Главная страница
Навигация по странице:

  • 15.8.7. Опухолеподобные поражения

  • Прогноз

  • Рис. 15.51.

  • Центральная гигантоклеточная гранулема (ги-гантоклеточная репаративная гранулема).

  • «Коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма.

  • Деформирующий остеит (болезнь Педжета).

  • МСП1- 1ССКОС

  • Аневризмальная и солитарная костные кисты.

  • 15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты

  • Киста носонебного (резцового) канала

  • Лечение

  • Выскабливание (экскохлеация)

  • Резекция нижней челюсти.

  • Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией

  • Резекции верхней челюсти

  • 15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными

  • 15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюстей и шеи

  • Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией


    Скачать 8.34 Mb.
    НазваниеЛитература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
    АнкорРобустова новая.doc
    Дата28.01.2017
    Размер8.34 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаРобустова новая.doc
    ТипЛитература
    #45
    страница81 из 87
    1   ...   77   78   79   80   81   82   83   84   ...   87

    440

    мечаются незначительные костные изменения в виде остеолитического краевого очага, но может проециро­ваться мягкотканный компонент опухоли с плотными включениями. Наоборот, при центральной локали­зации отмечается большая деструк­ция кости по типу остеолизиса без четких границ. Окончательный диа­гноз фибросаркомы основывается на клинико-рентгенологических и мор­фологических данных. Для этого проводят открытую биопсию, так как не всегда удается получить пунктах для цитологического исследования. Фибросаркому дифференцируют от фибромы, гигантоклеточной опухоли, остеогенной саркомы. Макроскопически опухолевая ткань плотная, серо-белого цвета. Микроскопически определяют злокачественную опухоль, которая характеризует­ся образованием опухолевыми клетками межуточ­ных пучков коллагеновых волокон. Различают вы­сокодифференцированную фибросаркому, в кото­рой обнаруживаются лишь некоторое повышение митотической активности и клеточный полимор­физм, и недифференцированную, прогноз кото­рой хуже.

    Лечение заключается в резекции челюсти с окружающими тканями. Лучевая терапия малоэф­фективна. При радиочувствительной опухоли про­водят предоперационную лучевую терапию. , Прогноз неблагоприятный.

    15.8.7. Опухолеподобные поражения

    Костные опухолеподобные поражения челюстей наблюдаются реже, чем опухоли. Среди них наи­более часто встречаются фиброзная дисплазия и центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема. Некоторые поражения являются сис­темными: эозинофильная гранулема (гистиоцитоз X), «коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма, болезнь Педжета. Аневризмальную и простую ко­стную кисту в челюстях стали диагностировать лишь в последнее время.

    Фиброзная дисплазия. История развития учения о фиброзной дисплазии только к настоящему вре­мени привела к довольно полному представлению об ее сущности.

    Фиброзная дисплазия — опухолеподобное по­ражение кости, заключающееся в очаговом нару­шении костеобразования. В норме остеобластиче-ская мезенхима продуцирует костную и хрящевую ткань, при фиброзной дисплазии она почти утра­чивает эту функцию и дифференцируется преиму­щественно в волокнистую фиброзную ткань, а клеточные остеобластические элементы создают лишь отдельные примитивные костные включе-

    1






    Рис. 15.50. Фиброзная дисплазия челюстей.

    а — верхней челюсти (рентгенограмма костей лицевого скелета); б — нижней челюсти (панорамная рентгенограмма).

    ния, не имеющие функционального значения. Эндокринные нарушения, а также изменения фосфорно-кальциевого обмена не выявлены. За­болевание чаще встречается у детей, однако, про­текая иногда у них незаметно, медленно прогрес­сирует (в течение многих лет) и обнаруживается уже у взрослых людей. Возможно возникновение процесса в постнатальном периоде развития орга­низма.

    Фиброзная дисплазия встречается, по нашим данным, у 13 % больных с костными опухолями и опухолеподобными поражениями. Лица женского пола заболевают чаше, чем мужчины. Различают монооссальную (однокостную) и полиоссальную (многокостную) формы, последняя встречается реже.

    Клинические проявления фиброзной дисплазии малохарактерны, обусловлены распространенно­стью и локализацией процесса. Отмечается более частое поражение верхней челюсти, при этом воз­никает деформация за счет безболезненного, мед­ленно увеличивающегося, иногда бугристого вы­бухания костной плотности в вестибулярную и небную стороны. При изменении нижнеглазнич­ного края отмечается сужение глазной щели. Если процесс локализуется на нижней челюсти, отме­чается выбухание в вестибулярную и язычную стороны. Кожа и слизистая оболочка в пределах поражения не изменяются, регионарные лимфа­тические узлы не увеличиваются. При распростра­нении процесса на альвеолярные отростки по­следние деформируются, увеличиваются, зубы по­степенно становятся подвижными. Так как про­цесс прогрессирует медленно (годами, десятиле­тиями), безболезненно, а иногда как бы приоста­навливается (стабилизируется), заболевание долго

    остается незамеченным и при обнаружении вызы­вает резкую обеспокоенность у больных. В таких случаях можно подтвердить давность заболевания фотографиями больных разных периодов жизни больного, на которых, если у больного фиброзная дисплазия, видна в той или иной степени дефор­мация лица.

    Очень редко встречается так называемая проли-ферирующая фиброзная дисплазия, течение кото­рой более сходно с картиной развития саркомы. Полиоссальное поражение костей мозгового, ли­цевого черепа и челюстей дает картину костной львиности лица (1еоп1Ыа818 оззеа Гаше!).

    Рентгенологическая картина довольно типична. Определяется диффузное увеличение пораженно­го отдела кости с деструкцией костной ткани в виде чередования мелких участков уплотнения и разрежения, наблюдается картина «матового стек­ла» (рис. 15.50). В ранних стадиях заболевания участки разрежения более крупные. Границы по­ражения нечеткие, патологическая ткань посте­пенно переходит в нормальную костную. Корти­кальная пластинка челюсти истончена, но, как правило, не прерывается. Верхнечелюстная пазуха может быть уменьшена, при распространенном процессе не проецируется. Рассасывание корней зубов не отмечается.

    Диагностика основывается на типичной клини-ко-рентгенологической картине. В сомнительном случае рекомендуют проводить открытую био­псию. Дифференцировать ее необходимо от ос-теосаркомы, остеомы, хондромы, оссифицирую-щейся фибромы, периапикальной цементной дис­плазии.

    Макроскопически патологическая ткань распо­лагается под кортикальной пластинкой кости,

    441

    имеет сероватый цвет, слегка кровоточит, с хрус­том режется скальпелем. В некоторых случаях определяется довольно плотная, не поддающаяся ножу ткань.

    Микроскопическая картина характеризуется разрастанием клеточно-волокнистой остеогенной ткани с наличием незрелых костных балочек от единичных до густого их переплетения. При про-лиферирующей форме фиброзной дисплазии око­ло примитивных костных структур наблюдаются скопления вытянутых отростчатых клеток с круп­ными гиперхромными ядрами и многочисленны­ми фигурками деления, что может симулировать строение саркомы.

    Лечение хирургическое. Полностью удаляют по­раженную ткань путем выскабливания очага или резекции челюсти, по показаниям — с одномо­ментной костной пластикой. Частичное удаление по типу корригирующей операции нецелесообраз­но, так как в ближайшие месяцы после вмешате­льства патологический процесс приобретает преж­ний размер.

    При стабилизации процесса, когда не отмечает­ся рост поражения, а радикальное удаление очага приводит к обширному дефекту тканей и инва­лидности больного, ограничиваются динамиче­ским наблюдением. Такой же тактики придержи­ваются в случае распространенного процесса (по-лиоссальная форма).

    Для предупреждения возможного озлокачеств-ления фиброзной дисплазии рекомендуют избе­гать избыточной инсоляции, травмы, облучения.

    Лучевая терапия противопоказана.

    Прогноз для жизни хороший. В функциональ­но-косметическом отношении возможны наруше­ния.

    Эозинофильная гранулема. Это одна из форм гистиоцитоза X. Кроме того, к последнему отно­сят острый ретикулогистоцитоз (болезнь Леттере-ра—Зиве) и хронический ксантоматоз (болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена). Особенности кли­нического течения процесса зависят от возраста больного. Болезнь Леттерера—Зиве наблюдается у детей грудного возраста, хронический ксантома­тоз — у лиц в возрасте от 1 года до 16—20 лет. От­мечается множественное поражение костей скеле­та, легких, кожи, слизистых оболочек, развивается несахарный диабет. В раннем возрасте заболева­ние протекает более агрессивно, в процесс вовле­каются многие органы и ткани.

    Термин «эозинофильная гранулема» в настоя­щее время используют при изолированном пора­жении лишь одного органа, в случае вовлечения в процесс нескольких областей заболевание носит название гистиоцитоз X. Эозинофильная грануле­ма челюстей чаще проявляется у мужчин (6:1) по­сле 25—30 лет.

    В челюстных костях в зависимости от локализа­ции процесса выделяют две клинические формы:

    442

    очаговую и диффузную. Очаговая форма характе­ризуется наличием одного или нескольких огра­ниченных очагов без изменений слизистой обо­лочки полости рта, встречается крайне редко. Раз­виваясь в области угла, ветви или основания че­люсти, она проявляется малоболезненной припух­лостью. На рентгенограмме — деструктивные дырчатые дефекты с четкой границей. Постепен­но она переходит в диффузную форму.

    При диффузной форме поражаются межзубные перегородки альвеолярного отростка, вовлекаются в процесс зубы. В дальнейшем изменения распро­страняются на основание и ветвь челюсти, возни­кают симптомы поражения полости рта. В началь­ном периоде диффузного процесса появляются зуд и кровоточивость десен, становятся подвиж­ными интактные зубы, преимущественно малые и большие коренные, часто симметрично с обеих сторон и одновременно на обеих челюстях. Разви­вается атрофия зубодесневых сосочков, обнажа­ются корни зубов. На рентгенограмме отмечаются остеолитические деструктивные изменения в меж­зубных перегородках по типу горизонтального рассасывания.

    В течение 1—3 лет процесс постепенно про­грессирует: нарастают обнажение и подвижность зубов, корни оказываются погруженными в пато­логическую ткань эозинофильной гранулемы. От­мечается боль ноющего характера, усиливающая­ся во время еды. Возможно появление эрозий и язв на слизистой оболочке альвеолярного отрост­ка. После удаления зубов лунки не заживают, вы­полняются патологической тканью, покрытой фиброзным налетом, прикосновение к ним резко болезненно.

    Рентгенологически выявляется диффузное по­ражение альвеолярного отростка, тела и основа­ния челюсти, характеризующееся наличием мно­жественных сливающихся друг с другом очагов разрежения. Контуры их крупнофестончатые, местами расплывчатые. Иногда отмечаются де­структивные очаги округло-овальной формы с четкими границами. При поражении верхней че­люсти расплавляется костная стенка дна пазухи (рис. 15.51).

    Эозинофильную гранулему дифференцируют в начальном периоде от пародонтита, в периоде вы­раженных явлений — от одонтогенной кисты, ос-теолитической опухоли.

    Клинический диагноз подтверждают исследова­нием патологического материала, взятого из очага поражения путем выскабливания.

    Макроскопически патологическая ткань се­ро-грязного цвета, мягкой консистенции, легко распадающаяся. Микроскопически определяются поля гистиоцитарных клеток, на фоне которых имеются скопления эозинофильных лейкоцитов, круглоклеточная лимфоидная инфильтрация и единичные гигантские клетки.




    Рис. 15.51. Ортопантомограмма. Гистиоцитоз X.
    1ракте-; огра-й обо-о. Раз­ин че-рипух-•ивные тепен-

    ЛЯ И

    Лечение комбинированное, за­ключается в выскабливании пато­логического очага и удалении зу­бов в зоне поражения с последую­щей лучевой терапией. Оптималь­ная доза облучения 10—15 Гр. Иногда наблюдается хороший ре­зультат при использовании только лучевой терапии. При поражении легких, слизистых оболочек и кожи применяют противоопухоле­вые препараты (проспидин, лей-керан).

    Прогноз. Заболевание может про­грессировать, вовлекая в процесс другие кости скелета и органы. Не­обходимо динамическое наблюде­ние. Возможны летальный исход и озлокачествление процесса.

    Центральная гигантоклеточная гранулема (ги-гантоклеточная репаративная гранулема). Грануле­ма локализуется на альвеолярном отростке челю­сти в виде опухолевидной припухлости десны. Идентичное поражение, развивающееся только в десне без вовлечения кости, называют перифери­ческой гигантоклеточной гранулемой.

    По клиническим проявлениям центральная ги­гантоклеточная гранулема сходна с перифериче­ской. Однако на рентгенограмме в области меж­зубной перегородки отмечаются деструкция кости в виде разрежения с четкими границами, иногда с наличием тонких костных перегородок, либо ограниченный костный дефект.

    Гистологически такая гранулема представляет собой клеточную фиброзную ткань, содержащую множественные очаги геморрагии, скопления многоядерных гигантских клеток, иногда гемоси-дерин. Многие авторы подчеркивают сосудистое происхождение гигантских клеток, не имеющих отношения к костным структурам. По микро­структуре центральную гигантоклеточную грану­лему в некоторых случаях трудно дифференциро­вать от гигантоклеточной опухоли, херувизма и «коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма.

    Лечение заключается не только в иссечении об­разования в пределах непораженной ткани, но и в выскабливании и высверливании измененной ко­сти. Если возникает рецидив, повторная операция должна проводиться более радикально — путем удаления подвижных зубов в зоне поражения. Озлокачествление не наблюдается.

    «Коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма. Это системное поражение, развивающееся в резу­льтате опухоли паращитовидной железы, выделя­ющей избыточное содержание гормона. Процесс характеризуется резкой перестройкой костной ткани в виде значительного рассасывания ее и но­вообразования примитивных костных балочек. Разрастается фиброретикулярная ткань, которая

    замещает жировой и кроветворный костный мозг. Рассасывание кости преобладает над образовани­ем плотных структур, пролиферация остеогенной ткани ведет к возникновению гигантоклеточных разрастаний, в которых формируются серозные и кровяные кисты. Костные изменения приводят к деформации, искривлению, иногда к патологиче­скому перелому. Вследствие усиленного выделе­ния солей кальция возникают изменения во внут­ренних органах — почках, легких, пищеваритель­ном тракте. Заболевают обычно лица среднего возраста, чаще женщины.

    Течение заболевания хроническое. Постепенно развиваются мышечная слабость, утомляемость, тахикардия, полиурия, явления почечнокаменной болезни, боль в костях. Затем обнаруживается искривление трубчатых костей. Поражение челю­стей напоминает гигантоклеточную опухоль. Ло­кализация костных изменений может быть разно­образной.

    Важным в диагностике является повышение со­держания кальция и понижение содержания фос­фора в сыворотке крови, увеличение уровня обоих элементов в моче. Следует иметь в виду, что одно­кратное исследование не всегда информативно.

    Рентгенологическая картина костных измене­ний проявляется в виде истончения кортикально­го слоя и выбухания его кнаружи, а также в виде множества кистевидных просветлений.

    По микроструктуре «коричневая опухоль» име­ет выраженное фиброзное строение, большое ко­личество гигантских клеток типа остеокластов. Окружающая кость характеризуется признаками повышенной остеокластической резорбции и ос-теобластического костеобразования.

    Лечение осуществляет специалист-эндокрино­лог. Оно заключается в оперативном удалении аденомы паращитовидных желез, после чего по­степенно происходит обратное развитие процесса.

    Прогноз удовлетворительный.

    443

    Рис. 15.52. Болезнь Педжета.

    а — внешний вид больной, б — рентгенограмма нижней челюсти, гиперостотический тип изменений


    Деформирующий остеит (болезнь Педжета).

    Включение нами этого заболевания в группу кост­ных опухолеподобных поражений вызвано сходст­вом его симптомов с другими фиброзно-костны-ми процессами челюстей.

    Поражение характеризуется непрерывной пере­стройкой костной ткани — рассасыванием старой и образованием новой кости с обызвествлением, при этом преобладает костеобразование за счет активного участия надкостницы. Возникают де­формация костей, их искривление, утолщение. Поражаются длинные трубчатые, тазовые, череп­ные и лицевые кости, челюсти.

    Э тиология неизвестна. Эндок­ринная патология, в частности из­менения функции паращитовид-ных желез, не отмечается, нет на­рушений фосфорно-кальциевого обмена. При поражении черепных костей увеличивается объем голо­вы, мозговой череп как бы нависа­ет над лицевым, отмечаются рас­ширение скуловых областей, утол­щение носовых костей. Постепен­но развивается глухота. В челюстях процесс иногда проявляется ранее других скелетных нарушений, они деформированы, бугристы, зубы выдвигаются вместе с альвеоляр­ным отростком (рис. 15.52, а) Слизистая оболочка растянута, бледная. Пальпаторно определяют­ся деформированные участки кост­ной плотности, безболезненные. Заболевание прогрессирует, съем­ные зубные протезы, если ими по­льзуется больной, постепенно ока­зываются непригодными и прихо­дится изготавливать новые. Воз­можно саркоматозное перерожде­ние.

    Рентгенологическая картина ха­рактеризуется разволокнением коркового слоя трубчатых костей, склерозом губчатого вещества. Ко­стномозговые каналы не диффе­ренцируются. Компактная и губча­тая кость приобретает пятнисто-очаговый «ватный» рисунок. В ко­стях черепа швы почти не опреде­ляются. На фоне хлопьевидного рисунка отмечается утолщение внутренней и наружной пластинок с неровными, «лохматыми» краями поверхности. В челюстных костях, кроме типичного «ватного» рисун­ка, наблюдается гиперостотиче­ский характер рентгенологических изменений с преобладанием явле­ний костеобразования над процессом резорбции (рис. 15.52, б). При этом отмечается деструкция ко­стной ткани за счет теней интенсивной плотности различной формы и величины, иногда с неровными разволокненньтми контурами. Отмечается ретенция не полностью сформированных постоянных зубов, а у прорезавшихся зубов периодонтальная щель не всегда четко определяется.

    Деформирующий остеит дифференцируют от «коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма, фиброзной дисплазии, периапикальной цемент­ной дисплазии. При этом важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование

    444

    'МСП1-

    1ССКОС

    шание

    всего скелета. Характерные костные изменения на рентгенограмме в совокупности с клинической и микроскопической картиной позволяют устано­вить точный диагноз.

    Лечение. Радикальных способов лечения в на­стоящее время нет. При резком обезображивании лица и нарушении жевания иссекают выступаю­щие участки кости. За больными устанавливают динамическое наблюдение ввиду возможности озлокачествления.

    Прогноз удовлетворительный. В функциональ­но-косметическом отношении возникают резкие нарушения, прогрессирование процесса приводит к инвалидности больного.

    Аневризмальная и солитарная костные кисты. Аневризмальная костная киста — опухолеподобное поражение, редко встречающееся. Оно наблюдается в основном у лиц молодого возраста. При этом об­наруживают сравнительно быстро увеличивающееся (в течение нескольких месяцев) выбухание участка кости, которое может быть болезненным.

    Рентгенологически определяется ограниченный очаг разрежения, который располагается эксцент­рически и расширяется в виде вздутия в сторону периоста. При пункции образования шприц сво­бодно наполняется кровью, что наводит на мысль о наличии гемангиомы.

    Микроскопически аневризмальная костная ки­ста представляет собой остеокластическое пора­жение, состоящее из выполненных кровью поло­стей различного размера, разделенных соедините­льнотканными перегородками, содержащими тра-бекулы кости или остеоидную ткань и остеоклас-тические гигантские клетки. В некоторых случаях такую кисту трудно дифференцировать от гиган-токлеточной опухоли.

    Лечение заключается в выскабливании очага по­ражения в пределах непораженных тканей.

    В нижней челюсти встречается также редко соли­тарная костная киста (простая или однокамерная костная киста, травматическая киста). Развивается она бессимптомно, выявляется случайно на рентге­нограмме бокового отдела тела челюсти в виде четко отграниченной полости со склерозированными ко­стными краями. При рентгенологическом наблюде­нии 2 больных в течение 5—8 лет увеличено кисты не выявлено. Патогенез неизвестен.

    Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные стенки покрыты тонкой фиб­розной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина.

    15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты

    Возникновение неодонтогенных кист в челюстях обусловлено нарушением эмбриогенеза лица. Эти щелевые (фиссуральные) кисты локализуются на



    Рис. 15.53. Киста носонебного канала.

    верхней челюсти, встречаются редко (рис. 15.53). В отличие от опухолеподобных кистозных пора­жений они имеют эпителиальную выстилку.

    Киста носонебного (резцового) канала развива­ется из остатков эпителия в носонебном канале. Среди щелевых кист является наиболее распро­страненной. Располагается между центральными верхними зубами, приводит к рассасыванию не­бной пластинки.

    Клинически в переднем отделе неба при нали­чии интактных центральных резцов определяются безболезненное выбухание с четкими границами, пальпаторно — зыбление. Для диагностики важ­ное значение имеет рентгенографическое исследо­вание, при котором обнаруживают кистевидное разрежение костной ткани неба соответственно центральным резцам с сохранением в последних периодонтальной щели (см. рис. 15.53). Затрудне­ния в диагнозе возникают при наличии разрушен­ных верхних передних зубов, которые могут яви­ться причиной развития околокорневой кисты. В последнем случае на рентгенограмме периодон-тальная щель «причинного» зуба не прослежива­ется. Содержимое кисты представляет собой жел­товатую жидкость с кристаллами холестерина.

    Микроскопически оболочка кисты выстлана эпителием — на границе с полостью рта много-

    445

    слойным плоским, а ближе к полости носа — мер­цательным.

    Лечение хирургическое (цистэктомия).

    Шаровидно-верхнечелюстная киста располага­ется в кости верхней челюсти между вторым рез­цом и клыком. Встречается редко, иногда ее обна­руживают случайно. Клинически она проявляется в виде безболезненной небольшой ограниченной припухлости на вестибулярной поверхности аль­веолярного отростка при наличии интактных со­седних зубов.

    Рентгенологически определяется разрежение с четкими границами в форме перевернутой груши между верхним вторым резцом и клыком. Зубы нередко раздвинуты, периодонтальная щель со­хранена. Дифференцировать следует от корневой кисты, развившейся от второго резца.

    Лечение цистэктомия.

    Носогубная (носоальвеолярная) киста распола­гается на передней стенке верхней челюсти соот­ветственно корням второго резца и клыка и вызы­вает лишь вдавление наружной кортикальной пла­стинки. Клинически определяется образование под основанием крыла носа округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой и костью не спаянное.

    Рентгенологически носогубная киста не опре­деляется, может быть выявлена только после вве­дения в нее контрастного вещества. Содержимое кисты представляет собой желтоватую опалесци-рующую жидкость.

    Лечение цистэктомия.

    15.9. Методы операций на челюстях

    при опухолях и опухолеподобных поражениях

    При новообразованиях в области челюстей произ­водят различные операции, объем которых зави­сит от клинического течения (доброкачественное, злокачественное), распространенности и локали­зации процесса.

    Оперативное лечение доброкачественной опу­холи обычно сводится к ее удалению. Однако на­личие местного инвазивного роста расширяет гра­ницы операции, включая прилегающую неизме­ненную костную ткань.

    При злокачественных опухолях требуется об­ширное вмешательство, при котором производят иссечение опухоли в пределах непораженных тка­ней, отступя от нее не менее чем 2 см. Хирургиче­ское лечение опухолеподобных поражений заклю­чается чаще всего в выскабливании патологиче­ского очага.

    На объем оперативного вмешательства влияет также локализация опухоли. Если она располага­ется вблизи жизненно важных органов (глаз, го­ловной мозг, верхние дыхательные пути, пищева-

    446

    рительные органы), то расширяют либо сужают границы операции. Различают следующие виды операций на челюстях.

    Выскабливание (экскохлеация) предусматривает полное удаление патологической ткани до непо­раженной кости. Такую операцию производят хи­рургической ложкой, прибегая в некоторых случа­ях к высверливанию измененной кости фрезой, бором, приводимыми в движение бормашиной.

    Вылущивание заключается в удалении образова­ния вместе с оболочкой. Осуществляют его распа­тором, боковым элеватором, а также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их инструмен­том между оболочкой опухоли (кисты) и костью.

    Оба метода используют одинаково на нижней и верхней челюстях.

    Резекция нижней челюсти. Применяют следую­щие виды резекции: экономную — с сохранением основания челюсти, сегментарную — без сохране­ния непрерывности челюсти, половинную — с эк-зартикуляцией, резекцию с удалением окружаю­щих мягких тканей, а также полное удаление нижней челюсти с двусторонней экзартикуляцией. Первые два вида резекции могут быть осуществле­ны поднадкостнично, т.е. с оставлением надкост­ницы в ране (рис. 15.54, А).

    Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией (рис. 15.54, Б). Операцию проводят под общим обезболиванием. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой в поднижнечелюстной области, отсту­пя вниз от основания челюсти 1,5—2 см, чтобы не пересечь краевую ветвь лицевого нерва (см. рис. 15.54, Б, а). Обнажают основание нижней челю­сти. Расположенные впереди жевательной мышцы лицевые артерию и вену перевязывают двумя ли­гатурами и пересекают. В области угла челюсти рассекают сухожилие собственно жевательной мышцы и фиксируют ее матрацным швом. Обна­жают тело и ветвь челюсти. Со стороны преддве­рия полости рта разрезают слизистую оболочку вдоль десневого края, отступя от него вниз 0,5— 1 см, удаляют зуб по линии резекции. Отпрепаро-вывают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти соответственно лунке, в этот тоннель вводят пилу Джигли, конец ее выводят в наруж­ную рану. Челюсть перепиливают (см. рис. 15.54, Б, б, в, г). Кусачками удерживают резецируемый фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления. Обнажают венечный отросток и отсекают от него височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент челюсти, постепенно его выводят книзу, при этом обнажается связочный аппарат височно-нижнече-люстного сустава, который рассекают ножницами. Затем от мыщелкового отростка отделяют наруж­ную крыловидную мышцу и пересекают непосред­ственно у отростка, чтобы не поранить внутрен­нюю челюстную артерию. Освобожденный фраг-

    жева глаз?

    ОТВО)

    С по ют в ной рис.

    мент осторожно вывихивают и выводят из раны. Острый край культи оставшего­ся фрагмента челюсти сглаживают фре­зой и прикрывают надкостницей. Ушива­ние раны начинают со стороны слизи­стой оболочки. Наружную рану также ушивают послойно. Между швами остав­ляют резиновый выпускник на 2—4 дня. Для предотвращения смещения остав­шийся отдел челюсти фиксируют с помо­щью шины Ванкевич или Вебера, иногда путем бимаксиллярного проволочного шинирования.

    В случае сегментарной резекции ниж­ней челюсти подход и сама операция идентичны описанной, но требуется про­ведение дополнительного распила. При сегментарной резекции подбородочного отдела в послеоперационном периоде не­обходимо предотвратить западение язы­ка, для чего удерживают его лигатурой.

    Резекции верхней челюсти включают резекцию альвеолярного отростка, поло­винную резекцию верхней челюсти с со­хранением нижнеглазничного края, по­ловинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании с энук­леацией глаза или с экзентерацией глаз­ницы, полное удаление верхней челюсти (рис. 15.55, I).

    Резекцию верхней челюсти осуществ­ляют под общим обезболиванием (рис. 15.55, II). Разрезом по Веберу—Кохеру рассекают насквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной об­ласти, окаймляя крыло и боковую повер­хность носа с продолжением к скуловой кости (см. рис. 15.55, II, а). Существуют модификации указанного метода, при ко­торых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду конъюнктивального мешка или верхнему орбитальному краю. Отводят верхнюю губу и производят разрез по верхнему своду преддверия полости рта до бугра челюсти. Мягкие ткани острым путем освобождают от передней стенки верхней челюсти до скуловой кости, со­храняя на ней надкостницу, по ходу пе­ревязывают нижнеглазничную артерию (см. рис. 15.55, II, б). Отсекают волокна жевательной мышцы. По нижнему краю глазницы рассекают Га8с1а ШгзоогЪНаНз и отводят ее распатором от дна глазницы. С помощью трепанов, остеотома отделя­ют верхнюю челюсть от скуловой и лоб­ной костей, костного отдела носа (см. рис. 15.55, II, в). Затем удаляют верхний



    Рис. 15.54. Резекция нижней челюсти.

    А — виды резекции нижней челюсти; Б — резекция нижней челюсти с экзартикуляцией (схема): а — линия разреза; б — отделение мягких тка­ней, распил ветви и тела челюсти проволочной пилой; в — отсечение мягких тканей с внутренней поверхности челюсти; г — рассечение свя­зочного аппарата сустава и выделение резецированного отдела челюсти.

    447





    Рис. 15.55. Резекция верхней челюсти

    I — виды резекции верхней челюсти а — резекция альвеолярного отростка, б — половинная резекция верхней челюсти с сохранением нижнеглазнично­го края, в — половинная резекция верхней челю сти с энуклеацией глаза или экзентерацией глаз­ницы, г — полное удаление верхней челюсти, П — этапы половинной резекции верхней челю­сти а — линия разреза, б — отпрепарованы мяг­кие ткани, видна граница остеотомии, в — верх­няя челюсть отделена от скуловой кости, г — про­изведен распил по средней линии, д — удалена правая верхнечелюстная кость 1 — клетки решет чатой кости, 2 — средняя носовая раковина, 3 — место пересечения лобного отростка, 4 — смес­тившаяся клетчатка глазницы, 5 — место пересе­чения скуловой кости, 6 — перевязанная культя верхнечелюстной артерии













    448

    29 т


    центральный резец на стороне поражения и пере­секают слизистую оболочку твердого неба по средней линии (см. рис. 15.55, II, г). Производят поперечный разрез между твердым и мягким не­бом. Остеотомом разделяют небные пластинки, бугор верхней челюсти отводят от крыловидного отростка основной кости.

    Таким образом, верхнечелюстную кость осво­бождают от мест соединения и вывихивают, удер­живая рукой или инструментом (см. рис. 15.55, II, д). Проводят гемостаз, в ране оставляют тампон. После удаления верхнечелюстной кости образует­ся обширный дефект, глазное яблоко смещается вниз, так как отсутствует костная опора. В таких случаях для удержания глаза используют височ­ную или жевательную мышцу. С целью профилак­тики рубцевой деформации щеки раневую поверх­ность закрывают свободно пересаженным кож­ным аутотрансплантатом. Лоскут щеки укладыва­ют на место и ушивают послойно. Дефект верхней челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее фиксируют защитной пластинкой, изготовленной предварительно до операции.

    В последующем после эпителизации раны боль­ной пользуется обтурирующим протезом.

    Половинная резекция верхней челюсти с сохра­нением нижнеглазничного края отличается от описанной выше операции проведением дополни­тельного распила кости под нижнеглазничным краем.

    Резекция альвеолярного отростка верхней че­люсти, как правило, сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. При этом требуются ее ревизия, создание соустья с нижним носовым хо­дом и надежное разобщение с полостью рта, ис­пользуя окружающую слизистую оболочку. Для лучшего заживления в послеоперационном перио­де желательно предварительно изготовить защит­ную пластинку. По показаниям применяют тота­льное удаление верхней челюсти.

    Некоторые авторы операцию при злокачествен­ных новообразованиях челюстей предпочитают проводить электрохирургическим способом (А.И.Пачес). Проводят также электрокоагуляцию опухоли и окружающих тканей, по мере «провари­вания» их постепенно удаляют до кровоточащих участков.

    15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными

    , (•ц_

    Течение послеоперационного периода у больных,
    перенесших операцию по поводу опухолей челю-
    стно-лицевой области, зависит от объема опера­
    тивного вмешательства и общего состояния, не­
    редко отягощенного сопутствующими соматиче­
    скими заболеваниями. • -

    29 Т Г Робустова

    Кроме того, на течение послеоперационного периода влияет предварительно проведенная луче­вая терапия, снижающая регенераторные способ­ности организма.

    Обширные операции, выполненные по поводу распространенных доброкачественных, а также злокачественных новообразований челюстно-ли-цевой области, приводят из-за большой кровопо-тери к уменьшению объема циркулирующей кро­ви. Нарушение гемодинамики сочетается с гипер­коагуляцией и способствует развитию тромбоза и эмболии.

    После лучевой терапии у части больных снижа­ется функция коры надпочечников, что является одной из причин сердечно-сосудистой недоста­точности. Возможные нарушения мозгового кро­вообращения обусловлены перевязкой крупных сосудов шеи. В послеоперационном периоде воз­можно угнетение внешнего дыхания. Нередким осложнением является пневмония. Иногда опре­деляются изменения кислотно-щелочного состоя­ния, тканевого метаболизма, ацидоз и др. Измене­ния основных функциональных показателей сви­детельствуют о нарушении гомеостаза. Таким бо­льным в послеоперационном периоде показана интенсивная терапия.

    Дисбаланс в общем статусе отражается на тече­нии раневого процесса. Для предупреждения ин­фицирования раны и очищения полости рта в по­слеоперационном периоде проводят частые ирри­гации рта слабым раствором перманганата калия, 5 % раствором бикарбоната натрия и др.

    У больных, получивших предварительно луче­вую терапию, сроки первичного заживления ра­ны, как правило, удлиняются, поэтому швы сни­мают обычно на 12—15-й день. Раннее снятие швов может привести к расхождению краев и об­нажению обширной раневой поверхности и кост­ных участков с последующим инфицированием. Скопление продуктов распада, токсинов отрица­тельно сказывается на общем состоянии больно­го, ухудшает прогноз.

    Нередко после предварительной лучевой тера­пии развивается некроз тканей послеоперацион­ной области. Тактика врача в этих случаях заклю­чается в иссечении некротизированных тканей по мере их отграничения. На раневую поверхность накладывают мазевые повязки (мазь Вишневского и др.), синтомициновую и другие эмульсии, масло шиповника или облепихи.

    Угрожающим для жизни осложнением являет­ся кровотечение, связанное с аррозией (разъеда­нием) стенки сосуда, особенно магистрального (сонной артерии). Попытки ушить сосуд в месте кровотечения обычно безрезультатны. Необхо­димо проводить перевязку сосуда на протяже­нии.

    При наличии сообщения наружной раны с по­лостью рта она часто нагнаивается. Это утяжеляет

    449

    общее состояние больного и затягивает выздоров­ление. При воспалении необходимо определить очаг нагноения и опорожнить его либо путем раз­ведения краев раны, либо дополнительным разре­зом. Проводят местную и общую антибактериаль­ную терапию, используют протеолитические фер­менты и другие препараты.

    При обширном послеоперационном дефекте челюстно-лицевой области становится невозмож­ным нормальный прием пищи. Питание таких бо­льных осуществляют через зонд, введенный в пи­щевод или желудок. Иногда в первые дни после операции проводят парентеральное питание, впо­следствии используют поильник с трубкой, фик­сированной на носике его и введенной за корень языка. Со временем больной приобретает навыки самостоятельного питания.

    При затруднении интубации во время наркоза через рот или нос больному накладывают трахе-остому. Правильный и тщательный уход за трахе-остомой служит профилактикой нарушения дыха­ния и развития воспаления легких. По мере на­копления в трахеотомической трубке слизи ее уда­ляют слюноотсосом, при густом секрете извлека­ют и прочищают внутреннюю трубку.

    Дефект нижней трети лица сопровождается обильным истечением слюны, что ведет к наруше­нию водно-солевого обмена. Мацерация окружа­ющих тканей и их постоянное охлаждение могут способствовать развитию простудных явлений. Намокшие повязки часто меняют. Чтобы слюна не попадала на грудь, используют полиэтилено­вый фартук. Изготавливают из пластмассы защит­ную повязку-пращу для фиксации марлевых сал­феток в области дефекта или применяют специа­льный слюноприемник.

    В последнее время разрабатывают методы одно­моментного замещения дефекта челюстно-лице­вой области, возникающего после удаления злока­чественной опухоли, местными тканями или за­имствованными из отдаленных участков. При не­возможности закрытия дефекта во время опера­ции впоследствии изготавливают внутриротовой или эктопротез.

    15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюстей и шеи

    Медицинская реабилитация — это комплекс ме­роприятий, направленных на быстрейшее выздо­ровление больного и возвращение его к трудовой деятельности. Реабилитационные мероприятия начинают непосредственно при обращении боль­ного в поликлинику, здравпункт, амбулаторию, продолжают не только во время лечения в стацио­наре, но и после выписки из него до полного вы­здоровления. Своевременное проведение реабили­тации способствует предупреждению тяжелых

    450

    функциональных, косметических и психических нарушений, которые нередко становятся причи­нами инвалидности.

    Хирургическое лечение больных с опухолями лица, органов полости рта и челюстей, как пра­вило, приводит к дефекту или деформации, ко­торые вызывают не только обезображивание лица, но и функциональные нарушения в виде постоянного истечения слюны, затруднения при приеме пищи, дыхании, разговоре. Часто стра­дает психика больного — он становится замкну­тым, раздражительным. При проведении реаби­литационных мероприятий необходим индиви­дуальный подход к каждому больному. Во время исследований и осуществления диагностических манипуляций реабилитационные мероприятия должны быть направлены на установление кон­такта больного с врачом, снятие страха перед неизвестным заболеванием и вселение веры в выздоровление. Для нормализации психоэмоци­онального состояния перед операцией больному корректно сообщают об объеме вмешательства и его последствиях, при необходимости проводят седативную терапию.

    Больным, оперированным в амбулаторных условиях по поводу небольших доброкачествен­ных образований, в послеоперационном периоде по показаниям назначают ортопедическое лече­ние.

    При планировании операции стационарным больным с распространенными доброкачествен­ными новообразованиями осуществляют предопе­рационные мероприятия, включающие изготовле­ние шины, защитной пластинки и других ортопе­дических приспособлений для фиксации челюсти и трансплантата. Применение их способствует быстрейшему заживлению и профилактике осложнений. Послеоперационный дефект лица и челюстей, возникший после удаления доброкаче­ственных новообразований, стремятся полноцен­но заместить во время операции (восстановить функции и устранить косметические нарушения). Для этого используют преимущественно различ­ные методы пластики мягких и костных тканей, а также ортопедические аппараты, зубные протезы. Особое внимание обращают на безболезненное проведение операции и ликвидацию послеопера­ционной боли, что быстрее приводит к нормали­зации общего состояния.

    В целях ранней реабилитации больных с подо­зрением на злокачественное новообразование лица и челюстей следует направлять к специали­сту. Это ускорит диагностику и проведение целе­направленного лечения. Таким больным требуется санация полости рта для профилактики остеора-дионекроза.

    Лечение эпителиита и эпидермита, возникаю­щих после предоперационной лучевой терапии, позволяет своевременно, не затягивая сроки, про-

    29*

    водить 2-й этап комбинированного лечения — операцию, что улучшает прогноз жизни.

    Для одномоментного закрытия обширного де­фекта, возникающего после удаления злокачест­венной опухоли, в последнее время разрабатыва­ют методы замещения его местными тканями или тканями из отдаленных участков, что способству­ет скорейшему выздоровлению. При невозможно­сти закрытия дефекта изготавливают внутрирото-вой или эктопротез.

    В постгоспитальном периоде реабилитацион­ные мероприятия направлены на раннее выяв­ление рецидива или метастаза опухоли. Прово­дят санацию полости рта, при этом лунка уда­ленного зуба должна быть ушита. При пользова­нии протезом требуется своевременная его кор­рекция.

    Для успешного осуществления реабилитацион­ных мероприятий большое значение имеет дис­пансерное наблюдение за больными.

    29*

    1   ...   77   78   79   80   81   82   83   84   ...   87


    написать администратору сайта