Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Глава 16 ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ В настоящее время, помимо термина «восстановительная хирургия», довольно широко используют термины «пластическая» и «эстетическая хирургия лица». С нашей точки зрения, правильным, адекватным содержанию специальности является термин «восстановительная хирургия». Пластическая хирургия — это восстановление формы мягких тканей, нередко сочетающееся с восстановлением анатомической формы костно-хрящевых структур. Эстетическая хирургия подразумевает устранение у практически здоровых людей незначительных изъянов с целью улучшения внешности. Несмотря на то что этим разделом хирургии занимаются разные специалисты (стоматологи, оториноларингологи, травматологи, дерматологи и др.), эстетическую хирургию следует рассматривать как составную часть (раздел) восстановительной хирургии, а проведением «эстетических» операций должны заниматься специалисты, обладающие знанием анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области (ЧЛО) и достаточным опытом работы. Целью восстановительной хирургии лица и челюстей является устранение различных дефектов и деформаций, направленное на восстановление анатомической формы, утраченной функции и эстетических нарушений. Дефекты и деформации ЧЛО подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные. К врожденным дефектам относятся: врожденные расщелины губ, твердого и мягкого неба, различные несращения частей лица (поперечные, косые расщелины лица, носа), деформации костей лицевого скелета, микро- и макростомия, деформация ушных раковин и т.д. Приобретенные дефекты классифицируются по этиологическому признаку, т.е. в зависимости от вызвавших их причин: а) посттравматические дефекты и деформации (бытовые, производственные, транспортные, спортивные и др.); б) термические поражения (ожоги и отмороже ния); в) химические поражения (концентрированными растворами кислот и щелочей); г) дефекты и деформации, возникшие после луче вого воздействия; д) после перенесенных заболеваний (воспалительные заболевания, сифилис, волчанка, нома и др.); е) постоперационные дефекты и деформации. Следует подчеркнуть, что у этой категории больных наряду с нарушением анатомической фор- 452 мы лица, функциональных расстройств (затрудненное открывание рта, нарушение функции жевания, глотания, речи, дыхания и т.д.) имеются нарушения психоэмоционального статуса. 16.1. Планирование восстановительных операций Восстановительные операции должны выполняться строго по медицинским показаниям и заранее составленному плану (А.Э.Рауэр, Н.М.Михель-сон). Показаниями к проведению восстановительных операций являются различные анатомические, функциональные, эстетические нарушения, устранение которых невозможно консервативными (дерматологические, физиотерапевтические) методами лечения. Общими противопоказаниями к проведению восстановительного лечения могут быть инфекционные, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, нома), заболевания крови, психические нарушения, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. К местным факторам могут быть отнесены гнойничковые заболевания кожи, воспалительные процессы в полости рта, носа, носоглотки, ротоглотки, придаточных пазухах носа и др. К восстановительному лечению можно приступить после излечения больного от заболеваний, являющихся причинами различных дефектов и деформаций ЧЛО. Клиническое обследование больных проводят по общепринятым канонам с учетом размеров дефектов и деформаций, объема, продолжительности, этапности оперативного вмешательства, выбора метода обезболивания (местное обезболивание, наркоз), индивидуальных особенностей организма больного, возраста и сохранности систем жизнеобеспечения. Поскольку у больных не только со значительными дефектами и деформациями, но и с небольшими косметическими изъянами имеются психоэмоциональные изменения, оценка психического статуса больного нередко требует консультации психоневролога с учетом оценки самим больным дефекта или деформации лица и результатов лечения. В зависимости от оценки собственного статуса пациенты могут быть отнесены к следующим группам: с нормальным, пониженным, повышенным или с извращенным эстетическим чувством. I 1 :  Анализ дефектов или деформаций (местный статус) включает подробное изучение характера дефекта или деформаций:
Планирование пластических операций включает ряд мероприятий, направленных на выбор наиболее целесообразных методов хирургического лечения, достижение анатомического, функционального и эстетического эффекта. Для этого предусматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую затрату пластического материала; 3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок полной реабилитации. При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой требуется пластический материал и в каком количестве; какой вид пластики или сочетание видов наиболее целесообразны; каковы конкретная оперативная методика и порядок операций при многоэтапном лечении. Для правильного планирования лечения врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, особенно при конструировании целых органов лица; следует учитывать особенности строения лица и   Рис. 16.1. Основные антропометрические ориентиры лица (схема).
общую гармонию (рис. 16.1). При планировании операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки. Проводя восстановительные операции, следует строго соблюдать основные правила разрезов на лице и других частях тела, использовать математическое моделирование лоскутов, учитывать особенности разных слоев тканей. Необходимо обращать внимание на качество гемостаза и соблюдение техники наложения швов. Очень важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушивание раны при операции и правильное послеоперационное ведение больного. Для повышения эффективности пластики следует использовать метод электрокоагуляции, атравматичные иглы, септические шовные материалы, повязки с ферментами, антибиотиками, биопрепаратами и др. В послеоперационном периоде применяют патогенетически обоснованную терапию (антибактериальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), а также физиотерапевтические методы лечения. План оперативного вмешательства, период реабилитации и ожидаемые результаты должны быть согласованы с больным. Таким образом, правильное планирование восстановительных операций и рациональное послеоперационное лечение определяют успешное проведение пластики. Ее эффективность оценивают 453 ,М I I I Ц./   Рис. 16.2. Схема закрытия дефекта в виде простейших геометрических фигур. по анатомической форме, функции и эстетической гармонии воссозданных тканей и органов. В восстановительной хирургии лица и челюстей применяют методы, основанные на пластике местными тканями, лоскутом на ножке, филатов-ским стеблем и свободной пересадкой тканей. 16.2. Пластика местными тканями Пластика местными тканями — заем тканей вокруг дефекта. Это один из самых древних и эффективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными тканями:
Следует отметить, что, несмотря на существование разнообразных оперативных методов, на протяжении длительного исторического периода общих правил пластической хирургии не существовало и применение каждого из этих методов зависело от конкретных условий. Ю.К.Шимановский впервые обобщил опыт хирургов-предшественников, установил основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив их в виде схем, состоящих из простых геометрических фигур. Схемы Шимановского помогают хирургам решать труднейшие задачи, учитывая особенности каждого случая. Значительным вкладом в развитие учения о планировании местно-пластических операций явились труды А.А.Лимберга. Он применял метод математического анализа в изучении процессов, происходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный научный расчет планирования операций (рис. 16.2). Показанием к проведению местно пластических операций является устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта. Местно-пластические операции можно разделить на три вида: А иссечение и сближение тканей (иссечение рубца); А рассечение и раздвигание тканей (вшивание стебля или свободная пересадка кожи); А встречный обмен тканей (в том числе пластика лоскутами различной формы и на питающей ножке или ножках). При местной пластике в тканях происходят следующие процессы: растяжение, сокращение и перемещение. Они наблюдаются при любом виде пластики одновременно, однако при первом процессе больше выражено растяжение, при втором — сокращение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто пользуются встречным обменом тканей, так как этот метод включает все элементы местно-пластической операции. Основным видом встречного обмена тканей является обмен лоскутами равнобедренной треугольной формы. При их перемещении длина краев раны совпадает. Применение встречного обмена тканей другой формы подчас приводит к образованию раневых поверхностей, которые приходится закрывать, ушивая кожу с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» невозможно. Перемещение при встречном обмене тканей — это главный ведущий процесс, и учитывать нужно только его, а сокращение и растяжение должны использоваться только как поправки. Пределы сокращения и растяжения тканей весьма невелики и зависят, например, в коже от наличия эластических волокон. Поэтому перед операцией необходимо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т.е. так называемую боковую подвижность тканей. А,А.Лимберг выдвинул положение, что планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению, и математически это обосновал. Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде геометрической фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры в перпендикулярном положении относительно направления срединной линии (рис. 16.3). При встречном перемещении треугольных лоскутов происходят смена диагоналей, закрывание и раскрывание углов, смена краев раны. В оперируемых тканях возникают следующие изменения: а в связи с тем что меняется расположение диагоналей (на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали, то в направлении срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. В связи с этим для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, так как при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры; а при закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования («стоящие» и «лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей. Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) прирост в обе стороны по концам срединного разреза равномерный и одинаковый. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины значительнее у основания меньшего угла. А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, т.е. отношения длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры, таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза. Углы: 30x30° дают прирост длины 25 %; 45x45° — 50 %; 60x60° - 75 56; 75x75° - 100 %; 30x90° - 50 % (при этом у вершины угла 30° — 9 %, а у вершины угла 90° — 41 %); 45x90° — 73 % (у вершины угла 45° — 18 %, у вершины угла 90° — 55 %).  \П/ Г1 Рис. 16.3. Образование встречных треугольных лоскутов (схема). а — проведение разрезов; б — образование симметричных фигур; в — образование несимметричных фигур. При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:
Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют симметричные и несимметричные фигуры, взаимно усиливающие друг друга. Показаниями к применению сочетанных фигур являются обстоятельства: 455 А когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в сумме равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. В этих случаях, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится); а если нельзя взять большую длину срединного разреза, т.е. мала длина органа, фигуры сочетают так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза. Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. В результате местно-пластических операций может быть достигнуто следующее:
Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях производят обмен встречными треугольными лоскутами по методу А.А.Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизи-стым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов их взаимно перемещают и фиксируют швами. При значительном укорочении уздечки языка эффективно ее поперечное рассечение. Учитывая подвижность слизистой оболочки, проводят ушивание раны в продольной проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по А.А.Лим-бергу. Для устранения микростомы используют элементы местной пластики по методам А.И.Евдокимова, Г.А.Васильева. Приемы пластики местными тканями применяют и при других операциях: гингивопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа). При двойной губе избыток слизистой оболочки на верхней губе иссекают. Чаще применяют иссечение складки слизистой оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулунных сходящихся разреза по обозначенному красителем краю избытка слизистой 456 оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми железами и подслизистой клетчаткой. После некоторой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и наложение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая при этом мышечный слой. Такую же операцию (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводят при утолщенных губах. Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается поперечным клиновидным иссечением ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). В этих случаях необходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашивание раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, сшивание слизистой оболочки и кожи швами из синтетических материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в центре нижней губы может быть устранено образованием двух встречных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с последующей фиксацией швами. |