Патофиз.Т1. 11.09.2011. Патофиз.Т1. 11.09. Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии

Название	Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии
Анкор	Патофиз.Т1. 11.09.2011.doc
Дата	01.02.2017
Размер	4.08 Mb.
Формат файла
Имя файла	Патофиз.Т1. 11.09.2011.doc
Тип	Учебник #1627
страница	60 из 88

1 ... 56 57 58 59 60 61 62 63 ... 88

Гипервитаминозы

Гипервитаминозы — патологические состояния, развивающиеся в результате повышенного поступлениям и/или избыточных эффектов витамина в организме.

Причина гипервитаминоза — повышенное поступление витаминов в организм. Такая ситуация наблюдается, как правило, при назначении пациентам витаминов в неадекватно высоких дозах или при самостоятельном приеме как здоровыми, так и больными людьми избытка витаминов, особенно в виде инъекций.

Наиболее тяжело протекают гипервитаминозы, вызываемые жирорастворимыми витаминами A и D. Из этой группы витаминов только витамин E практически не обладает токсичностью. Из водорастворимых витаминов выраженные токсические эффекты оказывают витамин B₁ и фолиевая кислота, вводимые в больших дозах.

Подробная характеристика конкретных гипервитаминозов приведена в приложении «Справочник терминов» (статья «Гипервитаминозы»).

Дисвитаминозы

Дисвитаминозы — патологические состояния, развивающиеся в результате недостаточности содержания и/или эффектов одного либо нескольких витаминов в сочетании с гиперэффектами другого или нескольких витаминов.

Причины дисвитаминозов приведены на рисунке 15-5.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-15-5» Ы

Рис. 15-5. Причины дисвитаминозов.

Характеристика гипо- и гипервитаминозов

В настоящем разделе рассмотрены нарушения обмена веществ и функций организма при отдельных (наиболее клинически значимых) гипо- и гипервитаминозах. Дополнительный материал по конкретным витаминам (характеристика, источники, физиологическая роль и метаболизм, суточная потребность, клинические проявления и терапия гипер- и гиповитаминозов) см. в статьях «Болезни витаминной недостаточности», «Гипервитаминоз», «Гиповитаминоз» в приложении «Справочник терминов»).

Витамин A

Витамин А (ретинол, антиксерофтальмический фактор) поступает в организм с пищей, в т.ч. в форме его предшественника -каротина. -каротин расщепляется преимущественно в стенке тонкого кишечника и при этом образуется две молекулы витамина А. Из кишечника витамин A поступает в кровь, где он связывается с белком-переносчиком и транспортируется в печень — депо витамина А.

Витамин A содержит большое число ненасыщенных связей. В связи с этим он участвует во многих окислительно-восстановительных процессах в клетках организма. Витамин A является поставщиком простетической группы для зрительных пигментов сетчатки глаза.

Существенно, что ретиноиды (в т.ч. витамин А) связываются с факторами транскрипции (ядерные рецепторы ретиноидов), регулируя экспрессию различных генов. Именно это обстоятельство определяет важную роль ретиноидов в пролиферации и дифференцировке разных клеточных типов.

Гиповитаминоз A

Есть 2 разновидности гиповитаминоза A: наследственная и приобретенная.

Наследственная форма — довольно редкое явление. Она характеризуется нарушением процессов пролиферации и дифференцировки клеток, а также их деструкцией (в т.ч. клеток роговицы, при этом развивается воспаление роговицы — кератит).

Приобретенные формы гиповитаминоза А встречаются относительно часто.

Наиболее частые причины приобретенных форм гиповитаминоза А:

 недостаточное содержание в продуктах питания витамина A и/или -каротина;

 расстройство их всасывания в ЖКТ (для этого необходимы желчные кислоты);

 нарушение транспорта витамина к клеткам. Последнее является причиной расстройства двух процессов: диссоциации витамина A и его белка-носителя и взаимодействия витамина с рецепторами ретиноидов.

Проявления приобретенных форм гиповитаминоза А

 Гемералопия (см. статью «Гемералопия» в приложении «Справочник терминов»).

 Метаплазия эпителия воздухоносных путей (однослойный цилиндрический эпителий местами становится многослойным плоским).

 Изменения эпидермиса. Кожа становится сухой и шершавой. На разгибательных поверхностях преимущественно коленных и локтевых суставов появляется папулезная сыпь, шелушение, избыточное ороговение эпителия.

 Ксерофтальмия — сухость роговицы. Она обусловлена гипосекрецией слезных желез.

 Снижение резистентности к микробам, находящимся на слизистых оболочках, коже и роговой оболочке глаза, их инфицирование и воспаление.

 Гастроэнтероколиты, бронхиты, уретриты, фолликулярный кератит, конъюнктивит. Последний может сопровождаться отеком конъюнктивы, ее размягчением, эрозированием и изъязвлением. Этот комплекс изменений, развивающийся иногда в течение нескольких часов, обозначают как кератомаляция.

 Гипохромная анемия.

Гипервитаминоз A

Причины гипервитаминоза А:

 передозировка его препаратов;

 избыточное употребление в пищу печени белого медведя, тюленя, кита, моржа, содержащей большое количество свободного витамина.

Проявления гипервитаминоза А

Острый гипервитаминоз А у взрослых характеризуется головной болью, тошнотой, рвотой, сонливостью, фотофобией. Возможны тератогенные эффекты витамина А.

У подопытных животных чрезмерные дозы ретиноидов вызывают множественные уродства.

Острый гипервитаминоз A у детей обычно наблюдается в грудном возрасте при случайном или ошибочном введении витамина в избыточной дозе и проявляется гидроцефалией, выпячиванием родничка, лихорадкой, потерей аппетита, рвотой, повышением давления ликвора.

Хроническая интоксикация у детей и взрослых сопровождается пигментацией, шелушением и трещинами кожи, особенно ладоней и ступней, болями в костях и суставах при ходьбе, сухостью и ломкостью ногтей и волос и их выпадением, потерей аппетита и снижением массы тела, бессонницей, повышенной раздражительностью, гепато- и спленомегалией, тошнотой и рвотой.

Гипервитаминоз A сопровождается торможением процессов остео- и хондрогенеза, деструкцией хрящевой и костной ткани, остеопорозом и кальцификацией органов, торможением протеосинтеза.

Диагностика гипервитаминоз A затруднена. Для диагностики необходимо определение концентрации витамина A в сыворотке крови.

Витамин D

Витамин D₃ (холекальциферол, антирахитический витамин) относят к группе сходных соединений — производных стероидов (подробнее см. в статье «Витамин D» приложения «Справочник терминов»). Биологический эффект витамина D заключается в стимуляции транспорта Ca²⁺ и как следствие — фосфатов в стенке кишечника и в почечных канальцах. Совместно с ПТГ и тирокальцитонином витамин D регулирует содержание Ca²⁺ и фосфатов в плазме крови, а также — насыщение кальцием костей.

Гиповитаминоз D

Гиповитаминоз D имеет двоякое происхождение: приобретенное (чаще) и наследуемое (реже).

Приобретенные формы гиповитаминоза D обусловлены недостаточным поступлением витамина в организм с пищей и недостаточным его образованием в коже под действием солнечных лучей.

Наследственные формы гиповитаминоза D вызваны дефектами генов, кодирующих полипептиды, которые принимают участие в метаболизме витамина.

Из наследственных форм гиповитаминоза D часто встречается семейный гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит. При нем отмечают замедление роста организма, а прием витамина D неэффективен.

При другой наследственной форме D-витаминной недостаточности — псевдодефицитном витамин D-зависимом рахите — прием высоких доз витамина приводит к выздоровлению.

Проявления гиповитаминоза D

Классическое проявление приобретенного и наследственного, а также врожденного дефицита витамина D — рахит.

Основным проявлением рахита явлеются: ослабление минерализации костной ткани (вызваны нарушением фосфорно-кальциевого обмена).

В детском возрасте наблюдается:

 рассасывание элементов костной ткани и размягчение костей — остеомаляция. Кости при этом теряют способность выдерживать нормальную нагрузку;

 искривление рук, ног и позвоночника, деформация и размягчение плоских костей черепа;

 задержка появления первых зубов и развития дентина;

 на границе кости и хряща образуются утолщения — т.н. рахитические четки;

 мышечная гипотония. Развивается вследствие нарушения иннервации мышечных волокон и расстройств обменных процессов в мышцах. Проявляется быстрой утомляемостью, малоподвижностью и увеличением живота (гипотония мышц брюшной стенки);

 декальцификация костей скелета, остеопороз и частые переломы их. Причинами этого обычно являются почечная и/или печеночная недостаточность.

Гипервитаминоз D

Основные причины гипервитаминоза D:

 острое или хроническое избыточное введение в организм препаратов витамина, употребляемых либо с лечебной (например, для «ударного» лечения рахита или СКВ) или профилактической целью, либо по ошибке;

 прием витамина в физиологических дозах, но при генетически обусловленной повышенной чувствительности к нему.

Проявления гипервитаминоза D

 гиперкальциемия. Она сочетается с гиперкальциурией, очаговой кальцификацией ткани почек, стенок кровеносных сосудов кишечника, легких, миокарда. При умеренном гипервитаминозе это приводит к выраженному нарушению структуры и функций указанных органов. При тяжелом гипервитаминозе возможна смерть;

 уремия. Развивается вследствие почечной недостаточности и нередко является причиной гибели пациентов;

 повышенное АД и сердечные аритмии. Причина их: увеличение содержания Ca²⁺ в крови, клетках стенок сосудов и миокарда;

 сердечная недостаточность. Развивается вследствие кальцификации клапанов сердца и/или стеноза аорты и перегрузки миокарда;

 изменения психо-неврологического статуса циклического характера (вялость, угнетенность состояния, сонливость, которые сменяются периодами возбуждения, повышенной двигательной активности, раздражительности). Возможны также потеря сознания, кома и развитие гиперкальциемических клонико-тонических судорог.

Витамин E

Витамин Е (токоферолы) — группа жирорастворимых витаминов, содержащихся во многих растительных маслах; защищают ненасыщенные липиды клеточных мембран от окисления. Содержание витамина Е (токоферол) в плазме крови колеблется в диапазоне 5–18 мкг/мл (11,6–46,4 мкмоль/л).

Источники витамина Е — проростки злаковых, зеленые части растений, растительные масла (подсолнечное, хлопковое, кукурузное, арахисовое, соевое, облепиховое), мясо, жир, яйца, молоко.

Физиологическая роль витамина Е. Токоферол выполняет роль антиоксиданта, тормозит перекисное свободнорадикальное окисление липидов, участвует в биосинтезе гема и белков, в тканевом дыхании.

Суточная потребность витамине Е. Детям до 1 года жизни необходимо около 0,5 мг/кг (обычно они полностью получают витамин с молоком матери), взрослым — 0,3 мг/кг.

Недостаточность витамина Е

Состояние недостаточности витамина Е диагностируют при содержании токоферола в плазме крови менее 0,8 мг% у взрослых и менее 0,4 мг% у детей.

Причины гиповитаминоза Е

Первичная недостаточность витамина Е наблюдается у младенцев при искусственном вскармливании, а также у детей при недостатке белка в рационе питания.

Вторичная недостаточность витамина Е развивается при:

 нарушениях пищеварения. К ним наиболее часто приводят:

 недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит, карцинома, муковисцидоз);

 дефицит конъюгированных (связанных) желчных кислот (холестатические или обструктивные заболевания печени);

 деконъюгация солей желчных кислот вследствие избыточного роста бактерий при нарушениях перистальтики (склеродермия, энтероободочные свищи, состояние после гастрэктомии по Бильрот-II, дивертикулы тощей кишки);

 заболеваниях тонкого кишечника: целиакия, болезнь Уиппла, коллагеновое спру, негранулематозный язвенный илеоеюнит, эозинофильный гастроэнтерит, амилоидоз, болезнь Крона;

 синдроме короткой кишки;

 лимфатической обструкции при лимфангиэктазии кишечника [врожденной или вторичной (при туберкулезе кишечника, болезни Уиппла, травме и новообразовании), лимфоме кишечника];

 абеталипопротеинемии;

 гипогаммаглобулинемии;

 дефектах токоферол-связывающего белка (600415, 8q13.1–q13.3, ген TTPA [TTP1, AVED], ) приводит к недостаточности витамина Е с сопутствующей атаксией (#277460);

 прочих причинах — последствиях гастрэктомии, радиационном энтерите, СД; вирусных, бактериальных, паразитарных инфекциях; гельминтозах (Strongyloides stercoralis, Capillaria philippinensis; ленточные черви), гиардиоз (лямблиоз), ишемии кишечника с окклюзией сосудов, карциноидном синдроме, гипопаратиреозе, приеме ЛС (неомицина, канамицина, бацитрацина, полимиксина).

Проявления гиповитаминоза Е:

 гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической анемии;

 креатинурия;

 накопление сфинголипидов в мышцах;

 демиелинизация аксонов нейронов в ЦНС и на периферии обусловливает мозжечковую атаксию, периферические невропатии, нарушения проприоцептивной чувствительности.

Лечение гиповитаминоза Е:

 назначение специальной диеты: включение в рацион продуктов, богатых витамином Е (нерафинированных растительных масел, печени, яиц, злаковых и бобовых);

 введение витамина Е при невропатиях, абеталипопротеинемии, миокардиодистрофии или токоферола ацетата^ при мальабсорбции.

Для профилактики гиповитаминоза Е применяют препараты витамина Е (токоферола ацетата^).

Избыточный прием витамина E

В умеренных дозах -токоферол является иммуностимулятором, активирующим как гуморальный, так и клеточный иммунитет, что повышает резистентность организма к инфекции.

При ошибочном введении больших доз витамина Е (100 мг/кг/сут) у недоношенных детей может развиться некротизирующий энтероколит и сепсис.

Витамин K

Витамин К — общее название жирорастворимых термостабильных соединений, обладающих биологической активностью филлохинона.

Витамин К необходим для образования нормальных количеств протромбина.

Источники витамина. Витамин К синтезирует микрофлора кишечника. Дополнительные источники — листья люцерны, свиная печень, рыбная мука и растительные масла, шпинат, цветная капуста, плоды шиповника, зеленые томаты.

Физиологическая роль витамина К заключается в обеспечении активации факторов свертывания крови [II (протромбина), VII (проконвертина), IX (фактора Кристмаса), X (фактора Стюарта–Прауэр)] в печени путем карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты.

Суточная потребность в витамине К равна 0,2–0,4 мг.

Недостаточность витамина К

Недостаточность витамина К типична для новорожденных. У взрослых она возникает на фоне какого-либо основного заболевания.

Причины гиповитаминоза К

 Расстройства синтеза витамина К кишечной микрофлорой, например, при пероральном приеме антибиотиков и сульфаниламидов.

 Нарушение всасывания витамина К при недостаточном поступлении желчи в кишечник (например, при наружных билиарных свищах, обструкции желчевыводящих путей, при употреблении большого количества минеральных масел (например, вазелинового).

 Печеночная недостаточность (например, при гепатите, циррозе).

 Частое применение антикоагулянтов непрямого действия.

 У новорожденных в возрасте от 3 до 5 сут кишечник еще не заселен микрофлорой, способной синтезировать витамин К в достаточном количестве. Поэтому у детей первых дней жизни иногда возникает гиповитаминоз К и геморрагический синдром

Случаи дефицита; витамина К вследствие недостаточного его поступления с пищей не описаны.

Проявления гиповитаминоза К

Основное проявление — геморрагический синдром (носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из десен, внутрикожные и подкожные кровоизлияния), обычно сопровождающий основное заболевание.

При механической желтухе геморрагический синдром обычно появляется на 4–5-е сутки.

У новорожденных детей, находящихся на грудном вскармливании (грудное молоко содержит мало витамина К) и не получающих адекватные дозы витамина, могут возникать внутричерепные кровоизлияния или другие проявления геморрагического синдрома.

Диагноз гиповитаминоза К ставят при:

 гипопротромбинемии ниже 30–35%;

 дефиците в крови плазменных факторов VII, IX и Х;

 увеличении показателя протромбинового времени на 25% и более (это патогномоничный признак дефицита витамина К).

Лечение гиповитаминоза К

 Назначение специализированной диеты — включение в рацион продуктов, богатых витамином К (К₁ — брюссельская и цветная капуста, шпинат, салат, кабачки; К₂ — говяжья печень).

 Применение викасола^.

 Устранение гипопротромбинемии [например, назначение витамина К₁ (фитоменадион)].

Профилактика гиповитаминоза К

 Назначение витамина К при парентеральном питании в послеоперационном периоде.

 Введение препаратов витамина К₁ новорожденным с целью предупреждения геморрагической болезни.

Беременным не рекомендовано профилактическое применение перед родами ввиду возможного токсического влияния на плод.

Гипервитаминоз K

Гипервитаминоз K развивается только у новорожденных и характеризуется развитием гемолитического синдрома.

Причины гипервитаминоза К:

 применение препаратов витамина К у детей с недостаточностью глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы;

 передозировка препаратов витамина К.

Проявления гипервитаминоза К

У новорожденных большие дозы препаратов витамина К приводят к развитию гемолитической анемии, гипербилирубинемии и ядерной желтухи (особенно у недоношенных детей с эритробластозом).

Профилактика заключается в назначении витамина К в адекватных дозах и своевременной диагностике ферментопатий.

Витамин B₁

Витамин B₁ (тиамин) — водорастворимый витамин, содержащийся в растительных продуктах (зерновых и бобовых) и в продуктах животного происхождения; предшественник тиаминдифосфата. Эндемические районы для гиповитаминоза В₁ — восточная и южная Азия, спорадически возникает повсеместно, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Источники витамина В₁ — отруби семян хлебных злаков (пшеницы, овса), риса, горох, гречиха, дрожжи. Большое количество витамина В₁ содержит хлеб из муки грубого помола.

Физиологическая роль витамина В₁. Витамин В₁ входит в состав многих ферментов, участвующих в углеводном обмене. После всасывания из ЖКТ тиамин фосфорилируется в тиаминпирофосфат — кофермент декарбоксилаз, участвующих в декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, -кетоглутаровой), а также транскетолазы, участвующей в пентозофосфатном пути распада глюкозы. При недостатке витамина В₁ в крови увеличивается содержание пирувата и лактата.

Суточная потребность в витамине В₁ для взрослых составляет 1,5–2 мг.

Метаболизм витамина B₁. Основные метаболические изменения происходят в печени. Выделяется витамин В₁ с мочой.

Недостаточность витамина В₁

Виды гиповитаминоза В₁ по этиологии:

 первичный. Возникает при недостатке витамина В₁ в пище. Недостаточность витамина В₁ усугубляется повышенным употреблением углеводов;

 вторичный гиповитаминоз В₁.

Причинами его таковы:

 повышение потребности в витамине (при беременности, лактации, лихорадке, СД, тиреотоксикозе, значительной и длительной физической нагрузке;

 нарушение всасывания витамина (например,при длительной диарее, резекции кишечника);

 расстройства усвоения витамина при тяжелых заболеваниях печени;

 повторный гемодиализ;

 алкоголизм.

Формы гиповитаминоза В₁ по клинической картине и течению

 Сердечно-сосудистая (влажная, отечная) форма — следствие преимущественного поражения миокарда — гипердинамическая и гиподинамическая.

 Сухая форма (периферическая полиневропатия) — преобладают признаки полиневрита.

 Церебральная форма. Иногда эту форму называют злокачественной.

Проявления гиповитаминоза В₁:

 на стадии прегиповитаминоза — общая слабость, быстрая томляемость, головная боль, одышка и сердцебиение при физической нагрузке;

 на стадии гипо- и авитаминоза:

 сухая форма бери-бери (периферическая полиневропатия). Характеризуется двусторонним симметричным поражением нервов преимущественно нижних конечностей. Проявляется парестезиями и ощущением жжения в области стоп, особенно выраженным в ночное время. Характерны судороги в икроножных мышцах и боли в ногах, ощущение слабости, быстрая утомляемость при ходьбе, хромота. Икроножные мышцы твердые, болезненны при пальпации. Характерна походка, щадящая пальцы: пациенты наступают на пятку и наружный край стопы. На поздних стадиях нарушаются и сухожильные рефлексы, возникают мышечные атрофии;

 церебральная форма бери-бери (синдром Вернике–Корсакова, геморрагический полиэнцефалит). Возникает при тяжелой и острой недостаточности витамина В₁. Сначала развивается корсаковский синдром (сочетание расстройств памяти на текущие события и ориентировки в месте и времени с наличием конфабуляций), затем присоединяется нарушение мозгового кровообращения, развивающееся постепенно и приводящее в итоге к энцефалопатии Вернике. Основные признаки — нистагм, полная офтальмоплегия. Клиническая картина быстро прогрессирует с развитием комы и летальным исходом;

 сердечно-сосудистая (влажная) форма бери-бери характеризуется развитием миокардиодистрофии и нарушением периферического сосудистого сопротивления. Выделяют гипердинамическую (характеризуется вначале высоким сердечным выбросом с последующим развитием сердечной недостаточности) и гиподинамическую (проявляется низким сердечным выбросом, артериальной гипотензией, метаболическим ацидозом; отеки отсутствуют) виды сердечно-сосудистой формы бери-бери. Возможно дистрофическое поражение ЖКТ, нарушение зрения, психические расстройств

Особенности бери-бери у детей — трудности диагностики. Основные клинические проявления — сердечная недостаточность, афония и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Возникает у грудных детей 2–4 мес, вскармливаемых матерями с дефицитом витамина В₁.

Диагноз гиповитаминоза В₁ устанавливается при:

 содержании витамина В₁ в суточной моче ниже 50 мкг/сут;

 уровне кокарбоксилазы в эритроцитах менее 20–40 мкг/л;

 повышении концентрации пировиноградной кислоты в плазме крови (выше 0,01 г/л) и выделения ее с мочой (более 25 мг/сут).

Лечение гиповитаминоза В₁:

 назначение специализированной диеты (включение в рацион продуктов, богатых витамином В₁: хлеба из муки грубого помола, круп (гречневой, овсяной, пшенной), зернобобовых (гороха, сои, фасоли), печени, дрожжей.

 введение препаратов витамина В₁ (тиамина хлорида, тиамина бромида);

 при тяжелом и среднетяжелом течении показана госпитализация.

При эндогенной недостаточности витамина В₁ проводят лечение основного заболевания.

Профилактика гиповитаминоза В₁:

 назначают полноценный рацион с достаточным содержанием витамина В₁;

 своевременно проводят диагностику и лечение заболеваний, способных привести к недостаточности витамина В₁.

Витамин B₂

Витамин B₂ (рибофлавин) — водорастворимый витамин, составляющая часть флавопротеидов; содержится в продуктах растительного и животного происхождения. Устаревшее обозначение — витамин G. При недостаточности возникает ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, конъюнктивит и кератит.

Источниками витамина В₂ служат печень, почки животных, яйца, молоко, сыр, дрожжи, зерновые злаки, горох.

Физиологическая роль витамина В₂. В организме рибофлавин, взаимодействуя с АТФ, превращается во флавинмононуклеотид и флавинадениннуклеотид — коферменты дегидрогеназ и оксидаз, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. При недостатке витамина В₂ возникает тканевая гипоксия. Рибофлавин необходим для осуществления зрительной функции и синтеза Hb.

Суточная потребность в витамине В₂ для взрослых колеблется в диапазоне 1,5–2 мг, при тяжелом физическом труде — 3 мг.

Недостаточность витамина В₂

Причины гиповитаминоза В₂:

 первичные:

 недостаток витамина В₂ в пище;

 чрезмерное употребление белков животного происхождения (молока,мяса и других продуктов);

 вторичные:

 нарушение всасывания витамина В₂ в кишечнике;

 повышение потребности, нарушение усвоения витамина в результате хронической диареи, заболеваний печени, хронического алкоголизма или при парентеральном питании без включения достаточных доз витамина В₂.

Проявления гиповитаминоза В₂:

 на стадии прегиповитаминоза:

 неспецифические нарушения общего состояния;

 характерное для недостаточности витамина В₂ расстройство сумеречного зрения;

 на стадии гипо- и авитаминоза:

 ангулярный хейлит (мацерация и бледность кожи в уголках рта, приводящие в дальнейшем к возникновению поверхностных трещин, иногда оставляющих после себя рубцы; при инфицировании трещин Candida albicans возникаю заеды);

 глоссит (язык приобретает ярко-красную окраску, его слизистая оболочка становится сухой);

 поражение кожи (обычно в области носогубных складок, крыльев носа, ушных раковин покраснение, шелушение, накопление в волосяных фолликулах секрета сальных желез, что обусловливает себорею);

 конъюнктивит и васкуляризация роговицы с развитием кератита, сопровождающиеся слезотечением и фотофобиями;

 на поздних стадиях гиповитаминоза В₂ присоединяются нарушения нервной системы — парестезии, повышение сухожильных рефлексов, атаксия, а также гипохромная анемия;

 аномалии развития скелета плода при недостаточности витамина В₂у беременных.

Диагноз гиповитаминоза В₂ устанавливают при:

 уменьшении содержания рибофлавина в моче ниже 30 мкг рибофлавина на 1 г креатинина, эритроцитах — ниже 100 мкг/л;

 снижении темновой адаптации.

Дифференциальную диагностику гиповитаминоза В₆ проводят с пеллагрой, недостаточностью витамина А, рассеянным склерозом, другими причинами себорейного дерматита и кератита.

Лечение гиповитаминоза В₂:

 назначение специальной диеты. Полноценное питание с включением продуктов, содержащих большое количество витамина В₂ (молоко и молочные продукты, мясо, рыба, яйца, печень, гречневая и овсяная крупы, хлеб);

 прием рибофлавина в рассчетной дозе. Одновременно назначают другие витамины группы В;

 при вторичном гиповитаминозе В₆ проводят лечение основного заболевания.

Гипервитаминоз B₂

Избыточное введение витамина B₂ в организм не сопровождается признаками интоксикации и развитием каких-либо патологических состояний.

Витамин B₆

Витамин B₆ (пиридоксин, адермин) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах и животного и растительного происхождения. Он является предшественником некоторых коферментов, участвующих в азотистом и жировом обмене, в синтезе серотонина. Обычно общим названием пиридоксин обозначают 3 соединения: пиридоксин (пиридоксол), пиридоксаль и пиридоксамин.

Источниками витамина служат зерна злаков, бобовые культуры, бананы, мясо, рыба, печень, почки животных. Наибольшее количество витамина содержат дрожжи. Частично он синтезируется микрофлорой кишечника.

Физиологическая роль. В организме витамин В₆ фосфорилируется в пиридоксаль-5-фосфат — кофермент, входящий в состав ферментов, обеспечивающих дезаминирование, трансаминирование, декарбоксилирование аминокислот. Он также участвует в обмене триптофана (превращение его в никотиновую кислоту), метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот, гистамина. Необходим для жирового обмена.

Суточная потребность для взрослых составляет 2–2,5 мг.

Метаболизм витамина B₆. Он хорошо всасывается из ЖКТ, выводится через почки.

Недостаточность витамина В₆

Причины гиповитаминоза В₆:

 первичная недостаточность витамина В₆ возникает только у детей, находящихся на искусственном вскармливании смесями с недостаточным содержанием витамина В₆;

 вторичная недостаточность витамина В₆ характерна как для детей, так и для в зрослых. Она развивается при:

 синдроме мальабсорбции;

 подавлении антибактериальными препаратами бактериальной микрофлоры кишечника, способной синтезировать пиридоксин в достаточном количестве;

 приеме некоторых ЛС, являющихся антагонистами витамина В₆ (например, циклосерина, этионамида, препаратов группы гидразида изоникотиновой кислоты, гидралазина, пеницилламина, глюкокортикоидов, эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов). Они ускоряют почечную экскрецию витамина или повышают потребность в нем.

Проявления гиповитаминоза В₆:

 на стадии прегиповитаминоза выявляются лишь неспецифические изменения (слабость, утомляемость, раздражительность, заторможенность, бессонница и т.д.).

 на стадии гипо- и авитаминоза развиваются:

 себорейный дерматоз лица, волосистой части головы, шеи;

 стоматит, глоссит и хейлоз;

 периферические полиневропатии в виде парестезий с постепенной утратой рефлексов; у грудных детей часто наблюдаются судороги;

 анемия (чаще всего нормобластная гипохромная, однако возможно возникновение и мегалобластной анемии);

 лимфопения.

Диагноз гиповитаминоза В₆ определяется при:

 содержании пиридоксина в цельной крови ниже 50 мкг/л (содержания витамина В6 в плазме крови менее информативно);

 повышении активности трансаминаз в эритроцитах (эти изменения не являются специфичными);

 увеличении выделения с мочой ксантуреновой кислоты более 50 мг после приема 10 г триптофана.

Лечение гиповитаминоза В₆:

 включение в рацион питания продуктов, богатых витамином В₆ (зерна злаков, бобовые культуры, бананы, мясо, рыба, печень, почки животных, дрожжи);

 устранение нарушений функций ЖКТ;

 замена лекарственных препаратов, инактивирующих витамин В₆, на другие, не обладающие подобным действием. При невозможности произвести замену необходимо адекватное восполнение витамина В₆;

 парентеральное введение пиридоксина (например, при заболеваниях ЖКТ).

Важно, что хронический дефицит витамина В₆ увеличивает риск образования камней в почках.

Гипервитаминоз B₆

Гипервитаминоз B₆ развивается при поступлении в организм чрезмерных доз (2–6 г/сут) витамина В₆.

Проявления гипервитаминоза В₆:

 прогрессирующая атаксия;

 потеря глубокой проприоцептивной и вибрационной чувствительности нижних конечностей.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены, движения не нарушены.

Прогноз гипервитаминоза В₆: устранение признаков гипервитаминоза происходит медленно. Прекращение поступления пиридоксина (отмена препаратов витамина В₆, ограничения в диете) не оказывает существенного влияния на скорость выздоровления.

Витамин B₁₂

Витамин B₁₂ (цианкобаламин, антианемический витамин, внешний фактор Касла) — группа веществ, содержащих в своем составе атомы кобальта, связанную с ними циклическую корриновую группировку и содержащий рибозу нуклеотидный лиганд.

Всасывается витамин B₁₂преимущественно в тонком кишечнике. Это происходит благодаря связыванию его с внутренним фактором мукопротеидной природы (внутренний фактор Касла) либо (при поступлении в избыточных дозах) за счет пассивной диффузии.

Попадая в кровь, кобаламины контактируют с транспортными белками. В комплексе с ними они поступают в органы и ткани.

Выводится витамин B₁₂преимущественно кишечником, а также почками. Главным депо витамина B₁₂ является печень.

Основная биохимическая реакция, в которой кобаламины выступают в качестве кофермента — трансметилирование (для него характерно образование метилкобаламина, выполняющего роль промежуточного переносчика метильной группы). Метилкобаламин, являясь коферментом метионинтрансферазы, участвует в ресинтезе метионина путем переноса метильной группы с метилтетрагидрофолата на гомоцистеин.

Тетрагидрофолиевая кислота, образовавшаяся в результате этой реакции, в качестве кофермента участвует в метаболизме белков и нуклеиновых кислот. Ее дефицит приводит к тому, что такие одноуглеродные остатки как формиат и метилен не могут вовлекаться в метаболические процессы вследствие отсутствия их акцептора — тетрагидрофолиевой кислоты. Результатом этого является ослабление синтеза пуринов, для которых необходим формиат, и тимидина, для синтеза которого требуется метилен. Вследствие этого нарушается синтез нуклеиновых кислот и белка в клетках.

Гиповитаминоз B₁₂

Приобретенный дефицит витамина B₁₂ может иметь экзогенное или эндогенное происхождение.

Причины гиповитаминоза В₁₂:

 недостаточность содержания витамина в пище (экзогенный гиповитаминоз);

 нарушение всасывания кобаламинов в кишечнике (эндогенный гиповитаминоз). Это может быть следствием недостаточности или отсутствия фактора Касла либо развития в кишечнике патологических процессов, например, воспаления или опухолей.

Проявления гиповитаминоза В₁₂:

 витамин B₁₂-дефицитная мегалобластная анемия. Проявления ее носят в основном неспецифический характер и обусловлены в значительной мере гипоксией (слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, повышенная раздражительность, снижение аппетита, отеки);

 болезнь Аддисона–Бирмера— классическое проявление B₁₂-витаминной недостаточности, наблюдается при атрофии слизистой оболочки желудка и дефиците внутреннего фактора Касла;

 дегенеративные процессы в спинном мозге (проявляются фуникулярным миелозом). Они сопровождаются парестезией, неустойчивой походкой, ослаблением рефлекторных реакций, появление патологических рефлексов;

 нарушения функций ЖКТ (гипотрофия слизистой оболочки, ахилия, гипотрофия сосочков языка, повышение чувствительности к химическим веществам);

 психические расстройства, наблюдающиеся при тяжелом гиповитаминозе В₁₂.

Наследуемая и врожденная B₁₂-витаминная недостаточность имеет некоторые особенности.

Ее причины таковы:

 врожденный дефицит внутреннего фактора Касла;

 нарушение всасывания кобаламинов в кишечнике, обусловленное генетической аномалией;

 генетический дефект транскобаламинов I и II. В этом случае речь идет о полном отсутствии или значительном уменьшении содержания транскобаламинов, обеспечивающих транспорт витамина B₁₂.

Проявления немледуемого или врожденного гиповитаминоза В₁₂:

 мегалобластная анемия;

 различные варианты метилмалонатацидемии;

 снижение эффективности иммунных реакций и активности неспецифических факторов резистентности. Это приводит к ослаблению устойчивости организма к возбудителям инфекций.

Витамин C

Общая характеристика, метаболизм, физиологическая роль, суточная потребность и недостаточность аскорбиновой кислоты подробно описаны в статье «Гиповитаминоз» (см. приложение «Справочник терминов»).

Фолиевая кислота

В группе родственных соединений, обозначаемых как фолацины и обладающих сходными биологическими функциями, ведущая роль принадлежит фолиевой кислоте.

Поступающая с пищей фолиевая кислота всасывается в тонкой кишке при физиологических концентрациях путем активного транспорта, осуществляющего поступление витамина в кровь против концентрации градиента. При избытке фолацинов происходит частичное всасывание его путем диффузии.

После поступления в кровь транспортируемая специальными белками фолиевая кислота накапливается в печени, которая выступает ее депо.

В организме фолиевая кислота образует несколько коферментных форм, главная из которых — тетрагидрофолиевая кислота. Ее выведение происходит через почки, кишечник и с потом.

Биологическая роль фолиевой кислоты связана с ее участием в обмене нуклеиновых кислот и белка, особенно — кроветворных клеток. Она непосредственно регулирует синтез метионина, пуриновых соединений и косвенно — пиримидиновых, трансформацию ряда аминокислот.

В настоящее время получено значительное количество антагонистов фолиевой кислоты. В зависимости от их структуры, их подразделяют на конкурентные и неконкурентные ингибиторы.

Представители первой группы (например, 4-аминоптерин) эффективны в терапии острого лимфолейкоза и при некоторых формах солидных опухолей. Неконкурентные ингибиторы способны тормозить развитие ряда микроорганизмов, но неэффективны в онкологической практике.

Недостаток фолиевой кислоты

Приобретенный дефицит фолиевой кислоты обусловлен недостатком поступления фолацинов в организм с пищей.

Наследуемые или врожденные формы недостатка фолиевой кислоты — результат нарушения генетической программы энтероцитов.

Проявления дефицита фолиевой кислоты:

 мегалобластная анемия. По своим клиническим, гематологическим и биохимическим характеристикам она сходна с анемией при дефиците витамина B₁₂;

 лейкопения и тромбоцитопения;

 подавление активности иммунных реакций;

 снижение фагоцитарной активности гранулоцитов;

 ослабление резистентности организма к возбудителям инфекции (преимущественно вирусной природы).

Избыток фолиевой кислоты

Эффекты избыточного введения фолиевой кислоты изучены мало. Есть лишь экспериментальные данные о возможности развития иммунодепрессии при введении избытка фолатов.

Биотин

Биологическая роль биотина определяется тем, что он входит в состав активного центра биотинзависимых ферментов, ответственных за включение CO₂ в различные органические кислоты (реакции карбоксилирования).

У человека потребности в биотине обеспечиваются интенсивным синтезом витамина в кишечнике.

Эффекты избыточного поступления биотина в организм изучены мало. В эксперименте показано наличие у биотина иммуностимулирующих свойств.

Дефицит биотина

Причины дефицита биотина:

 дисбактериоз или длительный прием сульфаниламидов и антибиотиков, подавляющих рост бактерий кишечника, синтезирующих биотин;

 потребление большого количества сырого яичного белка.

Проявления дефицита биотина:

 дерматиты, сочетающиеся с избыточной продукцией сальных желез кожи, выпадением волос и ломкостью ногтей;

 мышечные боли;

 анемия;

 психическая депрессия.

Пантотеновая кислота

Пантотеновая кислота (витамин B₅) получила свое название в связи с широким распространением в живых объектах — микроорганизмах, растениях, в тканях животных.

Всасывается пантотеновая кислота в кишечнике (как путем пассивной диффузии, так и активного транспорта). Доставляется к органам и тканям белками крови (в основном, глобулинами).

Основная форма пантотеновой кислоты — кофермент A, или коэнзим A (КоА). В связи с этим пантотеновая кислота участвует в реализации многих фундаментальных биохимических процессов: окисления и синтеза жирных кислот; окислительного декарбоксилирования -кетокислот (пируват, -кетоглутарат); цикла трикарбоновых кислот; синтеза нейтральных жиров, стероидных гормонов, фосфолипидов, ацетилхолина, гема Hb и многих других.

Выводится пантотеновая кислота кишечником и почками.

Пантотеновая кислота обладает низкой токсичностью даже в высоких дозах. В связи с этим случаев интоксикации ею не описано.

Недостаток пантотеновой кислоты

Учитывая, что пантотеновая кислота содержится практически во всех пищевых продуктах в достаточных количествах, ее дефицит у человека встречается весьма нечасто.

Причиной редких случаев дефицита пантотеновой кислоты является ее продолжительный недостаток в пище.

Проявления дефицита пантотеновой кислоты:

 поражение нервной системы (нарушения сна, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии, невриты, параличи);

 дегенеративные изменения в коре надпочечников с развитием гипокортицизма;

 патология сердца и почек (дистрофические изменения в них, нарушения ритма сердца);

 поражение ЖКТ (потеря аппетита, нарушение полостного и пристеночного пищеварения), а также других органов и тканей.

Витамин PP

Витамин PP (витамин B₃, ниацин, никотиновая кислота, никотинамид) всасывается в тонком кишечнике (как путем диффузии, так и активного переноса).

С током крови витамин поступает во внутренние органы, где метаболизирует, превращаясь в НАД и НАДФ. Выводится из организма витамин PP почками.

Никотинамид в виде коферментов НАД и НАДФ выполняет свою функцию в составе ряда дегидрогеназ. Последние участвуют в реакциях окисления аминокислот, углеводов, липидов.

Гиповитаминоз PP

Основная причина гиповитаминоза PP — значительный его дефицит в пище. В редких случаях гиповитаминоз развивается при генетически детерминированных ферментопатиях.

Проявления гиповитаминоза РР

Главный клинический синдром, развивающийся при дефиците никотиновой кислоты — пеллагра (отсюда происходит название витамина PP — Pellagra Prevention).

Пеллагра (итал. pelle agra — шершавая кожа) характеризуется:

 чувством жжения во рту (выявляется на начальном этапе гиповитаминоза);

 изъязвлениями слизистой оболочка рта, стоматитами, гингивитами, поражениями языка и желудка. Они сопровождается болями в области живота, частыми поносами, гипогидратацией организма. На слизистой оболочке кишечника (особенно толстого) нередко выявляют эрозии и изъязвления;

 признаками симметричного дерматита в местах, подверженных влиянию прямых солнечных лучей — обычно на конечностях, шее и лице;

 шелушением кожи с последующим гиперкератозом и пигментацией в местах локализации эритемы.

 нарушениями психики (в виде депрессии, галлюцинаций, психозов, в тяжелых случаях возможна деменция — приобретенное слабоумие).

В последние десятилетия классическая картина недостаточности никотиновой кислоты встречается редко. Обычно гиповитаминоз PP характеризуется стертой малоспецифической картиной, клинически напоминающей пеллагру (болезнь Хартнапа). При ней выявлено нарушение синтеза никотиновой кислоты из триптофана.

Гипервитаминоз PP

Избыточный прием никотиновой кислоты (но не никотинамида) может сопровождаться неспецифической реакцией — гиперемией лица с ощущением жара. Иногда при приеме витамина PP могут развиваться аллергические реакции.

Глава 16

Патофизиология гипоксии

Термин «гипоксия» этимологически и содержательно трактуют двояко.

В одних случаях за основу берут терминологический элемент «oxy» как относящийся к кислороду — oxygenium (кислород). В такой трактовке термин «гипоксия» определяют следующим образом.

Гипоксия:

состояние, возникающее в результате

недостаточного обеспечения тканей организма кислородом и/или нарушения его усвоения в ходе биологического окисления.

Синонимами понятия «гипоксия» в такой трактовке можно считать «кислородное голодание» и «кислородная недостаточность».

В других случаях терминологический элемент «oxy» трактуют как относящийся к окислению (от англ. oxydation — окисление). В этом варианте термин «гипоксия» применяют в более широком смысле: