Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Сл1 Операции на костных тканях челюстей. Предоперационные вмешательства в полости рта направлены на устранение изменений: 1) костных тканей челюстей; 2) мягких тканей — слизистой оболочки, надкостницы, мышечных пучков, отходящих или прикрепляющихся к челюстям; 3) периферических ветвей тройничного нерва. Врач-ортопед должен оценить условия для протезирования и направить для хирургического лечения тех пациентов, у которых имеются патологические изменения, не позволяющие полноценно обеспечить изготовление зубных протезов. Важны психологические факторы, а именно: понимание больным необходимости оперативных вмешательств; адекватности жалоб его; что он ожидает от хирургического и ортопедического лечения в функциональном и эстетическом плане. Особое внимание надо обращать на психологическую мотивацию больного к зубным протезам. Хирург-стоматолог должен при планировании хирургического лечения учитывать степень риска, в том числе при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клинические исследования должны быть дополнены рентгенологическими, в том числе панорамными снимками и оценкой моделей челюстей. Первым мероприятием для подготовки полости рта к последующему протезированию является соблюдение всех правил работы на альвеолярном отростке верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать внимание на контуры альвеолярных дуг и при удалении зубов максимально сохранять и не травмировать костную и мягкую ткани. При костно-пластических операциях для зубного протезирования должны быть соблюдены следующие правила:
482 Пластика альвеолы удаленного зуба. Для профилактики атрофии кости после удаления зуба эффективна пластика его альвеолы. Удалив зуб и проведя туалет лунки, подготавливают мягкие ткани для глухого закрытия раны. В альвеолу укладывают биоматериал: отечественные — гидроксиапол, колапол, коллапан, остим-100, биоимплант, остеобластные клетки на твердой мозговой оболочке, или зарубежные — гидроксилапатит, трикальций-фосфат, биоимплант НТК.-24, Био-осс, остеограф, цитопласт, пепген, опилки деминерализованной кости, морфо-генетический протеин. Материал смачивают кровью или плазмой, обогащенной тромбоцитами, полученной из крови пациента и прошедшей двойное центрифугирование. Материал — порцию за порцией плотно конденсируют в альвеоле. В устье лунки биоматериал можно закрыть коллагеновой, костной мембраной. Мобилизованные мягкие ткани укладывают и фиксируют над устьем альвеолы или над изолирующей мембраной глухими швами. При пластике альвеолы можно не только заполнять лунки, но и выравнивать альвеолярный гребень биоматериалом. Реорганизация кости происходит в течение 2— 3 мес до 6 мес, уменьшая резорбцию кости на 40—60 %. Через 6 нед в образовавшуюся остеоид-ную ткань можно ставить имплантат (отсроченная имплантация). В этот период проводят протезирование без нагрузки на временный зубной протез, а к окончательному ортопедическому лечению приступают через 2,5—4 мес. Простейшая пластика альвеолы. При удалении зуба или чаще нескольких зубов, обрабатывая послеоперационную рану при обнаружении деформаций альвеолярного отростка, надо проводить простейшую пластику альвеол. Для этого откидывают слизисто-надкостничный лоскут только для обнажения пораженного участка кости. При помощи костных кусачек, костного напильника, рашпиля, бора или фрезы устраняют деформацию кости по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги (см. главу 6). При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера, раствора хлоргексидина в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:3. После удаления острых краев кости и сглаживания их в зависимости от задач протезирования можно увеличить какой-либо обнаженный сегмент кости наложением биоматериала. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. Обращают внимание на сопоставление краев раны и при необходимости выравнивают ее края и иссекают излишек тканей. Если кость наращивают, то необходима мобилизация мягких тканей для закрытия биоматериала и глухого зашивания раны. Внутриперегородочная алъвеолопластика. Во время удаления зуба или зубов необходимо произвести удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозицию латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти кнутри. Вначале сильным давлением пальца сдавливают костную стенку. Это позволяет устранить выступы с вестибулярной поверхности кости без уменьшения его высоты, обеспечить сохранность прикрепленного слизисто-надкостнич-ного покрова. Кроме того, при такой методике альвеолопластики наблюдается наименьшая атрофия кости. Если это не удается сделать ручным способом, выступ перегородки убирают бором, костными кусачками (рис. 18.1). Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти. Бугристость альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти, препятствующая адекватному протезированию, может быть обусловлена выступами кости, а также излишком (гипертрофией) покрывающих его мягких тканей. Для создания нормальной альвеолярной дуги по такой же методике, как при внутриперегородоч-ной альвеолопластике, откидывают слизисто-над-костничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток челюсти. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами. При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити. При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстной пазухи во избежание повреждения ее дна; на нижней челюсти — следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях. При больших и выраженных экзостозах проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, трапециевидной формы. Обнажают каждый участок деформированной кости. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой, с охлаждением (рис. 18.2). Коррекцию неровной поверхности кости можно провести наложением биоматериала. Обязательна подготовка кости для наложения остеопластических материалов, чтобы  Рис. 18.1. Внутриперегородочная альвеолопластика (а-в). поверхность ее обильно омывалась кровью. Наложенный биоматериал плотно конденсируют по поверхности кости и закрывают мягкими тканями. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми, матрацными или непрерывным швом. При удалении экзостоза альвеолярного отростка с небной стороны обнажают кость через линейный разрез по альвеолярной дуге. Удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной поверхности также проводят через линейный разрез по альвеолярной дуге, осторожно отслаивая слизисто-надкостнич-ный лоскут по поверхности кости. Экзостозы удаляют осторожно бором, фрезой, зубным рашпилем. Следует отводить тупым крючком мягкие ткани для хорошего обзора кости и помнить о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. При небольших экзостозах и недостаточной ширине альвеолярного отростка экзостозы не удаляют. По соответствующей поверхности кости делают поперечный разрез или разрезы слизистой оболочки и надкостницы и образуют поднадкостнично тоннель, в который вводят гид-роксилаппатит или другой биоматериал, формируют ровный и нужной толщины альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пластинки или пародонтологической повязки. Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба. Нередко проблемой конструирования и оптимального пользования сьемным зубным протезом являются экзостозы торуса — небного валика. Они бывают разнообразной формы  483 Рис. 18.3. Удаление экзостозов твердого неба (а—в). и конфигурации, иногда значительной величины и, как правило, деформируют небный свод. Удаление экзостозов проводят разрезом по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30—45° в переднем и дистальных концах. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Его удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой. Нередко приходится распиливать его на несколько фрагментов и кусачками, долотом удалять по частям. Следует работать осторожно, так как при этом возможна перфорация дна носовой полости. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани. Иссекают избыток последних и на рану без натяжения ее краев накладывают узловые швы (рис. 18.3, а, б, в). Для профилактики образования гематомы на область неба (с небольшим давлением) накладывают марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно 484  такую повязку дополнительно фиксировать шелковыми швами. Изготовленная защитная пластинка должна хорошо фиксироваться, но не оказывать большого давления во избежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде проводят перевязки, гигиенические процедуры в полости рта для профилактики воспалительных явлений. Уменьшение и удаление челюст-но-подъязычной линии. В зоне челю-стно-подъязычной линии нередко возникают трудности при фиксации протеза. Во-первых, линия может быть острой, что становится причиной боли при пользовании зубным протезом; во-вторых, нередко изъязвляется тонкая слизистая оболочка, покрывающая ее; в-третьих, прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко являются препятствием при фиксации ортопедической конструкции. Уменьшение челюстно-подъязыч-ной линии проводят линейным разрезом по вершине альвеолярного гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей осуществляют так, чтобы не повредить язычный нерв и одноименные сосуды. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным рашпилем снимают выступающую часть линии, сглаживают кость. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край. Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа. При атрофии нижней челюсти препятствием для адекватной фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородочный бугорок или выступ. Если другого решения нет, то уменьшение бугорка или выступа проводят разрезом по альвеолярной дуге на уровне резцов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают часть подбородоч-но-язычной мышцы, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Г 1  Удаление нижнечелюстного валика (торуса). Торусы на нижней челюсти обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем; при их отсутствии и особенно атрофии кости возможны затруднения при конструировании протеза, нарушения речи, функции языка при еде. Чаще торусы увеличены с обеих сторон. При необходимости их удаления делают разрез по гребню альвеолярной части длиной 1—1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне пре-моляров, осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонки. Можно ввести поднадкостнично анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка или спиливая бором, фрезой. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат. Рану зашивают узловыми или непрерывными швами. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника и др. (на 12—24 ч). Это предохраняет от гематомы и действует как противовоспалительное и противоотечное средство. Сохранение альвеолярного отростка после удаления зубов. В случаях удаления нескольких или многих зубов возникает значительная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Потеря костной ткани захватывает не только альвеолы удаленных зубов, но и атрофируется альвеолярный гребень как по горизонтали, так и по вертикали, а также в поперечном направлении. Обрабатывая рану после удаления зубов, целесообразно только нивелировать, сглаживать выступы кости и бором обработать всю кость, подлежащую пластику до появления кровоточащих точек. Получаемые опилки, маленькие фрагменты кости сохраняют. Обнажив сегмент челюсти сообразно окклюзии и задачам будущего протезирования, в альвеолы на поверхность кости накладывают биоматериалы порциями, постепенно конденсируя его. В качестве биоматериалов используют аутокость, алло-кость, гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксе-ноткани, комбинированные материалы — кола-пол, коллапан, остим-100, био-осс, остеограф. Хорошие результаты дает комбинация этих материалов с аутокостью, полученной после обработки костной раны. Эффективно смачивание биоматериалов кровью из раны. Если в реконструкции нуждается значительный участок альвеолярного гребня, то лучше смешивать биоматериал с плазмой, обогащенной тромбоцитами (РКР), полученной из крови данного пациента и прошедшую двойное центрифугирование. Вместе с тем следует  Рис. 18.4. Пластика при оставлении корней зубов в альвеоле (а, б). учитывать характер поражения периодонта удаленных зубов. При остром процессе близлежащую кость не следует использовать, как и участки кости у верхушки или шейки зуба. Уложенный биоматериал должен восполнить альвеолы, сгладить выступы кости, при необходимости увеличить ширину и высоту альвеолярного гребня. Если мягких тканей достаточно или это достигается их мобилизацией, рану зашивают наглухо. Для лучшего формирования альвеолярного гребня желательно наложение пародонтологической повязки или временного протеза. Если мягких тканей недостаточно, их мобилизуют или на биоматериал накладывают рассасывающуюся мембрану, пленку и их укрывают слизисто-надкостничным лоскутом. Участки непокрытой мягкими тканями биоматериалов закрывают йодоформной марлей или антисептической пастой «А1уо§у1». Швы лучше накладывать шелком и снимать их на 8—14-й день. Ежедневно на сегмент вмешательства накладывают повязки с солкосериловой мазью, трауме-лем, бальзамом Караваева до полного заживления раны. Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах. Для профилактики атрофии челюстей и сохранения оптимальных условий для протезирования целесообразно оставление корней зубов в альвеолах. После тщательного клинико-рентгенологическо-го исследования хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо (рис. 18.4). При нехватке тканей и необходимости реконструировать альвеолярную дугу возможна пересадка свободного лоскута слизистой оболочки. Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти т   Рис. 18.5. Остеотомия альвеолярных сегментов.  а — линия распила кости и направления перемещения костного сегмента; б — положение костного сегмента.  Рис. 18.6. Увеличение ширины альвеолярной части нижней челюсти. а — вид до операции; б — после введения биоматериала. показана в случае избытка тканей, деформации кости, когда нет места в протезе для зубов, в том числе для зубов-антагонистов. В зависимости от задач протезирования на моделях определяют необходимый объем резекции кости. На верхней челюсти оценивают рентгенологически расположение носовой и гайморовой полостей во избежание их повреждений при операции. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Иногда дополнительно делают вертикальный разрез или разрезы к своду преддверия рта, отсепаровывая углооб-разной, трапециевидной формы лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами с охлаждением, позволяющими сгладить поверхность кости и термически не травмировать ее. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края 486 раны сближались без натяжения. На мягкие ткани лучше накладывать непрерывный шов из синтетической нити. Пластика альвеолярных сегментов. При отсутствии ряда зубов нередко отмечают нехватку кости. В таких случаях показана остеотомия сегмента с перемещением его в нужном направлении. План операции составляют на основании анализа клинических и рентгенологических данных, а также моделей челюстей. На последних отмечаются анатомические и математические параметры операции. Врач-ортопед на моделях в артикуляторе определяет задачу вмешательства. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, отступя в стороны от места остеотомии, специальными пилками остеотомируют зубочелюстной сегмент, ставят его в нужное положение и фиксируют костным швом, пластинами и винтами. Пространство, образовавшееся между зубочелюстным сегментом и телом челюсти, заполняют гидроксилаппатитом или другим биоматериалом. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, укладывают на место и фиксируют узловыми швами (рис. 18.5). Создание высокой и широкой альвеолярной дуги. В отдельных трудных случаях зубного протезирования, например при атрофии кости и нередко при полной атрофии альвеолярной дуги и прилежащей базальной кости вследствие потери зубов, ношения зубных протезов, общих заболеваний и др., прибегают к более прогрессивным оперативным вмешательствам — наращиванию кости. Необходимость в этом бывает на нижней челюсти. Для увеличения ширины альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти поднадкостнично вводят биоматериал с вестибулярной стороны (рис. 18.6, а, б). Для увеличения высоты и ширины кости также поднадкостнично заполняют пространство материалом, поэтому выполняют симметричные разрезы слизистой оболочки по дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости. Создают поднадкостничный тоннель до ветви нижней челюсти или до бугра верхней челюсти, который заполняют биоматериалом в таком количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной дуги. Раны зашивают узловыми швами (рис. 18.7). Можно по такой методике увеличивать только ширину альвеолярной дуги, наложив биоматериал на его вестибулярную поверхность. Для сохранения формы альвеолярной дуги или альвеолярного отростка и формировании преддверия полости рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8—10 дней). При достаточной высоте и недостаточной ширине альвеолярной дуги, а также при более глубоких нарушениях ее — наличии острого края, полном отсутствии альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти вследствие значительной атрофии кости проводят сложные костно-пластические операции. Чаще используют костную пластику аутокостыо. Наиболее анатомично наращивание нижней челюсти трансплантатом из ауторебра, гребешком подвздошной кости, фрагментом большой, малой берцовой кости, а также биоматериалами — три-кальций-фосфатом, гидроксилапатитом, коллаге-новыми материалами, аутокостью с челюстей и черепа и их комбинациями. Наиболее простым методом наращивания кости является использование аутогенных, аллогенных, ксеногенных или синтетических биоматериалов. Эффективно смачивание биоматериалов кровью из раны, плазмой, обогащенной тромбоцитами, использование других стимуляторов роста кости — остеобластных клеток, морфогенетического протеина и др Пластика нижней челюсти. Объем кости нижней челюсти можно увеличить поднадкостничным введением биоматериала. В таких случаях можно расширить альвеолярную часть нижней челюсти или увеличить ширину ее (рис. 18.7, а), а также увеличить альвеолярный отросток верхней челюсти (рис. 18.7, б). При значительной атрофии кости проводят пластику цельным или расщепленным ребром, гребнем подвздошной кости, фиксируют биоматериал или по изгибу альвеолярной дуги, или со стороны основания нижней челюсти (рис. 18.8, а, б). Большие трудности могут возникнуть при дефиците мягких тканей. Наиболее анатомична пластика нижней челюсти ауторебром. Берут фрагмент ауторебра длиной по 15 см и укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги (см. рис. 18.8, а). Можно брать два фрагмента ребра: один укладывают на кость, другой измельчают и обкладывают его частицами первый. В обоих случаях трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой, титановыми мини-пластинами и винтами (см. рис. 18.8, а). Этот метод достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное время — от 3—5 мес до функционального протезирования. Опасность перелома нижней челюсти при большой ее резорбции обусловливает иногда необходимость костной пластики со стороны ее основания Методика операции такая же — оперативный доступ проводится со стороны преддверия рта. Аутотрансплантат фиксируют к основанию челюсти костным швом проволокой или пластинами (см. рис. 18.8, б). Вместе с тем эта методика способствует предупреждению перелома нижней челюсти, но не улучшению условий для протезирования. Описаны различные методики пластики нижней челюсти на питающей ножке. При одной из  Рис. 18.7. Увеличение ширины и высоты кости под-надкостничным введением биоматериала  а — на нижней челюсти; б — на верхней челюсти.  Рис. 18.8. Пластика нижней челюсти ауторебром. а — со стороны альвеолярной части, б — со стороны основания. 487    в Рис. 18.9. Остеотомия нижней челюсти, транспозиция и пластика биоматериалом (а, б). Рис. 18.10. Пластика верхней челюсти ауторебром. а — линия остеотомии по нижнему типу; б — фиксация костного трансплантата металлическими швами; в — введение биоматериала под дно верхнечелюстной пазухи. них распиливают нижнюю челюсть так, чтобы оральная часть ее осталась с прилежащими тканями подъязычной области, а вестибулярная опустилась вниз. Оставшееся слизисто-поднадкостнич-ное пространство заполняют биоматериалами — измельченной аутокостью, аллокостью, гидро-ксилаппатитом, трикальций-фосфатом. Увеличить 488 нижнюю челюсть можно путем горизонтального распила кости и поднятия верхнего фрагмента ее вверх, заполнив среднее пространство блоком ауто- или аллокости, измельченной ауто- или аллокостью, гидроксилапатитом (рис. 18.9). Коррекцию костных деформаций беззубых челюстей проводят по правилам остеотомии. Методика последней зависит от характера деформации и планирования адекватного протезирования. Наращивание верхней челюсти требуется не так часто, как нижней. Однако при большой атрофии кости и отсутствии адекватной формы небного свода производят увеличение альвеолярного отростка верхней челюсти. Эта операция аналогична операции, проводимой при наращивании нижней челюсти: производят отсечение (остеотомию) альвеолярного отростка верхней челюсти по ФОР III и интерпозицию этого участка вниз, образовавшееся пространство заполняют блоком или измельченной аутогенной костью (гребешок подвздошной кости или ребро) или искусственной костью (см. рис. 18.10, а, б). Трансплантат фиксируют на теле челюсти и скуловой кости металлической проволокой, винтами, мини-пластинами с винтами. Однако при этих операция* наблюдаются случаи послеоперационной резорбции кости и возникает необходимость в повторной операции. В этих случаях больной не может долгое время пользоваться зубным протезом. Увеличение альвеолярного отростка тела челюсти, поднятие верхнечелюстной пазухи проводят биоматериалом, еще через переднезаднюю стенку верхней челюсти — трансплантацией под пазуху (рис. 18.10, в). Более проста и эффективна операция наращивания верхней челюсти при помощи биоматериалов на основе ТКФ, НА, ксенотканей, аллокости и их комбинаций. Методика проведения ее такая же, как при пластике на нижней челюсти. Делают только один поперечный разрез по средней линии альвеолярной дуги. Поднадкостничный тоннель создают по гребню по передней поверхности верхней челюсти (см. рис. 18.7, б). После введения в него достаточного количества биоматериала, формирования высоты и ширины альвеолярного отростка надевают шину на 7—8 дней, укрепляют ее проволочным подвешиванием или при помощи небного шурупа. Для этого можно использовать старый протез, приспособив его к новой форме альвеолярного отростка. Таким методом можно уложить биоматериал только по вестибулярной стенке альвеолярного отростка, расширив ширину его (см. рис. 18.6). При атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно при недостаточности площади опоры зубного протеза в дистальном отделе, проводят пластику буфа верхней челюсти. Откинув сли-зисто-надкостничный лоскут по альвеолярной дуге до верхней точки крылонебной складки, обнажают бугор верхней челюсти и остеотомом отделяют часть латеральной пластинки крыловидного отростка и смещают ее кзади вместе с крыловидным крючком. В образовавшееся углубление погружают конец лоскута. Оставшуюся раневую поверхность покрывают йодоформной повязкой, и рана заживает вторичным натяжением. Создаются условия для лучшей фиксации зубного протеза. Перемещение подбородочного нерва. При значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, может находиться в области альвеолярной дуги. Ношение зубного протеза в этих случаях часто вызывает боль. Если консервативные меры, коррекция протеза не дают улучшения, то показано перемещение подбородочного нерва. Делают разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в переднем отделе — вертикальный. Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут, отсепаровывают сосудисто-нервный пучок. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду, прикрывая его удаленной кортикальной пластинкой кости. Можно для прикрытия нерва пользоваться биоматериалами. Операции на мягких тканях полости рта. После удаления зубов нередко происходит изменение мягких тканей. Бывают и врожденные нарушения отдельных анатомических образований. Все это создает трудности при протезировании и требует хирургического лечения. До операции должно быть проведено тщательное клиническое и рентгенологическое исследование, составлен план ортопедического лечения и определена адекватность его задачам оперативного вмешательства. Наличие избытка мягких тканей всегда должно оцениваться с точки зрения возможности использования ее для закрытия костного материала с целью увеличения кости. При вмешательствах на мягких тканях полости рта должны быть соблюдены следующие правила:
32 Т. Г. Робустова При значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти, когда преддверие рта, альвеолярная дуга и ткани с язычной стороны находятся в одной плоскости и нет условий для фиксации протеза, прибегают к методике Обвегезера в различных модификациях. Она предусматривает увеличение преддверия и полости рта. При этом необходима оценка клинических и рентгенологических данных; альвеолярная часть должна быть высотой не менее 15 мм. Вначале заготавливают кожный расщепленный лоскут толщиной не менее 4 мм, взяв его с участка, не имеющего волос. Делают разрез по альвеолярной дуге, выкраивают слизисто-надкостничный лоскут вместе с мягкими тканями, мышцами (обычно отделяют всю челюстно-подъязычную и верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы). Отсепаровывают мягкие ткани по вестибулярной и язычной поверхностей челюсти и подшивают их у ее основания. На обнаженный участок челюсти укладывают кожный трансплантат. Последний укрепляют окружающими челюсть швами и удерживают шиной. Следует обращать внимание на то, чтобы края шины достигали глубины всех участков преддверия нижней челюсти. Через 7 дней снимают окружающие швы. Перевязки делают через день, проводят ежедневно гигиенические процедуры. Протезирование начинают через 3—4 нед. Пластику преддверия рта проводят также тонким, кожным лоскутом, который укрепляют на марлевом вкладыше и помещают в образованную раневую поверхность преддверия рта. Углубление преддверия полости рта проводят также путем пластики лоскутом слизистой оболочки, взятым с нижней поверхности языка. Операция показана при достаточной высоте центрального отдела альвеолярной части нижней челюсти (не менее 15 мм), достаточной глубине язычной стороны и недостаточной глубине преддверия рта, в том числе за счет присоединения мышц и тяжей слизистой оболочки. Образуют два лоскута слизистой оболочки путем разрезов длиной 3—4 см параллельно альвеолярной дуге: один в области нижней губы, другой по наружной поверхности альвеолярного отростка. Хорошо отсепарирован-ный лоскут с альвеолярного отростка (на ножке) перемещают на участок дефекта губы, лоскут с губы подшивают под десневой бороздой, углубляя ее, а на открытую переднюю поверхность альвеолярного отростка перекидывают лоскут, выкроенный на нижней поверхности языка, и накладывают швы. Ткани фиксируют специально изготовленной шиной или используют при этом старый протез, который корригируется для формирования максимально глубокого преддверия рта. Протез должен иметь мягкую подкладку. Через 3— 4 нед можно приступать к ортопедическому лечению. 489  Рис. 18.11. Удаление избытка мягких тканей по альвеолярной дуге. а — линия иссечения тканей; б — уровень альвеолярной дуги. Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти, проводят путем эллипсообразных сходящихся разрезов, окаймляющих патологический участок. Мобилизуют слизисто-надкостнич-ные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения, после чего рану зашивают узловыми или непрерывным швами. Если при сближении краев раны остается участок обнаженной кости, последний прикрывают йодоформным тампоном, и рана заживает вторичным натяжением. Уменьшение объема тканей ретромолярной области. В ретромолярной области нередко наблюдается избыток тканей, чаще вследствие гипертрофии ее. Избыток тканей удаляют эллипсообраз-ным разрезом, истончают ткани по краям дефекта, и рану ушивают узловыми или непрерывным швами. Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба. В дистальной части небного свода нередко наблюдается избыток мягких тканей, что обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании. При операции возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения, поэтому рекомендуется неглубокое иссечение тканей. Избыток мягких тканей иссекают острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистой ткани. Края раны сближают, накладывают швы и надевают на раневую поверхность защитную пластинку или приспосабливают старый зубной протез. Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги. При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Если эта ткань не может быть использована для увеличения высоты и ширины альвеолярного отростка или альвеолярной части, то ее удаляют. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом (рис. 18.11). Нередко избыток мягких тканей имеет форму «шнура», который излишне подвижен. В таких случаях иссечение избытка мягких тканей проводят вместе с надкостницей. Следует отметить, что такое иссечение может приводить к более выраженному изъяну преддверия рта. Удаление избытка воспалительно-измененной ткани. При ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности нередко происходит изменение слизистой оболочки на альвеолярной дуге, десневой борозде в виде фиброзных разрастаний. При коррекции зубного протеза возможно устранение этих изменений. В других же случаях необходима операция иссечения патологической ткани. Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном. При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом. При нехватке тканей для ушивания раны без натяжения ее края пришивают к надкостнице, а образовавшийся дефект заживает вторичным натяжением под тампоном. При всех хирургических манипуляциях нужно предусматривать условия для будущего протезирования, в том числе образование достаточного свода преддверия рта. Этому может способствовать ношение на ране шины или протеза на мягкой подкладке, снимающихся при перевязках или гигиенических процедурах. Более сложным представляется удаление па-пилломатозных разрастаний слизистой оболочки твердого неба: обычно такие изменения возникают при травме зубными протезами, недостаточной гигиене полости рта, грибковой инфекции. В случаях неэффективности консервативного лечения и коррекции протеза необходимо оперативное вмешательство. Оно может заключаться в коагуляции, лазерном иссечении, обработке жидким азотом, при помощи бора, а также иссечении патологических тканей до надкостницы скальпелем. Обязательным при этом является патологоанато-мическое исследование тканей. При закрывании раневой поверхности повязкой и защитной пластинкой, лучше на мягкой подкладке, создаются благоприятные условия для заживления раны вторичным натяжением, которое происходит около 4 нед. Операции при укороченной уздечке языка. При протезировании иногда необходимо удлинить уздечку языка. Для этого делают срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, 490 32* которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью (М.В.Мухин). При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования. При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки. При полном освобождении языка рана приобретает вид ромба, что позволяет, используя эластичность тканей, наложить швы, сблизив края раны по вертикали (М.В.Мухин). При атрофии альвеолярной части нижней челюсти уздечка часто прикрепляется прямо к дуге. В таких случаях ее иссекают углообразным разрезом, вершиной обращенным к альвеолярной части нижней челюсти, а лоскут на нижней поверхности языка отслаивают до полного освобождения. Образовавшуюся рану ушивают наглухо. Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение Рубцовых, мышечных тяжей преддверия рта. При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов. Хирургическая тактика в этих случаях может быть различной. При прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием показано иссечение ее в этом участке по эллипсу к периосту. Слизистую оболочку подшивают к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей. Для удлинения уздечки губы проводят пластику встречными треугольными лоскутами так же, как при аналогичной операции на уздечке языка (рис. 18.12, а). Удлинение уздечки губы, особенно при ее широком прикреплении к альвеолярной дуге, воспалительных изменениях вследствие травмы краем протеза, целесообразно путем углообразно сходящихся разрезов от свода преддверия рта к альвеолярной дуге соответственно центру прикрепления уздечки. Отслаивают треугольный лоскут по поверхности альвеолярного отростка и подшивают концы его к надкостнице на уровне верхней точки свода (рис. 18.12, б). Образовавшаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением под тампоном. Одиночные рубцовые тяжи, складки слизистой оболочки преддверия рта удаляют по уже описанной методике: рассекают тяжи и складки, образуют симметричные встречные треугольные лоскуты, мобилизуют их и в последующем перемещают. При обширной зоне Рубцовых стяжений преддверия рта оперативное вмешательство для создания достаточного свода — преддверия рта достигается рассечением или иссечением их с некоторым увеличением свода. На образовавшуюся раневую поверхность укладывают тонкий или расщепленный лоскут кожи размером 1,5—2 см, взятый в области живота, плеча, лопатки и фиксируют его на вкла- 32*  Рис. 18.12. Удлинение уздечки верхней губы посредством перемещения треугольных слизистых лоскутов. а — линия рассечения или иссечения уздечки и формирование треугольных лоскутов; б — перемещение треугольных лоскутов и фиксация их швами.  Рис. 18.13. Иссечение уздечки верхней губы. а — линия рассечения; б — подшивание слизистого лоскута у свода преддверия рта. дыше. Последний фиксируют шелком к краям раны слизистой оболочки. Можно дополнительно накладывать несколько матрацных швов из синтетической нити поверх вкладыша и вокруг тела нижней челюсти. Вкладыш удаляют на 9—11-й день, а формирующий протез надевают в одних случаях сразу, в других — через 4—5 дней. Применяют пересадку свободного лоскута слизистой оболочки, взятого с неба. Пластика подслизистой тканью преддверия рта. Чтобы создать необходимые условия для фиксации протеза при значительной атрофии альвеолярного отростка и наличии тела верхней челюсти, проводят пластику преддверия полости рта подслизистой тканью (Обвегезер). Обязательным условием проведения такой операции является достаточное количество слизистой оболочки на верхней губе и в преддверии полости рта. Делают вертикальный разрез слизистой оболочки в центре преддверия полости рта и отделяют ее от подслизистой ткани. Далее рассекают надкостницу в центре и по наружной поверхности верхней челюсти делают поднадкостничный тоннель (соответственно тоннелям по обе стороны преддверия полости рта). Иссекают подслизистую ткань или перемещают ее вверх на ножке. Надевают на челюсть шину или старый корригированный протез, укрепляя ее (его) небным шурупом или путем 491 подвешивания проволочными швами. Необходимо следить, чтобы была хорошо зафиксирована глубина преддверия полости рта. После заживления раны (через 3 нед) приступают к протезированию Пластика преддверия верхней челюсти слизистым или кожными трансплантатами. В тех случаях, когда преддверия полости рта недостаточно для адекватной фиксации зубного протеза, а также мало слизистой оболочки на верхней губе, а проведение пластики подслизистой тканью может привести к укорочению губы, показана пластика свободным тонким или расщепленным кожным трансплантатом, который помещают в сформированную рану по своду преддверия полости рта. Для увеличения преддверия полости рта в сформированное ложе может быть помещен свободный лоскут слизистой оболочки, взятый с неба, в виде подковы. Можно также использовать лоскут на ножке — верхней губы В таких случаях остается непокрытым участок периоста, который заживает вторичным натяжением. При таком способе пластики послеоперационный период более длительный (6—8 нед), поэтому протезирование проводят в более поздние сроки. Во всех случаях надклады-вают шину или протез, которые фиксируют путем подвешивания или с помощью небного винта. Через 4 нед приступают к протезированию. В послеоперационном периоде при вмешательствах на костных тканях челюстей и обширных операциях на мягких тканях полости рта проводят антибиотикотерапию в течение 6—8 дней. Раны ведут под повязками с солкосериловой мазью, с «траумелем», бальзамом Караваева, мазью «Спасатель». Чистку зубов осуществляют в участках вне зоны операции. Показана жидкая пища в течение 8—14 дней, иногда до 21-го дня. После каждого приема пищи проводят полоскания или ротовые ванночки растворами хлоргексидина и его производных. На 5—6-й день после вмешательства по показаниям назначают физиотерапевтические процедуры: УФО раны, облучение гелий-неоновым, инфракрасным лазером.  |