синдромы в клинике внутр.болезней. Методические рекомендации для преподавателей к проведению практических занятий по пропедевтике внутренних болезней "Синдромы в клинике внутренних болезней" для студентов

• Название: Методические рекомендации для преподавателей к проведению практических занятий по пропедевтике внутренних болезней "Синдромы в клинике внутренних болезней" для студентов
• Дата: 23.05.2019
• Размер: 1.16 Mb.
• Имя файла: синдромы в клинике внутр.болезней.doc
• Тип: Методические рекомендации; #78392
• страница: 5 из 21

Занятие ДЕВЯТНАДЦАТОЕ (4 часа).

Лечебный факультет.

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Мотивационная характеристика темы:

Среди различных инструментальных методов диагностики клиническая электрокардиография наиболее распространена. Она даёт ценную информа­цию в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, а также эндокрин­ных, лёгочных, почечных болезней и знание её необходимо врачам любой специальности.

2.Общая цель занятия:

Изучить механизмы, лежащие в основе электрокардиографии, принципы регистрации ЭКГ в стандартных, усиленных, грудных отведениях. Иметь представление о зубцах, интервалах, сегментах, комплексах ЭКГ, их протя­женности, методике их подсчета, информативности. Подробно оформлять протокол ЭКГ - заключение, сопоставляя с клиническим диагнозом заболева­ния.

3.Конкретные цели занятия:

4.Знать:

1. Электрофизиологические процессы, лежащие в основе регистрации ЭКГ.

2. Строение проводящей системы сердца.

3. Принципы устройства аппаратов и механизмов регистрации ЭКГ.

4. Протяженность и амплитуду зубцов, интервалов, комплексов ЭКГ в нор­ме, правила их измерения.

5.Уметь:

1. Сделать запись ЭКГ на аппарате "Малыш".

2. Оценить качество милливольт, забросы, наличие помех, читабельность ЭКГ.

3.Подсчитывать протяженность зубцов, интервалов, сегментов и комплексов по 2 стандартному отведению, частоту сердечного ритма, систолический по­казатель.

4.Провести анализ изменений зубцов по всем отведениям, определить электрическую ось сердца, переходную зону, функциональную способность

сердца.

5. Подробно записать протокол исследования, сопоставив фактические дан­ные с клиническим диагнозом больного.

При подготовке к занятию необходимо:

5.Повторить:

1. Анатомию сердечно-сосудистой системы (нормальная анатомия)

2. Строение проводящей системы сердца (гистология).

3. Физиологию миокарда (из курса нормальной физиологии).

4. Электрофизиологические основы возбуждения и сокращения сердца,ход возбуждения в миокарде, ЭКГ- отведения (биофизика).

6.Изучить литературу:

Основную:

1. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией В.Х.Василенко и со­авт., М, Медицина,1989 г

2. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией А,А. Шелагурова -М., Медицина,1989 г.

3. Лекции по теме занятия.

4. "Электрокардиография", В.В.Мурашко, А.В.Струтынский. М.,1987,1999г.

5. "Практическая электрокардиография", В.П.Дощицин, М.,1999г.

Дополнительную:

6. "Основы клинической электрокардиографии", Н.М.Шевченко,М.,1994г.

7. Руководство по электрокардиографии под ред. А.Е. Орлова, М. Медицина, 1983г.

8. ТСО: компьютерная обучающая программа - "Электрокардиография",

Сформулировать ответы на вопросы:

1. Функции миокарда в физиологии и их отражение на ЭКГ.

2. Положительные зубцы ЭКГ.

З. Отрицательные зубцы ЭКГ.

4. Интервалы и сегменты ЭКГ.

5. Зубцы, формирующие желудочковый комплекс.

6. Стандартные отведения по Эйнтховену и положения электродов.

7. Однополюсные отведения по Гольдбергеру и положение электродов.

8. Однополюсные грудные отведения по Вильсону и положения электродов.

9. Варианты положения электрической оси сердца.

10.Методика подсчёта сердечных сокращений.

11.Систолический показатель, его определение и значение.

12.Понятие о переходной зоне сердца.
Рекомендуется выполнить письменно в тетради:

1. Нарисовать проводящую систему сердца.

2. Изобразить нормальную электрокардиограмму, её зубцы и интервалы.

3. Нарисовать треугольник Эйнтховена, стандартные отведения.

4. Изобразить усиленные, грудные отведения.

5. Записать в виде формулы варианты электрической оси сердца.

Организационно-методические указания по проведению занятия - методическая основа действия.

1. Программированный контроль теоретической подготовки.

2. Подготовить к проверке материалы по самоподготовке (письменное домашнее задание).

3. Выполнить самостоятельно описание ЗКГ в соответствии с протоколом исследования.

Образец написания протокола по исследованию ЭКГ: Фамилия, И.О. больного

Пол, возраст

Диагноз заболевания:

Величина милливольта, забросов

Качества записи пленки, наличие наводных токов

Подсчет зубцов и интервалов, комплексов по 2 стандартному отведению: Р R-R

PQ ритм,

QRS ЧСС

QRST

Определение времени внутреннего отклонения для V1, V5.

Определение электрической оси сердца, переходной зоны (записать фор­мулой).

Определение величины, формы, особенностей зубцов положительных и отрицательных по всем отведениям ЭКГ.

Сравнить полученные числовые параметры с должными по таблице, вычис­лить частоту сердечных сокращений по формуле.

Сделать заключение: качество записи, читабельность пленки, величина милливольта, забросов, ритм и его частота, временные параметры прове-

дения импульса по всем отделам проводящей системы сердца, расположение

электрической оси сердца, переходной зоны, особенности изменений поло­жительных и отрицательных зубцов, комплексов и интервалов. Состояние функциональной способности сердца. Сопоставление результатов исследования с клиническим диагнозом.

4. Доложить протокол и заключение по ЭКГ преподавателю в присутствии группы.

5. Дать оценку полученным результатам исследования.

6. Назвать дополнительные методы исследования, помогающие в диагности­ке заболеваний сердца, оценить их информативность.

7. Решить ситуационные ЭКГ- задачи.

Для контроля усвоения материала:

Задача 1.

У молодой женщины астенической конституции имеется наклоннность к тахикардии. Как это отразится на особенностях ЭКГ: величине зубцов, продолжительности интервалов, продолжительности R-R, положении элект­рической оси сердца.

Задача 2.

Пациент- спортсмен, нормостенической конституции, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Предполагаемые изменения продолжительности зубцов, интервалов, частоты сердечного ритма, расположения электрической оси сердца.

Задача 3.

Женщина 65 лет, гиперстенической конституции, страдает сахарным ди­абетом 2 типа. Предполагаемое расположение электрической оси сердца у пациентки, состояние функциональной способности сердца.

Задача 4.

Женщина 25 лет страдает врожденным пороком сердца: коарктацией аор­ты, при этом отмечается гипертрофия левого желудочка и левого предсер­дия. Как изменится величина зубцов Р, комплекса QRS, продолжительность времени внутреннего отклонения (ВВО) V5, расположение электрической оси сердца (ЭОС).

ЭТАЛОНЫ ответов:

Задача 1: величина зубцов и продолжительность интервалов уменьшится, продолжительность R-R будет менее 0,75 сек, электрическая ось сердца

будет расположена вертикально.

Задача 2: зубцы и интервалы в связи с ваготонией будут удлинены, ин­тервал R-R более 1,1 сек, ЭОС расположена правильно.

Задача 3: электрическая ось сердца примет горизонтальное расположение, функциональная способность сердца может быть снижена.

Задача 4: зубцы Р, R, комплекс QRS в левых стандартных, усиленных и грудных отведениях будут увеличены: возрастет продолжительность

времени внутреннего отклонения (ВВО) V5 , электрическая ось сердца (ЭОС) приобретет горизонтальное расположение.
Занятие ДВАДЦАТОЕ (4 часа).

Лечебный факультет.

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ. ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ.Понятие о гиперфункции, гипертрофии, перегрузке предсердий и желудочков. Величина зубцов и интервалов при гипертрофии правого и левого предсердия, признаки кардинальных изменений предсердного зубца Р: Р pulmon., P mitrale, Р cardiale в стандартных, усиленных, грудных отведениях. Вычисление индекса Макруза, формула атриарной право- и левограммы.

Ведущие признаки гипертрофии правого и левого желудочка, их перегрузки. Измерение ширины комплекса QRS во втором стандартном отведении, величин зубца R во втором, третьем стандартных, AVF, V1-2, их соотношения в отведении V1-2, времени внутреннего отк­лонения, индекса Соколова - Лайона для правого желудочка, отклонение электрической оси сердца. Характерные признаки гипертрофии левого предсердия в сочетании с гипертрофией левого желудочка, правого предсердия и правого желудочка. Ведущие признаки гиперт­рофии левого желудочка: величина зубца R во втором, первом, АVL отведениях, S V1-2, R V4-5. Время внутреннего отклонения, индекс Соколова-Лайона, формула отклонения электрической оси, поворот сердца вокруг продольной оси, нарушение процессов реполя­ризации для желудочков.

2. ФОРМА занятия. Практическое занятие 4 часа

3. ЦЕЛЬ. Научить студентов анализу ЭКГ при гипертрофии камер сердца для использования в диагностике.

Конкретные цели:

Студент должен знать:

- механизмы компенсаторно-приспособительных реакций сердца при изме­нённой гемодинамике;

- об увеличении электрической активности гипертрофированных отделов миокарда

- о замедлении проведения по нему электрических импульсов

- об ишемических, дистрофических, метаболических, склеротических изме­нениях в гипертрофированной сердечной мышце

Уметь при гипертрофии предсердий:

- измерять величину и амплитуду зубцов правого и левого предсердия

- определять форму Р pulmon., P mitrale, Р cardiale в стандартных, усиленных, грудных отведениях

стандартных, усиленных и грудных отведениях;

- находить двухфазность зубцов Р в отведениях V1-2 ;

- подсчитывать индекс Макруза для правого, левого, обоих предсердий;

- записать формулу атриарных: право-, лево-, нормограмм.

- записать правильно найденные признаки в протоколе, сделать объектив­ные выводы.

При гипертрофии желудочков:

- измерять величину и амплитуду зубцов, отражающих потенциалы право­го, левого, обоих желудочков;

- подсчитывать ВВО V1 и ВВО V5;

- сравнивать высоту R V4, R V5 и глубину S V1,V5 ;

- фиксировать смещение переходной зоны в V1-2 или V4-5

- изучать индекс Соколова- Лайона для ПЖ., ЛЖ , их перегрузках;

- анализировать изменения процессов реполяризации;

- грамотно записать найденные признаки в протоколе;

-сделать объективные выводы.

4.СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.

ЭКГ – признаки гипертрофии правого предсердия:

1) наличие в отведениях II, III, aVF (иногда в V1) высокоамплитудных зубцов P> 2-2,5мм, с заостренной вершиной (P-pulmonale);

2) длительность зубцов Р не превышает 0,10 с;

3) в V1 (V2) зубец Р обычно двухфазный (+), причем первая положительная фаза превышает отрицательную;

4) атриарный правый тип: PIII>PII>PI;

5) характерно увеличение времени активации  правого предсердия (ВА ПП) > 0.04 с. (время от начала зубца Р до опущенного из вершины на изолинию перпендикуляра);

6) индекс Макруза (отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента PQ, в норме ≥1.1-1.6;

7) не изменен или даже уменьшен <1.0. Косвенным признаком гипертрофии правого предсердия является P II, III, aVF > T II, III, aVF.

ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия:

1) раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р (>2,5 мм) в отведениях I, II, aVL, V5, V6 (P-mitrale); 2) увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1( реже V2- Р +);

3) увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с; 4) атриарный левый тип: PI>PII>PIII;

5) индекс Макруза (отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента PQ) увеличен и обычно превышает 1.6;

6) время активации левого предсердия (время от начала зубца Р до перпендикуляра, опущенного на изолинию с второй вершины зубца Р- ВА ЛП) > 0.06 c. Гипертрофия левого предсердия сочетается с гипертрофией левого желудочка.

ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка:

1. Правый тип ЭКГ с изменениями реполяризации, неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса (RIII>RII>RI).

2. Электрическая позиция сердца – вертикальная.

3. Смещение переходной зоны влево (V4-V6).

4. R V1 > 7 мм.

5. S V1-V2 ≤ 2 мм.

6. R V1/ S V1 ≥ 1,0.

7. QRS V1> 0,10 c.

8. R S V5 или V6 > 10 мм.

9. Индекс Соколова-Лайона RV1+SV5> 10,5 мм.

10. Время активации правого желудочка V1 > 0,03 c.

11. ST V1 ниже изолинии.

12. Гипертрофия правого желудочка сочетается с гипертрофией правого предсердия.

ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Левый тип ЭКГ с изменением реполяризации (RI > RII > RIII).

2. Электрическая позиция сердца – горизонтальная.

3. Смещение переходной зоны вправо (V1,V2).

4. R1 > 15 мм.

5. RV6 > RV5 > RV4.

6. RV5,V6 > 25 мм.

7. Индекс Соколова-Лайона: R V5 или RV6 + S V1 ≥ 35 мм.

8. Время активизации левого желудочка V5 или V6 > 0,05 c.

9. Гипертрофия левого желудочка сочетается с гипертрофией левого предсердия.

ТСО: компьютерная обучающая программа - "Электрокардиография",

Литература.

ОСНОВНАЯ.

1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Учебник. 2008г. М.: ГЭОТАР-Медиа.

2. Методы непосредственного исследования больного: Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов 3 курса. Хабаровск. 2010г.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

3. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П.

«Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас» - М.: МЕД пресс-информ 2006 г.

4. Сборник тестовых вопросов по семиотике внутренних болезней: Учебное пособие для студентов 3 курса леч. и пед. факультетов. В 2-х частях. Ч.1. Хабаровск. 2006г.

5. Руководство по электрокардиографии под ред. А.Е. Орлова, М. Медицина, 2003г.

6.Учебно-методическое пособие «Справочник синдромов в клинике внутренних болезней»" для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов, каф. пропед. внутр. болезней, 2010г.
5. ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.

Технологическая карта 180 минут

Таблица 11

№ п/п	Этапы занятия			Время (мин) 180	Место проведе- ния		Средства обучения
1.	1). Введение студентов в занятие. 2). Знакомство с группой.			10	Учебная комната		Методические рекомендации к занятию №16.
2.	Определение исходного уровня знаний: 1) тестовый контроль, 2) оценка тестового задания после занятия в компьютерном зале по обучающей программе "Электрокардиография".			20	Учебная комната		Тестовые задания
3.	Объяснение преподавателем методики описания ЭКГ			30	Учебная комната		Набор электрокадио-грамм
Перерыв 20 мин
4.		Самостоятельная работа студентов: Самостоятельное описывание пленок Заполнение протоколов	80 55 25			Учебная комната	Методическое руководство для самостоятельной работы студентов, таблицы, набор электрокардиограмм
5.		Контроль результатов усвоения: 1) проверка протокола, 2) индивидуальная оценка знаний и навыков по работе с ЭКГ.	15			Учебная комната
6.		Задание на следующее занятие	5			Учебная комната	Основная и дополнительная литература. Методические рекомендации к занятию №20

6. МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.

6.1. Задания для контроля исходного уровня знаний.

Таблица 12

№п/п	Контролируемые учебные элементы	Вопросы, тесты, задачи и т.п.	Эталоны ответов или решений
1	Вопрос	Изменения протяженности зубцов и интервалов, обусловлен-ные гипертрофией камер	При гипертрофии камер сердца, обусловленной различными сердечными и внесердечными причинами- на ЭКГ признаки гипертрофии предсердий и желудочков. При этом вследствие увеличение массы миокарда возрастает амплитуда зубцов P и R, время охвата возбуждением предсердий и желудочков, меняется форма предсердных зубцов, временные параметры внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости.
		Понятия об атриарной право-, лево-, нормограмме, типичные изменения зубца Р в стандартных, усиленных, грудных отведениях. Индекс Макруза	При обычных размерах предсердий предсердная электрическая ось записана формулой РII>PI>PIII. При гипертрофии левого предсердия зубец Р становится двугорбым, широким, протяженность его становится больше 0,1с. Возрастает амплитуда преимущественно в отведениях I и II , AVL,V5-V6. Электрическая ось может быть записана в виде формулы PI > РII >PIII называется атриарной левограммой. Индекс Макруза больше 1,8. В отведении V1 зубец Р приобретает форму с преобладанием глубокой отрицательной фазы. Зубец Р при гипертрофии левого предсердия имеет две вершины и называется P-mitrale. При гипертрофии правого предсердия возрастает амплитуда зубца Р в III и II, AVF, он становится высоким, остроконечным, готическим и называется P-pulmonale. Электрическая ось предсердий отклонена вправо и называется атриарной правограмой PIII > РII >PI. В отведении V1 регистрируется двухфазный зубец Р с преобладанием положительной фазы, которая имеет остроконечную форму. При гипертрофии обоих предсердий имеет место сочетание вышеперечисленных признаков,P-cardinale.
3	Вопрос	Ведущие признаки гипертрофии правого и левого желудочков.	При гипертрофии левого желудочка имеется отклонение ЭОС влево, переходной зоны вправо, нарастание амплитуды зубца R вV5-V6, появление глубокого зубца S в отведениях V1-V2, нарастание интервала внутреннего отклонения V5 больше 0,05с. Индекс Соколова-Лайона (сумма зубцов R V5+SV1) больше35 мм у лиц старше 40 лет и больше 45 мм у лиц младше 40 лет. При гипертрофии правого желудочка имеется отклонение ЭОС вправо, переходной зоны влево, нарастание амплитуды зубца R вV1, AVF, появление зубца S в отведениях V5-V6, нарастание интервала внутреннего отклонения V1 больше 0,03с. Индекс Соколова-Лайона(сумма зубцов R V1+SV5) больше 10,5 мм. Различают три варианта гипертрофии правого желудочка -С преобладанием потенциалов правого желудочка- уравновешенный тип -С преобладанием потенциалов левого желудочка-S тип ЭКГ -Гипертрофия правого желудочка сочетается с гипертрофией правого предсердия.
4	Вопрос	Перегрузки желудочков, их регистрация	Понятие гемодинамическое, обратимое, преходящее, чаще встречается систолическая перегрузка желудочков. Которая регистрируется в отведениях, отражающих потенциалы соответствующих отделов сердца, проявляется признаками преходящей гипертрофией желудочков, со снижением сегмента ST ниже изолинии в отведениях V1-V2(при перегрузке правого желудочка), V5-V6(при перегрузке левого желудочка)
5	Вопрос	Заболевания при которых встречается гипертрофия отделов сердца.	Признаки гипертрофии левого предсердия встречаются при митральной недостаточности, гипертрофия правого предсердия встречается при трикуспидальной недостаточности. Гипертрофия предсердий встречается при дилатационной кардиомиопатии. Гипертрофия правого желудочка встречается при бронхиальной астме, хроническом бронхите и ХОБЛ. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках митральной недостаточности.

6.2 Инструктаж по самостоятельной работе студентов нацеливает на последовательность в оценке качества записи ЭКГ, изучении временных параметров, отклонения электрической оси сердца по желудочкам и предсердиям, анализу переходной зоны, признаков гипертрофии предсердий и желудочков, систематизации данных в выводах.

Контроль результатов усвоения:

1. Изучение результатов тестового контроля помогает преподавателю выя­вить неясные вопросы, возникающие в анализе ЭКГ, неумение работать с плёнкой, систематизировать полученные результаты, сложности вопросов тестового контроля, нечёткость изложения, неконкретность формулировки, что служит основанием к дальнейшей методической работе.

Умение работать с ЭКГ, понимать выявленные изменения, грамотно от­ражать их в протоколе исследования, выводах, ответах на тестовые зада­ния.

6.4. Образец протокола исследования ЭКГ:

ЭКГ № 52 наименование отделения: КТО

Фамилия, имя, отчество больного: Семенов М.И. Дата: 20.02.2010 г.

Пол м Возраст 61 г.

Дата предыдущего исследования: 15.09.2009 г.

Р - О.12" R-R - 0.80"

PQ - 0.18" ритм 75 в мин., синусовый.

QRS - 0.12"

QRST- 0.42"

Сегмент РQ - 0.06"

Систола фактическая - 0.38" , должная - 0.42"

Формула электрической оси сердца: RI>RII>RIII

Атриарная формула: РI>PII>PIII

Индекс Макруза - 0.20

Переходная зона: V1

ВВО V1=0.03" ВВО V5= 0.05"

Индекс Соколова - Лайона для правого желудочка: 7 мм для левого желудочка: 35м

Описание особенностей зубцов и интервалов:

Р - I, II, AVL, V4-6 P mitrale

R V1= 15мм, R AVL= 11мм,

R V5= 25мм, RV5>RV4

Сегмент ST III,AVF на изолинии, S-T I,V4-6 ниже изолинии

Зубец q I,AVL шириной 0.02 сек, составляет 1/7 R.
Выводы: по ЭКГ ритм синусовый правильный (тахикардия, брадикардия). Электрическая ось сердца горизонтально расположена, переходная зона смещена вправо за счёт поворота сердца вокруг продольной оси. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка с явлениями систоли­ческой перегрузки . Функциональная способность сердца снижена. В конце исследования анализируется клинический диагноз и результа­ты ЭКГ, что позволяет подтвердить либо отвергнуть выставленный диаг­ноз, рекомендовать дополнительные методы функционального исследования

для уточнения характера полученных изменений.

Таблица 13

№п/п	Контролируемые учебные элемен-ты	Вопросы, тесты, задачи и т.п.	Эталоны ответов или решений
1	Задача	У молодой женщины диагностиро-ван ревматическймитральный порок в стадии декомпен-сации	На ЭКГ будут признаки гипертрофии левого предсердия в виде увеличения протяженности зубца Р в левых стандартных,V5-V6,AVL, признаков левой атриограммы, увеличение индекса Макруза, изменение формы зубца Р в левых стандартных,V5-V6,AVL, двухфазный с преобладанием отрицательной фазы в V1.
2	Задача	Мужчина 60 лет, около 10 лет наблюдается в поликлинике с диагнозом гипертоническая болезнь, какие изменения будут на ЭКГ?	На ЭКГ будут регистрироваться признаки гипертрофии левого желудочка: имеется отклонение ЭОС влево, переходной зоны вправо, нарастание амплитуды зубца R вV5-V6, появление глубокого зубца S в отведениях V1-V2, нарастание интервала внутреннего отклонения V5 больше 0,05с. Индекс Соколова-Лайона 40мм.
3	Вопрос	Мужчина 70 лет, злостный курильщик страдает длительное время хроническим обструктив-ным бронхитом с частыми обострениями. Какие отделы сердца претерпевают наибольшие изменения, их признаки?	У больного в связи с наличием ХОБ будут регистрироваться признаки гипертрофии правых отделов сердца, а именно отклонение ЭОС вправо, переходной зоны влево, нарастание амплитуды зубца R вV1, AVF, появление зубца S в отведениях V5-V6, нарастание интервала внутреннего отклонения V1 больше 0,03с. Индекс Соколова-Лайона(сумма зубцов R V1+SV5) больше 10,5 мм., увеличена амплитуда зубца Р в III и II, AVF.Электрическая ось предсердий отклонена вправо PIII > РII >PI. В отведении V1 регистрируется двухфазный зубец Р с преобладанием положительной фазы, которая имеет остроконечную форму
4	Вопрос	Мужчина 40 лет страдает аортальным пороком сердца: стенозом в сочетании с недостаочностью клапана. Изменения со стороны каких отделов сердца будут зарегистрированы на ЭКГ?	У больного с сочетанным аортальным пороком на ЭКГ зарегистрированы признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой, которая проявляется снижением сегмента STниже изолинии в отведениях AVL ,V4-V6, что сочетается с другими изменениями характерными для гипертрофии левого желудочка.

Занятие ДВАДЦАТЬ ПЕРВОЕ (4 часа).

Лечебный факультет.
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ. Основные причины развития пороков сердца. Митральные пороки сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана. Сочетанные поражения. Изменения гемодинамики и механизмы компенсации. Семиотика и диагностика. Диагностическое значение эхокардиографии. Значение определения общего белка и белковых фракций, С- реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, антистрептолизина, антигиалуронидазы. Разбор и курация больных.

2. Форма занятий. Практическое занятие 4 часа.

3.Цель. Изучить причины, механизмы развития, механизмы нарушения гемодинамики и компенсации при недостаточности митрального клапана, митральном стенозе, сочетанных митральных пороках.

Знать:

1. Этиологию ревматизма и инфекционного эндокардита.

2. Гемодинамику при недостаточности митрального клапана.

3. Гемодинамику при митральном стенозе, сочетанных пороках.

4. Механизмы компенсации при митральных пороках.

5. Возможности лабораторной диагностики ревматизма (общий анализ крови, мочи, ревмопробы), септического эндокардита (посев крови на стерильность, иммунограмма).

6. Возможность инструментальной диагностики пороков сердца

( ЭКГ, ФКГ, УЗ - сканирования, R - логического исследования).

Уметь:

1. По жалобам больного заподозрить развитие ревматизма, инфекционного эндокардита.

2. Исследовать состояние сердечно-сосудистой системы при ревматических пороках: провести осмотр, пальпацию сердца, определение границ, конфигурации, пульса, АД.

3. Последовательно выслушать мелодию порока и правильно интерпретиро­вать симптомы (характер I, II тонов, экстратоны, наличие и характер шума, его локализацию, зоны проведения).

4. Оценить состояние системы органов дыхания. Состояние компенсации кровообращения при митральных пороках сердца.

5.Записать полученные данные в протокол исследования и сделать предварительное заключение о характере выявленного синдрома.

6. Доложить курируемого больного в присутствии группы.
4. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.

Для самостоятельной подготовки к занятию

Синдром митрального стеноза

Этиология: ревматизм, ревматические болезни (системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит).

Патогенез: затруднение тока крови в диастолу из левого предсердия в левый желудочек через суженное митральное отверстие, дилатация и гипертрофия левого предсердия, лёгочная гипертензия, вследствие рефлекса Китаева; дилатация и гипертрофия правого желудочка, правого предсердия; венозный застой в системе большого круга кровообращения.

Синдром митральной недостаточности

Этиология: различают органическую и относительную митральную недостаточность: органическая митральная недостаточность встречается при ревматизме, атеросклерозе, инфекционном эндокардите;

относительная - развивается за счет расширения левого желудочка при миокардитах, кардиомиопатиях, дистрофии миокарда, кардиосклерозе, остром инфаркте миокарда, аортальных пороках сердца.

Патогенез: регургитация крови в систолу из левого желудочка в левое предсердие вследствие неполного смыкание створок митрального клапана, повышение давления в легочной артерии, дилятация и гипер­трофия левого предсердия и левого желудочка, на по­здних стадиях - гипертрофия правого желудочка, вследствие рефлекса Китаева.

Диагностика митральных пороков:

Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки.

ТСО: компьютерное интерактивное пособие: «Пороки сердца (виртуальная клиника»; аудиокассета: «Аускультативная симптоматика пороков сердца».

Литература

ОСНОВНАЯ

1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Учебник. 2008г. М.: ГЭОТАР-Медиа.

2. Методы непосредственного исследования больного: Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов 3 курса. Хабаровск. 2010г.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

3. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П.

«Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас» - М.: МЕДпресс-информ 2006 г.

4. Сборник тестовых вопросов по семиотике внутренних болезней: Учебное пособие для студентов 3 курса леч. и пед. факультетов. В 2-х частях. Ч.1. Хабаровск. 2006г.

5. Лекции 11.

Учебно-методические пособия:

6. Учебно-методическое пособие «Справочник синдромов в клинике внутренних болезней»" для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов, каф. пропед. внутр. болезней, 2010г.
5. ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.

Технологическая карта 180 минут

Таблица 14

N	Этапы занятия	время	место проведения	средства обучения
1.	Введение студентов в занятие (инструктаж)	5 мин	Учебная комната	План занятия,методи­ческие рекомендации к практическому за­нятию.
2.	Определение исходного уровня знаний: 1) тестовый контроль, 2) вопросы деонтологии, врачебной этики.	10 мин	Учебная комната	Тестовые задания.
3.	Самостоятельная работа студентов: 1) Курация больных по теме. 2) Работа с историями болезни. 3) Запись результата об следования (заключение) 4) Представление резуль татов курации больных	130 мин 60мин 25мин 30мин 15мин	Клиничес­кие палаты Учебная комната	1.Наглядно-методичес кое пособие"Непосред ственное исследова­ние больного". 2."Схема истории болезни".
4.	Контроль результатов усвоения: 1) Контроль практичес­ких навыков и умений при курации больных. 2) Обсуждение резуль­татов курации . 3) Проверка заключения. 4) Индивидуальная оценка знаний и навыков	30 мин	Клиничес­кие палаты Учебная комната
5.	Задание на следующее занятие.	5 мин	Учебная комната	Основная и дополни­тельная литература. Наглядно-методичес­кое пособие для само стоятельной работы студентов.

5.3. Самостоятельная работа студентов.

Самостоятельная работа студентов в палате проводится малыми группа­ми по 3 человека по обычной методике.

При осмотре - оценивают состояние больного, сознание, положение, оп­ределяют конституцию. Обращают внимание на соответствие паспортного возраста внешнему виду (моложавые при митральном стенозе).

Цвет кожных покровов (бледные при аортальных пороках, цианотичные - при митральных, трикуспидальных). Характер слизистых оболочек (циа­ноз, акроцианоз), его температура (холодный, теплый - проводят диффе­ренциальную диагностику центрального цианоза и акроцианоза).

Оценивают голову (ее покачивание: вперед, в стороны). Выражение глаз (спокойное, печальное, блеск, потухший взор). Обращают внимание на лицо: Корвизара, лицо митрального больного, бледное при аортальных пороках.

Определяют наличие пульсации на шее:

артериальной - при недостаточности аортальных клапанов-"пляска каротид",

венозной - при недостаточности трикуспидального клапана, набухлость

шейных вен. Проводят дифференциальную диагностику между артериальной и венозной пульсацией на шее. пери­ферического (центрального) цианоза, капиллярного пульса (при аор­тальной недостаточности). Определяют наличие отеков на нижних конечностях и оценивают их: незначительные, умеренные, большие. Далее диагносцируют проявления асцита, анасарки (изменение формы живота, метод «баллотирования», перкуссия). Обращают внимание на форму грудной клетки, наличие сердечного горба, пульсации: на верхушке (за счет левого желудочка), в эпигастрии за счет правого желудочка. При пальпации: сердца определяют феномен " кошачьего мурлыканья" в фазу систолы(на основании сердца), в фазу диастолы на верхушке сердца. Характеризуют верхушечный толчок: локализацию, площадь, силу, положительный, отрицательный. Проводят определение границ относительной сердечной тупости методом тихой перкуссии: правой, левой, верхней .Определяют конфигурацию сердца Далее находят границы абсолютной сердечной тупости методом тишайшей перкуссии: правой, левой, верхней. Оценивают их

При аускультации:

а)Последовательно в вертикальном положении больного прослушивают тоны сердца в1, 2, 3, 4, 5 точках, сопоставляя I тон с пульсацией сонной артерии. Обращают внимание на особенности тонов, их соотношение на всех точках, а также отклонение от нормы (усиление, ослабление, ак­цент II тона на основании сердца на аорте (2 точка) или легочной ар­терии (3 точка). Выявляют наличие III, IV тонов, ритма галопа, другие нарушения сердечного ритма: экстрасистолию, мерцательную аритмию.

б)Выслушивают шумы сердца: систолический, диастолический, сопостав­ляя их соответственно с I и II тоном. Определяют их тембр, продолжительность, область максимального звучания,проведение ( О-точка, сон­ные артерии по току крови).

в)Применяют определенные положения больного: стоя при аортальных пороках, лежа на спине - и левом боку- при митральных пороках, на правом боку- при трикуспидальных пороках (3-5 раз «сесть-лечь» в кровати).

г) Используют фазы дыхания- проба Риверо-Корвалло : на выдохе в 1 точке лучше выслушивается митральный клапан, на вдохе в 4 точке-трикуспидальный. Для аортального клапана применяют позу Сиротинина-Куковерова : боль­ной кладет поднятые руки на голову, слегка наклоняется вперед- проис­ходит ускорение артериального кровотока через клапанный аппарат аорты и лучше звучит мелодия аортальных поражений. Дают оценку сочетанным изменениям аускультации , осмысливают их.

д)Далее следует определение пульса на лучевых артериях: его сим­метричность, эластичность сосудистой стенки, ритмичность, наполнение, напряжение, величину, форму. При аритмии - дефицит пульса. е) Необходимо исследовать периферические сосуды: височные, сонные, подключичные, плечевые, лучевые, брюшную аорту, бедренные, подколен­ные, заднебер-цовые, артерии тыла стопы. Произвести их пальпацию, дать характеристики, прослушать крупные стволы, определить наличие 2-го то­на Траубе (бедренные артерии), двойного шума Виноградова-Дюрозье. Исследовать капиллярный пульс.

ж)Измерить АД на руках и ногах, записать показатели, оценить их.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Завершить работу оформлением протокола исследования, где отразить вы­явленную у пациента патологию: при осмотре, пальпации, перкуссии, аус­культации, исследовании пульса, АД, сосудов. Нарисовать конфигурацию сердца. Сделать заключение о выявленной патологии.

НАПРИМЕР: больная выглядит моложе своих лет. При осмотре у нее типич­ное лицо больной митральным стенозом: цианоз губ, синюшный румянец на щеках, бледный носогубный треугольник. Незначительные отеки на ногах. При осмотре определяется пульсация в эпигастрии, при пальпации сердца ­на верхушке феномен "кошачьего мурлыканья" в диастолу. Границы сердца расширены вправо на 1.5 см и вверх до 2 ребра, конфигурация сердца­ митральная. При аускультации на верхушке I тон хлопающий, тон открытия митрального клапана, мезодиастолический шум с пресистолическим усиле­нием, который хорошо прослушивается в положении на левом боку на выдо­хе, ритм "перепела", акцент II тона на легочной артерии. Пульс асим­метричный, слева определяется слабее, стенка лучевой артерии эластич­ная, аритмичный с частотой 90 уд./мин., дефицит пульса составил 12 уд./мин. АД- 90/60 мм рт.ст

Имеющиеся данные позволяют выставить диагноз: митральный стеноз.

5.5 Задание на следующее занятие.

Включает информацию о формах самоподготовки (использование посо­бий, компьютерных обучающих программ, видеофильмов), а также информацию по основной и дополнительной литературе.

6. МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.

6.1. Задания для контроля исходного уровня знаний.

А. Тестовый контроль - (см. тесты входного уровня)

В. Контрольные вопросы.

Таблица 15

№п/п	Контролируемые учебные элемен-ты	Вопросы, тесты, задачи и т.п.	Эталоны ответов или решений
1	Вопрос	Порок сердца-определение понятия	Порок сердца- давнее, сохраняющееся до настоящего времени обозначение врожденного или приобретённого морфологического изменения клапанного аппарата, перегородок сердца и отходящих от него крупных сосудов. При этом развивается гемодинамика в новых условиях, определённые камеры сердца для эффективного кровообращения растягиваются депонированной кровью, гипертрофируются, выполняя насосную функцию в дальнейшем эти резервы истощаются. Таким образом, при прогрессировании клапанного пора­жения пороки сердца закономерно проходят ряд стадий. Из приобретенных пороков наиболее часто встречаются поражения митрального клапана /50-70%/,несколько реже аортального /8-27%/.
2	Вопрос	Митральный порок сердца, определение, понятие,разновидности, причины	Митральный порок характеризуется изменением митрального клапана с развитием стеноза или недостаточности. Причинами являются: ревматизм, инфекционный миокардит, дилатационная кардиомиопатия, относительная недостаточность при аортальных пороках, гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни. Могут сочетаться два процесса стенозирование и недостаточность, что дает определенную картину заболевания и клинических признаков.
3	Вопрос	Недостаточность митрального клапана, понятие об органической и функциональной недостаточности, причины.	Недостаточность митрального клапана-порок при котором вследствие склерозирования створок или растяжения митрального кольца не происходит закрытие левого атриоветрикулярного отверстия во время систолы левого желудочка. При захлопывании митрального клапана створки его не смыкаются полностью и через образовавшееся отверстие в систолу левого желудочка попадает кровь не только в аорту, при этом регургитация крови начинается до момента открытия полулунных клапанов, то есть до начала изгнания крови в аорту. В результате левое предсердие больше обычного переполняется кровью, так как обычная порция крови поступает из полых вен и дополнительная порция из желудочка. Эта кровь, как только откроются митрального клапана свободно эвакуируется в полость левого желудочка. Происходит диастолическая перегрузка левых отделов сердца. При включении механизмов адаптации нарушается установленная гемодинамика, распространяется выше на легочные вены, впадающие в левое предсердие, затем на правый желудочек, приводя к его дилатации и гипертрофии, гипертензии малого круга. Для ее компенсации включается рефлекс Китаева, вызывающий спазм артериол, который уменьшает нагрузку на левое предсердие, что приводит к повышению давления в легочной артерии и гипертрофии правого желудочка. Клиническими симптомами этого порока являются: одышка, сердцебиение; при наличии легочной гипертензии сухого кашля, кровохарканья, при правожелудочковой недостаточности-отеков, увеличения печени, болей в сердце. При внешнем осмотре у больных может отмечаться цианоз губ, одышка при докомпенсации. Границы сердца расширены вверх, влево, а при выраженной недостаточности и вправо, т.е. сердце приобретает митральную конфигурацию. При аускультации: на верхушке 1 тон ослаблен за счёт митрального компонента 1 тона, протяжный систолический шум, привязанный к верхуш­ке с проведением в подмышечную область, 3 тон, акцент 2 тона на лёгочной артерии за счет гипертонии малого круга. Пульс и артериальное давление без особенностей. Недостаточность митрального клапана долгое время остаётся компенсированным пороком, при нем возможно успешное родоразрешение.
4	Вопрос	Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Понятие об органическом и функциональном митральном стенозе. Причины, особенности гемодинамики, компенсация, декомпенсация. Клинические симптомы, их патогенез	Стеноз левого венозного отверстия носит врожденный или приобретенный характер вследствие ревматизма, а также органический и функциональный вследствие недостаточности аортального клапана в результате нарушенной гемодинами­ки. В основе гемодинамических расстройств при митральном стенозе лежит затруднение оттока крови из левого предсердия в желудочек.Суженное атриовентрикулярное отверстие создает нагрузку на левое предсердие. Последнему приходится с большей энергией прокачивать обычную порцию крови через значительно суженное отверстие, поэтому нарастает внутрипредсердное давление, происходит гиперфункция левого предсердия. Но пока сократительная способность предсердия достаточная, предсердия полностью опорожняются и наполнение желудочка остается достаточным. С наступлением декомпенсации левого предсердия повышается давление в нем. При этом рефлекторно (рефлекс Ф.Я.Китаева) увеличивается тонус легочной артерии с целью уменьшения притока крови к левому предсердию. Однако легочная гипертензия вызывает нагрузку на правый желудочек, что приводит к его гиперфункции и гипертрофии. Характерен внешний вид больного: румянец на щеках при цианозе губ и бледность носогубного треугольника. Границы сердца расширены вверх и вправо, а левая -уменьшена.При аускультации: на верхушке 1 тон хлопающий из-за уплотнения митрального клапана, который напоминает воронку, и она растягивается при закрытии, тон открытия митрального клапана в мезодиастоле /ОS /,после которого следует диастолический шум с пресистолическим усилением за счёт движения крови в ле­вый желудочек при сокращении левого предсердия и усиления кровотока в пресистоле. На легочной артерии выслушивается акцент и раздвоение 2 то­на, шум Грехэм-Стилла - проявления гипертензии малого круга и относи­тельной недостаточности клапанов легочной артерии. АД имеет тенденцию к гипотонии, пульс - малый, асимметричный может быть аритмичный за счёт мерцания предсердий. Интересным явлением для митрального стеноза, помимо пе­речисленных признаков, является ритм перепела, который носит 3-членный характер: хлопающий 1 тон, тон открытия митрального клапана и 2 тон /"спать пора"/. Диагностика этого порока очень важна, т.к. он может быть своевременно прооперирован, качество жизни больных изменится в лучшую сторону, женщины смогут рожать детей, не опасаясь грозных ослож­нений – отека легких.
5	Вопрос	Сочетанный митральный порок	Сочетанный митральный порок сердца представляет сочетание митрально­го стеноза с проявлениями недостаточности митрального клапана эти от­ношения могут быть различными: с преобладанием стеноза, недостаточности либо быть уравновешенными. В диагностике у больного имеется набор приз­наков, характерных для каждого из вышеперечисленных пороков
6	Вопрос	Дополнительные исследования, выявляемые изменения	В диагностике имеет значение ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца, Р -логическое исследование с контрастированием пищевода. По ЭКГ выявляются характерные признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, по ФКГ - характерны изменения тонов и шумов сердца, их максимальную амплитуду; по УЗИ сердца: состояние камер, клапанного аппарата сердца, наличие кальцинатов, показатели фракции выброса. С помощью рент­ген-диагностики определяют признаки гипертрофии камер сердца, в прямой и боковых проекциях. Последний метод диагностики используется широко в хирургической практике, в рабочих условиях он вытесняется УЗ-сканированием сердца.

2. Форма текущего контроля по выполнению студентами самостоятельной работы и корректировки их действий:

* контроль практических навыков и умений при курации больного.

* проверка заключения и обсуждение результатов обследования больного.

шейных вен.

Контроль результатов усвоения проводиться на основании итогов тесто­вого контроля, умения собрать информацию у больного, грамотно оценить данные физикального осмотра, доложть больного на группе, записать фрагмент истории болезни, сформулировать синдромный диагноз.