Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
Временная (транспортная) иммобилизация. Выделяют внеротовые методы (бинтовая, пращевид-ная повязка) и внутриротовые (межчелюстное лигатурное скрепление, шины-ложки и др.). Иммобилизацию проводят или на месте происшествия (средними медицинскими работниками, редко — в порядке взаимопомощи), или в условиях лечебного учреждения (врачами других специальностей). При массовом поступлении пострадавших она может проводиться и в специализированном отделении на несколько часов (суток) до оказания специализированной помощи в полном объеме хирургом-стоматологом. Для-транспортной иммобилизации при переломах верхней или нижней челюстей можно использовать стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать ее в этом положении определенное время. При переломе нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При переломе верхней челюсти, наоборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует отломанную верхнюю в оптимальном положении. Используют следующие повязки. Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка по Гиппократу. Круговые туры бинта сначала проходят вокруг головы, охватывая лоб и затылок. Затем бинт проводят через подбородок нижней челюсти и теменные кости. Далее по затылочной области очередной тур бинта переводят на область лба и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Наложенная таким образом повязка не позволяет отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Необходимо убедиться, что после наложения повязки не ухудшилась проходимость верхних дыхательных путей: чрезмерное давление на отломки нижней челюсти способствует их более грубому смещению, что может быть причиной западения языка и даже асфиксии. 301 Таблица 12.1. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти (М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев) Клинический признак Тип перелома по Ле Фор I II III Жалобы Боль в области верхней челюсти, усиливающаяся при смыкании зубов Ощущение неправильного смыкания зубов Ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, тошнота Кровотечение из носа, полости рта Затрудненное носовое дыхание Онемение всех зубов верхней челюсти и слизистой оболочки десны в их пределах Онемение верхних резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов Онемение кожи нижнего века, подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной части перегородки носа Двоение в глазах Снижение остроты зрения Слезотечение Затрудненное глотание Превалируют субъективные признаки травмы головного мозга Данные объективного обследования Выраженный отек мягких тканей лица Отек мягких тканей только нижней трети лица Отек конъюктивы, пропитывание ее кровью Уплощение лица в горизонтальном положении больного и удлинение его в вертикальном Экзофтальм (при кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку) Энофтальм (при опускании дна глазницы) Кровоизлияние в ткани периорбитальной зоны по всему периметру ее Кровоизлияние в ткани корня носа, верхне-внутреннего квадранта глазницы, верхнего и нижнего века, подглазничной области, конъюнктиву Костный выступ в области подглазничного края, лобно-верхнечелюстного шва, скулоальвеолярного гребня Костный выступ в области лобно-верхнечелюстного и скуло-лобного шва, скуловой дуги Костный выступ в области скулоальвеолярного гребня - Уменьшение расстояния между фронтальным зубами при максимальнсхоткрытом рте Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта вдоль всего зубного ряда Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта в пределах премоляров и моляров Кровоизлияние в верхние отделы крыло-нижнечелюстной складки, мягкое небо Смещение мягкого неба кзади Тупой звук при перкуссии верхних зубов Открытый прикус При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность в лобно-носовой, лобно-скуловой областях и в зоне скуловой дуги При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность в лобно-носовой, скуло-верхнечелюстной областях и в зоне скуло-альвеолярных гребней При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность выше верхнего свода преддверия рта вдоль всей зубной дуги и в области скуло-альвеолярных гребней Укорочение средней трети лица при проведении симптома нагрузки Возможна ликворея из носа (ринорея) Возможно сходящееся косоглазие Возможно расходящееся косоглазие Возможны рентгенологические признаки перелома турецкого седла На рентгенограмме — линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, лобно-скулового шва, большого крыла клиновидной кости, скуловой дуги На рентгенограмме — линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, подглазничного края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух На рентгенограмме — линия перелома в области стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярных Примечание. (+) — признак определяется всегда; (±) — признак может быть иногда; (—) — признак никогда не определяется *>ам» 302 гребней, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух ± + + ± + При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда повязка должна быть поддерживающей, при переломе верхней челюсти и нижней за зубным рядом ее можно наложить в режиме давящей повязки. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации обеспечивает более надежную фиксацию отломков. Она состоит из жесткой подбородочной пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя имеет 3 пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области. Под петлями расположены матерчатые карманы для ватных вкладышей, позволяющие отвести резиновые кольца от отечных мягких тканей лица и предупредить их травму. Шапочку накладывают таким образом, чтобы она плотно охватывала затылочный бугор, а лямки ее были завязаны на лбу. Жесткую подбородочную пращу выполняют ватно-марлевым вкладышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему ее периметру. Это предотвращает непосредственное соприкосновение жесткой конструкции с отечными мягкими тканями, а также может служить защитной повязкой при повреждении кожных покровов подбородочной области. В зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломах нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием 3 пар резиновых колец (как давящую). При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приведет к еще большему их смещению с опасностью развития асфиксии. Однако такой дифференциальный подход возможен лишь в специализированном отделении, где есть хирург-стоматолог. Неспециалистам следует рекомендовать накладывать стандартную транспортную повязку как поддерживающую (рис. 12.14, а). Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Подбородочная часть ее изготовлена из нескольких слоев холста или бязи. Промежуточная представлена двумя широкими резинками (галантерейными), которые переходят в периферический отдел повязки, выполненный из того же материала, что и ее подбородочная часть. Последний имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень натяжения резиновых полосок пращи. Эта повязка удобна для больных, проста в применении и обеспечивает хорошую фиксацию отломков (рис. 12.14, б). Металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями могут быть использованы при пере-  Рис. 12.14. Транспортные повязки при переломе челюстей. а — стандартная транспортная повязка; б — пращевидная повязка Померанцевой-Урбанской (мягкая подбородочная праща). ломе верхней челюсти, когда на нижней нет зубов или их недостаточно. Ложку, выполненную вкладышем из марли, вводят в рот и прижимают к зубам верхней челюсти. За внеротовые стержни ее крепят к голове больного с помощью бинта или стандартной шапочки. Внеротовые стержни причиняют много неудобств больным, ложка недостаточно плотно прилежит к зубам. В настоящее время этот способ иммобилизации применяют крайне редко. Межчелюстное лигатурное скрепление надежно предотвращает смещение отломков нижней челю- 303     Рис. 12.15. Межчелюстное лигатурное связывание а — простое; б — в виде цифры 8; в — по Айви. сти Для реализации его необходимо, чтобы на каждом отломке было не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов. В повязку не следует включать зубы, стоящие в щели перелома, имеющие признаки травматического периодонтита или пульпита, патологическую подвижность. Противопоказаниями к наложению межчелюстного лигатурного скрепления являются сотрясение головного мозга, возможность кровотечения из тканей собственно полости рта, опасность возникновения рвоты с аспирацией рвотных масс. Нельзя накладывать эту повязку на время транспортировки пострадавшего, особенно водным и воздушным транспортом. Для повязки используют бронзо-алюминиевую проволоку сечением 0,5-0,6 мм. Необходимые инструменты: кровоостанавливающий зажим, анатомический пинцет, крампонные щипцы, ножни- 304 цы по металлу. Концы проволоки закручивают по часовой стрелке. Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного скрепления чаще других применяют простое, восьмеркой, по Айви. При простом межчелюстном лигатурном скреплении по Сшьвермену конец лигатурной проволоки длиной 5-6 см проводят в межзубный промежуток охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают его через другой межзубный промежуток в преддверие рта На вестибулярной стороне оба конца проволоки скручивают между собой. Скрученная проволока плотно охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же фиксируют на соседнем зуое. Затем эти две лигатуры скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накладывают на зубы второго отломка, затем на зубы-антагонисты. Репонировав отлом- ки, дов ней че скручи нижне! дои стс ют но> так, чт лочку1 При ну оба 8 см п] булярн лока о) зуба. 3 вестиб} жуток При эт кой, о> ны, а в хности бой. За второгс предыд на зуба между (рис. 1'. При 10 см 1 оставл? 1,5 см. диамет льзоват ки, кра волоки льную вязку. , вестибз промел пропус на вест межуто скручи локи с около( СТУЮ О1 вают н Отлом» ней че лигатур тод иу стым: с ПОЛОСТ1 срезав При скреши ходима сти по, но-под лизаци 20 Т. Г. I ки, доводят их до соприкосновения с зубами верхней челюсти и закрепляют в этом положении, скручивая проволоку, фиксированную на зубах нижней и верхней челюстей, между собой на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают ножницами для резания металла, подгибают так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку щеки и десны (рис. 12.15, а). При скреплении в виде восьмерки по Казанья-ну оба конца лигатурной проволоки длиной 6— 8 см проводят в межзубные промежутки с вестибулярной стороны на оральную так, чтобы проволока охватывала сразу два включаемых в повязку зуба. Затем оба конца проволоки возвращают на вестибулярную сторону, проводя их через промежуток между зубами, включаемыми в повязку. При этом один конец пропускают над проволокой, охватывающей зубы с вестибулярной стороны, а второй — под ней. На вестибулярной поверхности концы проволоки скручивают между собой. Затем такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Как и в предыдущем случае, проволоку, фиксированную на зубах верхней и нижней челюстей, скручивают между собой. Излишки ее обрезают ножницами (рис. 12.15,6). При скреплении по Айви проволоку длиной 10 см предварительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1— 1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю диаметром около 0,2 мм. Для этого можно использовать небольшой кусок алюминиевой проволоки, крампонные щипцы, пинцет. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную сторону между зубами, включаемыми в повязку. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают через нее. Короткий конец выводят на вестибулярную сторону через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным концом. Избыток проволоки срезают, загибая оставшийся конец длиной около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизистую оболочку щеки. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка, зубы-антагонисты. Отломки репонируют и фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне. Этот метод имеет некоторые преимущества перед простым: он менее травматичен, позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие зубы лигатуры (рис. 12.15, в). При наложении межчелюстного лигатурного скрепления при переломе верхней челюсти необходима дополнительная фиксация нижней челюсти подбородочной пращой или круговой темен-но-подбородочной бинтовой повязкой. Иммобилизация с помощью межчелюстного лигатурного 20 Т. Г. Робустова скрепления может быть осуществлена не более чем на 3—4 дня. Тяге мышц, прикрепленных к отломкам, противостоит периодонт зубов, включенных в повязку. Со временем эти зубы приобретают подвижность вследствие чрезмерной нагрузки на их связочный аппарат. Для временной иммобилизации сломанной верхней челюсти, кроме шины-ложки с внеротовыми стержнями, можно применить подбородочно-теменную повязку из бинта, стандартную транспортную повязку из жесткой подбородочной пращи и шапочки, мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской. При этом нижняя челюсть выполняет роль «биологической шины», которая предотвращает смещение отломка верхней челюсти на период транспортировки пострадавшего. Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для леченой иммобилизации отломков челюстей применяют консервативные и оперативные (хирургические) методы. Консервативные подразделяют на внелабораторные и ортопедические (лабораторные). К внелабораторным относят назубные индивидуальные гнутые проволочные шины Тигер-штедта, назубные стандартные шины Васильева, шину-каппу (если ее изготавливают во рту из бы-стротвердеющей пластмассы, что делают крайне редко). К ортопедическим относят назубную шину-каппу, зубонаддесневые шины Вебера, Ванке-вич, Ванкевич—Степанова, надесневую шину Порта. Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Постоянная иммобилизация выполняется врачом-специалистом (хирургом-стоматологом), поэтому ее относят к разряду специализированной помощи. Последняя включает в себя несколько положений.
Консервативные методы иммобилизации. Иммобилизация с помощью шин. Различают 3 группы шин: назубные, зубонадесневые и надесневые. Это деление проводится в зависимости от того, какие ткани являются опорой для шины (только зубы; зубы и десна; только десна). Назубные шины. Среди назубных шин наибольшее распространение получили гнутые проволочные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная 305 шина Васильева. Назубные шины прикрепляются только к зубам, поэтому они могут быть применены лишь при наличии достаточного количества зубов на отломках. Назубные гнутые шины из алюминиевой проволоки предложил зубной врач русской армии С.С.Ти-герштедт (1915). Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 1,8— 2 мм, бронзо-алюминиевую проволоку (лигатурную) сечением 0,5—0,6 мм для фиксации шин к зубам, набор инструментов (крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим, ножницы для резания металла, напильник). Правильно изготовленная шина должна располагаться между десневым краем и экватором зуба, касаться каждого зуба, повторяя кривую зубного ряда. Она не должна пружинить, ложиться на десневые сосочки и травмировать их. Ее следует фиксировать лигатурной проволокой к каждому зубу, что позволяет равномерно распределить нагрузку на все включенные в шину зубы и в последующем облегчает уход за ней. При изгибании шины следует соблюдать ряд правил. Изготовляемую шину фиксируют крам-понными щипцами, изгибают пальцами. Нарушение этого требования приводит к деформации уже подогнанного к зубам участка шины. Примеряя шину во рту, следует фиксировать изготовленный участок ее пальцами левой руки в области зацепного крючка или 1—2 крайних зубов. Это позволяет выявить и своевременно устранить допущенные неточности при изгибании ее (особенно смещение вверх или вниз от уровня шеек зубов). Не следует удерживать шину за выступающий изо рта конец проволоки, так как врач при этом придает шине самопроизвольное, чаще всего неправильное положение на зубах. В настоящее время из шин Тигерштедта используют гладкую шину-скобу, шину с распорочным изгибом, двухчелюстную шину с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков, редко — шину с наклонной плоскостью. Перед наложением шины отломки репо-нируют под местной анестезией. На время шинирования их связывают проволокой за зубы, стоящие рядом с щелью перелома. Гладкая шина-скоба может быть наложена, если на большом отломке имеется не менее 4, а на малом — не менее 2 устойчивых зубов. Показания к наложению гладкой шины-скобы: линейные переломы нижней челюсти без смещения или легко вправимые в пределах фронтальной группы зубов; переломы среднего и бокового отделов альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей, когда на 306 отломленном участке имеется не менее 2—3 и на неповрежденном — не менее 3—5 устойчивых зубов; переломы и вывихи зубов. Однако если позволяют условия, при переломе нижней челюсти указанной локализации следует отдать предпочтение двухчелюстной шине с зацепленными петлями. Гладкая шина не позволяет устранить расхождение отломков у нижнего края подбородочного отдела челюсти. При переломе и вывихе зубов целесообразнее использовать шину-каппу, которая обеспечивает более надежную иммобилизацию, тогда как лигатура, фиксирующая зуб к шине, при закручивании ее «выталкивает» зуб из лунки. Однако изготовление ее во рту более трудоемко и требует определенных навыков работы с быстротвердеющей пластмассой. Чаще ее изготавливают на гипсовых моделях в условиях зуботехнической лаборатории. Вначале изгибают зацепной крючок (клам-мер) так, чтобы он плотно прилежал к дисталь-ной и щечной поверхностям последнего зуба и охватывал язычную поверхность коронки до середины ее. Конец крючка срезают ножницами под углом 45° в вертикальной плоскости, а заусеницы снимают напильником, чтобы крючок не травмировал боковую поверхность языка. Вместо клам-мера можно изогнуть тонкий короткий шип трехгранной формы, который вводят в межзубный промежуток. На уровне середины коронки зуба, на который изготовлен зацепной крючок, или между ним и впередистоящим зубом проволоку отгибают кверху (на верхней челюсти книзу) настолько, чтобы она расположилась выше края десны, т.е. несколько выше (на нижней челюсти) шеек зубов. После этого ее изгибают по зубному ряду с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу. Для этого щечки крам-понных щипцов последовательно фиксируют на проволоке в месте прилегания ее к зубу, располагая их строго перпендикулярно к его оси. Извлекают изо рта и, не меняя положения шины по отношению к горизонтальной плоскости, опускают ручки крампонных щипцов вниз так, чтобы между их щечками и проволокой был угол 90°. Затем пальцами левой руки отгибают проволоку по направлению к зубному ряду, добиваясь контакта ее с последующим зубом. Повторяя эти манипуляции, продолжают изгибать шину до завершения ее шипом на втором отломке. Шину прочно фиксируют к каждому зубу лигатурной проволокой, проводя ее вокруг зуба одним концом над шиной, другим — под ней и закручивая по часовой стрелке на вестибулярной стороне. Лигатурную проволоку срезают, оставляя концы около 5 мм. Затем их подгибают к средней линии (вперед), располагая между шиной и твердыми тканями зуба (рис. 12.16, а). |