Патофиз.Т1. 11.09.2011. Патофиз.Т1. 11.09. Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии

• Название: Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии
• Анкор: Патофиз.Т1. 11.09.2011.doc
• Дата: 01.02.2017
• Размер: 4.08 Mb.
• Имя файла: Патофиз.Т1. 11.09.2011.doc
• Тип: Учебник; #1627
• страница: 70 из 88

Иммунопатологические состояния и реакции

Расстройства механизмов ИБН за индивидуальным и однородным составом организма проявляются разнообразными иммунопатологическими состояниями (ИПС) и реакциями (рис. 17-6).

Ы верстка! вставить рисунок «рис-17-6» Ы

Рис. 17-6. Типовые нарушения иммуногенной реактивности.

Этиология иммунопатологических состояний

Происхождение ИПС может быть первичным или вторичным.

Причиной первичных ИПС считают наследуемый или врожденный дефект генетической программы иммунокомпетентных клеток, а также клеток, обеспечивающих неспецифическую защиту организма.

Причина вторичных ИПС — расстройства, возникающие после рождения на разных этапах онтогенеза индивида. Они развиваются в результате повреждения клеток системы ИБН, имевших нормальную генетическую программу под влиянием факторов различной природы:

 физической (например, высокой дозы рентгеновского излучения или свободных радикалов);

 химической (в частности, цитостатических агентов или перекисных соединений);

 биологической (например, значительного повышения содержания в крови глюкокортикоидов, повреждения клеток иммунной системы вирусами, бактериями, чужеродными клетками и АТ).

Патогенез

Патогенез иммунопатологических состояний сложен и имеет несколько вариантов развития.

 Гипорегенераторный. Этот механизм (например, иммунодефицитов и патологической толерантности) заключается в торможении пролиферации стволовых гемопоэтических и/или полипотентных, а также других пролиферирующих предшественников клеток иммунной системы. В результате в организме происходит делеция (удаление) какого-либо клона клеток системы ИБН, а также выраженное в большей или меньшей мере уменьшение общего число иммуноцитов и других факторов системы ИБН.

 Дисрегуляторный. Он обусловлен расстройствами дифференцировки антигенпредставляющих клеток и/или T- и/или B-лимфоцитов, а также кооперации этих клеток. Причинами этих двух механизмов могут быть следующие факторы.

 Изменение соотношения количества и/или эффектов разных типов иммунокомпетентных клеток (например, увеличение числа супрессоров или уменьшение количества хелперов и индукторов).

 Нарушение содержания БАВ (цитокинов различных классов, глюкортикоидов, анаболических стероидов и др.) либо числа или чувствительности рецепторов к ним на мембранах иммуноцитов, приводящее к иммунодефициту и патологической толерантности.

 Деструктивный (цитолитический). Этот вариант патогенеза состоит в массированном разрушении иммуноцитов. Причины цитолиза таковы.

 Дефект самих иммуноцитов (как следствие мембрано- и/или энзимопатий);

 Действие на иммунокомпетентные клетки цитолитических агентов (например, АТ, мембраноатакующего комплекса комплемента, больших доз цитостатиков, глюкокортикоидов и др.). При массированном разрушении иммуноцитов развивается лейкопения и различные иммунопатологические состояния.

Иммунодефициты и иммунодефицитные состояния

Развитие иммунодефицитных состояний (ИДС) и иммунодефицитов, как правило, вызывается отсутствием или дефицитом клеток иммунной системы, либо расстройством их функций. С другой стороны, при истощающих заболеваниях также часто развиваются ИДС.

Иммунодефицитные состояния и иммунодефициты — ТФП системы ИБН. Они характеризуются снижением эффективности или неспособностью иммунной системы организма к осуществлению реакций распознавания, деструкции и элиминации чужеродного антигена.

Частота иммунодефицитов и иммунодефицитных состояний

Один из 500 младенцев рождается с дефектом иммунной системы.

Значительно большее количество лиц приобретают преходящий или постоянный иммунодефицит в течение жизни.

Терминология

Термины «Иммунодефицитное состояние» и «Иммунодефицит» применяют либо как синонимы, либо подразумевают разные патологии. Так, в клинической практике принято различать:

 собственно иммунодефициты, или первичные иммунодефициты (развиваются в результате генетического дефекта клеток системы ИБН);

 иммунодефицитные состояния (вторичные иммунодефициты), сопровождающие другие заболевания (в т.ч. генетические обусловленные) или развивающиеся при длительных, тяжелых и хронических заболеваниях различной природы.

Иммунодефициты — самостоятельные заболевания (нозологические формы) и сопутствующие синдромы, характеризующиеся недостаточностью иммунной системы.

Виды ИДС по их причине

 Первичные, возникающие вследствие наследуемых и врожденных (генетических) дефектов клеток иммунной системы.

 Вторичные, возникающие вследствие эндо- и экзогенных воздействий на иммунную систему (например, около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией).

Виды ИДС по механизму развития

 Избирательные (селективные). Вызваны селективным поражением различных популяций иммунокомпетентных клеток (например, отдельных разновидностей Т- или В-лимфоцитов).

 Неспецифические. Развиваются в связи с дефектами механизмов неспецифической резистентности организма (например, фагоцитоза, системы комплемента, лизиса чужеродных клеток естественными киллерами).

 Комбинированные. Развиваются в результате сочетанного поражения механизмов специфического и неспецифического иммунитета (например, системы комплемента, фагоцитов, B- и T-лимфоцитов).

Виды ИДС по типу дефектных иммуноцитов

В зависимости от преобладания дефекта иммуноцитов того или иного класса, среди ИДС выделяют:

 В-зависимые;

 T-зависмые;

 А-зависимые (относящиеся к антигенпредставляющим клеткам);

 смешанные (рис. 17-7).

Ы верстка! вставить рисунок «рис-17-7» Ы

Рис. 17-7. Виды иммунодефицитных состояний (ИДС) и иммунодефицитов по преимущественному поражению клеток иммунной системы.

Этиология ИДС

Причинами первичных иммунодефицитов заключаются в генных и хромосомных дефектах клеток системы ИБН.

Причинами вторичных иммунодефицитов могут быть самые различные факторы. Наиболее часто это:

 лекарственные средства с иммуносупрессивным действием (например, глюкокортикоиды, цитостатики);

 нарушения питания, полостного и мембранного пищеварения, кишечного всасывания веществ;

 наркотики и токсины;

 радиоактивное излучение;

 метаболиты злокачественных опухолей;

 вирусы (например, ВИЧ);

 состояния, сопровождающиеся потерей белка (например, нефротический синдром);

 длительные гипоксические состояния;

 хронические гипотиреозы;

 уремия и многие другие.

Факторы риска ИДС

 Отягощенный семейный анамнез.

 Почти все вредные привычки.

 Старение.

Примеры ИДС

Существует множество отдельных нозологических единиц ИДС.

Некоторые, наиболее клинически значимые первичные иммунодефициты представлены на рисунке 17-8.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-17-8» Ы

Рис. 17-8. Иммунодефициты, обусловленных блокадой созревания клеток иммунной системы (цифрами обозначены наиболее частые места блокады). Условные обозначения: 1 — ретикулярная дисгенезия; 2 — моноцитопения, фагоцитарная недостаточность (синдром Шедьяка Хигаси); 3 — агаммаглобулинемия швейцарского типа; 4 — синдром ДиДжорджи; 5 — синдром Вискотта Олдрича; 6 — болезнь Брутона (агаммаглобулинемия); 7 — селективный дефицит IgG; 8 — селективный дефицит IgA, IgE, IgD; 9 — синдром Луи Бар. СКК — стволовая кроветворная клетка; МСК — миелостволовая клетка; ЛСК — лимфостволовая клетка; МоБ — монобласт; МиБ — миелобласт; М — моноцит; Н — нейтрофил; Э — эозинофил; Б — базофил; ПТ — клетка предшественница T-лимфоцитов; Тл — T-лимфоцит; ПВ — клетка предшественница B-лимфоцитов; ВЛ — B-лимфоцит; ВЛМ, BЛG, ВЛА, ВЛЕ, ВЛD — соответственно B-лимфоцит, продуцирующий IgМ, IgG, IgА, IgЕ, IgD.

Синдром ретикулярной дисгенезии

При первичной (врожденной) алейкии (ретикулярный дисгенез, *267500, p) врожденный агранулоцитоз и лейкопения приводят к развитию тяжелого иммунодефицита, часто сочетающегося с гипоплазией вилочковой железы. Синдром ретикулярной дисгенезии (на рис. 17-8 помечен цифрой 1) характеризуется значительным уменьшением в костном мозге количества стволовых кроветворных клеток, блоком созревания из них миело-, лимфо- и моноцитов с развитием комбинированного дефицита А-, В- и T-клеток, а также нейтрофилов. Пациенты с этим синдромом, как правило, погибают вскоре после рождения от различных инфекций (нередко — от сепсиса) или злокачественных опухолей.

Синдром Шедьяка Хигаси

При наследуемой аномалииШедьяка Штайнбринка Хигаси (p, *214450, *214500) происходит блокада пролиферации миелостволовой клетки (на рис. 17-8 помечена цифрой 2). Это приводит к многочисленным последствиям: дефектам фагоцитоза, гипогаммаглобулинемии, нейтропении, тромбоцитопении. Характерны низкая активность миелопероксидазы, торможение хемотаксиса, патологические изменения гранул и ядер всех типов лейкоцитов, дефекты гранул с положительной пероксидазной реакцией, цитоплазматические включения, тельца Деле, светлая радужная оболочка, альбинизм, возможна гиперпигментация кожи, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, анемия, изменения в костях, легких, сердце, а также психомоторные дефекты и выраженная предрасположенность к инфекциям.

Тяжелый комбинированный иммунодефицит

В классическом варианте отсутствует реакции как гуморального (не синтезируются Ig), так и клеточного иммунитета (нет Т-клеток и естественных киллеров — NK-клеток); выявляются алимфоплазия или лимфопения (относится как к B-лимфоцитами, так и к T-лимфоцитам). Характерна низкая устойчивость к бактериальным, грибковым, протозойным, вирусным инфекциям. Введение живых вакцин таким лицам должно быть исключено. Смерть пациентов наступает к концу первого года жизни (если не проведена трансплантация костного мозга). Примерно у 70% больных В-лимфоциты присутствуют (в т.ч.при мутациях генов ИЛ, недостаточности аденозиндезаминазы, синдроме голых лимфоцитов). Возможные следующие варианты синдрома.

 Недостаточность аденозиндезаминазы (КФ 3.5.4.4, три изоформы, дефектные варианты — *102700, 20q12–q13.11, дефект гена ADA, известно не менее 30 аллелей,). Является причиной 50% случаев тяжелого комбинированного иммунодефицита. Проявления: B- и T-клеточный иммунодефицит, CD4⁺-лимфопения, тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, повторяющиеся бактериальные, вирусные, грибковые инфекции (преимущественно бронхолегочные), часты различные дисплазии костного скелета.

 Агаммаглобулинемия швейцарского типа (см. статью «Агаммаглобулинемии» в приложении «Справочник терминов»).

 Дефицит транскобаламина II (*275350, 22q12–q13, дефекты генов TCN2, TC2, p), транспортного белка витамина В₁₂. Проявления: тяжелая мегалобластная анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, геморрагический диатез, тяжелая диарея, язвенный стоматит, повторные инфекции, агаммаглобулинемия.

 Синдром голых лимфоцитов (#209920, 600005, 600006, 601863, 601861, в т.ч. дефекты генов MHC2TA, RFX5, RFXAP, C2TA, все ). Термин применяют по отношению к тяжелому комбинированному иммунодефициту с отсутствием экспрессии ряда генов MHC II класса (отсутствуют АГ HLA на поверхности лимфоидных клеток). Проявления: хроническая диарея, синдром мальабсорбции, кандидоз, бактериальные инфекции, интерстициальная пневмония. Лабораторно: пангипогаммаглобулинемия, отсутствуют стимулируемая АГ пролиферация лимфоцитов и клеточноопосредованная цитотоксичность.

Вариабельный общий иммунодефицит

Вариабельный общий иммунодефицит (*240500) — первичный иммунодефицит многофакторной этиологии; наблюдают в любом возрасте у лиц обоих полов; общее количество Ig обычно меньше 300 мг%, количество B-лимфоцитов часто в пределах нормы, отсутствуют плазматические клетки; клеточный иммунитет (Т-лимфоцитарный), как правило, не изменен; сопровождается частыми гнойными инфекциями, иногда развиваются аутоиммунные заболевания.

Синдром Незелофа

Синдром Незелофа (*242700, p) — группа спорадических первичных ИДС, характеризующаяся повторными бактериальными, грибковыми, протозойными и вирусными инфекциями. Наблюдается гипоплазия вилочковой железы, угнетение клеточного (T-лимфоцитарного) и гуморального (B-лимфоцитарного) иммунитета, хотя содержание Ig может быть в пределах нормы. Синонимы: тимусная алимфоплазия незелофского типа, клеточный иммунодефицит с нарушенным синтезом Ig, аплазия тимуса.

Синдром Ди Джорджи

См. статью «Синдром Ди Джорджи» в приложении «Справочник терминов».

Синдром Йова*

При синдроме Йова (243700, p) наблюдается высокий уровень IgE, низкое содержание IgA, кожная гиперчувствительность к АГ Staphylococcus aureus и Candida albicans, эозинофилия, дефекты хемотаксиса лейкоцитов, постоянные стафилококковые инфекции кожи (холодные абсцессы, дерматиты), кандидоз кожи и слизистых оболочек, другие инфекции.

Ы верстка! подстраничное примечание! Ы

* Йов — библейский персонаж. В книге Йова сказано «Сатана ... поразил Йова язвами от стоп до макушки».

ПОСЛЕДСТВИЯ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

К числу наиболее опасных последствий ИДС относят:

 –аутоагрессивные иммунные заболевания;

 сывороточную болезнь при лечении -глобулином;

 злокачественные новообразования (например, при гипогаммаглобулинемии нередко развивается тимома);

 тяжелые инфекции;

 реакцию «трансплантат против хозяина» (в результате повторных гемотрансфузий или пересадки костного мозга у пациентов с тяжелыми комбинированными иммунодефицитами).

Принципы терапии ИДС

Общая тактика лечения определяется типом иммунодефицита такова.

 При тяжелых T-клеточных ИДС показана трансплантация костного мозга.

 В-клеточные ИДС требуют внутривенного введения препаратов иммуноглобулинов.

 Пациентам с иммунодефицитом противопоказана вакцинация живыми вакцинами.

 При клеточном иммунодефиците противопоказано переливание свежей крови и препаратов крови.

 Перед хирургическими или стоматологическими вмешательствами пациентам с ИДС вводят соответствующие антибиотики.

Лекарственная терапия

 Практически при всех формах ИДС необходимо назначение антибиотиков (для профилактики и лечения инфекций) и иммуностимуляторов (например, левамизола, аскорбиновой кислоты) для улучшения функции лейкоцитов.

 При гуморальных и комбинированных иммунодефицитах проводят заместительную терапию препаратами соответствующих Ig.

 При недостаточности энзимов иммуноцитов и развитии ИДС обеспечивается заместительная терапия ферментами.

 Пациентам с ИДС проводится генная терапия (например, вводят корригированные T-лимфоциты пациента).