Главная страница
Навигация по странице:

  • 14.1. Анатомия ВНЧС, классификация заболеваний

  • 14.2. Артриты Артрит височно-нижнечелюстного сустава

  • Специфические артриты височно-нижнечелюст­ ного сустава.

  • Лечение

  • 14.3. Остеоартроз Остеоартроз

  • 14.4. Анкилоз Анкилоз

  • 14.5. Контрактура Контрактура ВНЧС

  • Воспалительная контрактура (тризм)

  • 14.6. Синдром болевой дисфункции

  • Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией


    Скачать 8.34 Mb.
    НазваниеЛитература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
    АнкорРобустова новая.doc
    Дата28.01.2017
    Размер8.34 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаРобустова новая.doc
    ТипЛитература
    #45
    страница68 из 87
    1   ...   64   65   66   67   68   69   70   71   ...   87
    Глава 14 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ

    ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС). СВЕДЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ

    I вы ражен-ше покро-кожно-жи-"и атрофи-[и сальных гура кожи. 1ии ушной некоторых ости, уме-

    юводят с (гипертро-

    >езультаты , энцефа-

    *ествляет-роцесса и поражен-[ этих це--ш» стеб--ссервиро-[, а также •гспланта-

    тересадка вая клет-•амозе.

    14.1. Анатомия ВНЧС, классификация заболеваний

    ВНЧС является комбинированным, в нем сочета­ются практически два сустава (справа и слева), симметричных по отношению друг к другу, тесно взаимосвязанных и представляющих собой еди­ную кинематическую систему: костно-хрящевые структуры, мышцы и связки.

    ВНЧС включает головку нижней челюсти, ниж­нечелюстную ямку, суставный бугорок височной кости и суставный диск. Все эти элементы нахо­дятся в суставной капсуле.

    Мыщелковый отросток нижней челюсти закан­чивается суставной головкой эллипсовидной фор­мы. Суставная поверхность головки мыщелкового отростка имеет хрящевое покрытие, представлен­ное коллагеновыми волокнами.

    Нижнечелюстная ямка представляет собой эллипсовидную вогнутую поверхность на височ­ной кости, покрытую коллагеновыми волокнами. Размеры нижнечелюстной ямки и суставной го­ловки мыщелкового отростка неодинаковы. Их конгруэнтность и положение суставной головки в нижнечелюстной ямке зависят от состояния мы­шечного и связочного аппарата.

    Суставный бугорок представляет собой выпук­лость, расположенную в нижнем отделе скулового отростка височной кости, высота которого может колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона состав­ляет в среднем 40—45 °С.

    Суставный диск имеет двояковогнутую форму и расположен между головкой мыщелкового отрост­ка и нижнечелюстной ямкой, состоит из плотной фиброзной соединительной ткани с хрящевыми клетками и разделяет полость сустава на верхний и нижний отделы, объем которых составляет: нижний — 0,5—0,8 мм, верхний — 1—1,2 мм. Эти данные необходимо учытывать при введении в по­лость сустава лекарственных и рентгеноконтраст-ных веществ. Поверхности суставного диска по­вторяют соответственно форму мыщелкового от­ростка и суставной ямки.

    Суставная капсула состоит из плотной фиброз­ной соединительной ткани и коллагеновых воло­кон. Вверху капсула прикрепляется к височной кости, а внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставная капсула имеет два слоя: наружный — фиброзный и внутренний — синовиальный. По­следний продуцирует синовиальную жидкость, которая обусловливает уменьшения трения при

    скольжении суставных поверхностей. Элементы сустава соединены между собой внутрикапсуляр-ными и внекапсулярными связками.

    Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями наружной сонной артерии: поверхностной височ­ной, глубокой ушной, задней ушной переднебара-банной, крыловидной. Отток венозной крови осу­ществляется в бассейн лицевой вены.

    Иннервируется ВНЧС в основном ветвями уш-но-височного нерва, большого ушного, малого за­тылочного, блуждающего нерва и др.

    Движения нижней челюсти осуществляются пу­тем сокращения мышц, прикрепляющихся к ниж­ней челюсти, которые условно подразделяются на две группы. Передняя группа — подподбородоч-но-подъязычная, челюстно-подъязычная, дву­брюшная мышцы, функцией которых является опускание нижней челюсти и поднимание подъя­зычной кости. Задняя группа (жевательная группа мышц) собственно жевательная, височная, медиа­льная и латеральная крыловидные мышцы. По­добное разделение весьма условно, так как функ­ции каждой из них усиливаются другими мышца­ми. Следует учитывать функцию мышц языка и мимической мускулатуры, а также регуляторную функцию ЦНС. В физиологически нормальном суставе возможна комбинация двух видов движе­ния — шарнирных (в нижнем отделе) и возврат­но-поступательных (в верхнем отделе).

    Комбинация видов движения позволяет при от­носительно небольших смещениях внутри сустава достигать значительной амплитуды смещения нижней челюсти между режущими краями цент­ральных резцов верхней и нижней челюстей.

    Существуют большие индивидуальные разли­чия в функциональных возможностях височ-но-нижнечелюстного сустава, зависящие от ана­томического строения отдельных элементов суста­ва. В норме различают три типа височно-нижне-челюстного сустава:

    1. уплощенный сустав. Суставная ямка мелкая,
      но широкая. Головка нижней челюсти не выпук­
      лая, уплощена. Суставной бугорок невысокий.
      Этому типу сустава соответствует прямой при­
      кус, в нем преобладают возвратно-поступательные
      движения;

    2. умеренно выпукло-вогнутый сустав. Сустав­
      ная ямка хорошо выражена. Головка нижней че­
      люсти выпуклая. Суставной бугорок также хоро­
      шо выражен. Этому типу сустава соответствует
      ортогнатический прикус. В таком суставе одина-

    375

    ково хорошо выражены как возвратно-поступа­тельные, так и шарнирные движения;

    3) подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав. Сус­тавная ямка глубокая, но узкая. Головка нижней челюсти выпуклая. Суставной бугорок высокий, задний скат его крутой. Этому типу сустава соот­ветствует глубокое резцовое перекрытие. В нем преобладают шарнирные движения.

    Индивидуальные различия в функциональных возможностях височно-нижнечелюстного сустава обусловлены не только анатомическим строением отдельных его элементов, но и состоянием зубо-челюстного аппарата, тонуса жевательной муску­латуры, высотой прикуса. При изменении функ­ции сустава возможно изменение формы лица, и, наоборот, изменение анатомической формы лица приводит к нарушению функции сустава. Все это обусловливает сложность патогенеза при разнооб­разных по происхождению и характеру поражени­ях височно-нижнечелюстного сустава.

    Существует большое количество классифика­ций заболеваний и повреждений ВНЧС. Наиболее удачной является отечественная классификация, предложенная П.Г. Сысолятиным, В.М. Безруко­вым и А.А. Ильиным (1997), подразделяющая по­ражения ВНЧС на артикулярные (суставные) и неартикулярные заболевания.

    По Международной классификации болезней ВОЗ (1978) (АррНсаИоп огЧЬе 1п1егпа1юпа1 С1аз8Ш-саНюп оГ О18еа8С8 1о Вепййгу апй 8Юта1о1о§у. 1СО—ОА, I Ей. \УНО, Сепеуа, 1978), заболевания суставов относятся к группе болезней скелет-но-мышечной системы и соединительной ткани, в которую включают артропатии и другие наруше­ния суставов. Среди них рассматривают:

    1) (711) Артропатии, связанные с инфекцией
    711.08 Гнойный артрит височно-нижнечелюстного

    сустава

    711.48 Артропатия, связанная с другими бактери­альными болезнями (специфические)

    2) (714) Ревматоидный артрит и другие полиартро-

    патии воспалительного характера 714.08 Ревматоидный артрит височно-нижнечелюст­ного сустава 714.18 Синдром Ре1гу

    714.38 Юношеский хронический полиартрит — синоним: болезнь 8Ш1

    3) (715) Остеоартроз и другие нарушения, включая

    остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава

    1. (716) Другие и неуточненные артропатии
      716.18 Травматическая артропатия височно-нижне­
      челюстного сустава

    2. (718) Другие расстройства сустава
      718.08 Нарушения суставного хряща

    718.28 Патологическое смещение (вывих) сустава, включая смещение и вывих, неповторяющий­ся и не при свежем повреждении , 718.38 Привычный (повторяющийся) вывих височно-нижнечелюстного сустава

    718.48 Контрактура височно-нижнечелюстного сустава

    718.58 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава 6) (719) Другие и неуточненные расстройства сус­тава

    719.08 Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава

    719.18 Гемартроз височно-нижнечелюстного суста­ва (искл.)

    а) свежие повреждения 848

    б) при гемофилии 286.0
    719.48 Боли в суставе

    (искл. синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 524.60) 719.68 Другие симптомы, включая щелкание,

    ограничение движений в височно-нижне-челюстном суставе

    Диагностика заболеваний височно-нижнечелю­стного сустава, определение характера анатомиче­ских и функциональных отклонений основывают­ся на общеклинических данных — жалобах боль­ного, анамнезе, объективном исследовании — осмотре, пальпации, оценке зубочелюстной систе­мы в целом (состояние зубов, зубных протезов, прикуса и т.д.). При обследовании больного с жа­лобами на нарушения или боль в нижнечелюст­ном суставе следует изучить состояние суставных щелей, форму и размеры суставных головок, их соотношение с суставной впадиной и суставным бугорком. При открывании рта определяются тра­ектория, синхронность, амплитуда и равномер­ность движения суставных головок, а также харак­тер смещения нижней челюсти. Проводят специа­льные исследования (рентгенография, мастикоци-ография, аудиометрия и т.д.). Рентгенологически исследуют два сустава (для сравнения), желатель­но при открытом и закрытом рте. Этот метод включает обзорную рентгенографию, томографию на глубине 2—2,5 см при профильных снимках, а при фронтальных проекциях — на глубине 11— 13 см, контрастную рентгенографию, рентгеноте-лекинематографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

    Обычный рентгенологический метод позволяет определить лишь грубые деструктивные изменения в суставе. Томография обладает большей разрешаю­щей способностью, так как она дает изолированное изображение сочленения без теневых наслоений.

    При инфекционных заболеваниях (специфиче­ских и неспецифических) требуются лаборатор­ные исследования периферической крови, белко­вых фракций, консультации ревматолога, дерма­товенеролога и др.

    14.2. Артриты

    Артрит височно-нижнечелюстного сустава возни­кает в результате проникновения в сустав ин­фекции. Артриты могут быть следствием общих

    376

    инфекционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и кон­тактным путями.

    Гематогенно-метастатические артриты височ-но-нижнечелюстного сустава чаще наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях сред­него уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костны­ми разрушениями. Вначале воспалительный про­цесс распространяется на периартикулярные тка­ни по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую проходит барабанная струна, а за­тем на сустав. Несколько реже артриты возникают в результате распространенного остеомиелитиче-ского процесса ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей.

    Клиническая картина. В стадии серозного вос­паления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области височно-нижнечелюст-ного сустава, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При не­адекватном лечении процесс прогрессирует и пе­реходит в стадию гнойного воспаления.

    При гнойном артрите отмечаются слабость, го­ловная боль, потеря аппетита, плохой сон, темпе­ратура тела может повышаться до 38 °С, иногда остается субфебрильной. Наблюдаются ограниче­ние подвижности нижней челюсти, гиперемия, отек и болезненный инфильтрат тканей впереди козелка уха, чувство распираний и пульсирующая боль в этой области, усиливающаяся при движе­нии нижней челюсти, с иррадиацией в ухо, висок. При осмотре наружного слухового прохода выяв­ляется сужение его переднего отдела, нередко прощупываются увеличенные болезненные регио­нарные лимфатические узлы. Рентгенологически определяется расширение суставной щели без других органических изменений.

    Для контактных артритов характерно односто­роннее поражение с частым абсцедированием в суставе в отличие от других артритов. Острые арт­риты могут переходить в хроническую стадию, а иногда сразу принимают затяжное течение.

    Хроническое течение характеризуется разнооб­разной симптоматикой, обычно сопровождается незначительными болями, усиливающимися в пе­риод обострения. Интенсивность боли различная. Боль бывает ноющей, стреляющей, часто ирради-ирует в ухо, висок, затылок.

    При исследовании височно-нижнечелюстного су­става выявляются вынужденное положение нижней челюсти и наличие хруста при ее движении.

    Лечение. При лечении артритов любой этиоло­гии важно прежде всего создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. С этой це­лью для разобщения суставных поверхностей при-

    меняют межзубную прокладку между молярами в сочетании с пращевидной повязкой на подборо­дочный отдел. Назначают внутримышечно анти­биотики, внутрь салицилаты, антигистаминные препараты; местно проводят блокады мягких тка­ней по типу ползучего инфильтрата в области сус­тава 0,5 % раствором новокаина, тримекаина, ли-докаина 2 раза в неделю (4—5 раз).

    При контактных и гематогенно-метастатиче-ских гнойных артритах в целях профилактики распространения процесса и деструктивных изме­нений необходимо произвести вскрытие и дрени­рование гнойных очагов в суставе.

    Кроме противовоспалительных лекарственных средств, назначают физические методы лечения (сухое тепло, УВЧ-терапия, диатермия, электро­форез йодида калия, консервированной медицин­ской желчи, гидрокортизона, грязелечение, лазе­ротерапия и т.д.).

    Специфические артриты височно-нижнечелюст­ного сустава. К этой группе относятся туберкулез­ный, гонорейный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный и актиномикотический артриты. Они встречаются весьма редко и могут развивать­ся на фоне специфического поражения других ор­ганов при распространении процесса на сустав контактным или гематогенным путями. Процесс обычно протекает вяло, длительно, с периодиче­скими обострениями. Диагноз устанавливают на основании обследования специфических заболе­ваний.

    Лечение должно быть направлено на ликвида­цию основного специфического процесса. Приме­няют специфические средства, проводят местное лечение.

    Ревматоидный артрит — инфекционно-аллерги-ческое заболевание, относящееся к группе колла-геновых процессов, при которых поражается сое­динительная ткань суставов в виде полиартрита. Последнее является одним из дифференциально-диагностических признаков заболевания. В осно­ве патогенеза ревматоидного артрита лежат имму­нопатологические, аутоиммунные реакции.

    При ревматоидном артрите наиболее ранние и глубокие изменения в виде пролиферативного воспаления наблюдаются в синовиальном слое су­ставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экс­судат в полости сустава плохо рассасывается и за­мещается соединительной тканью. Хрящевые и костные элементы изменяются в более поздние сроки. С течением времени обнаруживаются сме­щение суставной головки и деформация сустава.

    Заболевание начинается, как правило, с мелких суставов конечностей и, постепенно распростра­няясь на более крупные суставы, приобретает длительное хроническое течение.

    При вовлечении в процесс височно-нижнече­люстного сустава больной может обратиться к стоматологу. Однако после обследования и выяв-

    377

    ления заболевания требуется консультация ревма­толога.

    Клиническая картина. При поражении височ-но-нижнечелюстного сустава наблюдаются не­резкие боли в области сустава, чувство скован­ности движения челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре, открывании и закрывании рта. При осмотре видимых изменений в области сус­тава не выявляется. Пальпаторно определяются боль в суставной головке, некоторое ограниче­ние экскурсий последней по сравнению с ви-сочно-нижнечелюстным суставом противопо­ложной стороны.

    Периодически возникают обострения процесса с картиной острого воспаления. В последующем развиваются органические изменения в суставе: деформация, фиброзные спайки.

    При рентгенологическом исследовании измене­ния суставов устанавливаются лишь в поздние сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии кости, сужения суставной щели.

    Лечение и диспансерное наблюдение за больны­ми осуществляет ревматолог. Рекомендуются ограничение открывания рта, прием размельчен­ной пищи. В период обострения процесса лечеб­ная тактика идентична лечению гнойного артрита. В стоматологической практике проводят местное лечение, используя физические методы (электро­форез новокаина, йодида калия, гидрокортизона, лидазы и др.), при скованности движений в суста­ве — лечебную гимнастику. Внутрисуставные инъ­екции гидрокортизона и других препаратов не по­казаны, так как нередко при этом наблюдаются рассасывание суставной головки.

    К полиартритам воспалительного характера от­носят синдром Фелти и юношеский хронический полиартрит — болезнь Штилля.

    Травматические артриты развиваются при ост­рой или хронической микротравме, в результате чего возникает кровоизлияние в сустав, трещины и переломы костных структур, размозжение тка­ней сустава с последующим развитием воспалите­льных и деструктивных процессов.

    14.3. Остеоартроз

    Остеоартроз — хроническое заболевание сустава дистрофического характера, причинами которо­го могут быть обменные, нейродистрофические нарушения, хронические артриты, синдром бо­левой дисфункции, хроническая травма сустава, неправильное зубопротезирование, изменение состояния жевательной мускулатуры и др. При этом в результате вяло протекающих деструк­тивных и воспалительных изменений в хряще­вой и костной ткани возникают явления остео­склероза костных суставных элементов, часто сопровождающиеся их деформацией.

    378

    Одной из основных причин остеоартроза счита­ется длительное несоответствие между нагрузкой и выносливостью хрящевой ткани сустава.

    В норме сустав освобожден от перегрузки; так как сила мышечных сокращений, развиваемая при жевании, распространяется в основном на все зубы и их периодонт. Потеря зубов, особенно мо­ляров, способствует продвижению мыщелковых отростков в суставную ямку несколько глубже, чем в норме. Возникает излишнее давление на су­ставные поверхности. Вследствие этого происхо­дят углубление суставной ямки, атрофия ее кост­ной пластинки, снижение прикуса. Потеря боко­вых зубов может привести к «разбалтыванию» сус­тава и подвывихам. Постоянные травмы хрящевых суставных поверхностей и мениска вызывают их дегенеративно-воспалительные изменения. Сни­жение эластичности хрящевых поверхностей по­вышает нагрузки на суставные отделы костей. Следовательно, деструктивные процессы в височ-но-нижнечелюстном суставе развиваются тогда, когда нарушается равновесие между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. Костная ткань приспосабливается к воз­растанию нагрузки: либо происходит увеличение суставных поверхностей за счет краевых разраста­ний, либо склерозируется субхондральный отдел кости.

    Остеоартроз чаще встречается у людей пожило­го и старческого возраста и является следствием возрастных и инволюционных изменений.

    Различают склерозирующие и деформирующие остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе иногда выявляют склероз в поверхностных и глуб-жележащих слоях губчатой кости элементов суста­ва. При деформирующем остеоартрозе происходит деформация кости, которая часто сопровождается образованием на головке нижней челюсти кост­ных разрастаний в виде шипов (экзостозы и ос­теофиты).

    Клиническая картина склерозирующего остео-артрита характеризуется весьма скудной симпто­матикой, что нередко является причиной поздне­го обращения больных к врачу.

    Клинические проявления деформирующего ос­теоартроза зависят от степени деформации сустава. Больные жалуются на постоянную боль, усиливаю­щуюся при движении нижней челюсти, ограничение открывания рта, скованность движений нижней че­люсти, смещение нижней челюсти в пораженную сторону при открывании рта может сопровождаться щелканием и хрустом в области сустава.

    При рентгенологическом обследовании боль­ных склерозирующим остеоартритом определяют­ся уплотнение костных краев суставных поверхно­стей головки сустава, суставной ямки, нередко су­ставного бугорка, а также уменьшение головки отростка нижней челюсти. При деформирующем остеоартрозе наблюдаются деформация либо уве-

    г

    личение головки мыщелкового отростка, измене­ние ее формы с рассасыванием кортикальной пла­стинки головки или остеофитами.

    Лечение остеоартроза остается сложной пробле­мой. Применение различных методов терапии дает временное улучшение. Показаны физиотера­пия — электрофорез йодида калия, лидазы, гидро­кортизона, медицинской консервированной жел­чи; ультразвук; гидрокортизонотерапия путем внутрисуставной инъекции. При нарушении при­куса необходимо рациональное протезирование. В случае скованности движений челюсти — лечеб­ная гимнастика, а при болевых ощущениях — ограничение открывания рта, прием измельчен­ной пищи. Некоторым больным указанное лече­ние проводят не менее 2 раз в год. При выражен­ной деформации головки и нарушении функции сустава применяют хирургическое лечение: ниве­лировку и моделирование суставной головки, уда­ление мениска, резекцию мыщелкового отростка нижней челюсти.

    При одномоментной артропластике используют различные аллогенные (консервированные) и синтетические (металл, пластмасса) имплантаты.

    14.4. Анкилоз

    Анкилоз — сведение челюстей, характеризую­щееся значительным ограничением или полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со стойкими фиброзными или костными сращени­ями внутри сустава с суставной впадиной височ­ной кости, а нередко и окружающих сочленение тканей.

    Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические по­вреждения, воспалительные процессы вблизи мы­щелкового отростка (отит, мастоидит, остеомие­лит ветви нижней челюсти).

    В результате патологического процесса (артрит, травма) происходит повреждение мягких тканей суставных поверхностей сочленения, мутнеют хрящевые поверхности. Мениск расщепляется на волокна. Суставная капсула сморщивается. Сино­виальная оболочка перерождается. Хрящ посте­пенно исчезает. Обе суставные поверхности пре­вращаются в плотную рубцовую соединительную ткань (фиброзный анкилоз), которая затем окос­теневает, т.е. возникает костный анкилоз (рис. 14.1, а).

    Фиброзный анкилоз развивается в период закон­ченного формирования лицевого скелета. Деформа­ция нижней челюсти при этом отсутствует. В нача­льной стадии заболевания ограничено открывание рта. Амплитуда движений нижней челюсти посте­пенно сокращается. В поздней стадии могут сохра-



    Рис. 14.1. Анкилоз височно-нижнечелюстного суста­ва.

    а — изменения на черепе; б — внешний вид больной.

    ниться эти движения лишь в горизонтальном на­правлении. При пальпации суставные головки в бо­льшей или меньшей степени подвижны.

    Фиброзный анкилоз рентгенологически харак­теризуется неравномерностью ширины суставной щели, последняя местами трудно прослеживается вследствие образования фиброзных спаек.

    Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава мо­жет быть односторонним и двусторонним, а также полным или частичным. При частичном костном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при пол­ном — развивается неподвижность нижней челю­сти. Деформация нижнего отдела лица обусловле­на внутрисуставными костными сращениями и нередко сращениями мыщелкового отростка ниж-

    379



    Рис. 14.2. Этапы операции подвисной артропласти-ки по методу Иовчева (схема).

    а — линия остеотомии; б — удаление ветви нижней челю­сти за счет перемещения фрагментов.

    ней челюсти со скуловой дугой, заполняющими пространство от верхнего отдела ветви, полулун­ную вырезку, включая в себя венечный отросток, вызывая значительную деформацию. Выражен­ность деформации челюсти зависит от времени возникновения анкилоза. При одностороннем ан­килозе наблюдается смещение средней линии лица в сторону поражения, определяются уплоще­ние тканей по ходу тела нижней челюсти на непо­врежденной стороне и выбухание на стороне по­ражения за счет укорочения ветви и тела нижней челюсти (рис, 14.1, б). При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не опре­деляются, а в суставе противоположной стороны ограничены. Отмечаются множественное разру­шение зубов, обильные зубные отложения с явле­ниями гингивита; прикус перекрестный. При дву­стороннем анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела нижней челюсти вследст­вие укорочения с обеих сторон основания тела и ветвей ее. Передний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним. Нарушается прикус. Ча­сто передние нижние зубы контактируют со сли­зистой оболочкой неба. Наблюдается их дистопия (веерообразность расположения фронтальных зу­бов). Премоляры и моляры смещены в язычную сторону, корень языка смещен кзади, речь не­внятная, имеется нарушение ритма и глубины ды­хания, сон сопровождается сильным храпом. При­ем пищи затруднен. Санация полости рта невоз­можна.

    Рентгенологически при полном костном анки­лозе отмечается укорочение ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен, в виде костного разрастания соединяется с сустав­ной впадиной височной кости. Суставная щель не определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в процесс вовлекает­ся венечный отросток, то он с суставным состав­ляет единый костный массив. При неполном ко-

    380

    стном анкилозе выявляется на большем или мень­шем протяжении сустава щель с частично сохра­ненной формой суставной головки.

    Лечение следует начинать с консервативных ме­роприятий. В начальной стадии заболевания сле­дует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медика­ментозные средства (раствор йодида калия, лида-за, гиалуронидаза, гидрокортизон и т.д.). Иногда больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг гидрокортизона 2 раза в неделю, всего 5—6 инъекций. Под влиянием гидрокортизона рассасываются (особенно молодые) фиброзные спайки внутри сустава.

    При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (ред­рессации) в сочетании с указанными методами ле­чения и механотерапией.

    Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое. Оно направлено на вос­становление функции нижней челюсти и устране­ние деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров, анатомической формы нижней челюсти и прикуса (рис. 14.2). Наиболее рациональным местом остеотомии является гра­ница между верхней и средней третью ветви ниж­ней челюсти, т.е. над нижнечелюстным отверсти­ем. При осуществлении только линейной остеото­мии часто возникают рецидивы. В результате за­медленного образования замыкательной костной пластинки на остеотомированных поверхностях происходит срастание этих поверхностей.

    Для избежания срастания костных фрагментов применяют интерпозицию различными тканями и материалами, создают широкий диапазон между костными фрагментами путем их скелетирования; используют метод ранней и эффективной механо­терапии челюстей, лучше специальными аппара­тами. Указанные методы применяются очень ред­ко, так как создание только ложного сустава не устраняет деформацию челюстей.

    Наиболее эффективно использование в качестве трансплантата аутокости (ребро, гребешок под­вздошной кости и т.д.), формализированных, замо­роженных, лиофилизированных, (гамма) облучен­ных костей. Однако использование аутотрансплан-татов сопряжено с дополнительной травмой, а при­менение аллогенных трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков тканей. В последние годы разработаны и с успехом приме­няются имплантаты из углеродистых композитов (углеродная синтетическая пена, материал «Остек») и металлов, индифферентных для тканей организма (титан, тантал и другие биоматериалы).

    Весьма перспективным является применение эндопротезов из биостабильных материалов (по-лиметилметокрилата — ПММА), позволяющие индувидуализировать подбор и изготовление имп-лантатов [Чергештов Ю.И. и др., 1998—2000].




    Рис. 14.3. Хирургическое лечение контрактуры височно-нижнечелюстного сустава, а — открывание рта до операции; б — после операции.

    14.5. Контрактура

    Контрактура ВНЧС — это ограничение движе­ний нижней челюсти или сведения челюстей до полной неподвижности. Заболевание может быть различной этиологии.

    Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздраже­нии аппаратов, связанных с иннервацией жевате­льных мышц (болевое раздражение). Постинфек­ционные контрактуры сопровождаются поврежде­нием нервов или мышц. Они возникают при на­рушении техники проведения проводниковой ане­стезии после воспалительных процессов тканей, прилежащих к нижней челюсти (абсцессы, флег­моны, перекоронит и т.д.).

    Различают три степени воспалительной конт­рактуры. При первой степени открывание рта сла­бо ограничено и возможно в пределах 3—4 см между режущими поверхностями верхних и ниж­них центральных зубов; при второй — отмечается ограничение открывания рта в пределах 1—1,5 см; при третьей — рот открывается менее чем на 1 см.

    Лечение воспалительной контрактуры сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности доступа к вскрытию гнойного очага в полости рта необходимо снять спазм жева­тельных мышц проведением блокады двигатель­ных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше—Дубову. При длительности воспалитель­ного процесса со сведением челюстей более 2 нед показаны физиотерапия и лечебная гимнастика.

    Рубцовая контрактура возникает вследствие Рубцовых изменений тканей, окружающих ниж­нюю челюсть. Это происходит при язвенно-не­кротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа, сердечно­сосудистой декомпенсации), хронических специ­фических процессах (сифилис, туберкулез, акти-номикоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после операции удаления доб­рокачественных и злокачественных опухолей). Рубцовые контрактуры возникают у больных по­сле ошибочного введения вместо анестетика раз­дражающих растворов (перекись водорода, фор­малин, хлористый кальций, нашатырный спирт и т.д.). Заживление ран вторичным натяжением ве­дет к образованию рубцовой ткани, представлен­ной коллагеновыми волокнами, которая практи­чески не растягивается. Это приводит к деформа­ции тканей и органов.

    Различают дерматогенную, десмогенную (сое­динительнотканную), миогенную, мукозогенную и костную контрактуры.

    Клиническая картина характеризуется сведени­ем челюстей различной степени. Дерматогенные и мукозогенные рубцы, а также рубцы, замещаю­щие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие — пальпаторно. Движения суставных го­ловок сохраняются (небольшие качательные и бо­ковые движения нижней челюсти).

    Лечение Рубцовых контрактур зависит от лока­лизации деформированных тканей, объема пора­жения, давности заболевания и может быть кон­сервативным с применением парафина, пирогена-

    381



    Рис. 14.4. Аппарат для механотерапии.

    ла, тканевой терапии по Филатову, лидазы, репи-дазы, гидрокортизона, вакуум-терапии, ультразву­ка, гелий-неонового лазера и т.д. Главная цель консервативного лечения — предотвращение раз­вития гиалиноза коллагеновых волокон. Эти ме­тоды лечения эффективны при свежих, «молодых» рубцах давностью не более 12 мес. В других случа­ях показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью (рис. 14.3).

    Используют различные методы пластики: встреч­ными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и т.д.), при помощи филатовско-го стебля, лоскутом с применением микрососуди­стых анастомозов (при глубоких рубцах).

    Для предотвращения рецидива Рубцовых конт­рактур после оперативных вмешательств необхо­димо проводить лечебную гимнастику, в том чис­ле механотерапию (рис. 14.4).

    14.6. Синдром болевой дисфункции

    Это наиболее часто встречающийся вид патоло­гии. Наблюдается у 95 % пациентов, обращаю­щихся с заболеваниями суставов. Нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава обу­словлены изменениями сложного нервно-мышеч­ного механизма, контролирующего и регулирую­щего все движения сустава. Причинами могут быть нарушения прикуса при заболеваниях зубов и слизистой оболочки десен (пародонтит, паро­донтоз, патологическая стираемрсть зубов и др.), после пломбирования, удаления или протезирова­ния зубов. Нарушения прикуса вызывают диско-ординацию, асинхронность сокращений жеватель­ных мышц. Возникающие асинхронные мышеч­ные сокращения приводят к тому, что суставный диск и головка мыщелкового отростка разбалан-сированы.

    К развитию синдрома болевой дисфункции ви­сочно-нижнечелюстного сустава может привести

    382

    бруксизм (скрежет зубами), при котором вследст­вие повышенной активности жевательных мышц происходят сжатие и стискивание зубов. Иногда этот синдром наблюдается при гипертонусе жева­тельных мышц, связанном с психическими, не-врогенными факторами — стрессом. В этих случа­ях прикус может быть нормальным.

    Клиническая картина синдрома болевой дис­функции височно-нижнечелюстного сустава включает ряд симптомов. Это прежде всего жало­бы на боли различной интенсивности в одной из половин лица и головы с иррадиацией в шею. От­мечаются болезненность и ограничение при от­крывании рта, 8-образное смещение нижней че­люсти в сторону при открывании или закрывании рта. При движении нижней челюсти боль усили­вается, увеличивается спазм отдельных участков жевательных мышц, нередко возникает шум в сус­таве в виде шороха или трения (хруста), крепита­ции или щелканья. Крепитация и трение возника­ют в нижнем этаже сустава, а щелканье — в верх­нем скользящем отделе сустава. Реже больные от­мечают сухость или, наоборот, гиперсаливацию, чувство жжения в полости рта, иногда — пониже­ние слуха.

    При рентгенологическом исследовании височ­но-нижнечелюстного сустава органических изме­нений костных элементов сустава не обнаружива­ется. Иногда определяется неодинаковое положе­ние суставных головок в суставной впадине в со­стоянии центральной окклюзии и при максималь­ном открывании рта.

    Синдром болевой дисфункции следует диффе­ренцировать от различных видов артрита этого су­става, окклюзионно-артикуляционного синдрома, связанного с нарушением прикуса, шейного ос­теохондроза, невралгии тройничного нерва, болей психогенного характера.

    Важным дифференциально-диагностическим критерием служит блокада двигательных путей тройничного нерва по способу П.М. Егорова. Она снимает мышечный спазм, вследствие чего прекращается боль и улучшается подвижность нижней челюсти. При наличии артрита или ос-теоартрита болевые ощущения в области сустава не ликвидируются, так как анестезия жеватель­ных мышц не оказывает влияния непосредст­венно на измененный височно-нижнечелюстной сустав.

    Наиболее целесообразными методами лече­ния дисфункций ВНЧС следует считать консер­вативные, так как предложенные хирургические методы (на мыщелковом отростке, менискэкто-мии, хондропластики с использованием ауто-хряща и синтетических материалов, ушиванием капсул и т.п.) не дают должного эффекта, а не­редко влекут за собой различные деструктивные и функциональные нарушения в послеопераци­онном периоде.

    Лече

    функщ

    ДОЛЖН(

    вания

    ситуаи

    прием,

    лыичи

    зываю

    ванное

    ниров

    разли1

    вследст-

    IX МЫШЦ

    Иногда се жева-|ми, не-[х случа-

    ой дис-

    сустава

    •о жало-

    дной из

    1СЮ От-

    при от-ней че-

    1ЫВЗНИИ

    усили-частков м в сус-репита-озника-

    в верх-ные от-шацию, ониже-

    височ-( изме-(ужива-оложе-е в со-ималь-

    диффе-

    ого су-дрома, >го ос-болей

    геским путей орова. е чего кность пи ос-устава атель-редст-ртной

    лече-)нсер-еские акто-

    ауто-|нием

    а не-1вные

    заци-

    Ленение больных с синдромом болевой дис­функции височно-нижнечелюстного сустава должно сводиться к устранению причин заболе­вания и прежде всего к исключению стрессовых ситуаций, парафункций (таких, как бруксизм), приема твердой пищи и других моментов, уве-лыичивающих нагрузку и напряжение или вы­зывающих проявление чувства усталости, ско­ванности и спазма. Необходимы аутогенная тре­нировка, ЛФК, массаж спазмированных мышц, различные тепловые процедуры, иглотерапия,

    »5"^ ' Ч . 3 1 *, },

    <п

    К

    чрескожная электроаналгезия, блокады 1 % рас­твора тримекаина и других анестетиков в об­ласть спазмированных участков.

    Уменьшения нагрузки на сустав можно достичь и с помощью специальных нижнечелюстных ап­паратов. Ограничение подвижности нижней че­люсти создает покой для жевательных мышц, свя­зок, капсулы и других элементов сустава.

    При наличии показаний следует обязательно устранить причины, приведшие к нарушению ар­тикуляции зубов (нормализовать прикус).

    'X.

    1   ...   64   65   66   67   68   69   70   71   ...   87


    написать администратору сайта