Занятие ДВАДЦАТЬ ВТОРОЕ (4 часа). Лечебный факультет.
1.Тема занятия: Синдромы аортальных и трикуспидальных пороков сердца. Аортальные пороки сердца: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана. Трикуспидальные пороки сердца: стеноз правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность трехстворчатого клапана. Симптоматология, изменения гемодинамики, механизмы компенсации.
2. Форма занятий. Практическое занятие.
3.Цель: Изучить причины развития аортальных и трикуспидальных пороков, механизмы гемодинамики, этапы компенсации, клинические проявления, научить студентов исследовать больных данной патологией общеклиническими методами, выявлять симптомы и синдромы пороков. Формулировать синдромный диагноз.
Знать:
1.Особенности гемодинамики при недостаточности аортальных клапанов, стенозе устья аорты.
2.Своеобразные симптомы: Мюссе, "пляска каротид", капиллярный пульс, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова - Дюрозье, характер АД, пульса.
3.Изменение конфигурации сердца и размеров при аортальных пороках сердца.
4. Гемодинамику при трикуспидальных пороках сердца.
5. Причины усиления сердечного толчка, ослабления II тона на лёгочном стволе, своеобразие и зону аускультации трикуспидального клапана.
6. Возможности инструментальной диагностики пороков аортального и трикуспидального клапанов ( УЗИ-сканирования, R- исследование).
Уметь:
1. По жалобам больного заподозрить развитие порока аортального, трикуспидального клапана.
2. Провести исследование больного с поражением аортального, трикуспидального клапанов: осмотр, пальпацию, перкуссию сердца, определение конфигурации, свойств пульса, АД.
3. Последовательно выслушать мелодию порока и правильно интерпретировать симптомы (характер I и II тонов, особенности и локализацию шума, зоны проведения).
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.
Аортальный стеноз
Этиология: ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит.
Патогенез: затруднение тока крови в систолу из левого желудочка в аорту через суженное аортальное отверстие, дилатация и гипертрофия левого желудочка.
Аортальная недостаточность
Этиология: ревматизм, инфекционный зндокардит, сифилитический аортит, атеросклероз.
Патогенез: регургитация крови в диастолу из аорты в левый желудочек вследствие неполного смыкания полулунных клапанов аорты, дилатация и гипертрофия левого желудочка; резкое колебание артериального давления в аорте в систолу и диастолу.
Таблица 16
Признак
|
Аортальный стеноз
|
Аортальная недостаточность
|
Внешний
вид
|
Бледность кожных
покровов
|
Возможны признаки синдрома Марфана, бледность кожных покровов, ритмичное соответственно фазам сердечного цикла покачивание головы вперед и назад (симптом Мюссе), пульсирующее сужение зрачков (симптом Ландольфи)
|
АД
|
Снижено сист., диаст., пульсовое
|
САД повышено, ДАД снижено, пульсовое АД повышено
|
Пульс
|
parvus et tardus
(медленный и малый).
|
- celer et altus (высокий,быстрый).
- тон Траубе
- громкие (пушечные)
тоны над бедренной артерией
- шум Дюрозье-двойной шум над бедренной артерией
- пульс Квинке - видимая пульса-
ция капилляров ногтевого ложа
|
Сонные артерии
|
Видимой пульсации нет
|
Отчетливо пульсируют (пляска каротид)
|
Область
сердца
|
Усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещен вниз и влево. Систолическое дрожа-ние у левого края грудины.
|
Верхушечный толчок разлитой, длительный и усиленный, смещен влево.
Диастолическое дрожание у левого края грудины.
|
Аускуль-тация
сердца
|
1. I тон обычно нормальный,
если ФВ не снижена,
2. ослабление аорталь-ного компонента II тона.
3. Вслед за первым тоном выслушивается систолический шум изгнания, лучше всего у левого края грудины и проводится на сонные артерии.
|
1. диастолический убывающий шум, следующий сразу за аортальным компонентом II тона (лучше всего выслушивается у левого края грудины на выдохе в положении нагнувшись вперёд).
2. при тяжелой дисфункции ЛЖ ослабление I тона.
3. III и IV тон указывают на снижение ФВ.
4. мезодиастолический шум в области митрального клапана (шум Флинта) указывает на тяже-лую аортальную недостаточность.
|
ТСО: компьютерное интерактивное пособие: «Пороки сердца (виртуальная клиника»; аудиокассета: «Аускультативная симптоматика пороков сердца».
Литература
ОСНОВНАЯ
1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Учебник. 2008г. М.: ГЭОТАР-Медиа.
2. Методы непосредственного исследования больного: Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов 3 курса. Хабаровск. 2010г.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.
3. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П.
«Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас» - М.: МЕДпресс-информ 2006 г.
4. Сборник тестовых вопросов по семиотике внутренних болезней: Учебное пособие для студентов 3 курса леч. и пед. факультетов. В 2-х частях. Ч.1. Хабаровск. 2006г.
5. Лекции .
Учебно-методические пособия:
6. Учебно-методическое пособие «Справочник синдромов в клинике внутренних болезней»" для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов, каф. пропед. внутр. болезней, 2010г.
5. ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.
Технологическая карта 180 минут
Таблица 17
N
|
Этапы занятия
|
время
|
место
проведения
|
средства
обучения
|
1.
|
Введение студентов в занятие (инструктаж)
|
5 мин
|
Учебная
комната
|
План занятия,методические рекомендации к практическому занятию.
|
2.
|
Определение исходного уровня знаний:
1) тестовый контроль,
2) вопросы деонтологии, врачебной этики.
|
10 мин
|
Учебная
комната
|
Тестовые задания.
|
3.
|
Самостоятельная работа студентов:
1) Курация больных по теме.
2) Работа с историями болезни.
3) Запись результата об следования (заключение)
4) Представление резуль татов курации больных
|
130 мин
60мин
25мин
30мин
15мин
|
Клинические палаты
Учебная комната
|
1.Наглядно-методичес кое пособие"Непосред ственное исследование больного".
2."Схема истории болезни".
|
4.
|
Контроль результатов усвоения:
1) Контроль практических навыков и умений при курации больных.
2) Обсуждение результатов курации .
3) Проверка заключения.
4) Индивидуальная оценка знаний и навыков
|
30 мин
|
Клинические палаты
Учебная комната
|
|
5.
|
Задание на следующее занятие.
|
5 мин
|
Учебная
комната
|
Основная и дополнительная литература.
Наглядно-методическое пособие для само стоятельной работы студентов.
|
5.3. Самостоятельная работа студентов.
Самостоятельная работа студентов в палатах проводится малыми группами по 3 человека по обычной методике: жалобы, история заболевания, история жизни, статус, состояние сердечно-сосудистой системы, аускультация легких, пальпация печени, перкуссия живота при наличии отеков, асцита, анасарки. Особое внимание уделяется выявлению симптомов порока: цвет кожных покровов и слизистых, пульсация сосудов шеи, характеристика артериального давления, пульса, пальпация сердца, определение границ, симптомы изменённой гемодинамики при аускультации, место максимального звучания шумов, применение нагрузочных проб для диагностики аортальных пороков (Сиротинина-Куковерова), трикуспидальных пороков (Риверо-Корвалло). Полученные данные фиксируются в виде протокола обследования больного, результаты докладываются преподавателю в присутствии всей группы, которая привлекается к диагностике различных симптомов: изучению пульса, мелодии порока, пальпации живота и т.д.
5.5. Задание на следующее занятие.
Включает информацию о формах самоподготовки (использование пособий, компьютерных обучающих программ, видеофильмов), а также информацию по основной и дополнительной литературе.
6. МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.
6.1. Задания для контроля исходного уровня знаний.
Таблица 18
№п/п
|
Контролируемые учебные элементы
|
Вопросы, тесты, задачи и т.п.
|
Эталоны ответов или решений
|
1
|
Вопрос
|
Особенности гемодинамики при аортальных пороках
|
Особенности гемодинамики при аортальных пороках заключаются в том, что при стенозе устья аорты кровь с трудом выходит из левого желудочка через суженное отверстие, а при недостаточности аортальных клапанов выходит в аорту, но возвращается в ЛЖ вследствие неполноценности клапанов аорты, не способных противостоять давлению на них крови в системе крупного артериального ствола - аорты. ЛЖ, растянутый дополнительной кровью, поступающей из ЛП и находящейся в камере гипертрофируется, но он является самым мощным отделом сердца и длительно обеспечивает компенсацию кровообращения.
|
2
|
Вопрос
|
Появление признаков митрализации аортальных пороков, их аускультативная картина.
|
При истощении резервов ЛЖ происходит митрализация аортальных пороков, которая заключается в растяжении кольца левого венозного устья: с развитием относительной недостаточности митрального клапана. Наблюдается волна регургитации из ЛЖ в ЛП, где увеличивается масса крови, происходит его дилятация, затем гипертрофия, дистрофия, и застой распространяется на вены малого круга, а затем способствует гипертрофии ПЖ. При аускультации к типичной мелодии аортальных пороков присоединяется ослабление I тона, систолический шум с максимальным звучанием на верхушке, акцент и раздвоение II тона на лёгочной артерии за счёт гипертонии малого круга.
|
3
|
Вопрос
|
Причины изменения 1, 2 тонов, появление шумов, их своебразие, зоны аускультации.
|
При аортальных пороках на верхушке I тон ослаблен за счёт митрализации, на аорте II тон ослаблен за счёт гипотонии при стенозе устья аорты, либо за счёт клапанного компонента (аортального). При стенозе устья аорты во 2-ой и 5-ой точках выслушивается гемодинамический рокочущий систолический шум с проведением вверх по току крови. При недостаточности аортального клапана шум выслушивается в протодиастоле, носит убывающий характер, по тембру напоминает дуновение ветерка, проводится по току крови, это шум регургитации, а при стенозе устья аортысистолический шум изгнания.
|
4
|
Вопрос
|
Характеристика пульса, АД, аускультация сосудов при аортальных пороках сердца
|
Пульс при стенозе аортального клапана - малый, медленный, АД склонно к гипотонии, а при аортальной недостаточности - высокий, скачущий, большой, АД изменено: АДс повышено, ДАд снижено,пульсовое давление высокое, также характерен симптом Мюссе,"пляска каротид", наличие капиллярного пульса, при аускультации сосудов- двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова- Дюрозье - все проявления обусловлены волной регургитации из аорты в левый желудочек во время диастолы.
|
5
|
Вопрос
|
Гемодинамика при пороках трикуспидального клапана, особенности пальпации и аускультации.
|
Гемодинамика при пороках трикуспидального клапана напоминает гемодинамику при поражениях митрального клапана, но отличие в том, что страдает правое венозное устье и трикуспидальный клапан. Чаще встречается недостаточность трёхстворки, чем стеноз. Этот порок сочетается с митральными и аортальными поражениями. I тон при трикуспидальной недостаточности не изменён, систолический шум выслушивается в 4 точке, преимущественно на вдохе (положительный симптом Риверо-Корвалло), II тон на легочной артерии ослаблен. При трикуспидальной недостаточности можно выявить набухание и пульсацию шейных вен, так называемый положительный венный пульс и пульсацию печени. Эти пульсации обусловлены обратным кровотоком из желудочка в предсердие через неприкрытое атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего в предсердии повышается давление и затрудняется опорожнение шейных и печеночных вен. Экстенсивную пульсацию печени можно почувствовать, если стараться удержать край печени двумя руками, тогда во время пульсовой волны пальпирующие руки как бы удаляются друг от друга. Также при трикуспидальной недостаточности выявляется симптом «качелей»- если положить одну руку на область правого желудочка, а другую на область печени, можно ощутить характерные качательные движения рук. Это объясняется тем, что систолическое втяжение грудной клетки соответствует систолическому набуханию печени и, наоборот, диастолическое переполнение правого желудочка и выбухание грудной клетки в его области сочетается с диастолическим уменьшением печени. Трикуспидальная недостаточность способствует разгрузке малого круга кровообращения при митральных пороках, в связи с чем больные, страдающие одышкой, при присоединении недостаточности 3-створчатого клапана чувствуют облегчение, хотя ПЖ не способен длительно компенсировать и быстро развивается декомпенсация по большому кругу кровообращения в связи с истощением резервов.
|
6.2. Форма текущего контроля по выполнению студентами самостоятельной работы и корректировки их действий:
* контроль практических навыков и умений при курации больного.
* проверка заключения и обсуждение результатов обследования больного.
Контроль результатов усвоения проводится на основании итогов тестового контроля, умения собрать информацию у больного, грамотно оценить данные физикального осмотра, доложить больного на группе, записать фрагмент истории болезни, сформулировать синдромный диагноз.
|
Скачать 1.16 Mb.