Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Глава 12 ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Повреждения челюстно-лицевой области делят на механические, комбинированные, ожоги, отморожения. Механические повреждения подразделяют по:
Повреждения лица могут быть изолированными одиночными, изолированными множественными, сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие) [Лурье Т.М., Александров Н.М., 1986]. Сочетанная травма — повреждение не менее двух анатомических областей одним и более поражающими факторами. Комбинированная травма — повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов (например, механическая травма и термический ожог). 12.1. Повреждения мягких тканей лица Повреждения околочелюстных мягких тканей возникают в результате механической травмы, воздействия термических факторов (ожоги, отморожения), лучевых агентов и химических веществ. Травматические повреждения мягких тканей лица неогнестрельного происхождения наблюдают у больных с механическими травмами челюстно-лицевой области. Причинами могут быть бытовая, транспортная, уличная, реже производственная и спортивная травмы. Выделяют две основные группы травматических повреждений мягких тканей [Агроскина А.П., 1986]: • изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта) — ушибы, с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта — ссадины, раны; 268 • «сочетанные» повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта). Повреждения мягких тканей различны в зависимости от вида ранящего предмета и силы его воздействия, локализации ранения. Ушиб тканей лица возникает при разрыве тканевых структур — подкожной жировой клетчатки, мышц, фасциальных прослоек и глубоких клетча-точных пространств, сосудов без разрыва кожи. При разрыве кровеносных сосудов происходят серозное пропитывание мягких тканей и скопление крови — гематома (рис. 12.1, а). Клиническая картина ушиба лица характеризуется болью в поврежденной области. Отмечаются отек и кровоподтеки на лице и шее. В первые дни ткани имеют красный или синюшный, а после 4— 6-го дня — зеленоватый, на 10—14-й день — желтый цвет. Пальпаторно ткани мягкие, слегка болезненные. Повреждение сосудов выражается в кровоизлиянии. По ходу сосудов (лицевые артерии и вены), дальнейшее изменение цвета кожи переходит на шею. Травма глубоких сосудов характеризуется более поздним проявлением кровоизлияний в подглазничной области, передних и боковых отделах шеи. Повреждение нервных стволов при ушибах лица проявляется симптомами невропатии главным образом подглазничного нерва и его периферической ветви — малой «гусиной лапки» и подбородочного нерва. Диагностику проводят на основании данных клинического обследования. Кроме того, учитывают, что при неврологическом и рентгенологическом (в том числе компьютерной и магнитно-резонансной томографии) исследовании изменения лицевого и мозгового черепа не выявляются. Ушиб следует дифференцировать с повреждениями костей лицевого скелета, черепа, а также учитывать возможные изменения мозга и его оболочек, в том числе гематомы — суб- и эпидураль-ные, синусов твердой мозговой оболочки. Лечение. В первые 2 — 3 дня на область ушиба рекомендуется прикладывать пузырь со льдом, а в дальнейшем применять ультрафиолетовое облучение и лампу соллюкс, проводить УВЧ-терапию. При симптомах повреждения нервов рекомендуется электрофорез димексида, анестетиков, калий йодида. Лицам пожилого возраста назначают десенсибилизирующие средства, рутин с аскорбино-  Рис. 12.1. Травмы мягких тканей лица. а — гематомы; б — рваные раны после хирургической обработки. вой кислотой, обезболивающие средства, в том числе ацетилсалициловую кислоту. Ссадины лица чаще всего наблюдают на выступающих анатомических образованиях лица — лбе, подбородке, носу, в скуловой области. Для них характерно нарушение целости поверхностных слоев кожи, не требующее наложения швов. Отмечаются мокнущая поверхность кожи и скудное выделение геморрагической жидкости за счет выхода плазмы крови и лимфы. При благоприятном течении на участке поверхностного повреждения кожи образуется корочка, под которой происходит эпителизация. Инфицированные ссадины отличаются увеличением отека, появлением гнойных масс на поверхности тканей. Диагностика и дифференциальная диагностика идентичны таковым при ушибах. Лечение: антисептическая обработка ссадины с использованием 0,12 % раствора хлоргексидина, смазывание кожи раствором бриллиантового зеленого и 2 % спиртовом раствором йода, наложение повязки с йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи. Со 2 — 4-го дня ссадину ведут открытым способом под корочкой. При инфицированных ссадинах с воспалением в дополнение к указанному лечению пораженные участки ежедневно по нескольку раз обрабатывают концентрированным (1:10, 1:15, 1:20) раствором калия перманга-ната до образования корочки или применяют впитывающие гидрогелевые повязки, двухслойные полиуретановые губки. Раны лица. Клиническая картина зависит от характера ранящего агента и морфологических особенностей раны. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными (в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки) или глубокими, когда повреждаются мышцы с сосудами и нервами. Раны лица иногда проникают в полость рта, носа, придаточные пазухи, сочетаются с повреждением других ЛОР-органов, глаз, мозгового черепа. Различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, рвано-ушибленные и др. в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера поврежденной ткани. В области носа, уха, губ бывают укушенные раны, наносимые животными или человеком. Ткани по краям ушибленных и рваных ран размозжены, возможен их дефект. Форма раны — самая разнообразная. Резаные, колотые, рубленые раны, как правило, зияют, имеют ровные, кровоточащие края без де- фекта тканей, хорошо определяемый раневой канал. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждением костей. Клиническая картина во многом зависит от локализации раны. Для повреждения лица характерны гематомы, ссадины на коже, повреждение слюнных желез ведет к зиянию краев раны, истечению слюны изо рта. Как правило, разрывается слизистая оболочка губ, щек вследствие повреждения их о зубы. Раны часто загрязняются содержимым рта. Прием пищи затруднен, речь нарушена. Согласно классификации Ю.Г.Шапошникова (1997), в зависимости от характера ранящего агента различают раны, появившиеся случайно (производственные, транспортные, бытовые), при укусах, ранении холодным оружием, пулевые, осколочные, минно-взрывные, при воздействии вторичного осколка, взрывной волны. В зависимости от морфологических особенностей рана от случайных причин (производственная, транспортная, бытовая) может быть рваной, размозженной, ушибленной. По количеству повреждений у одного пострадавшего раны могут быть одиночными, множественными, комбинированными. Повреждения мягких тканей могут сопровождаться повреждениями кровеносных сосудов и нервных стволов. Раны, связанные с укусами, ранением холодным оружием, по морфологическим особенностям также делятся на рубленые, колотые, точечные. Они могут быть непроникающими, проникающими, слепыми, сквозными, касательными, а по количеству повреждений — одиночными, множественными, комбинированными, а также сопровождаться повреждением только мягких тканей или кровеносных сосудов и нервных стволов (Н.М. Александров). Раны могут характеризоваться размозжением, раздавливанием тканей. В последние годы в связи 269 с землетрясениями, завалами, авариями и другими стихийными бедствиями наблюдаются повреждения, связанные с синдромом длительного сдав-ления, при которых наступают расстройства микро- и макроциркуляции. Синдром длительного сдавления — это нахождение инородного тела в ране или пребывание пострадавшего с раной лица под компрессией разной силы. Синдром «позиционной компрессии» развивается через 2 ч и более после травмы. Все варианты сдавления мягких тканей объединяют под названием «компрессионная травма». Сдавления лица и шеи и развивающиеся ишемические расстройства могут привести к тяжелой форме повреждения. Синдром длительного давления лица изучен мало, так как ранее больные быстро погибали именно в результате компрессии тканей лица и шеи из-за болевого шока и гипоксии мозга. Однако чаще наблюдается не компрессия тканей лица, а сдавление конечностей. При диагностике основываются на клинической картине и данных рентгенологического исследования, указывающих на отсутствие повреждений мозгового и лицевого черепа, а также мозга. Особую группу ран лица, шеи составляют укушенные — при укусах животных, насекомых, змей, а в отдельных случаях и человека. Резаные, точечные, колотые, рубленые, ушибленные и рваные раны характеризуются обильным кровотечением и быстрым развитием отека в окружности (рис. 12.1, б). При локализации раны в области верхней и нижней губ ее края зияют и вследствие сокращения мышц дефект тканей увеличивается. Из-за повреждения круговой мышцы нарушается герме-тизм полости рта, поэтому наблюдается истечение слюны, затруднены речь и прием пищи. Рана быстро инфицируется содержимым полости рта. Раны подглазничной и щечной областей характеризуется зиянием вследствие сокращения мимических мышц, отека прилежащих тканей. Наиболее выражен отек в подглазничной области и на нижнем веке; иногда он распространяется на верхнее веко. При инъецировании конъюнктивы за счет отека нарушается отделение слезы. Если же рана захватывает нижнее веко, конъюнктиву, то, наоборот, отмечаются чрезмерное выделение слезы, отек и инфильтрация конъюнктивы. Кровотечение из ран подглазничной и щечной областей бывает особенно обильным в связи с тем, что в этом отделе расположена густая сеть сосудов. Отек и инфильтрация могут захватывать верхнюю губу. Локализация раны в этих областях, особенно если рана размозженная, сопровождается сдавлением чувствительных волокон подглазничного нерва, что сопровождается нарушением чувствительности верхней губы, крыла носа, кожи подглазничной области, слизистой оболочки переднего и среднего отделов преддверия рта. 270 Раны тканей околоушно-жевательной области отличаются кровотечением из глубины тканей, отеком и инфильтрацией краев. Клинические особенности ран обусловлены повреждением слюнной железы и лицевого нерва. В первом случае из раны обильно вытекает слюна, во втором — наступает парез мимических мышц на стороне поражения. На этапе заживления ран этой локализации могут иметь место рубцовые изменения собственно жевательной мышцы и грубое рубцевание ее — контрактура. При ранении тканей поднижнечелюстной области возможно повреждение лицевой артерии и вены, поднижнечелюстной слюнной железы, реже — гортани или трахеи, тканей дна полости рта и языка. Ранение носа сопровождается значительным отеком прилежащих тканей, кровотечением. Наблюдается кровотечение из носовых ходов. Отек располагается у основания носа и в соседних областях лица — подглазничной, щечной, верхней губы. При возникновении дефекта носа обезображивается лицо, устранить его можно проведением сложных реконструктивных операций. В стоматологической практике нередки случаи ранения тканей преддверия и собственно полости рта вращающимся бором или сепарационным диском. Если при ранении бором или фрезой образуется глубокая рваная рана с узким каналом, то при ранении сепарационным диском рана резаная. Наиболее опасны такие ранения в подъязычной области, где могут быть повреждены проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные нерв и вена, а главное — одноименная артерия. Обильное кровотечение, значительный отек переходят на дно полости рта, корень языка, что представляет угрозу асфиксии. В таких случаях требуются неотложные меры по остановке кровотечения и госпитализация. В стационаре производят перевязку наружной сонной артерии. Зубоврачебный бор образует достаточно глубокую рваную рану с узким каналом, которая всегда инфицирована. Кровотечение из нее можно остановить прижатием тканей. Затем следует применять антимикробные препараты для профилактики развития абсцесса. Сепарационный диск создает резаную рану различной глубины. Опасны раны подъязычной области, когда диском или камнем можно рассечь не только язычную вену, но и артерию, что сопровождается сильным кровотечением, остановить которое в условиях поликлиники трудно. Язык быстро увеличивается в объеме, что может привести к асфиксии. Иногда прибегают к перевязке сосуда на протяжении (наружной сонной артерии или язычной в треугольнике Пирогова), наложению трахеостомы. Кроме сосудов, могут быть повреждены выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычный нерв, что требует лечения в условиях стационара. Ранения языка сопровождаются выраженным кровотечением, которое можно остановить наложением швов на рану (если не повреждена язычная артерия). Повреждение сосудов шеи возникает при ранении колющими, острыми предметами — ножом, стеклом, куском металла или дерева. Ранения представляют большую опасность, так как при них могут повреждаться магистральные сосуды — лицевые артерия и вена, другие ветви наружной сонной артерии, яремная вена. В одних случаях ранение крупных сосудов ведет к обильному кровотечению, в других — к развитию гематом, которые и спасают травмированного от кровотечения. Вместе с тем глубокие гематомы могут сдавливать дыхательные пути и вызывать стеноти-ческую асфиксию. Наиболее опасно повреждение общей и внутренней сонных артерий. Именно их наиболее трудно диагностировать, особенно если они провоцируют гнойный процесс. При травме шеи чаще повреждается наружная сонная артерия. Наиболее ранним признаком является кровотечение, которое не поддается остановке наложением местных давящих повязок. Следует иметь в виду, что повреждение наружной сонной артерии всегда сопровождается нарушением пульсации в периферических сосудах — лицевой и височной артериях. В случаях травмы шеи может повреждаться внутренняя яремная вена. Ранение ее характеризуется обильным, но не пульсирующим кровотечением. Кровь имеет более темный цвет. Повреждение внутренней яремной вены опасно в связи как с кровотечением, так и с возможным развитием воздушной эмболии. Раны шеи отличаются значительным отеком, особенно глубоких пространств, вследствие чего могут развиться осиплость голоса и болезненное глотание из-за отека трахеи, гортани, глотки. Раны шеи с повреждением поднижнечелюстной слюнной железы характеризуются выделением слюны. Ранение протока или тела поднижнечелюстной слюнной железы наблюдается также при проникающих в полость рта ранах. Повреждение дна полости рта отличается значительным отеком, из-за чего нарушается дыхание и может потребоваться трахеотомия. Ранения языка характеризуются зиянием их краев, значительным отеком, в связи с чем болезненны глотание и движения языка. Паренхиматозное кровотечение из раны не так опасно, как струйное излияние крови при повреждении язычной артерии. Раны при укусах животных, змей, насекомых опасны, так как всегда инфицированы. При укусе змей, насекомых в рану попадают токсины. Укушенная рана, нанесенная собакой, медведем, лошадью, характеризуется размозжением тканей. При укусах мышей, крыс, лисиц рана чаще быва- ет рваной или точечной. Укус мышей, крыс, лисиц может быть причиной развития сибирской язвы, туляремии и других опасных инфекций. Большие раневые поверхности при укусах крупных животных могут быть сквозными и проникающими, часто с дефектом мягких тканей — кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц. При укусах собак всегда есть опасность заражения вирусом бешенства. Раны, связанные с укусами насекомых, опасны для аллергизированных лиц. Очищение раны происходит при опсонизации бактерий комплементом, генерировании хемотак-сических факторов, адгезии нейтрофильных лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, миграции нейтрофильных лейкоцитов через стенку кровеносных сосудов; прикреплении опсонизирован-ных бактерий к нейтрофильным лейкоцитам, фагоцитозе бактерий, разрушении и переваривании их. Важная роль в заживлении раны принадлежит фибронектину, так как он формирует матрикс для адгезии и миграции клеток. Он является ранним внутриклеточным матриксом, связывает коллаген, является гематорактантом для многих клеток, способствует опсонизации, фагоцитозу и формирует матрицу для коллагена и компонента фибро-нексуса. На 3—5-й день после ранения начинается фаза образования грануляционной ткани. Она характеризуется взаимосвязанными процессами: пролиферацией фибробластов, образованием соединительного матрикса, прорастанием и увеличением количества сосудов, а также эпители-зацией со стороны кожи лица или слизистых оболочек полости рта. При первичном заживлении раны эти процессы продолжаются в течение 5—15 дней с момента ранения. Заживление раны вторичным натяжением и контракция отличаются более длительной реорганизацией тканевых структур. Эпителизация раны начинается уже через 12 ч после ранения. Число эпителиальных клеток, участвующих в этом процессе, максимально увеличивается. Процесс реэпителизации в глубине ран (особенно открытых) идет значительно активнее, чем на их поверхности. На 2—3-й неделе происходят формирование и ремоделирование рубца. Дифференциальную диагностику проводят с со-четанными повреждениями мягких и костных тканей лица. Лечение ран лица начинают с первичной хирургической обработки мягких тканей. Кожу обрабатывают теплой стерильной водой с мылом так, чтобы жидкость не попала в глубь раны, а затем бензином и этиловым спиртом. Обязательно выбривают волосы в окружности, а рану обрабатывают антисептическими растворами, что позволяет механически удалить сгустки крови, грязь, инородные тела. 271 Антисептическую обработку лучше выполнять под инфильтрационной анестезией, используя 0,25—0,5 % раствор анестетика (тримекаин, лидо-каин и др.) в количестве 50—100 мл, а также с премедикацией или под наркозом. Первичную хирургическую обработку проводят в течение 48 ч после травмы. При ровных краях непроникающей, резаной, колотой, точечной, иногда рубленой раны ее ушивают послойно наглухо, лигируя сосуды, накладывая погружные швы на мышцы и фасции, подкожную жировую клетчатку, кожу. Если рана губ проникает в полость рта, то вначале накладывают швы на мышцу, составляющую красную кайму, на границе ее с кожей губы, затем на подкожную жировую клетчатку, кожу и слизистую оболочку. В случае размозжения краев раны производят экономное отсечение нежизнеспособных участков тканей. При наличии резаной раны края ее не иссекают. Если обработку заканчивают наложением глухого шва, то рану ушивают послойно, тщательно изолируя от полости рта. Обязательно наложение шва на мышцы. При проникающих в рот ранах сначала ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и фасции, а потом подкожную жировую клетчатку и кожу. При ранении губ порядок наложения швов иной: в первую очередь сшивают мышцы, затем сопоставляют красную кайму и накладывают шов на границе ее с кожей, зашивают кожу с подкожной жировой клетчаткой и лишь потом слизистую оболочку губы. Если хирургическая обработка проведена до истечения 48 ч с момента неогнестрельной травмы, то возможно наложение глухого шва на ткани лица любой области с введением резинового дренажа. Если обработка проведена позднее 48 ч, когда в тканях имеются признаки воспалительной инфильтрации, иногда глухой шов может быть наложен в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и на слизистую оболочку полости рта. Этот вопрос решают индивидуально в зависимости от выраженности воспалительной реакции. В остальных отделах лица следует наложить редкие узловые швы, добиваясь лишь соприкосновения краев раны, или^пластиночные швы. При дефекте тканей и одновременно с первичной хирургической обработкой может быть выполнена первичная пластика местными тканями с целью устранения возможной деформации. Ранения нижнего века и конъюнктивы требуют наложения швов на круговую мышцу орбиты, конъюнктиву и кожу. Выводное отверстие слезной железы фиксируют, чтобы оно не оказалось стянутым швами; обязательно сопоставляют ресничный край. 272 При проникающих ранениях носа обрабатывают его слизистую оболочку, сопоставляют хрящи и ушивают наглухо мягкие ткани. Если на слизистую оболочку носа наложить швы невозможно, то дефекты тканей прикрывают марлей, пропитанной йодоформной смесью. Проникающие в околоушную или поднижнече-люстную слюнную железу раны обрабатывают в зависимости от повреждения паренхимы или протока железы (полные, неполные свищи). Перед обработкой раны через проток проводят контрастную рентгенографию. В зависимости от ее результатов ушивают паренхиму железы, тщательно укрывают ее капсулой. Послойно накладывают швы на фасцию, подкожную жировую клетчатку, кожу. В случае повреждения выводного протока околоушной слюнной железы выделяют ее поврежденной проток и на дренаже (тефлоновая трубка) пытаются сшить концы. В других случаях на дренаже выводят проток в полость рта. Это дает возможность сформировать полный слюнной свищ в полость рта. Рану послойно зашивают, а дренаж из протока удаляют после адекватного оттока слюны в полость рта, но не ранее 2—3 нед. Ранение поднижнечелюстной железы встречается реже; преимущественно повреждается паренхима железы. В таких случаях железу ушивают и послойно зашивают рану. Хирургическая обработка ран областей шеи, сопровождающихся значительным отеком и угрозой асфиксии, заключается в срочной трахеотомии и послойном зашивании раны. При этом может потребоваться лигирование сосудов не только в ране, но и на протяжении, если повреждены магистральные сосуды. Чаще прибегают к перевязке лицевой, височной или наружной сонной артерии, а также яремной вены. При лечении повреждений шеи остановка кровотечения относится к основным срочным хирургическим манипуляциям. Повреждения наружной сонной артерии и вены требуют немедленной их перевязки. При перевязке наружной сонной артерии во избежание вторичного кровотечения рекомендуется пересекать ее, а также перевязывать одноименный сосуд с другой стороны. При повреждении внутренней и общей сонных артерий производят перевязку общей сонной артерии. Однако риск смертельного исхода и ге-миплегии при таких операциях очень высок. Более перспективны сосудистый шов и эндопроте-зирование. Раны на шее послойно зашивают наглухо. Раны с размозженными, рваными краями (размозженная, рваная), а также отдельные рубленые раны обрабатывают, экономно иссекая нежизнеспособные ткани. В случае дефекта тканей для его устранения обработку раны завершают пластикой мест- I ными тканями. Зашивают рану послойно, накладывая швы на мышцы, фасции, подкожную жировую клетчатку, кожу. Значительное выделение слюны наблюдается при повреждении протока, при небольшом же ее количестве чаще можно предположить ранение дольки железы. После сиалографии методика оперативного вмешательства такая же, как при выведении протока в полость рта. Остаточный свищ на наружных покровах лица и шеи с выделением небольшого количества слюны можно попытаться закрыть путем введения 2—4 % спиртового раствора йода. Если свищ не закроется сам, то после такого лечения прибегают к операции; овальным разрезом иссекают кожу вокруг свища и выделяют его на протяжении 1—1,5 см. Затем его перевязывают и ушивают дольку железы, капсулу, фасцию, подкожную жировую клетчатку. По линии раны формируют два треугольных лоскута, их взаимно перемещают и накладывают швы на кожу. При ранении тканей во время стоматологических манипуляций необходимы срочные меры — первичная хирургическая обработка раны. Начинают с антисептической обработки и ревизии ее. В подъязычной области всегда имеется опасность повреждения язычных нерва, вены, артерии и протока поднижнечелюстной слюнной железы. Если сразу удается наложить лигатуру на сосуд, то язычную вену перевязывают в ране. В одних случаях артерии лигируют в ране, в других — перевязывают наружную сонную или язычную артерию. Последнее выполняют оперативным доступом из поднижнечелюстной области и перевязкой язычной артерии в треугольнике Пирогова. Если после рассечения подъязычной области прошло более 12—24 ч, то возникают значительный отек дна полости рта и корня языка, а также опасность асфиксии. В такой ситуации накладывают трахео-стому и производят перевязку сосудов на протяжении. При повреждении протока фиксируют его на тефлоновой трубке, соединив оба его фрагмента, слизистую оболочку над ней слегка сближают кетгутовыми швами и только через 2—3 нед убирают трубку. Повреждения языка могут обнаруживаться в более поздние сроки, после обработки раны лица, когда выявляется постоянное истечение слюны. Язык зашивают наглухо послойно погружным швом кетгутом и шелком или полиамидной нитью на слизистую оболочку. В случае дефекта кончика или бокового отдела языка для профилактики прорезывания швов на этом участке лучше наложить матрацные швы. Ранения языка, связанные с травмой стоматологическими инструментами, характеризуются обильным кровотечением. Зашивают язык также послойно с наложением на слизистую оболочку шелковых швов. Следует иметь в виду возможность ранения язычной артерии. В таком случае 18 Т. Г. Робустова ее сначала лигируют в ране или на протяжении, а затем ушивают ткани языка. Ранение слизистой оболочки щеки может быть сопряжено с повреждением не только мягких тканей, но и протока околоушной железы. В таких случаях проток фиксируют на тефлоновой трубке, слизистую оболочку вокруг зашивают. Через 2— 3 нед трубку убирают и следят, чтобы не было стяжений. С этой целью проток периодически бу-жируют. Мягкие ткани щеки послойно ушивают кетгутом. На слизистую оболочку лучше накладывать швы хромированным кетгутом. Между швами оставляют резиновые выпускники на 1—2—3 дня. При больших сквозных дефектах мягких тканей лица хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта. Эта создает более благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта и предотвращает формирование грубых рубцов и деформацию прилежащих к дефекту областей. При повреждении околоушной слюнной железы следует тщательно ушить паренхиму железы, затем ее капсулу, фасцию, подкожную жировую клетчатку и кожу. При повреждении ее выводного протока к центральному отрезку его необходимо подвести дренаж и вывести его в полость рта. Это создает возможность формирования полного слюнного свища в полость рта. Дренаж удаляют не ранее чем на 15—20-й день. Однако следует помнить, что иногда можно сшить концы поврежденного протока на тефлоновой трубке. Несколько иная тактика при хирургической обработке мягких тканей лица через 48 ч после травмы. В этот период в ране развиваются воспалительные явления и обработку ее производят в зависимости от их выраженности, поэтому наглухо ткани зашивают только вокруг естественных отверстий: в области губ, век, носовых ходов и крыльев носа, ушной раковины, надбровной области. Зашивают также слизистую оболочку, если рана проникает в полость рта. В остальных отделах лица края раны сближают и удерживают редкими швами, в том числе пластиночными. При ранении крупных сосудов и после лигирования их в ране требуется перевязка на протяжении. При выраженном воспалении в случае дефекта тканей пластику не производят. Если дефект значительных размеров и проникающий в полость рта, то целесообразно сшивать кожу со слизистой оболочкой полости рта. При обращении больного за помощью позднее 72 ч, когда в ране развилось гнойное воспаление, проводят первичную хирургическую обработку (позднюю) и соответствующее лечение для купирования гнойного процесса, вскрывают гнойники и дренируют их, промывают рану антибактериальными препаратами и др. После снятия воспалительных явлений накладывают отсроченный первичный (реже) или ранний вторичный шов 273 (чаще). Рану обязательно дренируют. Во всех случаях показано введение противостолбнячной сыворотки по схеме. В более поздние сроки обработку ран проводят с иссечением гранулирующих раневых поверхностей (не более 3—5 мм) и накладывают вторичные швы. Обрабатывая непроникающие раны, следует избегать повреждения слизистой оболочки полости рта. Кроме того, иссекая края раны в околоушной области, надо остерегаться перерезки лицевого нерва и протока околоушной слюнной железы. Вместе с тем в области носа сохраняют все ткани, даже поврежденные, и послойно зашивают их. В случае дефекта носа, если не удается сопоставить ткани, кожу сшивают со слизистой оболочкой носовой полости. Во избежание сужения носовых ходов в них вводят резиновые трубки до полного заживления раны. Так же бережно относятся к оставшимся фрагментам красной каймы губ; ее края не иссекают. При укушенных ранах лица, нанесенных собакой или другими животными, после первичной хирургической обработки показан курс антираби-ческих прививок. При укусах змей вводят проти-возмеиную сыворотку. При укусах грызунов, лисиц пострадавшего необходимо поместить в инфекционное отделение и проводить профилактику сибирской язвы, туляремии. В случаях укуса насекомых следует принять меры профилактики лей-шманиоза. При инфицированных ранах (особенно землей) необходимо вводить столбнячный анатоксин. Общее лечение ран мягких тканей лица заключается в антибиотикотерапии, которую проводят в течение 8—20 дней со сменой препаратов в зависимости от антибиотикограммы, а также в назначении сульфаниламидов, десенсибилизирующих средств, витаминов. При перевязке сосудов, особенно наружной сонной артерии, вводят заменители крови. Местное лечение ран заключается в применении лекарственных препаратов, способствующих заживлению и эпителизации, — мазей, эмульсий, повязок, губок, а также УФ-облучение. У лиц пожилого и старческого возраста раны лица имеют особенности, поскольку протекают на фсйне заболеваний других органов и систем. Особенно это относится к заболеваниям сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем. Необходимо оценивать функциональное состояние организма. Следует иметь в виду, что при травме у таких пациентов сложно получить данные о сопутствующих заболеваниях. Кроме того, у лиц пожилого и старческого возраста может быть снижена болевая чувствительность. Раны мягких тканей лица у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями характеризуются развитием кровоизлияний и гематом. Вместе с тем потеря тургора кожи и повышенная растяжимость ее позволяют закрывать местными тканями значительные дефекты тканей лица. |