Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Глава 15 ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЫ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ Онкологические процессы области лица, полости рта, челюстей и шеи имеют тенденцию к увеличению числа заболеваний. В связи с этим более 20 лет назад были открыты отделения опухолей «головы—шеи» в онкологических институтах и диспансерах. Если злокачественные новообразования являются прерогативой изучения и лечения в специализированных онкологических учреждениях, то вопросы доброкачественных новообразований должны находиться полностью в компетенции врачей-стоматологов, которые владеют не только оперативной техникой иссечения опухолей в области лица, органов полости рта, челюстей и шеи, но и пластическими операциями, направленными на замещение дефекта с восстановлением утраченной функции (шинирование, различные методы пластических операций и др.). Начало широкому изучению онкологических стоматологических заболеваний было положено одним из основателей стоматологии в Москве заведующим кафедрой хирургической стоматологии ММСИ, чл.-корр. АМН СССР, профессором А.И.Евдокимовым в 50-х годах XX столетия. Постепенно были выработаны оптимальные принципы решения вопросов диагностики и лечения новообразований, таких как одонтогенные опухоли, гигантоклеточная опухоль, опухоли и кисты слюнных желез, сосудистые образования, врожденные кисты и свищи лица и шеи, некоторые костные опухолеподобные поражения, первичные одонтогенные кисты челюстей и др. При обширных злокачественных новообразованиях предложенные и осуществленные А. И.Евдокимовым операции продлили жизнь больным. Проведение указанных операций оказалось возможным лишь при применении общего обезболивания, которое также было разработано и внедрено в клинику в указанный выше период. Опухоли лица, челюстей и шеи составляют, по нашим данным, более 13 % всех хирургических стоматологических заболеваний. Они имеют своеобразное течение, обусловленное близким расположением жизненно важных органов, наличием зубов и др. Эти опухоли часто вызывают функциональные и косметические нарушения, а также могут привести к смертельному исходу (злокачественная опухоль). Новообразования органов лица и полости рта весьма многообразны, что связано с их формированием из различных тканевых структур. С целью стандартизации номенклатуры онкологических заболеваний Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) за последние десятилетия создала Международную гистологическую классификацию опухолей (МГКО), которая каждые 10 лет пересматривается, частично меняется и дополняется. Так, в последнем выпуске МКБ-С (1995) в Приложении 1 и Приложении 2 имеются дополнения, касающиеся опухолей одонтогенной группы и слюнных желез, которые приведены ниже в соответствующих разделах. МГКО отражает современный уровень научных и практических достижений в области онкологии и с наибольшей полнотой представляет разнообразие опухолевых заболеваний. Следует подчеркнуть, что определение клинических форм поражения должно основываться на знании морфологии, так как понимание сущности заболевания необходимо в диагностике и лечении больного. В основу МГКО положено три принципа: анатомическая локализация, гистологический тип и деление на доброкачественные и злокачественные новообразования. В соответствии с локализацией опухолевого процесса созданы отдельные серии классификаций, три из них посвящены опухолям лица и челюстей, которые называют органоспеци-фическими. Это опухоли одонтогенные, слюнных желез и слизистой оболочки рта. Новообразования лица, органов полости рта и челюстей, не являющиеся органоспецифическими, идентичны опухолям других локализаций, приведенных в сериях, посвященных опухолям кожи, мягких и костных тканей. Гистологический признак основан на гистогенезе опухолей. Все новообразования подразделяют на истинные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты. В сериях, освещающих новообразования кожи, а также слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, отражены и предраковые состояния. По данным МГКО, понятие предракового состояния основывается на связи предшествующих доброкачественных поражений с развивающейся карциномой. Термины «опухоль» и «новообразование» используются для обозначения аномальной массы ткани с избыточным разрастанием, что не координируется с ростом нормальной ткани и 384 продолжается столь же чрезмерно после прекращения действия причин, его вызвавших. Клеточная пролиферация, неопластическая природа которой сомнительна, обозначается как опухолепо-добное разрастание, процесс или поражение. 15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов полости рта, челюстей и шеи Очень важно своевременное выявление онкологического заболевания, так как это влияет на прогноз жизни больного. Необходимо знание ранних симптомов опухолей и методов исследования в диагностике стоматологических заболеваний. Известно, что диагноз любого заболевания ставится на основании жалоб, анамнеза и клинической картины. Специальные и лабораторные методы исследования являются дополнительными, подтверждающими правильность диагноза. Морфологическая верификация — один из основных критериев, влияющих на лечение и прогноз. В случае подозрения на опухолевый процесс необходимо при опросе обращать внимание на появление определенных жалоб, включающих наличие:
Совокупность отдельных из указанных жалоб может быть характерной для наличия опухоли. Жалобы являются основанием для целенаправле-ного сбора анамнеза заболевания. При сборе анамнеза необходимо определить момент обнаружения указанных жалоб и связь их с предшествующими факторами, длительностью существования и скоростью нарастания симптомов, их динамикой. Выяснить, проводилось ли лечение и какое? В анамнезе жизни определить наследственность (наличие онкологических заболеваний в семье), перенесенные и сопутствующие заболевания, профессиональные вредности — контакт с канцерогенными веществами, источниками ионизирующего излучения, работа в неблагоприятных метеорологических условиях — ветер, солнце, игра на 25 Т. Г. Робустова духовых инструментах и т.д., вредные привычки (курение, жевание наса, бетеля, прием алкоголя, употребление чрезмерно горячей пищи и др.). Правильный сбор анамнеза заболевания имеет большое значение в выявлении ранних форм опухолевого процесса. Особенности сбора анамнеза жизни в ряде случаев позволяют определить взаимосвязь возникновения опухоли с предрасполагающими факторами. При объективном обследовании необходимо определить общее состояние больного, измерить температуру тела, артериальное давление, выявить патологию органов по общепринятой схеме. Наличие соматических нарушений (заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем) и возможные проявления опухолевых заболеваний в общем статусе (кахексия, метастазы и др.) позволяет оценить клиническую стадию заболевания, определить объем и характер последующего лечения. Обследование лица и органов полости рта может быть вне- и внутриротовым. При внеротовом осмотре и пальпации необходимо обратить внимание на характер видимых изменений, их локализацию, контуры и форму лица, челюстно-лицевых костей, шеи, определить характер поражения — единичное или множественное; вид поражения — припухлость, опухоль, эрозия, язва, инфильтрат, форму — грибовидная, на широком или узком основании, кратерообразная, округлая, овальная, щелевидная и др.; отметить тип поверхности — гладкая, бугристая, зернистая, кровоточащая, покрытая фибринозным налетом, корками (гнойными, кровяными), роговыми массами (легко или трудно снимающимися), с неизмененными покровными тканями (кожей, слизистой оболочкой), а также состояние краев язвы, наличие эрозий (приподнятые, фестончатые, ровные), изменение окраски (гиперемия, синюшность, гипер-или гипопигментация), наличие, форма и плотность рубцов, нарушения функций мимических и жевательных мышц, смещение средней линии подбородка, сужение глазной щели, экзофтальм. Необходимо пальпаторно определить состояние пораженных тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, кости, слизистой оболочки), определить контуры и форму челюстных и лицевых костей, наличие и локализацию вздутия, западения, дефекта кости, изменение контуров, наличие патологических переломов, подвижности фрагментов, а также установить характер поверхности пораженных тканей (гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая, костная, эластичная, с участками зыбления, крепитации), выявить нарушения чувствительности (боль, онемение, парестезии), симптомы наполнения, пульсации, исчезновения окраски или уменьшения объема при надавливании; спаянность очагов поражения с окружающими тканями, четкость их границ, размер (в санти- 385 метрах). При локализации патологического процесса в области верхней челюсти нужно провести риноскопию с помощью носового зеркала, отметить состояние слизистой оболочки носовых ходов, раковин и перегородки, сужение носовых ходов. Осмотр наружного слухового прохода с помощью ушного зеркала проводят при патологии в околоушно-жевательной, позадичелюстной и сосцевидной областях. Пальпаторно следует определить состояние окружающих кожных покровов, видимых слизистых оболочек, красной каймы губ, состояние регионарных лимфатических узлов — увеличение и уплотнение узлов, их количество, локализацию, размер (в сантиметрах), характер поверхности, консистенции, подвижность, болезненность. Необходимо отметить состояние слюнных желез — наличие опухоли и ее взаимоотношение с железой и окружающими тканями, характер поверхности железы и опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая, эластичная, с участками зыбления), размер, границы и подвижность опухоли, болезненность. При обследовании нужно применить метод обычной и бимануальной пальпации и сравнить пораженную сторону со здоровой. Массированием железы определить функцию слюноотделения, пальпаторно — состояние височно-нижнечелюстных суставов, амплитуду их движения при боковых и вертикальных движениях нижней челюсти, неравномерность движений (хруст, «щелканье», наличие боли, форму суставных головок, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта). В случае выявления опухоли определить взаимоотношение ее с суставной головкой и окружающими тканями, характер поверхности (гладкая, бугристая), консистенцию (костная, мягкотканная), форму, размер (в сантиметрах). При внутриротовом осмотре и пальпации требуется соблюдение порядка обследования органов полости рта с использованием смотрового набора (шпатель, пинцет, зеркало, зонд): гигиеническое состояние рта, прикус, зубная формула, преддверие полости рта — губы, щеки, переходные складки, альвеолярные отростки челюстей, собственно полость рта — дно, язык, боковая стенка и минда-лИны, подъязычные слюнные железы и устья выводных протоков больших и малых слюнных желез, твердое и мягкое небо. Затем определяют подвижность и смещение зубов, наличие острых краев, при перкуссии зуба — болезненность, онемение, притупление звука, незаживление лунок и разрастание тканей в них, наличие боли, кровоточивости при зондировании лунок и патологических зубодесневых карманов. При обследовании слизистой оболочки рта следует обратить внимание на ее окраску (гиперемия, синюшность, гиперпигментация, лейкоплакические пятна), увлажненность, подвижность (рубцы, их форма), наличие очагов поражения — единичные, множе- 386 ственные; в виде опухоли, эрозии, язвы, инфильтрата, форма (грибовидная, кратерообразная, округлая, овальная, щелевидная, на широком или узком основании и др.), размер (в сантиметрах), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), консистенцию (мягкая, эластичная, с участками зыбления, крепитации, костная), нарушение чувствительности (боль, онемение, парестезии), симптом наполнения, пульсации, исчезновения окраски при надавливании, спаянность с окружающими тканями, четкость границ. Дополнительно при исследовании альвеолярных отростков челюстей и переходной складки выявляют сглаженность, выбухание, вздутие, западение, дефект кости (с вестибулярной и оральной стороны), взаимоотношение с зубами. Затем очень важно установить, имеются ли патологический перелом, подвижность костных фрагментов. При исследовании дна полости рта и языка используют прием отведения языка в стороны и вперед с удерживанием его пальцами и марлевым тампоном, а также проводят обычную и бимануальную пальпацию, применяемую при осмотре щек. При исследовании слюнных желез возможно проведение зондирования выводных протоков. Для осмотра боковой поверхности стенки глотки, небных дужек и миндалин надавливают на корень языка, что позволяет выявить их смещение. На твердом небе необходимо определить выраженность небных складок, отметить линию «А» и подвижность мягкого неба. На основании жалоб, анамнеза и объективного обследования по указанной схеме устанавливают клинический диагноз. При выявлении опухоли определяют ее локализацию и нозологическую форму. При необходимости проводят дополнительные исследования. Специальные методы исследования А. Электроодонтодиагностика (ЭОД). Используется при локализации патологического процесса в челюстных костях и помогает в определении распространенности процесса, в частности, в случае одонтогенной кисты позволяет выявить «причинный» зуб. Б. Рентгенодиагностика: а) рентгенография лицевого скелета — проводится при локализации патологического процесса в области челюстных и лицевых костей. Показаны следующие методы рентгенографии: обзорная (в прямой, боковой, аксиальной проекциях), панорамная, ортопантомограмма, внутриротовая (прицельная, в прикус). Определяются изменения формы и контура костного органа и характер деструкции костной ткани: очаговый, диффузный, остеопороз, остеосклероз, лизис; четкость границ; наличие спикул, структура «матового стекла», 25* «ватный рисунок», наличие периостальной реакции; форма очага деструкции (округлая, овальная, дырчатая, фестончатая и др.), его размеры, единичные или множественные очаги деструкции, взаимоотношения с корнями и коронками зубов, несформированными и ретенированными зубами, изменение корней зубов (рассасывание, гиперце-ментоз и др.), наличие ангиолитов, слюнных конкрементов; б) томография применяется для определения глубины и послойной структуры поражения кост ной ткани, что позволяет прогнозировать резуль таты лечения; в) контрастная рентгенография — с введением контрастных веществ (йодолипол, барий, карди- отраст, ангиотраст и др.) в верхнечелюстную пазу ху (гайморография), кистозные полости (цисто- графия), слюнные железы (сиалография), сосуды и сосудистые новообразования (ангиография) — используется для уточнения распространенности процесса и выявления границ в зависимости от вида заполнения контрастной массой полостей, протоков, сосудов. Кроме того, возможно приме нение ультразвукового исследования (УЗИ), рент геновской компьютерной томографии (РКТ), маг нитно-резонансной томографии (МРТ); г) рентгеноскопия(графия) органов грудной клетки применяется с целью выявления соматиче ских и онкологических (гематогенные метастазы) заболеваний. В. Морфологические исследования проводят для подтверждения и уточнения клинического диагноза и установления диагноза в клинически неясных случаях. I Цитологическое исследование — изучение клеточного состава материала, полученного путем соскоба, отпечатка, пункции — выполняет врач, специализировавшийся по цитологии. Исследование цитологического материала должно выполняться в следующие сроки: срочное субоперационное — в течение 20—30 мин, плановое — в пределах 48 ч. 2. Патогистологическое исследование. Путем открытой хирургической биопсии производят иссечение участка опухоли в виде лимонной дольки, включающей границу со здоровой тканью и часть последней, или иссечение всего новообразования (расширенная или тотальная биопсия). Возможно применение трепанобиопсии. Изучение тканей проводит патологоанатом^ Результаты морфологического исследования должны быть получены в следующие сроки: а) экстренных биопсий — в течение 20—25 мин; б) диагностических биопсий и операционного материала — в течение 4—5 сут. Срок обработки костной ткани и биопсийного материала, требу ющих дополнительных методов окраски и кон сультаций специалистов, может быть продлен. 25* Возможности взятия материала для морфологического исследования зависят от характера патологического процесса, локализации, распространенности и т.д. Удаленные в амбулаторных условиях небольшие доброкачественные новообразования [папиллома, фиброма, атерома, слизистая (ретенционная) киста, оболочки одонтогенных кист и др.] должны обязательно подвергаться морфологическому исследованию. В случаях новообразований, локализующихся в больших слюнных железах, придаточных пазухах носа, углу и ветви нижней челюсти, а также при распространенных опухолях, требующих стационарного лечения, морфологическая верификация должна проводиться в тех медицинских учреждениях, где будет осуществляться лечение в полном объеме. Эндоскопический метод применяется при локализации опухоли в полостных органах (верхнечелюстная, носовая пазухи) с использованием аппаратуры с волоконной оптикой в специализированных учреждениях. К изотопным методам исследования прибегают в специализированных учреждениях с помощью радиоактивных изотопов. Лабораторные исследования, знание морфологии и соотношения форменных элементов крови, мочи и др., а также их биохимических показателей имеют диагностическое и прогностическое значение. Определение этих данных является также этапом предоперационного обследования больных. Исследование крови включает:
При исследовании мочи изучают клинический анализ, проводят пробу Зимницкого, собирают суточную мочу (анализ на содержание кальция, фосфора, белка Бенс-Джонса). Методика последовательного целенаправленного обследования больного способствует раннему выявлению и диагностике онкологического заболевания. Необходимо отметить, что полное обследование больного, включая морфологическую верификацию опухоли, нужно проводить в том лечебном учреждении, в котором имеются условия, специалисты и оборудование для осуществления современных методов терапии. 387 Первым специалистом, к которому обращается больной с соответствующими жалобами и подозрениями на опухоль лица и органов полости рта, является врач-стоматолог районной поликлиники. При достаточной квалификации врача и знании принципов онкологической настороженности возможны раннее распознавание патологического процесса и правильная организация его лечения. По данным ВОНЦ, злокачественные опухоли органов полости рта и ротоглотки, несмотря на доступность обследования, диагностируются в 70 % случаев в III и IV клинических стадиях. Это объясняется не только поздней обращаемостью больных в лечебное учреждение, но и недостаточным знанием врачами принципов онкологической настороженности. Понятие «онкологическая настороженность» включает: 1) знание симптомов злокачественных опухолей ранних стадий; 2) знание предраковых заболеваний и их лечение; 3) знание принципов организации онкологической службы, что позволяет сразу направить больного с подозрением на опухоль по назначению; 4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью исключения возможного онкологического заболевания; 5) предположение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания в трудных случаях диагностики; 6) проведение санитар-но-просветительной работы среди населения. Больные с факультативным предраком или фоновым заболеванием наблюдаются у терапевта-стоматолога, который проводит консервативное лечение с обязательным устранением причины, вызвавшей их (удаление корней, снятие острых краев зубов, пломб, протеза, рекомендация прекращения курения, приема горячей и острой пищи, алкоголя и др.). При продолжительности процесса 7—10 дней, а также в случае облигатной формы предрака показано лечение у хирурга-стоматолога. При длительном течении простой лейкоплакии, плоского лишая больного осматривают не реже 2 раз в полугодие. Хирургическое лечение предраковых поражений проводит хирург-стоматолог медицинского учреждения, в котором имеется патологоанатоми-ческое отделение (районная или областная больницы, клиники институтов). После выздоровления за больными устанавливают диспансерное наблюдение в течение 3 лет (I раз в 2 мес). Лечение больных с доброкачественными опухолями, опухолеподобными поражениями и кистами лица и челюстей проводят в специализированном стоматологическом учреждении (в поликлинике или стационаре). Оно зависит от локализации, размера и распространенности процесса. После операции больные должны находиться под наблюдением этих учреждений не менее 2—3 лет с динамическим осмотром 2 раза в год. 388 При подозрении на злокачественное образование стоматолог срочно направляет больного либо в медицинские учреждения, занимающиеся вопросами онкологии, либо к специалисту-онкологу, который госпитализирует больного в онкологическое учреждение (онкологический районный, городской или областной диспансеры, онкологический институт). Лечение больных необходимо осуществлять не позднее 10 дней с момента установления диагноза. Больные со злокачественными опухолями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением в онкологическом кабинете районной поликлиники не менее 5 лет. |