Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Рис. 15.34. Фиброма слизистой оболочки щеки. Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой коллагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет жировую ткань, и ее называют фибролипомой. На лице наблюдается дерматофиброма (гистиоцитома), состоящая из смеси гистиоцитов, фибробластопо-добных клеток, различного количества коллагена и кровеносных сосудов. Часто бывает неинкапсулированной. Клинически представляет собой ограниченную безболезненную опухоль плотноэластической консистенции, покрытую неизмененной кожей. Растет медленно, в течение нескольких лет. Локализуясь на носу, опухоль большого размера вызывает обезображивание лица. Лечение. При фиброзных разрастаниях лечение начинают с запрета пользоваться старым зубным съемным протезом. Показаны аппликации йодистой смесью в течение 2 нед. Оставшиеся разрастания иссекают. Фибромы удаляют в пределах непораженных тканей. Необходимо выявить нарушение прикуса и другие травмирующие факторы и своевременно их устранять. Фиброматоз. В полости рта проявляется как фиб-роматоз десен в виде диффузного разрастания их и десневых сосочков. Встречается сравнительно редко, наблюдается улиц молодого и среднего возраста. Клинически определяется валикообразное увеличение десны, покрывающей частично или полностью коронки зубов. Преимущественно наблюдается поражение вестибулярной поверхности десны, однако возможны изменения и с оральной стороны. Поверхность разрастаний иногда дольчатая, папилломатозная, чаще гладкая, цвет слизистой оболочки бледный или она гиперемирована (рис. 15.35). Пальпаторно участок фиброматоза плотноэластической консистенции, безболезненный. Между коронками зубов и патологическими разрастаниями десны обычно образуются карманы, где скапливается пища, откладывается зубной камень и развивается воспаление, ведущее к глубокому отслаиванию тканей и их травмированию. На рентгенограмме при длительно существующем 426 фиброматозе десен нередко определяется рассасывание межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка. Локализованное поражение соответственно бугру верхней челюсти с обеих сторон, выраженное больше с небной стороны, носит название фиброматоза бугров верхней челюсти (ранее описывалось под термином «симметричные фибромы». Такой же фиброматоз, но реже, иногда наблюдается в области задних отделов альвеолярного отростка нижней челюсти. Микроскопически фиброматоз десен представляет собой разрастание плотной волокнистой соединительной ткани, бедной сосудами. Лечение. Производят поэтапное иссечение патологической ткани до кости, включая надкостницу, одномоментно в пределах 6—8 зубов. Обнаженную поверхность прикрывают йодоформной марлей, которая через 7—8 дней самостоятельно выпадает вследствие разрастания грануляций, и рана постепенно эпителизируется. Иногда после иссечения возникает рецидив, и в этих случаях требуется повторная операция. Эпулис. Изучение эпулисов (фиброматозного, ангиоматозного и гигантоклеточного) в течение последних 25 лет привело к изменению отношения к ним. Объединение их только по анато-мо-топографической локализации в области альвеолярного отростка челюстей не отвечает современным взглядам онкологии. Среди этих образований встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и опухолеподобные поражения (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Последние отражают различные стадии хронического воспаления десны, вызванного травмой коронками, пломбой и другими факторами с выраженной продуктивной тканевой реакцией. В значительной степени морфологическая структура их также характеризует иммунологическую перестройку в очаге воспаления (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Ги-гантоклеточным эпулисом ранее обозначали ограниченные образования на десне синюшно-багрового цвета, часть которых развивается только из мягких тканей десны, другие исходят из кости альвеолярного отростка. По данным Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ, выявлена различная сущность обоих поражений, что привело к их разделению. Образование, развивающееся из тканей десны, получило название периферической гигантокле-точной гранулемы и отнесено к опухолеподобным поражениям мягких тканей. Образование, исходной зоной роста которого является кость, именуют центральной гигантоклеточной гранулемой (гигантоклеточной репаративной гранулемой) и рассматривают в группе костных опухолеподоб-ных поражений. Эпулис часто встречается в практике стоматолога. Обнаруживают его в основном у лиц зрелого возраста, чаще у женщин. Преимущественного поражения верхней или нижней челюсти не отмечается. Клинические проявления фибро- и ангио-матозного эпулисов довольно характерны. Фиброматозный эпулис представляет собой плотное безболезненное разрастание розового цвета, часто с гиперемированным краем, неправильной формы, с четкими границами на довольно широком основании (рис. 15.36). Локализуется, как правило, на десне с вестибулярной стороны, может распространяться через межзубный промежуток в виде седла на внутриротовую поверхность. Нередко расположенный в области эпулиса зуб имеет либо плохо припасованную металлическую коронку или пломбу, либо кариозную полость, либо кламмер протеза и др. Они являются травмирующим фактором и этиологическим моментом в возникновении хронического продуктивного воспалительного процесса с образованием грануляций, которые по мере созревания превращаются в зрелую соединительную фиброзную ткань. Эти изменения отражают сущность морфологической картины фиброматозного эпулиса. Ангиоматозный эпулис в виде ограниченного образования на десне отличается от фиброматозного более ярким цветом, сравнительно мягкой консистенцией и главным образом кровоточивостью, которая возникает не только при травмировании, но и самостоятельно (рис. 15.37). Микроскопически при ангиоматозном эпулисе на фоне созревающей фиброзной ткани определяется большое количество кровеносных сосудов. Периферическая гигантоклеточная гранулема по клинической картине сходна с описанными выше эпулисами, однако имеет характерные особенности: синюшно-бурый цвет, бугристую поверхность с участками изъязвления и отпечатками зубов-антагонистов, плотноэластическую консистенцию, отмечается ее кровоточивость. Гистологически поражение характеризуется большим количеством многоядерных гигантских клеток. Строма обильно васкуляризована и богата клетками, тяжи фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы гемо-сидерина. После иссечения нередко возникает рецидив. Гранулема беременных (эпулис беременных) наблюдается у некоторых женщин в период беременности, отличается быстрым ростом и кровоточивостью. При больших гранулемах возможны затруднение жевания, некроз. После родов гранулема уменьшается, иногда исчезает. Рентгенологическое исследование при эпулисах, исходящих из тканей десны, не выявляет костных изменений Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпулисов не всегда требует оперативного вмешательства. Первым и основным является ликвидация травмирующих факторов в виде снятия мостовидного  Рис. 15.35. Фиброматоз. а — десец, б — бугров верхней челюсти протеза, коррекции пломбы, лечения кариозных зубов, удаления корней, нормализации прикуса. После проведенных мероприятий обычно через 2—3 нед отмечается резкое уменьшение размера образования на десне, а в некоторых случаях его исчезновение. Если не наблюдается полной регрессии эпулиса (это встречается чаще при больших гранулемах, локализующихся в области нескольких зубов), то он уплотняется, сокращается, по цвету становится неотличимым от окружающей слизистой оболочки, и торопиться удалять его не следует, так как процесс обратного развития может продолжаться несколько месяцев. 427  Рис. 15.36. Фибро-матозный эпулис в области 432 I  Рис. 15.37. Ангиоматозныи эпулис в области 43 I  Рис. 15.38. Липома щеки. 428 В случае необходимости протезирования возможно удаление эпулиса. При периферической гигантоклеточной гранулеме оперативное лечение заключается в иссечении образования в пределах непораженных тканей Скальпелем рассекают ткани до кости, отступив на 2— 3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патологическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточащие участки мягких тканей коагулируют электро-или термокоагулятором. Ушить рану, как правило, не удается, ее закрывают йодоформным тампоном Тампон по мере гранулирования раны выпадает, и рана эпителизируется. Операция может привести к обнажению шеек зубов, расположенных в границах поражения. При всех видах эпулисов и периферической гигантоклеточной гранулеме интактные зубы, находящиеся в пределах образования, стараются сохранить, однако при обнажении корня зуба более чем на уг - % и подвижности III степени приходится удалять Гранулема в период беременности, как правило, лечению не подлежит. При возникновении функциональных нарушений показано ее иссечение. 15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани Липома — доброкачественное образование из зрелой жировой ткани Локализуется часто в щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной и околоушной областях. Опухоль инкапсулирована, медленно растет, не причиняет боли, приводит к выбуханию пораженного участка (рис 15.38). При пальпации тестоватой консистенции, не всегда четко определяются ее границы. Внутримышечная липома имеет инфильтративный рост и прорастает поперечнополосатые мышцы Лечение хирургическое, удаляют опухоль с капсулой Диффузный липоматоз — опухолеподобное поражение, сущность которого заключается в пролиферации зрелой жировой ткани. Встречается в виде множественных липоматозных узлов, разбросанных в различных участках тела, в том числе и лица, а также как проявление болезни Маделунга, при которой наблюдается разрастание жировой ткани на шее в виде воротника. Лечение хирургическое, показано при выраженной деформации лица, шеи. Среди злокачественных новообразований жировой ткани крайне редко встречается липосаркома 15.7.3. Опухоли мышечной ткани Опухоли мышечной ткани могут быть доброкачественными и злокачественными. Развиваясь из гладких мышц, они носят название лейомиомы — доброкачественной опухоли и лейомиосаркомы — злокачественной опухоли, из поперечнополосатых — соответственно рабдомиомы и рабдомио-саркомы. В челюстно-лицевой области и в области шеи обнаруживаются крайне редко. Лечение хирургическое. 15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов Сосудистые образования встречаются наиболее часто и составляют до 25 % всех опухолей лица, органов полости рта и шеи и 65 % опухолей мягких тканей. Локализуются они преимущественно на лице, вызывают косметические и функциональные нарушения органов лица и полости рта, иногда приводят к кровотечению. Среди образований из кровеносных сосудов выделяют доброкачественные опухоли: различные виды гемангиом, гломусную опухоль (гломангиому); опухолеподобные поражения — системный гемангиоматоз, «ге-мангиому» грануляционно-тканного типа (пио-генная гранулема); злокачественную опухоль — ангиосаркому. Гемангиома. Это доброкачественное неотграниченное поражение, состоящее из кровеносных сосудов. Происхождение гемангиом до настоящего времени окончательно не выяснено. Большинство гемангиом относят к аномалиям развития кровеносных сосудов, небольшая часть представляет истинную опухоль, однако строго разграничить их между собой трудно. Гемангиома чаще является врожденной, и по мере развития организма происходит ее увеличение. Иногда, располагаясь в глубине тканей, она остается незамеченной и выявляется в поздние сроки жизни. Гемангиома мягких тканей челюстно-лицевой области может сочетаться с поражением костей лицевого скелета. Она может приобретать инфи-льтративный характер с разрушением окружающих тканей и редко озлокачествляется. У детей в течение первого года жизни врожденная геманги-ома иногда подвергается обратному развитию. Среди гемангиом различают капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную ангиомы и доброкачественную гемангиоэндотелиому. Капиллярная гемангиома располагается чаще в щечной и подглазничной областях, реже — в других участках лица. Клинически проявляется в виде багрового плоского пятна с четкими границами. При надавливании на нее окраска резко бледнеет, иногда исчезает. Гемангиома поражает кожу и слизистую оболочку рта, может прорастать подлежащие ткани (рис. 15.39). Микроскопически гемангиома состоит из небольших сосудистых каналов капиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.   Рис. 15.39. Капиллярная гемангиома лица (а,б). Сосудистую гемангиому дифференцируют от пигментного невуса, цвет которого при надавливании не меняется. Кавернозная гемангиома лица встречается чаще других и составляет около 70 % всех гемангиом. Иногда она имеет вид ограниченного небольшого образования синюшного цвета, мягкой консистенции. Распространенная форма кавернозной гемангиомы вызывает обезображивание лица и деформацию органов полости рта (рис. 15.40). Определяется бугристая, сине-багрового цвета опухоль мягкой консистенции, безболезненная, в глубине которой могут прощупываться небольшие плотные включения — ангиолиты, проецирующиеся на рентгенограмме. Характерен симптом 429  Рис. 15.40. Кавернозная гемангиома лица. наполнения: надавливание на опухоль ведет к уменьшению ее за счет запустевания полостей, при наклоне головы отмечаются наполнение и увеличение опухоли. Локализуясь на языке, губе, опухоль вызывает не только их деформацию, но и функциональные расстройства в виде затруднения жевания, смыкания губ, челюстей и т.д. При травмировании гемангиомы возможны воспаление и кровотечение. С целью определения распространения гемангиомы применяют ангиографию, которую проводят в специализированном учреждении. При пункции гемангиомы получают кровь, свободно поступающую в шприц. При цитологическом исследовании обнаруживают элементы периферической крови. Микроскопически кавернозная гемангиома состоит преимущественно из кавернозных сосудистых структур, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток. Венозная гемангиома сходна с кавернозной. Морфологическая картина характеризуется наличием преимущественно средних и крупных венозных сосудов. Возможно обнаружение элементов гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира. Гроздьевидная (ветвистая) гемангиома отличается от кавернозной наличием пульсации опухоли. Микроскопически она представлена в виде извилистых толстостенных кровеносных сосудов венозного и артериального типов. Дифференцировать ее нужно от артериовенозной аневризмы. Лечение. В клинике хирургической стоматологии применяют различные методы лечения в зависимости от вида, размера и локализации гемангиомы. Хирургический метод заключается в иссечении опухоли, прошивании ее, перевязке приводящих и отводящих сосудов. Склерозирующая терапия основана на развитии асептического воспаления в опухоли, ведущего к рубцеванию и запусте-ванию сосудистых полостей. Для лечения используют 2 % раствор салицилового спирта или (чаще) 70 % этиловый спирт. Спирт вводят путем инъекции в опухолевую ткань в количестве 5—90 мл в зависимости от размера гемангиомы, он попадает в просветы сосудов и вызывает тромбоз. После введения спирта накладывают давящую повязку. В течение последующих 6—8 дней наблюдаются отек и болезненный инфильтрат. Повторное введение спирта показано не ранее чем через 2 нед после первой инъекции. В результате лечения опухоль уменьшается или полностью рубцуется. Существует способ введения спирта и промывания им кавернозной полости при условии зажима опухоли специальным инструментом. В настоящее время проводят эмболизацию сосудов гемангиомы. Электрокоагуляцию опухоли осуществляют с помощью электрокоагулятора, лучшие результаты наблюдаются при внутритканевой коагуляции би-активными электродами. Электроды в виде двух игл вводят так, чтобы небольшая гемангиома оказалась между ними. При большой опухоли вкол электродов осуществляется по ее периметру. При проведении коагуляции поверхностных гемангиом образуется струп и происходит эпителизация, при коагуляции глубоких гемангиом — некроз с асептическим воспалением, заканчивающийся рубцеванием. В последнее время широкое распространение получило криовоздействие жидким азотом. Криодеструкция может быть осуществлена аппликационным методом и способом «открытой струи». При капиллярной гемангиоме криовоздей-ствием достигают поверхностного некроза II степени отморожения с появлением пузырей. Впоследствии образуется струп, отпадающий к 10—14-му дню. В случае кавернозной ангиомы необходимо получить полный крионекроз, который отторгается через 2—3 нед, замещаясь нежным рубцом. Для лечения гемангиом используют указанные методы изолированно и в комбинации. При капиллярной, кавернозной и других видах гемангиом небольшого размера (диаметром 1— 2 см) показаны их иссечение с ушиванием раны, проведение криодеструкции или электрокоагуляции. При обширной капиллярной гемангиоме, обезображивающей лицо, наиболее эффективно хирургическое иссечение с замещением дефекта свободным кожным аутотрансплантатом. Иссечение распространенной кавернозной, гроздьевид- |