Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
16.3. Пластика лоскутами на ножке Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой или ножками, через которые осуществляется его питание. Показаниями к применению данного метода пластики являются: недостаток тканей вокруг дефекта для проведения местно-пластических операций; значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей; создание контуров поврежденных областей, а в некоторых случаях и внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки). Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей, непосредственно прилежащих к дефекту, близлежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных участков поверхности тела (по Таль-якоци, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой, дель-топекторальные, плечегрудные и др.). В хирургической практике используют преимущественно первые два метода, так как близлежащие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и   Рис. 16.4. Методика выкраивания кожного лоскута на ножке. дают лучший функциональный и эстетический эффект. Жизнеспособность лоскута зависит от соотношения его длины и ширины (это соотношение должно быть 1:3), а также от качества выполнения операции, соблюдения правил препаровки (отслоения) тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от кончика до основания, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости; он не должен быть тонким. Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта, что способствует лучшей адаптации лоскута и воспринимающего ложа, созданию нормального (физиологического) натяжения тканей. Последнее не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным, ведущим к перегибу. Указанные погрешности могут явиться причиной трофических нарушений в лоскуте вплоть до его некроза. При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день. Различают несколько видов лоскута на ножке. Лоскут на одной питающей ножке применяют при индийском методе ринопластики (используют лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки, подбородка) и др. (рис. 16.4, а).  Формируя лоскут, следует помнить о ровных его краях, утолщении его основания и исключении травмированных тканей при перемещении. Кроме того, необходимо соблюдать эстетические требования, думать о том, какими будут рубцы на месте забора лоскута. Кожно-жи-ровые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носо-губной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбо-родочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лоб-ной областей, устраняют дефекты век Рис. 16.5. Формирование артериализованных лоскутов, а, б, в — этапы операции по Абби Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты чаще называют мостовидными. Наиболее распространено применение лоскута по Лапчинскому (из тканей подпод-бородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ 457 используют забральный лоскут по Лексеру: его выкраивают из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают в виде забрала на дефект губы. Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля. Артериаризированный лоскут — это однослойный лоскут на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд. Лоскут из губно-шеч-ной складки должен иметь угловую артерию, лоскут из височной области — поверхностную височную артерию, лоскут из затылочной области — затылочную артерию. Часто используют артериари-зированный лоскут с круговой артерией и веной рта, включенными в его основание, — при пластике по Абби (рис. 16.5). Артериаризированный лоскут может не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой ножке). Такой лоскут применяют для устранения дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса), при пластике бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Каза-ньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводят к освеженной поверхности дефекта брови через тоннель. Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу на плече лоскут формируют в поперечном направлении, на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки. 16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова В 1916 г. академик В.П.Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут). Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов твердого и мягкого 458 неба, восстановлении ушных раковин, для формирования языка и т.д., в основном при обширных дефектах и деформациях. При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (необходимо общеклиническое обследование), конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов) и т.д. Перед оперативным вмешательством следует предусмотреть необходимый размер стебля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного положения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего ложа при пересадках, выбор донорского участка, расположение рубца. Формируя филатовский стебель, нужно учитывать качество кожи в тех или иных участках поверхности тела, величину запаса тканей в них. Наиболее оптимальные места формирования стебля — внутренняя поверхность плеча, передне-боковая поверхность грудной клетки и живота. Здесь имеется большой запас подвижной кожи с хорошо выраженной жировой клетчаткой. В этих случаях рубцовые изменения донорского участка не вызывают значительных функциональных и эстетических нарушений. Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении). Ориентиром может служить линия, соединяющая подмышечную впадину с лобком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным. Это предупреждает возникновение последующих осложнений. Операцию формирования стебля проводят, как правило, с премедикацией, под местным обезболиванием. Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства (в результате «удушения» стебля) с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы, склонные к нагноению. В классическом варианте филатовский стебель формируют при помощи двух параллельных разрезов кожи с подкожной жировой клетчаткой, внутренние края которых подворачивают и сши- I  вают между собой в трубку, а наружные после широкой мобилизации (отслойки) кожи сшивают на материнской почве между собой. Получается «чемоданная ручка». Простыми и достаточно эффективными являются методы пластики с неполным использованием длины кожно-жировой ленты (стебля) — по Франекбергу, Шефтелю, Къянд-скому, Лимбергу, Жаку, Балону и др. (рис. 16.6). Различают три вида филатовского стебля:
Длина филатовского стебля может быть от нескольких до 35—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Последние используют для фиксации эндопротезов. При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1. По форме круглые фи-латовские стебли бывают двухлопастные, т.е. на двух ножках, прерывистые, трехлопастные — Т-образные (рис. 16.8), четырехлопастные (фигурные). При формировании филатовского стебля может возникать чрезмерное натяжение донорского участка. Иногда при формировании стебля в виде «чемоданной ручки» линии швов стебля и материнской почвы совпадают, что может стать причиной трофических нарушений в стебле и донорском участке, приводящих к различным осложнениям: расхождению швов, нагноению, частичному или полному некрозу. Причинами таких осложнений могут быть ошибки планирования операции, неправильные пропорции тканей, технические погрешности, грубо наложенные, резко сдавливающие ткани швы, а также интоксикация, состояние после лучевой или химиотерапии. Иногда возникает рожистое воспаление, связанное с внедрением стрептококковой флоры и снижением бактерицидной активности кожи. Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время предложены разные методики его формирования с многочисленными модификациями. Некоторые из них предусматривают устранение чрезмерного натяжения донорского участка, другие — устранение большого натяжения основания питающих ножек стебля, совпадения линии швов стебля и материнской почвы и др. В послеоперационном периоде в филатовском стебле возможны нарушения крово- и лимфообращения, притока кислорода, изменение обмена веществ, в том числе ферментов. Это ведет к на-
Рис. 16.6. Формирование ножек филатовского стебля. Рис. 16.7. Вид филатовского стебля на животе, а — по Лимбергу; б — по Жаку; в — по Шефтелю.   Рис. 16.8. Фигурный трехлопастный филатовский стебель. коплению в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена. Лечение направлено на устранение этих осложнений. Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько этапов. Перед переносом ножки стебля проводят тренировку его сосудистой системы, используя различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные и др. В результате улучшается трофика тканей ло- 459 скута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения. Для тренировки сосудистой системы филатов-ского стебля применяют:
«Созревание» стебля, его готовность к последующим этапам пластики определяют различными лабораторными и функциональными методами исследований. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой его состояния (основные показатели — цвет и температура). Например, теплый стебель, не отличающийся по цвету от окружающей кожи, обладает нормальной трофикой. Теплый, но бледный стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. Бледная и холодная кожи стебля свидетельствует о сужении артерий, вен и капилляров. Холодная и синюшная кожа означает сужение артерий и расширение вен и капилляров. При отсутствии этих симптомов после 1,5—2 ч пережатия возможно проведение последующих этапов пластики. Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от его величины, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 нед. Пересадку ножек филатовского стебля осуществляют «гусеничным шагом» (шагающий метод), ускоренным шагающим методом с предварительным приживлением к предплечью (В.В.Парин) или через кисть, вшивая его в .область «анатомической табакерки», т.е. между большим и указательным пальцами. При этих методах этап формирования стебля сочетается с одномоментным подшиванием его к дефекту. Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные прие- 460 мы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкооб-разных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов. Этап распластывания стебля включает не только распластывание стебля (нельзя понимать это в буквальном смысле), но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей. Ф.М.Хитров предложил оригинальную методику ринопластики сдвоенной лентой из круглого филатовского стебля с почти полным удалением подкожной жировой клетчатки. Этапы этой методики (рис. 16.9):
     # * г •** Рис. 16.9. Этапы формирования носа по Хитрову. Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба дублированной площадки, сгибают ее продольно, придавая ей аркообразную форму. При этом на задней поверхности дублированной площадки появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев кончика и перегородки носа. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа. Дублированную площадку кожи спускают к краям разрезов для оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. Затем края кожи дублированной площадки сшивают с краями разрезов кожи, произведенных для оснований крыльев и боковых стенок носа, после чего формируют кожную перегородку носа. Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кожную складку, образующуюся на внутренней поверхности дублированной площадки, захватывают хирургическим пинцетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа (и на глубине 1,5—2 см), после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом отчетливо видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи, накладывают матрацные, петлеобразные швы-держалки у самых кончиков пинцета, направляя выкол сквозь наружную кожную поверхность площадки к средней линии на том же уровне. Таким образом накладывают по одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки вытягивают пинцетом кпереди к краям раневой поверхности намеченного основания для кожной перегородки на верхней губе. Ассистент натягивает формируемый нос за наложенные швы-держалки во время всех последующих манипуляций создания перегородки носа. Если эта складка не вытягивается, то следует сделать поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до точек наложенных петлеобразных швов-держалок. Конец кожной перегородки подшивают к краям намеченного для нее основания на верхней губе в следующем порядке. По средней линии выведенной кпереди складки кожи выполняют разрез до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи углообраз-ной раневой поверхности на верхней губе. Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у концов углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе, и края кожи перегородки сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной складки на верхней поверхности площадки отсекают. Возникающую в дальнейшем разницу в окраске пересаженного филатовского стебля устраняют диэпидермизацией (Л.М.Обухова, В.И.Заусаев). 462 16.5. Свободная пересадка тканей Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяют свободную пересадку тканей. Различают пересадку собственных тканей человека — аутотрансплантация; пересадку тканей от другого индивидуума — аллотрансплан-тация; пересадку тканей от генетически идентичного человека — изотрансплантация; пересадку тканей животного человеку — ксенотранспланта-ция; вживление искусственных материалов — металлических, биоматериалов и др. — эксплантация; пересадку нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани, — аллопатическая трансплантация. В общей хирургии существуют другие виды пересадки, не применяемые в восстановительной хирургии лица. Лучшим по способности приживления считается аутопластический метод. Успех его основан на том, что ткань, отделенная от организма, никогда сразу не гибнет, а известное время сохраняет жизнеспособность. Перенесенная на новую почву, она не только остается живой, но и приживается. Однако применение метода в известной степени ограничено, так как запасы пластического материала при аутопластике невелики. Кроме того, больному наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка. Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении, например от однояйцового близнеца. Аллогенная пластика — это пластика тканей и органов от одного организма к другому того же вида. К сожалению, несмотря на многие способы снижения антигенной активности чужеродных тканей, нередко попытки пересадки органов оканчиваются неудачей из-за белковой несовместимости тканей. Лучшим материалом является ткань, взятая от трупа, а не от живых организмов, так как антигенные свойства трупных тканей менее выражены. Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время широкого применения не имеет. Она используется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. В настоящее время большое распространение получила эксплантация — вживление неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов, биоматериалов и т.д. Эксплантаты (имплантаты с биологической точки зрения) могут приживаться и вживаться. В качестве тканей для пересадки используют кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки, слизистую оболочку, мышцу, хрящ, кость, нерв, сосуд, комбинированную ткань. ^ П< ной рурп хоро обра Свободная пересадка кожи является одним из перспективных методов пластической хирургии. В настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута. Первый вид — тонкий кожный лоскут (К.Тирш) толщиной до 0,5 мм — представляет эпидермальный слой и верхний слой собственно кожи — ростковый. Здесь мало эластических волокон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани. Второй вид — расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7 мм (рис. 16.10). В расщепленный лоскут включается еще и часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали широко применять, когда появились специальные дерматомы различной конструкции (Педжета, Ко-локольцева, Драже, НИИЭХАиИ с ручным приводом и т.д.) (рис. 16.11). Третий вид — толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает все слои кожи. Заживление (эпителизация) донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После заимствования полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения. Применение различного вида лоскута имеет свои показания. При пересадке кожи жизнеспособность лоскутов и зависимость от их толщины различны. Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже — толстый. В каждом случае хирурги должны учитывать, какой способ выгоднее применить. Для закрытия ран лица чаще всего используют расщепленный кожный лоскут, в полости рта — тонкий лоскут. Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции. Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики. При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободную пересадку кожи чаще применяют при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта. Пересадка хряща. В целях контурной или опорной пластики в практике восстановительной хирургии широко применяют хрящ. Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологиче-  Рис. 16.10. Пластика лица расщепленным кожным лоскутом.  Рис. 16.11. Забор кожного лоскута электродермато-мом. ские свойства (бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии тканевых соков). Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции. Пластику хрящом применяют для устранения седловидной деформации спинки носа (рис. 16.12), дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица и т.д. Как правило, используют реберный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенным свойст- 463   Рис. 16.12. Восстановление крыла носа по Суслову. а — методика операции (схема); б — больная до операции; в, г — этапы операции. вом и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные) в вакууме хрящи рассасываются несколько чаще. Костная пластика челюстей, особенно нижней, представляет определенные трудности. Это связано со следующими особенностями: а нижняя челюсть — это самая подвижная кость, имеет тонкодифференцированные функции: она участвует в разговоре, дыхании, жевании, мимике; 464 а ее движения наиболее сложные — шарнирные и возвратно-поступательные; а челюсти являются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой. Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное течение. Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику. С помощью первичной костной пластики замещают дефект сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти. Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес. При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения. После выполнения анализа следует решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован. Важнейшим моментом в успехе костной пластики является надежность фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор и т.д. Закрепляют фрагменты, как правило, накостным швом, титановыми ми-нипластинами; применяют внеочаговый остео-синтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского, Панчохи и т.д. Для приживления трансплантата необходим покой нижней челюсти — иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри- (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич и т.д.), так и внеротовыми аппаратами. Аутопластика нижней челюсти применяется наиболее широко. При операции важное значение имеют формирование воспринимающего ложа, удаление рубцовых тканей, некротизиро-ванных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный (облегченный) саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, лучше брать гребешок подвздошной кости. Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти — по Кабакову, Павлову, Никандро-ву, Вернадскому и др. После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенера- тивные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается. При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: не всегда удается получить массивный трансплантат; трудно смоделировать трансплантат нужной формы; наносится дополнительная травма больному. Аллопластика нижней челюсти наиболее детально разработана Н.А.Плотниковым, который предложил два варианта аллопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизированные трансплантаты — нижнюю челюсть или бедренную кость, взятые у трупа, замороженную до —70 °С и высушенную в вакууме при температуре —20 °С. Холод значительно снимает антигенные свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время. С успехом также применяют консервированную 0,5 % раствором формалина трупную кость. Различные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические трансплантаты, т.е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим. Используют также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно восстановить не только нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эффекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н.А.Плотников и А.А.Никитин). В последние годы многие хирурги стали отказываться от аллопластики нижней челюсти лио-филизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости, воспалительный процесс, образование ложного сустава). Это послужило причиной более частых обращений к аутопластике или эксплантации. Свободную пересадку фасции используют как составную часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиатрофиях лица. Свободную пересадку слизистой оболочки применяют для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы. Свободную пересадку жировой ткани выполняют очень редко, так как после пересадки эта ткань 30 Т. Г. Робустова значительно уменьшается в размерах, при этом нередко развиваются рубцовые процессы. Свободную пересадку нервов с успехом используют при параличах мимической мускулатуры (А.И.Неробеев). Свободная пересадка комбинированных трансплантатов. Комбинированными называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Пример такой пересадки — пластика дефекта носа частью ушной раковины (см. рис. 16.12). В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А.И.Неробеев, Мак-Кееп). Для контурной пластики используют фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей. В различных отделах лица и челюстей дефекты и деформации, весьма разные по своему происхождению, но сходные по форме, устраняют способами, включающими основные принципы пластики: местными тканями, лоскутами на ножке, филатовским стеблем и свободной пересадкой тканей. 16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5 %. Это, как правило, формы проявлений разнообразных изменений лицевого и мозгового черепа, которые могут иметь как врожденный характер (в результате воздействия различных патологических факторов в период развития плода), так и приобретенный — после травмы, воспалительных заболеваний и т.п. Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности вследствие нарушений функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической реакции, поэтому проблемы медицинской реабилитации, включающей оперативное вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции, и социальной реабилитации людей с зубоче-люстными деформациями должны решаться комплексно. 465  Рис. 16.13. Чрезмерное развитие нижней челюсти, а — до операции; б — после операции.  Рис. 16.14. Нарушение прикуса при чрезмерном развитии нижней челюсти а — до операции; б — после операции. Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:
Частицы «макро» или «микро» в приведенных терминах обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки «про» и «ретро» — изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ретрогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа. Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожденной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в результате синдрома I и II жаберных дуг (отокра-ниостеноз или гемифасциальная микросомия). Зубочелюстные деформации и аномалии лечат ортодонтическими и хирургическими способами. Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых ограничены зоной зубов и альвеолярного отростка (Х.А.Каламкаров, Л.С.Персин). Генетические отклонения устраняют в основном хирургическим путем. Для определения показаний к ортодонтическо-му или хирургическому лечению, а также к возможному их сочетанию необходимы тщательное обследование пациентов и совместная работа ортодонтов и хирургов. Следует четко диагностировать форму деформации (сочетанная, изолированная), определить характер нарушения прикуса, степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести расчеты на телерентгенограммах и моделях прикуса. Необходимо изучить форму и контуры лица, состояние мышечного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов. После комплексного обследования пациента определяют методы оперативного вмешательства (остеотомия или межкортикальное расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации челюсти в послеоперационном периоде и другие технические детали операции, а также ортодонти-ческие, ортопедические лечебные мероприятия. Необходимо составлять индивидуальный план лечения больного. Хирургическое лечение целесообразно осуществлять у людей не моложе 17—18 лет, так как к этому периоду жизни формирование костей лицевого скелета и мягких тканей в основном уже заканчивается. К тому же большее число зубочелю-стных деформаций в детстве обусловлено диспропорциями роста и развития зубочелюстной систе- 30* мы. К возрасту 17—18 лет часто происходит саморегуляция прикуса. В тех случаях, когда у пациентов имеется хорошо адаптированный прикус с фиссуро-бугорко-вым контактом многих зубов-антагонистов, производят операции без изменения основы (базиса) челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и опорной пластики. Для этого используют хрящ, кость, свободно пересаженные мягкие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию и т.д.), а также различные инородные эксплантаты (имплантаты). В хирургическом лечении деформаций и аномалий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические операции, при которых должен осуществляться комплексный подход к исправлению зубочелюстных деформаций. Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти. При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти. Операции на альвеолярном отростке проводят при наличии адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда. При операциях на теле нижней челюсти используют различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остео-эктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто избыточное образование мягких тканей в щечных областях и, следовательно, одутловатости лица; возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти, что является причиной возникновения осложнений в виде открытого прикуса. Наибольшее распространение получили операции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остеотомии (А.Э.Рауэр, А.АЛимберг, В.Ф.Рудько, Г.Г.Митрофанов, В.А.Богацкий, ОЬ\#е§е88ег, Оа1 РоШ). В настоящее время большинство специалистов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви, при которых создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) поверхностей костных фрагментов, сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, наблюдается хороший результат (рис. 16.13). Указанные методы в какой-то мере универсальны, так как применяются при различной патологии — недоразвитии или чрезмерном развитии нижней челюсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм нарушения прикуса (рис. 16.14). Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. Деформации верхней челюсти могут проявляться нарушением ее нормальных размеров и неправильным положением. При прогнатии или чрезмерном развитии верхней челюсти применяют хирургические операции, заключающиеся в частичной резекции челюсти (В.И. Гунько). В тех случаях, когда фронтальные зубы не представляют функциональной и эстетической ценности, возможно их удаление с корригированием выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остеотомии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпиливают и перемещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем фронтальными зубами. Хороший эффект дает комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение при деформациях верхней челюсти, в том числе метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон — компактосте-отомия (А.Т.Титова). В этих случаях проводят ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти кзади по принципу А.Я.Катца. Это позволяет переместить н/ижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи — декортикации. ' Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно (В.М.Безруков, В.П.Ипполитов). Это позволяет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат. Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица (В.М. Безруков, В.П. Ипполитов), а также контурную пластику при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лечения. Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены в главах И и 12. зо* |