных (в верхнем отделе). Комбинация видов движения позволяет при относительно небольших смещениях внутри сустава достигать значительной амплитуды смещения нижней челюсти между режущими краями центральных резцов верхней и нижней челюстей. Существуют большие индивидуальные различия в функциональных возможностях височ-но-нижнечелюстного сустава, зависящие от анатомического строения отдельных элементов сустава. В норме различают три типа височно-нижне-челюстного сустава:
375 ково хорошо выражены как возвратно-поступательные, так и шарнирные движения; 3) подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав. Суставная ямка глубокая, но узкая. Головка нижней челюсти выпуклая. Суставной бугорок высокий, задний скат его крутой. Этому типу сустава соответствует глубокое резцовое перекрытие. В нем преобладают шарнирные движения. Индивидуальные различия в функциональных возможностях височно-нижнечелюстного сустава обусловлены не только анатомическим строением отдельных его элементов, но и состоянием зубо-челюстного аппарата, тонуса жевательной мускулатуры, высотой прикуса. При изменении функции сустава возможно изменение формы лица, и, наоборот, изменение анатомической формы лица приводит к нарушению функции сустава. Все это обусловливает сложность патогенеза при разнообразных по происхождению и характеру поражениях височно-нижнечелюстного сустава. Существует большое количество классификаций заболеваний и повреждений ВНЧС. Наиболее удачной является отечественная классификация, предложенная П.Г. Сысолятиным, В.М. Безруковым и А.А. Ильиным (1997), подразделяющая поражения ВНЧС на артикулярные (суставные) и неартикулярные заболевания. По Международной классификации болезней ВОЗ (1978) (АррНсаИоп огЧЬе 1п1егпа1юпа1 С1аз8Ш-саНюп оГ О18еа8С8 1о Вепййгу апй 8Юта1о1о§у. 1СО—ОА, I Ей. \УНО, Сепеуа, 1978), заболевания суставов относятся к группе болезней скелет-но-мышечной системы и соединительной ткани, в которую включают артропатии и другие нарушения суставов. Среди них рассматривают: 1) (711) Артропатии, связанные с инфекцией 711.08 Гнойный артрит височно-нижнечелюстного сустава 711.48 Артропатия, связанная с другими бактериальными болезнями (специфические) 2) (714) Ревматоидный артрит и другие полиартро- патии воспалительного характера 714.08 Ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сустава 714.18 Синдром Ре1гу 714.38 Юношеский хронический полиартрит — синоним: болезнь 8Ш1 3) (715) Остеоартроз и другие нарушения, включая остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава
718.28 Патологическое смещение (вывих) сустава, включая смещение и вывих, неповторяющийся и не при свежем повреждении , 718.38 Привычный (повторяющийся) вывих височно-нижнечелюстного сустава 718.48 Контрактура височно-нижнечелюстного сустава 718.58 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава 6) (719) Другие и неуточненные расстройства сустава 719.08 Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава 719.18 Гемартроз височно-нижнечелюстного сустава (искл.) а) свежие повреждения 848 б) при гемофилии 286.0 719.48 Боли в суставе (искл. синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 524.60) 719.68 Другие симптомы, включая щелкание, ограничение движений в височно-нижне-челюстном суставе Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, определение характера анатомических и функциональных отклонений основываются на общеклинических данных — жалобах больного, анамнезе, объективном исследовании — осмотре, пальпации, оценке зубочелюстной системы в целом (состояние зубов, зубных протезов, прикуса и т.д.). При обследовании больного с жалобами на нарушения или боль в нижнечелюстном суставе следует изучить состояние суставных щелей, форму и размеры суставных головок, их соотношение с суставной впадиной и суставным бугорком. При открывании рта определяются траектория, синхронность, амплитуда и равномерность движения суставных головок, а также характер смещения нижней челюсти. Проводят специальные исследования (рентгенография, мастикоци-ография, аудиометрия и т.д.). Рентгенологически исследуют два сустава (для сравнения), желательно при открытом и закрытом рте. Этот метод включает обзорную рентгенографию, томографию на глубине 2—2,5 см при профильных снимках, а при фронтальных проекциях — на глубине 11— 13 см, контрастную рентгенографию, рентгеноте-лекинематографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Обычный рентгенологический метод позволяет определить лишь грубые деструктивные изменения в суставе. Томография обладает большей разрешающей способностью, так как она дает изолированное изображение сочленения без теневых наслоений. При инфекционных заболеваниях (специфических и неспецифических) требуются лабораторные исследования периферической крови, белковых фракций, консультации ревматолога, дерматовенеролога и др. 14.2. Артриты Артрит височно-нижнечелюстного сустава возникает в результате проникновения в сустав инфекции. Артриты могут быть следствием общих 376 инфекционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и контактным путями. Гематогенно-метастатические артриты височ-но-нижнечелюстного сустава чаще наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях среднего уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костными разрушениями. Вначале воспалительный процесс распространяется на периартикулярные ткани по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую проходит барабанная струна, а затем на сустав. Несколько реже артриты возникают в результате распространенного остеомиелитиче-ского процесса ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей. Клиническая картина. В стадии серозного воспаления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области височно-нижнечелюст-ного сустава, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При неадекватном лечении процесс прогрессирует и переходит в стадию гнойного воспаления. При гнойном артрите отмечаются слабость, головная боль, потеря аппетита, плохой сон, температура тела может повышаться до 38 °С, иногда остается субфебрильной. Наблюдаются ограничение подвижности нижней челюсти, гиперемия, отек и болезненный инфильтрат тканей впереди козелка уха, чувство распираний и пульсирующая боль в этой области, усиливающаяся при движении нижней челюсти, с иррадиацией в ухо, висок. При осмотре наружного слухового прохода выявляется сужение его переднего отдела, нередко прощупываются увеличенные болезненные регионарные лимфатические узлы. Рентгенологически определяется расширение суставной щели без других органических изменений. Для контактных артритов характерно одностороннее поражение с частым абсцедированием в суставе в отличие от других артритов. Острые артриты могут переходить в хроническую стадию, а иногда сразу принимают затяжное течение. Хроническое течение характеризуется разнообразной симптоматикой, обычно сопровождается незначительными болями, усиливающимися в период обострения. Интенсивность боли различная. Боль бывает ноющей, стреляющей, часто ирради-ирует в ухо, висок, затылок. При исследовании височно-нижнечелюстного сустава выявляются вынужденное положение нижней челюсти и наличие хруста при ее движении. Лечение. При лечении артритов любой этиологии важно прежде всего создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. С этой целью для разобщения суставных поверхностей при- меняют межзубную прокладку между молярами в сочетании с пращевидной повязкой на подбородочный отдел. Назначают внутримышечно антибиотики, внутрь салицилаты, антигистаминные препараты; местно проводят блокады мягких тканей по типу ползучего инфильтрата в области сустава 0,5 % раствором новокаина, тримекаина, ли-докаина 2 раза в неделю (4—5 раз). При контактных и гематогенно-метастатиче-ских гнойных артритах в целях профилактики распространения процесса и деструктивных изменений необходимо произвести вскрытие и дренирование гнойных очагов в суставе. Кроме противовоспалительных лекарственных средств, назначают физические методы лечения (сухое тепло, УВЧ-терапия, диатермия, электрофорез йодида калия, консервированной медицинской желчи, гидрокортизона, грязелечение, лазеротерапия и т.д.). Специфические артриты височно-нижнечелюстного сустава. К этой группе относятся туберкулезный, гонорейный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный и актиномикотический артриты. Они встречаются весьма редко и могут развиваться на фоне специфического поражения других органов при распространении процесса на сустав контактным или гематогенным путями. Процесс обычно протекает вяло, длительно, с периодическими обострениями. Диагноз устанавливают на основании обследования специфических заболеваний. Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного специфического процесса. Применяют специфические средства, проводят местное лечение. Ревматоидный артрит — инфекционно-аллерги-ческое заболевание, относящееся к группе колла-геновых процессов, при которых поражается соединительная ткань суставов в виде полиартрита. Последнее является одним из дифференциально-диагностических признаков заболевания. В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат иммунопатологические, аутоиммунные реакции. При ревматоидном артрите наиболее ранние и глубокие изменения в виде пролиферативного воспаления наблюдаются в синовиальном слое суставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экссудат в полости сустава плохо рассасывается и замещается соединительной тканью. Хрящевые и костные элементы изменяются в более поздние сроки. С течением времени обнаруживаются смещение суставной головки и деформация сустава. Заболевание начинается, как правило, с мелких суставов конечностей и, постепенно распространяясь на более крупные суставы, приобретает длительное хроническое течение. При вовлечении в процесс височно-нижнечелюстного сустава больной может обратиться к стоматологу. Однако после обследования и выяв- 377 ления заболевания требуется консультация ревматолога. Клиническая картина. При поражении височ-но-нижнечелюстного сустава наблюдаются нерезкие боли в области сустава, чувство скованности движения челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре, открывании и закрывании рта. При осмотре видимых изменений в области сустава не выявляется. Пальпаторно определяются боль в суставной головке, некоторое ограничение экскурсий последней по сравнению с ви-сочно-нижнечелюстным суставом противоположной стороны. Периодически возникают обострения процесса с картиной острого воспаления. В последующем развиваются органические изменения в суставе: деформация, фиброзные спайки. При рентгенологическом исследовании изменения суставов устанавливаются лишь в поздние сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии кости, сужения суставной щели. Лечение и диспансерное наблюдение за больными осуществляет ревматолог. Рекомендуются ограничение открывания рта, прием размельченной пищи. В период обострения процесса лечебная тактика идентична лечению гнойного артрита. В стоматологической практике проводят местное лечение, используя физические методы (электрофорез новокаина, йодида калия, гидрокортизона, лидазы и др.), при скованности движений в суставе — лечебную гимнастику. Внутрисуставные инъекции гидрокортизона и других препаратов не показаны, так как нередко при этом наблюдаются рассасывание суставной головки. К полиартритам воспалительного характера относят синдром Фелти и юношеский хронический полиартрит — болезнь Штилля. Травматические артриты развиваются при острой или хронической микротравме, в результате чего возникает кровоизлияние в сустав, трещины и переломы костных структур, размозжение тканей сустава с последующим развитием воспалительных и деструктивных процессов. 14.3. Остеоартроз Остеоартроз — хроническое заболевание сустава дистрофического характера, причинами которого могут быть обменные, нейродистрофические нарушения, хронические артриты, синдром болевой дисфункции, хроническая травма сустава, неправильное зубопротезирование, изменение состояния жевательной мускулатуры и др. При этом в результате вяло протекающих деструктивных и воспалительных изменений в хрящевой и костной ткани возникают явления остеосклероза костных суставных элементов, часто сопровождающиеся их деформацией. 378 Одной из основных причин остеоартроза считается длительное несоответствие между нагрузкой и выносливостью хрящевой ткани сустава. В норме сустав освобожден от перегрузки; так как сила мышечных сокращений, развиваемая при жевании, распространяется в основном на все зубы и их периодонт. Потеря зубов, особенно моляров, способствует продвижению мыщелковых отростков в суставную ямку несколько глубже, чем в норме. Возникает излишнее давление на суставные поверхности. Вследствие этого происходят углубление суставной ямки, атрофия ее костной пластинки, снижение прикуса. Потеря боковых зубов может привести к «разбалтыванию» сустава и подвывихам. Постоянные травмы хрящевых суставных поверхностей и мениска вызывают их дегенеративно-воспалительные изменения. Снижение эластичности хрящевых поверхностей повышает нагрузки на суставные отделы костей. Следовательно, деструктивные процессы в височ-но-нижнечелюстном суставе развиваются тогда, когда нарушается равновесие между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. Костная ткань приспосабливается к возрастанию нагрузки: либо происходит увеличение суставных поверхностей за счет краевых разрастаний, либо склерозируется субхондральный отдел кости. Остеоартроз чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста и является следствием возрастных и инволюционных изменений. Различают склерозирующие и деформирующие остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе иногда выявляют склероз в поверхностных и глуб-жележащих слоях губчатой кости элементов сустава. При деформирующем остеоартрозе происходит деформация кости, которая часто сопровождается образованием на головке нижней челюсти костных разрастаний в виде шипов (экзостозы и остеофиты). Клиническая картина склерозирующего остео-артрита характеризуется весьма скудной симптоматикой, что нередко является причиной позднего обращения больных к врачу. Клинические проявления деформирующего остеоартроза зависят от степени деформации сустава. Больные жалуются на постоянную боль, усиливающуюся при движении нижней челюсти, ограничение открывания рта, скованность движений нижней челюсти, смещение нижней челюсти в пораженную сторону при открывании рта может сопровождаться щелканием и хрустом в области сустава. При рентгенологическом обследовании больных склерозирующим остеоартритом определяются уплотнение костных краев суставных поверхностей головки сустава, суставной ямки, нередко суставного бугорка, а также уменьшение головки отростка нижней челюсти. При деформирующем остеоартрозе наблюдаются деформация либо уве- г личение головки мыщелкового отростка, изменение ее формы с рассасыванием кортикальной пластинки головки или остеофитами. Лечение остеоартроза остается сложной проблемой. Применение различных методов терапии дает временное улучшение. Показаны физиотерапия — электрофорез йодида калия, лидазы, гидрокортизона, медицинской консервированной желчи; ультразвук; гидрокортизонотерапия путем внутрисуставной инъекции. При нарушении прикуса необходимо рациональное протезирование. В случае скованности движений челюсти — лечебная гимнастика, а при болевых ощущениях — ограничение открывания рта, прием измельченной пищи. Некоторым больным указанное лечение проводят не менее 2 раз в год. При выраженной деформации головки и нарушении функции сустава применяют хирургическое лечение: нивелировку и моделирование суставной головки, удаление мениска, резекцию мыщелкового отростка нижней челюсти. При одномоментной артропластике используют различные аллогенные (консервированные) и синтетические (металл, пластмасса) имплантаты. 14.4. Анкилоз Анкилоз — сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со стойкими фиброзными или костными сращениями внутри сустава с суставной впадиной височной кости, а нередко и окружающих сочленение тканей. Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви нижней челюсти). В результате патологического процесса (артрит, травма) происходит повреждение мягких тканей суставных поверхностей сочленения, мутнеют хрящевые поверхности. Мениск расщепляется на волокна. Суставная капсула сморщивается. Синовиальная оболочка перерождается. Хрящ постепенно исчезает. Обе суставные поверхности превращаются в плотную рубцовую соединительную ткань (фиброзный анкилоз), которая затем окостеневает, т.е. возникает костный анкилоз (рис. 14.1, а). Фиброзный анкилоз развивается в период законченного формирования лицевого скелета. Деформация нижней челюсти при этом отсутствует. В начальной стадии заболевания ограничено открывание рта. Амплитуда движений нижней челюсти постепенно сокращается. В поздней стадии могут сохра-  Рис. 14.1. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. а — изменения на черепе; б — внешний вид больной. ниться эти движения лишь в горизонтальном направлении. При пальпации суставные головки в большей или меньшей степени подвижны. Фиброзный анкилоз рентгенологически характеризуется неравномерностью ширины суставной щели, последняя местами трудно прослеживается вследствие образования фиброзных спаек. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может быть односторонним и двусторонним, а также полным или частичным. При частичном костном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при полном — развивается неподвижность нижней челюсти. Деформация нижнего отдела лица обусловлена внутрисуставными костными сращениями и нередко сращениями мыщелкового отростка ниж- 379  Рис. 14.2. Этапы операции подвисной артропласти-ки по методу Иовчева (схема). а — линия остеотомии; б — удаление ветви нижней челюсти за счет перемещения фрагментов. ней челюсти со скуловой дугой, заполняющими пространство от верхнего отдела ветви, полулунную вырезку, включая в себя венечный отросток, вызывая значительную деформацию. Выраженность деформации челюсти зависит от времени возникновения анкилоза. При одностороннем анкилозе наблюдается смещение средней линии лица в сторону поражения, определяются уплощение тканей по ходу тела нижней челюсти на неповрежденной стороне и выбухание на стороне поражения за счет укорочения ветви и тела нижней челюсти (рис, 14.1, б). При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не определяются, а в суставе противоположной стороны ограничены. Отмечаются множественное разрушение зубов, обильные зубные отложения с явлениями гингивита; прикус перекрестный. При двустороннем анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела нижней челюсти вследствие укорочения с обеих сторон основания тела и ветвей ее. Передний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним. Нарушается прикус. Часто передние нижние зубы контактируют со слизистой оболочкой неба. Наблюдается их дистопия (веерообразность расположения фронтальных зубов). Премоляры и моляры смещены в язычную сторону, корень языка смещен кзади, речь невнятная, имеется нарушение ритма и глубины дыхания, сон сопровождается сильным храпом. Прием пищи затруднен. Санация полости рта невозможна. Рентгенологически при полном костном анкилозе отмечается укорочение ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен, в виде костного разрастания соединяется с суставной впадиной височной кости. Суставная щель не определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в процесс вовлекается венечный отросток, то он с суставным составляет единый костный массив. При неполном ко- 380 стном анкилозе выявляется на большем или меньшем протяжении сустава щель с частично сохраненной формой суставной головки. Лечение следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор йодида калия, лида-за, гиалуронидаза, гидрокортизон и т.д.). Иногда больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг гидрокортизона 2 раза в неделю, всего 5—6 инъекций. Под влиянием гидрокортизона рассасываются (особенно молодые) фиброзные спайки внутри сустава. При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (редрессации) в сочетании с указанными методами лечения и механотерапией. Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое. Оно направлено на восстановление функции нижней челюсти и устранение деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров, анатомической формы нижней челюсти и прикуса (рис. 14.2). Наиболее рациональным местом остеотомии является граница между верхней и средней третью ветви нижней челюсти, т.е. над нижнечелюстным отверстием. При осуществлении только линейной остеотомии часто возникают рецидивы. В результате замедленного образования замыкательной костной пластинки на остеотомированных поверхностях происходит срастание этих поверхностей. Для избежания срастания костных фрагментов применяют интерпозицию различными тканями и материалами, создают широкий диапазон между костными фрагментами путем их скелетирования; используют метод ранней и эффективной механотерапии челюстей, лучше специальными аппаратами. Указанные методы применяются очень редко, так как создание только ложного сустава не устраняет деформацию челюстей. Наиболее эффективно использование в качестве трансплантата аутокости (ребро, гребешок подвздошной кости и т.д.), формализированных, замороженных, лиофилизированных, (гамма) облученных костей. Однако использование аутотрансплан-татов сопряжено с дополнительной травмой, а применение аллогенных трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков тканей. В последние годы разработаны и с успехом применяются имплантаты из углеродистых композитов (углеродная синтетическая пена, материал «Остек») и металлов, индифферентных для тканей организма (титан, тантал и другие биоматериалы). Весьма перспективным является применение эндопротезов из биостабильных материалов (по-лиметилметокрилата — ПММА), позволяющие индувидуализировать подбор и изготовление имп-лантатов [Чергештов Ю.И. и др., 1998—2000].   Рис. 14.3. Хирургическое лечение контрактуры височно-нижнечелюстного сустава, а — открывание рта до операции; б — после операции. 14.5. Контрактура Контрактура ВНЧС — это ограничение движений нижней челюсти или сведения челюстей до полной неподвижности. Заболевание может быть различной этиологии. Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении аппаратов, связанных с иннервацией жевательных мышц (болевое раздражение). Постинфекционные контрактуры сопровождаются повреждением нервов или мышц. Они возникают при нарушении техники проведения проводниковой анестезии после воспалительных процессов тканей, прилежащих к нижней челюсти (абсцессы, флегмоны, перекоронит и т.д.). Различают три степени воспалительной контрактуры. При первой степени открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3—4 см между режущими поверхностями верхних и нижних центральных зубов; при второй — отмечается ограничение открывания рта в пределах 1—1,5 см; при третьей — рот открывается менее чем на 1 см. Лечение воспалительной контрактуры сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности доступа к вскрытию гнойного очага в полости рта необходимо снять спазм жевательных мышц проведением блокады двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше—Дубову. При длительности воспалительного процесса со сведением челюстей более 2 нед показаны физиотерапия и лечебная гимнастика. Рубцовая контрактура возникает вследствие Рубцовых изменений тканей, окружающих нижнюю челюсть. Это происходит при язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа, сердечнососудистой декомпенсации), хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез, акти-номикоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после операции удаления доброкачественных и злокачественных опухолей). Рубцовые контрактуры возникают у больных после ошибочного введения вместо анестетика раздражающих растворов (перекись водорода, формалин, хлористый кальций, нашатырный спирт и т.д.). Заживление ран вторичным натяжением ведет к образованию рубцовой ткани, представленной коллагеновыми волокнами, которая практически не растягивается. Это приводит к деформации тканей и органов. Различают дерматогенную, десмогенную (соединительнотканную), миогенную, мукозогенную и костную контрактуры. Клиническая картина характеризуется сведением челюстей различной степени. Дерматогенные и мукозогенные рубцы, а также рубцы, замещающие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие — пальпаторно. Движения суставных головок сохраняются (небольшие качательные и боковые движения нижней челюсти). Лечение Рубцовых контрактур зависит от локализации деформированных тканей, объема поражения, давности заболевания и может быть консервативным с применением парафина, пирогена- 381  Рис. 14.4. Аппарат для механотерапии. ла, тканевой терапии по Филатову, лидазы, репи-дазы, гидрокортизона, вакуум-терапии, ультразвука, гелий-неонового лазера и т.д. Главная цель консервативного лечения — предотвращение развития гиалиноза коллагеновых волокон. Эти методы лечения эффективны при свежих, «молодых» рубцах давностью не более 12 мес. В других случаях показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью (рис. 14.3). Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и т.д.), при помощи филатовско-го стебля, лоскутом с применением микрососудистых анастомозов (при глубоких рубцах). Для предотвращения рецидива Рубцовых контрактур после оперативных вмешательств необходимо проводить лечебную гимнастику, в том числе механотерапию (рис. 14.4). 14.6. Синдром болевой дисфункции Это наиболее часто встречающийся вид патологии. Наблюдается у 95 % пациентов, обращающихся с заболеваниями суставов. Нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава обусловлены изменениями сложного нервно-мышечного механизма, контролирующего и регулирующего все движения сустава. Причинами могут быть нарушения прикуса при заболеваниях зубов и слизистой оболочки десен (пародонтит, пародонтоз, патологическая стираемрсть зубов и др.), после пломбирования, удаления или протезирования зубов. Нарушения прикуса вызывают диско-ординацию, асинхронность сокращений жевательных мышц. Возникающие асинхронные мышечные сокращения приводят к тому, что суставный диск и головка мыщелкового отростка разбалан-сированы. К развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может привести 382 бруксизм (скрежет зубами), при котором вследствие повышенной активности жевательных мышц происходят сжатие и стискивание зубов. Иногда этот синдром наблюдается при гипертонусе жевательных мышц, связанном с психическими, не-врогенными факторами — стрессом. В этих случаях прикус может быть нормальным. Клиническая картина синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава включает ряд симптомов. Это прежде всего жалобы на боли различной интенсивности в одной из половин лица и головы с иррадиацией в шею. Отмечаются болезненность и ограничение при открывании рта, 8-образное смещение нижней челюсти в сторону при открывании или закрывании рта. При движении нижней челюсти боль усиливается, увеличивается спазм отдельных участков жевательных мышц, нередко возникает шум в суставе в виде шороха или трения (хруста), крепитации или щелканья. Крепитация и трение возникают в нижнем этаже сустава, а щелканье — в верхнем скользящем отделе сустава. Реже больные отмечают сухость или, наоборот, гиперсаливацию, чувство жжения в полости рта, иногда — понижение слуха. При рентгенологическом исследовании височно-нижнечелюстного сустава органических изменений костных элементов сустава не обнаруживается. Иногда определяется неодинаковое положение суставных головок в суставной впадине в состоянии центральной окклюзии и при максимальном открывании рта. Синдром болевой дисфункции следует дифференцировать от различных видов артрита этого сустава, окклюзионно-артикуляционного синдрома, связанного с нарушением прикуса, шейного остеохондроза, невралгии тройничного нерва, болей психогенного характера. Важным дифференциально-диагностическим критерием служит блокада двигательных путей тройничного нерва по способу П.М. Егорова. Она снимает мышечный спазм, вследствие чего прекращается боль и улучшается подвижность нижней челюсти. При наличии артрита или ос-теоартрита болевые ощущения в области сустава не ликвидируются, так как анестезия жевательных мышц не оказывает влияния непосредственно на измененный височно-нижнечелюстной сустав. Наиболее целесообразными методами лечения дисфункций ВНЧС следует считать консервативные, так как предложенные хирургические методы (на мыщелковом отростке, менискэкто-мии, хондропластики с использованием ауто-хряща и синтетических материалов, ушиванием капсул и т.п.) не дают должного эффекта, а нередко влекут за собой различные деструктивные и функциональные нарушения в послеоперационном периоде. Лече функщ ДОЛЖН( вания ситуаи прием, лыичи зываю ванное ниров разли1 вследст- IX МЫШЦ Иногда се жева-|ми, не-[х случа- ой дис- сустава •о жало- дной из 1СЮ От- при от-ней че- 1ЫВЗНИИ усили-частков м в сус-репита-озника- в верх-ные от-шацию, ониже- височ-( изме-(ужива-оложе-е в со-ималь- диффе- ого су-дрома, >го ос-болей геским путей орова. е чего кность пи ос-устава атель-редст-ртной лече-)нсер-еские акто- ауто-|нием а не-1вные заци- Ленение больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава должно сводиться к устранению причин заболевания и прежде всего к исключению стрессовых ситуаций, парафункций (таких, как бруксизм), приема твердой пищи и других моментов, уве-лыичивающих нагрузку и напряжение или вызывающих проявление чувства усталости, скованности и спазма. Необходимы аутогенная тренировка, ЛФК, массаж спазмированных мышц, различные тепловые процедуры, иглотерапия, »5"^ ' Ч . 3 1 *, }, <п К чрескожная электроаналгезия, блокады 1 % раствора тримекаина и других анестетиков в область спазмированных участков. Уменьшения нагрузки на сустав можно достичь и с помощью специальных нижнечелюстных аппаратов. Ограничение подвижности нижней челюсти создает покой для жевательных мышц, связок, капсулы и других элементов сустава. При наличии показаний следует обязательно устранить причины, приведшие к нарушению артикуляции зубов (нормализовать прикус). 'X. |