Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Непрямой остеосинтез. Окружающий шов с использованием зубонадесневой шины Вебера, зубных протезов применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти, когда на них мало устойчивых зубов или они полностью отсутствуют, а линия перелома проходит в области подбородка или бокового отдела ее тела. При наличии полного съемного зубного протеза его можно использовать в качестве шины, предварительно укоротив границы базиса и проведя перебазировку его (рис. 12.21, а, б). Под местным обезболиванием доступом из поднижнечелюстной области иглу Куликовского (или от системы для переливания крови) проводят так, чтобы она, скользя по телу нижней челюсти, вышла через переходную складку в преддверие рта. Через просвет иглы пропускают полиамидную нить длиной около 15 см, по- 311   Рис. 12.21. Фиксация отломков нижней челюсти. а — окружающим швом с использованием шины Вебера; б — с помощью зубных протезов; в — с помощью 8-образ-ных крючков. 312 еле чего иглу извлекают наружу. Вторую иглу (без канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и выводят с язычной стороны тела нижней челюсти в полость рта на уровне нити, которая находится в преддверии рта. В просвет иглы вставляют второй конец полиамидной нити и вместе с иглой выводят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на большом отломке — больше, на малом — меньше). После этого концы лигатур завязывают узлом над шиной, располагая его на вестибулярной поверхности, а не в проекции гребня альвеолярного отростка. В зубном протезе на уровне лигатур просверливают каналы между искусственными зубами. Конец лигатуры выводят через сформированный канал с язычной на вестибулярную поверхность, где оба конца прочно завязывают узлом. Таким образом, отломки оказываются подтянутыми и фиксированными к жесткому основанию шины (зубного протеза). Иммобилизация с помощью окружающего шва дает возможность больному принимать пищу в раннем послеоперационном периоде. Снимают фиксирующие приспособления в обычные сроки, рассекая лигатуры со стороны преддверия рта и извлекая их. Подвешивание нижней челюсти. Иммобилизиро-вать отломки можно с помощью 8-образных крючков. Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити (без надесневых шин) может быть использован при косых переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда линия перелома проходит через беззубый участок альвеолярного отростка. С помощью толстой полой иглы (игла Куликовского, игла для переливания крови) доступом из поднижнечелюстной области проводят 2 лигатуры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой оболочке альвеолярного отростка делают два небольших разреза, через которые выводят концы лигатур в полость рта. После сопоставления отломков лигатуры скручивают или завязывают узлом, а рану во рту ушивают кетгутом (рис. 12.21, в). Окружающий шов может быть использован для межчелюстного вытяжения и скрепления нижней челюсти, когда на ней небольшое количество устойчивых зубов или она вообще беззубая. На зубы верхней челюсти (при наличии достаточного количества зубов) накладывают шину с зацепными петлями. Концы каждого из окружающих швов скручивают и изгибают в виде крючка, На эти крючки и зацепные петли шины надевают резиновые колечки, с помощью которых производят скрепления отломков. При беззубой верхней челюсти и необходимости межчелюстного вытяжения можно использовать верхний съемный зубной протез, который костными швами пришивают к альвеолярному отростку верхней челюсти. Предварительно в зубной протез на верхнюю челюсть фиксируют с помощью быстротвердеющей I пластмассы 5—7 крючков. Для скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надевают на крючки верхнего зубного протеза и фиксируют к окружающим швам на нижней челюсти. С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков в нижней челюсти в сочетании с окружающим швом можно использовать проволочные лигатуры, укрепленные: а) к ости носа, для чего выполняют разрез по вер хней переходной складке от клыка до клыка. В передней носовой кости формируют канал, че рез который проводят один конец металличе ской лигатуры, а затем выводят его в преддве рие рта. Оба конца проволоки скручивают в виде крючка, на который надевают резиновые кольца, прикрепленные к окружающему шву. Рану ушивают кетгутом; б) к наружной стенке носовой вырезки доступом через разрез по переходной складке от резца до второго малого коренного зуба. Отслаивают слизистую оболочку носа. Бором формируют отверстие в боковой стенке грушевидного от верстия, через него пропускают лигатуру и вы водят ее в преддверие рта; в) к скулоальвеолярному гребню, для чего произ водят разрез от второго малого коренного до третьего большого коренного зуба. Обнажив скулоальвеолярный гребень, с помощью борма шины делают в нем отверстие в переднезаднем направлении. Подвешивание осуществляют 2—3 окружающими швами. Отломки нижней челюсти могут быть сопоставлены и закреплены с помощью 8-образных и унифицированных крючков. Большой изгиб 5-образного крючка через слизистую оболочку преддверия рта подводят под основание нижней челюсти, а малый — располагают в преддверии рта. На нижнюю челюсть накладывают 3— 4 крючка, а на зубы верхней челюсти — шину с зацепными петлями. С помощью резиновых колец 8-образные крючки фиксируют за малый изгиб к зацепным петлям назубной шины (рис. 12.21, в). Унифицированные крючки вводят в альвеолярный отросток нижней и верхней челюстей и скрепляют резиновыми кольцами (М.Б.Швырков, В.С.Стародубцев, В.В.Афанасьев и др.). Показания к использованию крючков: переломы нижней челюсти в области тела и ветви ее, когда не могут быть использованы назубные шины с зацепными петлями. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью внеротовых аппаратов. Все внеротовые приспособления делят на аппараты:
 Рис. 12.22. Аппарат Рудько в разобранном виде. С учетом способа воздействия на отломки эти аппараты разделяют на:
Статические аппараты с накостными зажимами (клеммами) Рудько, Вернадского, Збаржа, Панчо-хи (рис. 12.22.). Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя на 2 см от щели перелома, подводят их со стороны основания тела нижней челюсти. Их соединяют стержнями с помощью набора муфт и других деталей. Для наложения большинства этих аппаратов (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают, рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов мягкие ткани необходимо вновь рассечь. Аппараты Рудько, Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать отломки в заданном положении. Аппарат Вернадского накладывают на костные фрагменты, прокалывая зажимом окружающие мягкие ткани, а снимают без рассечения их. С помощью этого аппарата можно произвести при показаниях репозицию, компрессию отломков и ди-стракцию костной мозоли. Клеммовые аппараты могут быть применены при переломах и нижней челюсти с дефектом костной ткани, кроме перелома ветви и мыщелково-го отростка. Их также можно использовать в случае перелома нижней челюсти при полном отсутствии зубов на ней. Винт накостного зажима периодически (через 10—12 дней) подкручивают, так как в месте внедрения его в кость возникает ос- 313 теопороз и аппарат не обеспечивает прочной иммобилизации отломков. При гладком течении послеоперационного периода аппарат снимают через 5—6 нед. Статические штифтовые внеротовые аппараты. Среди них наиболее распространен аппарат Ермолаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно при помощи бормашины, каркаса различной формы и приспособлений для крепления этих деталей. Аппарат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 — дугообразную. Он позволяет фиксировать отломки нижней челюсти при любой локализации перелома. При показаниях аппарат ЕК-1Д может быть использован и для дистракции костной мозоли. Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппараты позволяют добиться плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия. Это обеспечивает более благоприятные условия для консолидации отломков. Экспериментальными работами доказано, что компрессия не стимулирует остеогенез, однако, исключая всякую подвижность фрагментов, способствует прорастанию сосудов в щель перелома, вдоль которых формируется новая костная ткань. Компрессия является существенным условием реализации генетически заложенных потенциальных возможностей репаративного остеогенеза. Компрессионный остеосинтез показан при переломах нижней челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом, при несросшихся переломах, при замедленном образовании костной мозоли. Впервые в нашей стране применил компрессионный аппарат в клинике С.И.Каганович (1964). М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) модифицировали аппарат Рудько, предложив специальное компрессирующее устройство. Известны компрессионные аппараты Колмаковой, Бодзошвили. Установлено, что постоянное значительное давление на кость усиливает резорбцию ее. Длительная компрессия концов отломков вызывает убыль костной ткани и укорочение кости. В настоящее время компрессию используют лишь не более 7—10 сут для «запуска» механизмов репаративной регенерации костной ткани. Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Известно, что без деструкции нет регенерации. Между деструкцией и регенерацией осуществляется взаимодействие через особые белки-регуляторы (некол-лагеновые белки) остеогенеза — морфогенетические белки кости (МБК). Клетками-мишенями для МБК являются низкодифференцированные периваску-лярные клетки (перициты). Они через ряд переходных форм превращаются в остеобласты, которые строят кость. Остеоиндуктивные факторы, как правило, заблокированы в кости специфическим ингибитором, который препятствует их взаимодействию с перицитами [Сумароков Д.Д., Швырков М.Б. и др., 1988]. Компрессия способствует устранению ингибитора остеоиндукции, вызывая резорбцию (деструкцию) кости, что является условием выделения МБК. Дистракция, начатая после 7—10 дней компрессии, вызывает микроскопическое разрушение новообразований костной мозоли и тем самым способствует выделению новых порций МБК. Новая порция перицитов трансформируется в остеобласты, которые продолжат построение нового участка кости. Дистракция не только не способствует прекращению регенерации, но и стимулирует ее, позволяет вследствие растяжения неминерализованного регенерата получить прирост костной ткани. Наиболее известны компрессионные дистракцион-ные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981], ЕК-1 [Ермолаев И.И., Каганович С.И., Оси-пян Э.М., 1981], аппарат Швыркова, Шамсудинова, аппарат Чудакова (1985). Эти аппараты могут быть применены не только при свежих переломах нижней челюсти, но и замедленной консолидации отломков, травматическом остеомиелите, при наличии дефекта костной ткани и ложном суставе. Остеосинтез верхней челюсти. Для остеосинтеза верхней челюсти используют костный шов и мини-пластины с шурупами, спицы Киршнера, метод Адамса, Дингмана, Вижнел—Бийе, Пибус, гипсовую шапочку со спицей (трансфасциаль-ный). Остеосинтез верхней челюсти является более оптимальным, чем использование двучелюст-ных шин или аппарата Збаржа, так как сохраняется функция нижней челюсти. Это позволяет пережевывать пищу, не нарушается речь, меньше страдает дыхание, более удобен уход за полостью рта. Метод Дингмана — отломанная верхняя челюсть фиксируется с помощью назубной гладкой шины-скобы, проволочных или пластмассовых лигатур к проволочной дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку. Этот способ можно применить при трудносопоставимых переломах верхней челюсти любого типа, в том числе застарелых, поскольку имеется возможность постепенного перемещения отломка в правильное положение за счет тяги резиновых колец. На зубы верхней челюсти накладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо рта наружу (используя иглу-проводник или толстую хирургическую иглу). Выведенные изо рта концы лигатур закрепляют к металлической дуге, фиксированной в гипсовой шапочке через резиновую тягу (кольца), что позволяет производить вытяжение челюсти. Прочное и надежное прикрепление ее к костям черепа позволяет фиксировать отломки нижней челюсти к зу- 314 бам поврежденной верхней при одновременном переломе обеих челюстей. Метод прост, но он требует наложения гипсовой шапочки, что иногда противопоказано (при переломе свода черепа, необходимости трепанации черепа). Идея этого метода принадлежит Фидершпилю (1934), который использовал не металлическую дугу-козырек, а крючки, вмонтированные в гипсовую шапочку. Лигатуры, идущие изо рта, касались щек и вызывали пролежни на коже. При переломе верхней челюсти по Ле Фор I (верхний тип), реже Ле Фор II (средний тип) отломанную челюсть можно зафиксировать к металлической дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку, с помощью стальной спицы, которую вводят в поперечном направлении через скуловые кости и верхнюю челюсть так, чтобы концы ее выстояли из мягких тканей (трансфасциальная фиксация). Спицу жестко фиксируют к металлической дуге через систему металлических лигатур, резиновых колец и зацепных металлических крючков. Перед проведением спицы верхнюю челюсть необходимо поставить в правильное положение. Метод Дцамса, предложенный автором в 1942 г., является наиболее популярным до сих пор. Показан при всех свежих переломах при легко вправимых отломках. Автор предложил крепить с помощью лигатур отломанную верхнюю челюсть к неповрежденным костям черепа и для этого лигатуры фиксировать к нижнему краю глазницы или краю грушевидного отверстия (перелом по нижнему типу), скуловой дуге (перелом по нижнему и среднему типу), скуловому отростку лобной кости (перелом по верхнему типу). Первые два варианта не получили широкого распространения в силу присущих им существенных недостатков. На зубы верхней челюсти накладывают назуб-ную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз. Шину прочно фиксируют лигатурами к зубам. Обнажают верхненаружный угол глазницы, где формируют бором отверстие в кости выше линии перелома. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить. Затем, используя в качестве проводника длинную иглу для переливания крови (без канюли), проводят в рот лигатуру через толщу мягких тканей так, чтобы они вышли на уровне второго малого и первого большого коренного зуба. Концы лигатур, выведенные в преддверие рта с двух сторон, после установления отломка в правильное положение прочно фиксируют за крючок назубной шины. Рану на коже лица ушивают (рис. 12.23). При фиксации за скуловую дугу для свободного проведения иглы достаточно скальпелем проколоть кожу в углу, образованном лобным и височным отростками скуловой кости (в месте перехода скуловой кости в скуловую дугу). В остальном вмешательство не отличается от приведенного выше. Фиксацию проволоки в полости рта можно провести не к назуб-  Рис. 12.23. Фиксация отломка верхней челюсти по Адамсу. ной шине, а к скулоальвеолярному гребню верхней челюсти. Для этого в нем просверливают канал в передне-заднем направлении или вводят в него Г-образный металлический крючок [Черня-тина Т.В. и соавт., 1981]. Черепно-верхнечелюстная фиксация по ВПШ— Ущпеи! может быть применена у больных с переломом верхней челюсти и лобных костей единым блоком. Эта травма довольно часто сопровождается образованием внутричерепной гематомы. Накладываемые нейрохирургом диагностические фрезевые отверстия в области теменных костей можно использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку проводят через фрезевые отверстия, пропускают с помощью иглы-проводника под височную мышцу, скуловую дугу, выводят в полость рта по переходной складке и крепят к назубной проволочной шине. Фрезевые отверстия могут быть наложены специально только для фиксации отломка верхней челюсти. После консолидации отломков необходимо повторное вмешательство с целью удаления металлических лигатур из фрезевых отверстий. Чтобы избежать этого, а также исключить технически достаточно сложную процедуру проведения лигатуры через фрезевое отверстие, М.Б.Швырков (1976) предложил накладывать лишь одно фрезе-вое отверстие и вводить в него крючок, изогнутый из спицы Киршнера. Фиксация лигатуры к крючку более проста, чем проведение ее через отверстие. Кроме того, крючок можно в дальнейшем не удалять. 315  Рис. 12.24. Остеосинтез спицами по Макиенко при переломе верхней челюсти (схема). а и б — две спицы введены соответственно параллельно и крестообразно при переломе по верхнему типу (Ле Фор I); в — две спицы введены параллельно при переломе по среднему типу (Ле Фор II); г — две спицы введены под углом друг к другу при переломе по нижнему типу (Ле Фор III).  Черепно-верхненелюстная фиксация по РуЬиз может быть использована, когда нет показаний к наложению фрезевых отверстий. Тонкую проволоку (полиамидную нить) проводят под сухожильным шлемом над костями крыши черепа с помощью толстой полой иглы. Затем с обеих сторон — под височную мышцу, скуловую дугу в подвисочную ямку и полость рта. Концы лигатуры привязывают к назубной проволочной шине. Остеосинтез спицами Киршнера по Макиенко аппаратом АОЧ-3 (рис. 12.24, а—г). При переломе по нижнему типу спицы проводят с двух сторон через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз 316 по направлению к переднему носовому выступу (см. рис. 12.24, г). При переломе по среднему типу они идут в горизонтальном направлении от одной скуловой кости к другой (см. рис. 12.24, в). При переломе по верхнему типу иммобилизацию осуществляют двумя параллельно расположенными спицами. Одну спицу проводят через скуловую дугу кзади от линии перелома, пропускают через толщу всей челюсти, выводят через скуловую дугу противоположной стороны (см. рис. 12.24, а). Вторую спицу вводят с противоположной стороны параллельно первой. Спицы могут быть введены в косом направлении (под углом друг к другу) от переднего отдела скуловой дуги одной стороны к скуловой кости противоположной стороны (см. рис. 12.24, б). Спицы проходят через верхнечелюстные пазухи и полость носа. Осуществить иммобилизацию спицами отломленную верхнюю челюсть по Ле Фор 1 технически крайне сложно. Остеосинтез проволочным швом. При переломе по нижнему типу сшивающие лигатуры накладывают в области скулоальвеолярного гребня и грушевидного отверстия, при переломе по среднему типу — в области нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня; при переломе по верхнему типу — в области скуловой дуги и верхненаружного края орбиты. Для надежной фиксации отломка шов проволокой необходимо накладывать не менее чем в двух местах. |