Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Глава 19 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА I Пародонт представляет комплекс тканей — десну с надкостницей, периодонт, кость и надкостницу альвеолы, а также ткани зуба (рис. 19.1). Различают следующие нозологические формы болезней пародонта: гингивит, пародонтит, пародонтоз, идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей пародонта, па-родонтомы — опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте (рис. 19.2). При поражении пародонта определенное место занимает зубодесневое соединение, так как первые воспалительные изменения возникают в нем и непосредственно в базальной мембране и гемо-десмосоме. Важное значение в развитии патологических процессов в пародонте придается также системе его кровоснабжения. Оно осуществляется из ветвей челюстной артерии. На верхней челюсти — от крыловидной и крылонебной ветвей, на нижней челюсти — из нижней луночковой артерии. В зависимости от проницаемости капилляров этих сосудистых ветвей зависит характер поражения пародонта. Также взаимосвязаны с патологией пародонта иннервация, лимфообразование, возрастные и общеорганные изменения. Все это нарушает функции пародонта и непосредственно барьерную, трофическую, рефлекторную регуляцию жевательного давления, пластическую и амортизирующую. На развитие заболеваний пародонта влияют такие факторы как микробная флора полости рта, в том числе входящая в состав бактериальной бляшки; местные причины — перегрузка тканей пародонта, гипо- и гиперфункция его, а также общие причины — дефицит витаминов, атеросклеротиче-ское поражение сосудов, снижение защитных специфических и неспецифических реакций организма, эндокринные нарушения, а также общие заболевания. Лечение заболеваний пародонта комплексное, включающее снятие зубного камня, местную антимикробную обработку, устранение факторов механической перегрузки. В комплексном лечении заболеваний пародонта большое значение имеют хирургические вмешательства. При лечении заболеваний пародонта, помимо традиционных лекарственных средств, применяют растворы хлоргексидина и его производных, диоксидина, метацида, листериа, циданола, ми-рамистина. Из них наиболее активными в отношении основных микроорганизмов полости рта считаются хлоргексидин и его производные — корсодил и элюдрил, а также диоксидин и лис-терин. Материалы для пластики при заболеваниях пародонта. Операции на пародонте почти всегда требуют восполнения костных тканей. В качестве трансплантатов наиболее эффективной является аутокость. Однако взятие костного аутотрансп-лантата создает дополнительную травму и используется крайне редко. Аллокость при современных технологиях их заготовки обладает хорошими ос-теоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, а последние образцы уже лишены иммуно-генного воздействия. Зарубежные виды аллоген-ной кости широко распространены при кост-но-восстановительных операциях на пародонте: деминерализированная кортикальная и губчатая кость (Вопе 8гай), деминерализованная кортикальная кость (АНоёгай ВМШ), аллокость в виде пластин, геля, порошка, блоков, мембран, облученная деминерализованная кость с костным мозгом. Российские банки выпускают костный деминерализованный матрикс (ДКМ), аллокость специальной обработки (аллоплант), костный деминерализованный трансплантат (перфоост), депро-теинизированную губчатую кость (ДГТ), кортикальный фрагмент кости (ДКТ). При заболеваниях пародонта показано также применение брефоко-сти — костной ткани эмбрионов человека, чаще 5—7-месячных плодов, но брефокость имеет малую механическую прочность и склонна к рассасыванию. При использовании аллокости существует проблема инфицирования больных вирусами ВИЧ-инфекции, гепатита В и С. Современные технологии заготовки аллокости снимают этот вопрос, но имеется опасность заражения другими малоизвестными вирусами (Крейцфельда—Якоба и др.). Кроме того, в России еще нет четких законодательных актов и стандартов для изготовления аллокостных материалов, что служит причиной малого их использования при хирургическом лечении заболеваний пародонта. Определенную перспективу имеют ксеноткани. Они представляют материал, взятый от генетически различающихся организмов (человека, животных); это коллагенсодержащие материалы. Основным составляющим их является коллаген. Известно более 12 типов коллагена, из них для кооперации с костью чаще используют коллаген типа I и V. Коллагеновые материалы обладают способностью резорбироваться в тканях, стимулируя регенерацию кости. Развитие кости идет от ложа ксе-нотрансплантата с депонированием костных кле- 493  Рис. 19.1. Зоны десны. 1 — краевая десна и межзубные сосочки;2 — альвеолярная, или прикрепленная, десна; 3 — нижняя граница зоны прикрепления десны с переходной складкой [Грудянов А.И., 2000]. ток на его поверхности. Большим достоинством ксеноматериалов является возможность включать в их состав антисептики — антибактериальные препараты. Хороший эффект дает комбинированное применение ксенотканей с аутокостью, алло-костью, трикальций-фосфатом, гидроксилапати-том. Повышает остеогенез смешивание ксенотка-  Рис. 19.2. Клинические формы состояния пародонта (схема). а — хронический катаральный гингивит, обусловленный скоплением микробных бляшек: краевая десна воспалена, отечна; б, в, г — пародонтит разных степеней тяжести. 494 ней с кровью из раны и плазмой, обогащенной тромбоцитами. Для стимуляции остеогенеза при хирургическом лечении поражений пародонта применяют синтетические кальцийфосфатные керамики, преимущественно на основе гидроксилапатита, трикаль-ций-фосфата, карбоната кальция. Керамики, состоящие из кальция и фосфата, относятся к биоактивным материалом. Не имея остеогенных свойств, они являются матрицей для отложения кости. При хирургии пародонта чаще используют резорбируемый мелкодисперстный порошок ГА-остим-100 и нерезорбируемый ГА-гидроксиа-пол, гранулы, блоки, а также последняя западная форма Интерпоре-200. Особое преимущество обоих видов ГА является включение в их состав антисептиков и антибиотиков. При лоскутных операциях ГА-керамика дает хорошую химическую связь с костью и замещает ее дефекты, снижает воспалительную реакцию. Однако 100 % костеза-мещения не происходит и улучшение остеогенеза наступает при комбинированном применении ГА, ксенотканей, аутокости и других материалов, в том числе с плазмой, обогащенной тромбоцитами. Новыми препаратами для пластики кости являются биоситалы. Они содержат микро- и макроэлементы, гели природных элементов — протеина, хондроитинсульфата, хитина и др. Биоситалы хорошо адаптируются благодаря подавлению локальной буферной реакции тканей выделением ионов натрия в обмен на ионы фосфата и водорода. При этом образуется поверхностный слой фосфата кальция, который способен соединяться с костью, ее остеобластами и коллагеновыми волокнами. Однако в хирургии заболеваний пародонта биоситалы еще мало изучены. Новым направлением в хирургическом лечении заболеваний пародонта является подсаживание остеобластных клеток на твердой мозговой оболочке. Установлены их остеоиндуктивное действие и образование кости в течение 3—4 мес после операции. Наиболее перспективным для восполнения кости при операциях на пародонте признаны комбинированные материалы, основанные на аллоко-сти, гидроксилапатите или трикальций-фосфате и ксенотканях. Среди отечественных комбинированных материалов применяют гапкол, колапол, коллапан. В эти материалы активно прорастает кость, и происходит ее депонирование на поверхности материала, а сам препарат подвергается резорбции. Разработан биоактивный апатитовый композит — БАК, состоящий из стекловидной химически нейтральной матрицы Ыа-А1-81 и гидроксилапатита. Матрица материала выполняет роль каркаса, между перегородками которого равномерно распределен гидроксилапатит до 60 % по массе. Создан комбинированный материал в виде геля, состоя- теог ла и О при тка* био] кусе утра ели: там! В ЛЬН1 щий из полиакриламидного препарата, гидрокси-апола с включением лизоцима или диоксидина. Применяют отечественный материал тутопласт, основанный на переработке консервации и стерилизации тканей человеческого и животного происхождения. Западные фирмы для хирургического лечения заболеваний пародонта выпускают комбинированные материалы: кальций-фосфатный костный препарат Назре1, ВШ-Роге, ВШ-РШ, Во-пе-АраШе, Репг-озз, Вю-озз, Оз1ео§еп, Вю-р1аз1, Вопе-та1псз, Оз1еотт, Етйоёет, Оз1ео§гаГ. Специально для лечения пародонтита и замещения костных дефектов были разработаны мембраны — нерезорбируемые и резорбируемые. Среди них высокую оценку в клинике получила мембрана е-РТРЕ (Соге-Тех). Мембраны хорошо моделируются к дефекту кости около зуба. В зависимости от задач восстановления кости мембрана может быть толстой (0,250 мм), средней толщины (0,200 мм) и тонкой (0,125 мм). Чаще используют средние и толстые мембраны. Мембраны требуют хорошей фиксации над костным дефектом, для чего ее прикрепляют специальными шпильками или винтами. Обязательным условием является подготовка дефекта кости и заполнение его кровью. К новому поколению нерастворимой мембраны Соге-Тех относится С11ор1аз1, не требующая специальных лоскутных операций. Однако нерастворимые мембраны требуют повторного вмешательства — удаления через 6 нед. При лечении заболеваний пародонта применяют рассасывающиеся мембраны. Методика их установки аналогична таковой нерассасывающейся мембраны, она может закрепляться не металлическими шпильками и винтами, а биовинтами, которые не требуют удаления. Наиболее распространены Соге Яезо1и1 ХТ, Ер{ Сшйе, Вю-Мепс1, Апййох, АпИзогЪ, Е1Ы-соп Уюп! МетЬапеп, Вю-ТШе. Среди отечественных мембран хорошие результаты при лечении пародонтита дают коллагеновые мембраны «Тахо-Комб», «Пародонкол». Последняя двухслойная, и ее внутренний слой отработан фактором роста, гепарином, фибрином. Отрицательными моментами мембран являются их воспаление, прорезывание и отторжение. Следует отметить, что под мембранами кость образуется не во всех случаях; всегда лучший ос-теогенез отмечается при комбинации биоматериала и закрытии его мембраной. Одна из проблем хирургических вмешательств при заболеваниях пародонта — нехватка мягких тканей для глухого зашивания раны, закрытия биоматериала. Новыми материалами являются искусственная кожа и искусственный перикард. Не утратили себя и методы пластики аутотканями, слизистыми, кожными лоскутами, а также лоскутами на питающей ножке. Важным условием успеха костно-восстановите-льных операций является применение новых тех- нологий, стимулирующих рост кости. Следует выделить суперсемью факторов роста, среди которых при заболеваниях пародонта применяют бычий морфогенетический протеин, плазму, отягощенную тромбоцитами в виде раствора или геля, материал на основе пептида из 15 аминокислот Рер-Оеп. В послеоперационном периоде при вмешательствах на пародонте накладывают десневую повязку. Повязки могут быть самотвердеющими и све-тоотверждающими (РепооЧтЫ-Раск, Воко, Вагп-ке!<1ег). Они хорошо удерживают мягкие ткани, формируют биоматериал под ними и обладают антисептическим действием. Повязки меняют через 1—2 дня до полного заживления раны. Хорошее действие оказывают отечественные самоклеющие-ся пленки («Диплен») с лидокаином и хлоргекси-дином дексаметазоном, в том числе с подслизи-стой фиксацией. Операции на пародонтите костных карманов, межбалочных пространств, подготовке ложа для пластики костнозамещаюшими материалами. При гингивите хирургические вмешательства показаны при гипертрофическом процессе в деснах или фиброматозе десен. К хирургическим методам относят кюретаж и вакуум-кюретаж [пародонтальных карманов (метод Юнгера—Закса—Знаменского)] пластику десны при рецессии; гингивотомию; гингивэктомию, удаление десневых сосочков (частичную и тотальную), лоскутную операцию по Видману—Нейману; пластику преддверия полости рта френулото-мию и перемещение уздечки верхней, нижней губ, френулэктомию; микроостеопластику. Пластика преддверия полости рта направлена на устранение натяжения низко- и высокоприкрепленных сухожилий мышц, слизистых и мышечных тяжей к кости челюстей, которые ведут к отслаиванию десны от шейки зуба, развитию и усугублению поражений пародонта. Традиционные хирургические методы дополняются диатермокоагуляцией, криоде-струкцией, лазерным рассечением или иссечением тканей. Обязательным условием проведения хирургических методов на пародонте является высокая гигиена полости рта. Традиционные методы — механические, химические, электрические, биологические при хирургическом лечении заболеваний пародонта могут заменяться эффективной радиохирургической обработкой. Кюретаж представляет собой выскабливание десневых карманов и их деэпителизацию. Он является одним из основных видов лечения, наиболее доступен и прост в исполнении. Различают простой и подцесневой кюретаж. Проводят при глубине кармана 3—4 мм. За один сеанс обрабатывают обычно не более 3—4 зубов; при вмешательстве на всех зубах требуется около 8 посещений (2—3 раза в неделю). Для кюретажа 495  Рис. 19.3. Открытый кюретаж (схема).  а — до лечения: деструкция кости, пародонтальный карман, отложения зубного камня; б — после рассечения межзубных сосочков стенки кармана откидывают и проводят его обработку; в — стенки кармана укладывают на место и фиксируют межзубными швами [Грудянов А.И., 2000].  Рис. 19.4. Радикальная гингивэктомия. а — иссечен десневой край, удалены грануляции; б — произведена обработка костного края. используют специальный набор инструментов, в который входят различного размера экскаваторы, крючки для снятия камня, костные ложки, расшпили и др. Кюретаж осуществляют под местной инфиль-трационной, в том числе интралигаментарной, анестезией. Начинают с удаления видимых над-десневых отложений, затем постепенно переходят к шейке и под десну, погружаясь в пародонтальный карман. Обрабатывают вестибулярную, оральную и аппроксимальную поверхности зуба. При этом инструмент всегда должен двигаться из глубины кармана по корню зуба к шейке и коронке. Если на корне цемент размягчен, его также удаляют. По образному выражению А.И.Евдокимова, корень зуба после снятия отложений «должен быть, как полированный». Корень обрабатывают также скалером, промывают карман антисептическим раствором и острым инструментом выскабливают грануляции, а также размягченные участки кости. Наиболее важный этап хирургии кюретажа — диэпителиза-ция кармана. Ее проводят острым инструментом, идя от дна кармана к коронке зуба. Открытый кюретаж. Применяют так называемый открытый кюретаж, при котором всегда имеется лучший подход и обозрение пародонтального кармана. Открытый кюретаж и нивелировку кости производят острой ложкой, экскаваторами. Обрабатывают мягкие и костные ткани растворами 496 хлоргексидина, гемостаз раствором перекиси водорода, гемостатической губкой (рис. 19.3). Прижав десну к зубу, накладывают десневую повязку, которую меняют через день, всего 5— 7 дней. В послеоперационном периоде показаны полоскания (растворы соды, соли, настои трав). При карманах размером более 4 мм производят вакуум-кюретаж специальным вакуум-аппаратом, а также используют диатермокоагуляцию, которая позволяет свертывать кровь и створаживать ткани. Гемостатический эффект дает криодеструкция жидким азотом, фреоном, углекислотой, кислородом, лазерным скальпелем. Гингивотомия — рассечение пародонтального кармана и его кюретаж. Тотальная гингивотомия является радикальным вмешательством и предусматривает санацию десневых карманов с иссечением края десны. Вмешательство показано при глубоком, узком или двустороннем кармане, а также при развитии пародонтального абсцесса. Вмешательство состоит в вертикальном разрезе, несколько отступя от пародонтального кармана, на уровне здоровых тканей, образуют лоскут треугольной формы. При этом оказывается открытым костный карман; выполняют его кюретаж и медикаментозную обработку раны, на поверхность кости вводят биоматериалы. Лоскут укладывают на место, на рану накладывают швы и закрывают участок вмешательства пародонтологиче-ской повязкой. После операции остается патологический карман, который закрывают лечебной повязкой, вводя биологически активные вещества, биоматериалы. Возможны пластика и закрытие кармана обнаженной шейки, корня зуба биоматериалами и мембраной. Гингивэктомия может быть частичной и тотальной. Частичная гингивэктомия заключается в иссечении края десны на уровне пародонтального кармана на глубину до 3 мм и кюретажа оставшейся части его. Операцию проводят под инфиль-трационной анестезией, иссекают десневой карман не более 3 мм, осуществляют кюретаж и медикаментозную обработку глубоких отделов. Так же как при удалении десневых сосочков накладывают десневую повязку, чтобы она плотно прилегала к тканевой поверхности и прижимала к кости нижний отдел кармана. Образовавшуюся рану закрывают йодоформным тампоном (рис. 19.4). Отрицательными моментами являются обнажение шеек зубов, увеличение их подвижности. Наиболее целесообразна эта операция в области премо-ляров и моляров. Вместе с тем возможности заполнения раны биоматериалами открывают большие перспективы для исхода операции или десневой защитной повязкой с бальзамом Караваева, траумелем, маслом облепихи. |