Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией

• Название: Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
• Анкор: Робустова новая.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 8.34 Mb.
• Имя файла: Робустова новая.doc
• Тип: Литература; #45
• страница: 61 из 87

Сквозные ранения чаще наносились пулями, реже — осколками. Сквозные поперечные ранения (во фронтальной плоскости), проходящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые перело­мы верхней челюсти), относят к числу поврежде­ний, которые редко сопровождаются тяжелым со­стоянием раненых. Общее удовлетворительное со­стояние раненых не исключает серьезных измене­ний в кости и окружающих мягких тканях. В слу­чае отклонения раневого канала от центральной оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвео­лярной части), кзади (к бугру верхней челюсти) тяжесть ранения резко возрастает. Связано это с

335

повреждением соответствующих анатомических образований, лежащих на пути пули (глазное яб­локо, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.). При прохождении раневого канала больше кпереди от геометрического центра верхней челюсти по­вреждаются глубокие части носа, а также его на­ружные отделы вместе с мягкими тканями лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа. При низком расположении раневого канала (ближе ко дну верхнечелюстной пазухи) ранение сопровождается разрушением тканей твердого неба, формированием дефекта в области небного отростка, значительным смещением образовав­шихся отломков. Нередко возникает угроза ас­фиксии вследствие смещения отломков или сви-сания лоскутов мягких тканей, возможно ограни­чение подвижности нижней челюсти. Ранение альвеолярного отростка приводит к формирова­нию большого количества вторично ранящих сна­рядов. Последние могут разрушать небные отрост­ки и альвеолярный отросток с противоположной стороны, тело верхней челюсти, поражать мягкие ткани щечной области. Если раневой канал лока­лизуется ниже подглазничного края, существует вероятность повреждения гайморовой пазухи и носа, жевательных и мимических мышц, глотки, контузия глазных яблок, нарушение слуха. Сквоз­ные ранения в сагиттальной плоскости с раневым каналом строго по средней линии, как правило, смертельны. При отклонении его от средней ли­нии тяжесть ранения зависит от того, какие ана­томические образования повреждаются по пути прохождения ранящего снаряда. Возможны ране­ния задней стенки глотки, миндалин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной артерий. Эти повреждения могут оказаться смертельными вследствие возможных осложнений (вторичное кровотечение, аспирационная асфиксия, флегмо­на глубоких локализаций, сепсис). При сквозном ранении верхней челюсти в области грушевидного отверстия всегда значительно разрушается кость с формированием большого количества мелких осколков, выбрасываемых из раны. При этом формируется обширный дефект тканей, приводя­щий к стойкому обезображиванию лица. Величи­на выходного отверстия зависит от скорости поле­та ранящего снаряда и толщины участка верхней челюсти, с которым не соприкоснулся. Это обу­словливает мощность потока вторично ранящих снарядов. Размеры выходного отверстия могут превышать таковые входного в несколько десят­ков раз. В случае ранения области сосцевидного отростка или околоушной области может быть разрушен ствол лицевого нерва или его перифери­ческие ветви.

При сквозных ранениях (косых) входное и выход­ное отверстия располагаются на разном уровне, по­этому с одной стороны верхняя челюсть поврежда­ется меньше, с другой — значительно больше. На

336

одной стороне возможны незначительные разруше­ния в виде дырчатого дефекта, с другой — оскольча-тый перелом со смещением отломков или обшир­ный изъян тканей. Раневые каналы могут распола­гаться на различных уровнях верхней челюсти и иметь различный угол наклона к горизонтальной плоскости. От этого во многом зависят возникаю­щие повреждения в тканях с неодинаковым анато­мическим строением. Так, на одной стороне может быть ранение тела верхней челюсти, то на другой -твердого неба с альвеолярным отростком, языка, дна полости рта даже нижней челюсти. В случае смещения раневого канала кзади тяжесть поврежде­ния возрастает. Одно- и двусторонние переломы верхней челюсти (сквозные) сопровождаются разру­шением стенок гайморовой пазухи, ранением глаз­ных яблок. Для односторонних сквозных ранений верхней челюсти характерны большое разрушение мягких тканей и кости и смещение разрушенной половины челюсти.

Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооско-льчатые переломы с разрушением подглазничной области. При этом нос или разрушен, или резко за­падает, верхняя челюсть свисает вниз, значительно подвижна во всех направлениях. Эти ранения со­провождаются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются менингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображивание лица. При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие раны может быть округлой формы, диа­метром около 1 см, выходное представлено изъяном площадью 100 см² и более. Протяженность раневых каналов — от нескольких сантиметров до 25 см. Это определяло тяжесть поверждения, проникающего в полость рта или придаточные пазухи носа; ранение языка, неба, глотки, крупных сосудов, разрушение основания черепа.

Слепые ранения чаще всего формировались осколками и значительно реже — пулями. Тя­жесть ранения определялась пробивной силой снаряда, его размером, локализацией входного от­верстия, местом залегания осколка или пули. Раны чаще локализовались в области верхнего от­дела лица, реже — в области носа, век, нижней губы, крайне редко — в подчелюстной области или на шее. Величина входного отверстия зависит от размеров и формы ранящего снаряда. Оно мо­жет быть округлым с ровными краями или иметь вытянутую форму и неровные края. Раневые ка­налы могут располагаться как во фронтальной, так и сагиттальной плоскости. Строго по центру, как правило, не располагались. Размер ран был или незначительным, а иногда (14,8 %) — обшир­ным (более 100 см²). Длина раневого канала коле­балась от 2—3 до 20 см и более. Тогда неизбежно повреждались твердое небо, язык, глотка, верхне­челюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут залегать в подвисочной и крыловидно-неб­ной ямке, глазнице, под скуловой дугой, в облас-

ти вырезки нижней челюсти, в тканях глотки, языка. Слепые минно-взрывные осколочные ра­нения верхней челюсти являются достаточно тя­желыми. Они сопровождаются образованием большого количества ран разного размера на коже лица, ожогами I, II степени. Достаточно часто по­вреждаются глазные яблоки. При слепых ранени­ях в ране всегда определяется ранящий снаряд.

Касательные ранения преимущественно наноси­лись осколками, реже — пулями и локализовались чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависела от размеров участка челюсти, подвергшегося воз­действию, степени убыли тканей и их анатомиче­ской и функциональной значимости. При по­вреждении боковых отделов, особенно области скуловых отростков, альвеолярного отростка, раз­рушения кости были более выражены, чем при ранениях передних отделов тела челюсти. Глубина раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, что также предопределяет повреждение не только придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба, язы­ка, крупных кровеносных сосудов.

Существенное место в клиническом течении огнестрельных переломов верхней челюсти зани­мает повреждение верхнечелюстной пазухи (60 % ранений этой локализации). Пазуха при этом за­полняется не только сгустками крови, но и оскол­ками кости, инородными телами.

Своеобразие симптоматики огнестрельного пе­релома верхней челюсти связано с тем, что она неподвижно соединена с костями мозгового чере­па, близко расположена к веществу мозга, органу слуха, зрения, черепным нервом. Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах со­единения ее с другими костями. Нередко повреж­дается блуждающий, языкоглоточный, преддвер-но-улитковый, лицевой нервы. При этом наблю­даются соответствующие признаки: тахикардия или брадикардия, парез мягкого неба, снижение или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений, уменьшение слюноотделения, паралич мимиче­ских мышц. Отмечаются деформация лица, кро­вотечение изо рта и носа. Возможны отек тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При зна­чительном разрушении верхней челюсти место повреждения может быть представлено обширной раной, с рвано-ушибленными краями и свисаю­щими лоскутами разорванной слизистой оболоч­ки. При разрушении альвеолярного отростка, твердого неба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой.

Характер смещения отломков можно опреде­лить по деформированной зубной дуге, непра­вильному смыканию зубов, подвижности их в вертикальном, переднезаднем и боковом на­правлениях.

Из дополнительных методов диагностики огне­стрельных переломов верхней челюсти наиболее информативным и часто применяемым является рентгенологический. Рентгенограмма в носолоб-ной проекции выявляет характер разрушений аль­веолярного отростка и гайморовой пазухи. По­вреждения в области верхней стенки и дна глаз­ницы лучше видны на рентгенограмме в носопод-бородочной проекции.

Потеря сознания при ранениях верхней челюсти, по статистическим данным Великой Отечественной войны, отмечалась в 21,9 % случаев. Продолжитель­ность ее была от нескольких минут до 8 ч, иногда — до 1 сут и более. Шок при ранении верхней челюсти возникал у 0,6 % раненных в эту область.

По данным М.Б.Швыркова, в локальном конф­ликте потеря сознания наступала у 23,3 %, сотря­сение головного мозга — у 10 %, ушиб его — у 13,2 %, шок - у 10,4 %.

При огнестрельных ранениях верхней челюсти инфицирование раны происходит из полости носа, гайморовой пазухи, с поверхности кожи, из полости рта, зубов. На 3—4-е сутки самочувствие раненого ухудшается вследствие нагноения ран. Температура тела повышается. Возможен озноб, головная боль. Усиливается боль в ране. В ране появляется гнойное отделяемое, отмечается отек век, тканей лба, подглазничной области, верхней губы. Стенки раны приобретают грязно-серый цвет, появляются признаки некроза тканей. Раны в области верхней челюсти очищаются и покрыва­ются грануляциями лишь через 2—3 нед. Возмож­но развитие травматического гайморита, огне­стрельного остеомиелита верхней челюсти.

На поле боя, в МПБ и МПП, ОМедБ (дивизии) раненым при огнестрельном переломе верхней че­люсти оказывают помощь по жизненным показани­ям и проводят транспортную иммобилизацию от­ломков. В специализированном госпитале раненого с повреждением верхней челюсти осматривают не только хирурги-стоматологи, но и отоларинголог, окулист, невропатолог, по показаниям — нейрохи­рург. После клинического и рентгенологического обследования проводят ПХО и лечебную иммоби­лизацию отломков верхней челюсти.

Проводя первичную хирургическую обработку огнестрельной раны верхней челюсти рациональ­но соблюдать определенную последовательность. Сначала необходимо произвести обработку кост­ной раны: удалить из раны все костные осколки, вторично ранящие снаряды, удалить корни зубов, если они обращены в костную рану, удалить ино­родные тела из гайморовой пазухи, обследовать мягкотканные раневые карманы. Край костной раны отпиливают до появления капиллярного кровотечения. После проведения ревизии гаймо­ровой пазухи накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Вслед за этим иссекают нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны


22 Т. Г. Робустова

337

до появления кровотечения. После этого проводят иммобилизацию отломков челюсти. Накладывают редкие швы на рану языка (по показаниям), на­глухо ушивают рану в полости рта, преддверии рта, накладывают швы на ткани околочелюстной раны. При закрытии мягкотканных ран возможно использование пластики местными тканями.

При повреждении верхнечелюстной пазухи осуще­ствляют ревизию ее доступом через раневой канал или через полость рта: убирают из пазухи инород­ные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок участки ее укладывают на место и фиксируют вве­денным в пазуху йодоформным тампоном. Обяза­тельно формируют искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в стенке верхнечелюстной пазухи ушивают наглухо.

При повреждении твердого неба во время ПХО следует попытаться разобщить полость рта с поло­стью носа (верхнечелюстной пазухи), используя пластику местными тканями. При невозможности закрытия дефекта хирургическим методом показа­но изготовление защитной (разобщающей) плас­тинки из пластмассы.

При ранении верхней челюсти, сочетающемся с ранением носа, необходимо провести ПХО не то­лько поврежденной верхней челюсти, но и тканей носа. Костные отломки носа репонируют, слизи­стую оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и удерживают в правильном по­ложении с помощью резиновой трубки, обернутой 2—3 слоями йодоформной марли и введенной в нижний носовой ход. В общий носовой ход мож­но ввести йодоформную турунду, которая будет удерживать слизистую оболочку до момента сра­щения ее с костным остовом. В противном случае возможно рубцовое заращение носовых ходов. Костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.

Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с ранением скуловой кости, то необхо­димо фиксировать костные фрагменты скуловой кости (дуги) с помощью костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагментов. При вскрытии верхнечелю­стной пазухи нужно произвести ее ревизию.

В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру превалирующего повреждения по­ступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в неповреж­денном глазу вследствие распространения воспа­лительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилак­тика этого грозного осложнения — своевременная энуклеация разрушенного глазного яблока.

Огнестрельные переломы альвеолярного отростка и зубов. Изолированные огнестрельные поврежде-

ния альвеолярных отростков и зубов наблюдались в 7,8 % случаев по отношению ко всем переломам че­люстей. Эти ранения в области верхней челюсти встречались в 5 раз чаще, чем в области нижней, что можно объяснить соотношением поверхностей аль­веолярных отростков челюстей. Эта поверхность на верхней челюсти значительно больше, чем на ниж­ней. Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти более высок и четко отграничен от тела, чаще всего перекрывает нижний, как бы защищая его. Имеет значение и то, что альвеолярная часть нижней челюсти довольно низкая, незаметно пе­реходит в тело, особенно в боковом отделе. Огне­стрельные ранения переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти встречались в 2,5 раза чаще, чем таковые нижней челюсти. Преобладали осколочные ранения, преимущественно от мин и гранат. Чаще наблюдались сквозные (44,4 %), сле­пые (34,6 %), реже — касательные (13 %) ранения. Односторонние переломы превалировали (в 2 раза) над двусторонними. Переломы были полными и не­полными. При полных линия перелома проходила через всю толщу кости за верхушками корней зубов, при неполных — или через всю толщу кости на уровне корней зубов, или только через наружную стенку отростка. Чаще линия перелома имела полу­овальную форму или была представлена ломаной кривой, состоящей из вертикальных и горизонталь­ных отрезков. Оскольчатые переломы отмечались в 2 раза чаще линейных, в 14 % случаев сопровожда­лись формированием дефектов кости. Раздробление боковых отделов альвеолярных отростков верхней челюсти всегда сопровождалось повреждением дна верхнечелюстной пазухи. Огнестрельные переломы зубов принято делить на неполные (без вскрытия пульпы зуба) и полные (со вскрытием пульпы). По­следние делят на открытые (перелом коронки зуба) и закрытые (перелом корня). По характеру линии перелома они могут быть поперечными, продольны­ми, косыми. Переломы зубов нередко сопровожда­ются их вывихом.

При переломах альвеолярного отростка и зубов наблюдаются нарушения пережевывания пищи, речи, иногда — глотания. Тяжесть повреждения определяется обязательными одновременными ра­нениями мягких тканей (губ, щек), видом ранящего снаряда и его кинетической энергией, направлени­ем раневого канала и положением пострадавшего в момент ранения. Тяжесть ранения во многом зави­сит от степени поражения соседних органов и тка­ней, в том числе и вторичными ранящими снаряда­ми — осколками зубов и костей.

Осколки зубов, внедряясь в толщу языка и тка­ней дна полости рта, в первые дни существенно не изменяют клинической картины. Через не­сколько суток они могут явиться причиной тя­желой гнилостной флегмоны языка, дна поло­сти рта и других анатомических областей.

I


338

22*

В первые часы после ранения характерно кро­вотечение из губ, щек, носа, рта. Изо рта может вытекать окровавленная слюна, раненые испыты­вают резкую боль из-за повреждения пульпы зу­бов. Боль при переломе зубов может быть более мучительной, чем при повреждении альвеолярно­го отростка. Через 2—3 дня появляется гнилост­ный запах изо рта, на раневых поверхностях — некроз тканей. Нередко жидкая пища попадает в нос при вскрытии дна верхнечелюстной пазухи. Раненые не могут пережевывать пищу, попытка сомкнуть зубы сопровождается болью. Объектив­но можно отметить нарушение формы альвеоляр­ного отростка и положения зубов, их подвиж­ность, нарушение прикуса. Сломанный альвео­лярный отросток может быть подвижным в раз­личных направлениях. При полном отстреле опре­деляются обнаженная костная рана, неровные разрывы слизистой оболочки. Поврежденные зубы могут быть подвижными, болезненными при перкуссии, иногда видны обнаженные участки пу­льпы. Рентгенологическое исследование позволя­ет уточнить диагноз.

На поле боя, в МПБ оказывают помощь по жизненным показаниям. В условиях оборонитель­ных боев на МПП, если позволяет боевая и меди­цинская обстановка, стоматолог может удалить корни сломанных зубов, экстирпировать пульпу из канала зуба.

При переломе альвеолярного отростка, если он сохранился, можно провести транспортную иммо­билизацию с помощью стандартной транспортной повязки. В ОМедБ дивизии (ОМО) оказывают аналогичную помощь, если она не была выполне­на в МПП. При переломе альвеолярного отростка в пределах 2—3 зубов может быть проведена ПХО с дальнейшим переводом раненого в команду вы­здоравливающих со сроком пребывания до 10 дней. Основному контингенту раненых с переломом альвеолярного отростка и зубов ПХО выполняют в специализированном госпитале — в госпиталь­ной базе фронта (ГБФ). Там же проводят зубное протезирование. Хирургическая обработка заклю­чается в удалении отломанного участка альвеоляр­ного отростка, если он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные выступы эко­номно скусывают костными кусачками и сглажи­вают фрезой. Костную рану закрывают слизистой оболочкой, перемещая ее из соседних областей. Если же сделать это не представляется возмож­ным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли. При огнестрельном переломе альвеолярно­го отростка и зубов полное выздоровление насту­пило у 93,2 % пострадавших, у 6,3 % отмечена ча­стичная утрата трудоспособности (в связи с ране­нием других отделов лица). Умерли 0,5 % раненых (причины смерти — возникшие осложнения).

Огнестрельные ранения с повреждением скуло­вой кости и дуги составляли 6,9 % по отношению

22*

к огнестрельным повреждениям костей лицевого скелета. С учетом течения и последствий эти ра­нения считают относительно тяжелыми. В 16 % случаев они сочетались с повреждением верхней челюсти. Повреждения скуловой кости составляли 83,2 %, скуловой дуги — 11,4 %, кости и дуги (од­новременно) — 5,4 %. Осколочные ранения пре­обладали над пулевыми. Чаще были слепые (52,2 %), сквозные (33,5 %), реже — касательные ранения (13,1 %). Преобладали не проникающие в полость рта и носа ранения (91,9 %). Тяжесть ра­нений этой области определяется характером по­вреждения не только скуловой кости или дуги, но и степенью разрушения расположенных рядом тканей.

Характерно повреждение жевательных мышц, глазницы, носа, лицевого, ветвей тройничного, преддверно-улиткового, отводящего нервов. Эти ранения сопровождались контузией глазно­го яблока (37,7 %), повреждением уха и баро­травмой (22 %), довольно часто — стенок верх­нечелюстной пазухи.

Отмечались частые носовые кровотечения. У 41 % раненых с переломом скуловой кости отмечена потеря сознания предположительно от нескольких минут до 4 сут, у 68 % пострадавших — контузия головного мозга. Высокий процент баротравм и контузий можно объяснить передачей сотрясения на кости мозгового черепа, непосредственно сое­диняющиеся со скуловой костью. У раненных в скуловую область наблюдались затрудненное и болезненное открывание рта, носовое кровотече­ние или кровотечение из уха, боль при пережевы­вании пищи, головная боль, головокружение, шум в ушах; нередко — снижение слуха и остроты зре­ния на стороне ранения. Всегда определялись раз­личная величина ран, кровоизлияние в конъюнк­тиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кро­вянистое отделяемое из носа, ограниченное от­крывание рта.

Наиболее частыми осложнениями были конт­рактуры (61 %), огнестрельный травматический остеомиелит (24 %). Особенно быстро нарастало ограничение открывания рта, когда при лечении не применяли механотерапию. При осколочных ранениях развивался остеомиелит чаще (в 5 раз), чем при пулевых. Течение его было упорным и длительным, заканчивалось всегда отторжением погибшего участка кости. Именно это осложнение было причиной лечения значительной группы бо­льных (29,3 %) до 4—6 мес и свыше (13,7 %). Бо­лее редким осложнением была рубцовая деформа­ция нижнего века (2,3 %).

В специализированном госпитале — ГБФ — про­водят ПХО раны с обязательной репозицией и фик­сацией костных отломков в правильном положении. При повреждении верхнечелюстной пазухи прово-

339

дят ее ревизию (см. раздел «Огнестрельные перело­мы верхней челюсти»). Этим раненым показано проведение лечебной гимнастики, механотерапии для профилактики развития контрактуры.

Полное выздоровление при ранениях скуловой кости и дуги отмечено у 83,5 % раненых, частич­ная утрата трудоспособности — у 16,5 %. Смерте­льные исходы были редки. Преимущественно причиной их был менингит.

Исход ранений лица и челюстей относительно благоприятный. Полностью выздоровевших было 85,1 %, а среди имевших ранения только мягких тканей лица — 95,5 %. Летальные случаи состави­ли десятые доли процента. Причины смерти ране­ных — осложнения со стороны органов дыхания (в том числе и пневмония), сепсис, менингит, кровотечение. Причинами смерти раненных в лицо на поле боя были шок, кровотечение и ас­фиксия.