синдромы в клинике внутр.болезней. Методические рекомендации для преподавателей к проведению практических занятий по пропедевтике внутренних болезней "Синдромы в клинике внутренних болезней" для студентов

• Название: Методические рекомендации для преподавателей к проведению практических занятий по пропедевтике внутренних болезней "Синдромы в клинике внутренних болезней" для студентов
• Дата: 23.05.2019
• Размер: 1.16 Mb.
• Имя файла: синдромы в клинике внутр.болезней.doc
• Тип: Методические рекомендации; #78392
• страница: 2 из 21

Занятие ШЕСТНАДЦАТОЕ (4 часа).

Лечебный факультет.

1.ТЕМА занятия. СИНДРОМЫ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ.

Синдром поражения бронхов. Семиотика и диагностика острых и хрони-ческих бронхитов. Эмфизема легких . Легочная недостаточность Понятие о степени и типе легочной недостаточности. Обструктивная и рестриктивная легочная недостаточность. Понятие о легочном сердце. Знакомство с современными методами исследования газообмена, легочного кровотока. Методы исследования функции внешнего дыхания.

Безинерционная спирография Бронхоскопия, показания и противопоказания

Компьютерная томография, диагностическое значение

2. ФОРМА занятия. Практическое занятие (4часа).

3. ЦЕЛЬ. Научить студента, используя раннее освоенные методы субъективного и объективного исследования больного, распознать синдромы поражения бронхов, повышенной воздушности легкого и дыхательной недостаточности

Конкретные цели:

Знать

1.Симптомы входящие в синдромы поражения бронхов: бронхитический, астматический, бронхообструктивный; синдром повышенной воздушности легкого, а также симптоматику дыхательной недостаточности.

2. Механизмы развития (патогенез) таких синдромов.

3. Патогномоничные, большие и малые симптомы, образующие синдромы.

4. Разрешающую способность (чувствительность) каждого из методов обс­ледования, применяемого для диагностики синдромов поражения бронхов, повышенной воздушности легкого, дыхательной недостаточности.

5. Общие механизмы и различия синдромов, входящих в большой синдром поражения бронхов.

6. Симптоматологию и механизмы развития синдрома повышенной воздушнос­ти легкого.

7. Симптоматику и механизмы развития дыхательной недостаточности.

8.Симптоматику и основные механизмы развития бронхообструктивного синдрома: взаимоотношения между диаметром бронхов и бронхиальным соп­ротивлением, клапанный механизм обструкции, роль рефлекса Эйлера-Лильестранда, легочной гипертензии.

9.Механизмы развития легочного сердца.

10.Основную симптоматику заболеваний, при которых наблюдаются разбираемые синдромы: бронхиты, бронхиальная астма, эмфизема легких.

Уметь:

1. Использовать методы расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аус­культации для диагностики синдромов поражения бронхов, повышенной воз­душности легкого, уплотнения легочной ткани, дыхательной недостаточнос­ти.

2. Записать полученные данные в протокол исследования и сделать пред­варительное заключение о характере выявленного синдрома.

3. Доложить курируемого больного в присутствии группы.

4. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.

1.Основных учебных элементов в виде графов, схем, таблиц, блока информации, алгоритмов, логически обоснованных и проанализированных специалистами кафедры.

2.Технических средств обучения (ТСО): видеофильмов, обучающих программ.

3.Литературы (рекомендуется обозначить список основной, дополни-­
тельной, справочной и психолого-педагогической литературы для под-­
готовки и проведения занятия).

4.Материалов к раскрытию актуальности темы занятия и постановке его
целей перед студентами.

Бронхитический синдром-патологическое состояние вследствие воспаления слизистой оболочки бронхов увеличивается объем бронхиальной секреции, появляетс отделение мокроты и кашель.

Бронхообструктивный синдром- это симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления потоку воздуха при вентиляции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМФИЗЕМЫ

Анатомическая классификация эмфиземы легких основана на характере вовлечения ацинуса (легочной дольки) в патологический процесс.

Выделяют:

• 
  проксимальную ацинарную эмфизему
  
• 
  панацинарную
  
• 
  дистальную
  
• 
  иррегулярную (неправильную)
  

Легочное сердце (ЛС) – патологическое состояние, которое характеризуется перегрузкой и гипертрофией правых отделов сердца, вызванных гипертензией малого круга кровообращения вследствие заболеваний бронхолегочного аппарата, сосудов легких и/или деформацией грудной клетки.

ТСО: компьютерное интерактивное пособие «Виртуальная пульмонологическая клиника» и «Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)»; аудиокассета «Синдромы в пульмонологии».

Литература

1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Учебник. 2008г. М.: ГЭОТАР-Медиа.

2. Методы непосредственного исследования больного: Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов 3 курса. Хабаровск. 2010г.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

3. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П.

«Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас» - М.: МЕДпресс-информ 2006

4. Лекции 2, 9.

Учебно-методические пособия:

5. Учебно-методическое пособие « Справочник синдромов в клинике внутренних болезней»" для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов, каф. пропед. внутр. болезней, 2009г.

6. Сборник тестовых вопросов по семиотике внутренних болезней в 2-х частях (семиотика и синдромы) – учебное пособие для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов Хабаровск, ДВГМУ, 2006
5. ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.

Технологическая карта 180 минут

Таблица 4

N

Этапы занятия

Время

место проведения

средства обучения

Продолжение табл.4

1.	Введение студентов в занятие (инструктаж)	5 мин	Учебная комната	План занятия методи­ческие рекомендации к практическому за­нятию.
2.	Определение исходного уровня знаний: 1) тестовый контроль, 2) вопросы деонтологии, врачебной этики.	10 мин	Учебная комната	Тестовые задания.
3.	Самостоятельная работа студентов: 1) Курация больных по теме. 2) Работа с историями болезни. 3) Запись результата об следования (заключение) 4)Знакомство с безинер­ционной спирографией в отделен. функц.диагност 5) Представление резуль татов курации больных 6)Решение типовых задач	140 мин 40мин 15мин 35мин 15мин 20мин 15мин	Клиничес­кие палаты Учебная комната Отделение функц.д-ки	1.Наглядно-методичес кое пособие"Непосред ственное исследова­ние больного". 2."Схема истории болезни". 3.Наборы задач.
4.	Контроль результатов усвоения: 1) проверка протокола, 2) индивидуальная оценка знаний и навыков	20мин	Учебная комната	Фрагмент истории бо­лезни по тематичес­кому больному
5.	Задание на следующее занятие.	5мин	Учебная комната	Основная и дополни­тельная литература. Методическое руковод ство для самостояте­льной работы студен­тов.

6.МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

6.1Задания для контроля исходного уровня знаний.
Таблица 5

№п/п	Контроли-руемые учебные элементы	Вопросы, тесты, задачи и т.п.	Эталоны ответов или решений
1	Вопрос	Дать определение синдрома	Синдром-совокупность симптомов с общим патогенезом
2	Вопрос	Перечислить и объяснить симптомы, образующие синдром поражения бронхов, эмфиземы и дыхательной недостаточности	Бронхитический синдром -патологическое состояние, при котором вследствии воспаления слизистой оболочки бронхов увеличивается объем бронхиальной секреции, появляется отделение мокроты и кашля. Эмфизема легких представляет собой прогрессирующий и необратимый патологический процесс, при котором увеличена воздушность легких за счет атрофии эластический ткани и расширения альвеол. Дыхательная недостаточность представляет собой такое состояние, при котором парциальное давление кислорода снижено по сравнению с должным или парциальное давление углекислого газа превышает 50 мм рт.ст. аким образом, это состояние, при котором не достигается нормальная оксигенация крови, протекающей через лёгкие, и не обеспечивается адекватное выведение из организма углекислоты или как неспособность лёгких превращать притекающую к ним венозную кровь в артериальную.
3	Вопрос	Выделить патогномонич-ные признаки синдромов	Бронхитический синдром: кашель и выделение мокроты. Эмфизема легких-одышка с затрудненным выдохом, часто кашель с отделением гнойной мокроты.
4	Вопрос	Назвать и объяснить основные механизмы развития бронхообструктивного синдрома	1.Обратимые факторы развития БОС: спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек и инфильтрация слизистой бронхов клетками воспаления. 2.Необратимые факторы развития БОС: изменение просвета и архитектоники бронхиального дерева за счет развития соединительной ткани , сдавление мелких бронхов эмфизематозно измененной легочной тканью.
5	Вопрос	Назвать и объяснить симптоматику рестриктивного и обструктивного типа дыхательной недостаточности	При обструктивной ДН одышка непостоянна, в большей степени затруднен выдох, возможны приступы удушья. При физикальном исследовании выявляются признаки бронхоспастического синдрома. При рестриктивной ДН одышка инспираторная или смешанная, нарастает постепенно и держится постоянно. Цианоз выражен заметно, особенно на слизистых, сохраняется постоянно. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание
6	Вопрос	Объяснить механизм развития двух типов дыхательной недостаточности	Поражение дыхательных путей сопровождается частичным или полным нарушением проходимости (инородное тело, отек слизистой, бронхоспазм, сдавление опухолью, закупорка секретом бронхиальных желез), что ведет к формированию обструктивной ДН. Рестриктивная форма может быть вызвана уменьшением дыхательной поверхности при острой или хронической пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, резекции легкого или его доли и других состояниях
7	Задача	У больного с длительным кашлевым анамнезом при аускультации выявлено жесткое везикулярное дыхание и разнокалибер-ные хрипы с обеих сторон. При осмотре, пальпации, перкуссии изменений нет. 1.Какой синдром или синдромы выявлены у больного. 2.На что указывает разнотональ-ность сухих хрипов. 3.Почему не определяется изменений при физикальном исследовании больного	1.Синдром поражения бронхов (бронхитический синдром) 2. На поражение бронхов разного диаметра 3.Потому что альвеолярный слой легкого не измененен.
8	Задача	52-летний мужчина обратился к врачу в связи с нарастающей одышкой, снижением трудоспособности. Одышка появилась 8-10 лет назад и постепен­но нарастала. Объективно:цианоз центрального типа, дыхание затруднено на выдохе. При дыхании парусит, грудная клетка «бочкообразная»,ригидная. Перкуторно коробочный звук, ослабленное везикулярное дыхание. 1.Какие синдромы определяются у больного 2. Распределите наблюдаемые признаки на патогномоничные, большие и малые, если они имеются. 3.Попытайтесь сформулироватьдиагноз. Какие исследования, знакомые Вам можно провести для уточнения диагноза.	1. Выявлены синдромы повышенной воздушности легкого и дыхательной недостаточности. 2.Патогномоничные: бочкообразная грудная клетка и коробочный перкуторный звук, большой признак-цианоз центрального типа. 3.Предварительный диагноз: эмфизема легких (центрилобулярного типа), дыхательная недостаточность 2 типа.
9	Задача	Больной страдает пыльцевой аллергией и аллергическим ринитом, коньюктивитом.Внезапно 10 минут назад развился приступ удушья. Общее состояние срредней тяжести. Положение вынужденное: сидит опершись руками о колени. Удушье с резким затруднением выдоха.Слышны дис­танционные хрипы (писки). Из-за одышки не может говорить. Перкуторный звук коробочный. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное, масса сухих высокотональных хрипов с обеих сторон, усиливающихся на выдохе. 1.Какие синдромы выявляются у больного? 2.Как вы назовете приступ удушья, вызванный у больного? 3.Какой основной патогенетический механизм одышки у больного? 4. Какую экстренную(доврачебную) помощь оказать пациенту? 5. Какие препараты используются для купирования приступа	1.Синдром поражения бронхов: астматический 2.Приступ бронхиальной астмы. 3.Сужением мелких бронхов, в основном со спазмом, воспалительной инфильтрацией слизистойзакупоркой мелких бронхов вязким секретом. В основе приступа аллергическая реакция немедленного типа. 4Успокоить. Полезны теплые ножные ванночки. Если приступ развился впервые и у больного нет привычных средств для снятия приступа, то срочно вызвать врача. 5. Препараты группы бета2-адреностимуляторов (агонистов) в форме инга­ляторов: сальбутамол, беротек и др.
10	Задача	Три года назад больному сделана правосторонняя пульмонэктомия в связи с раком легкого. С тех пор испытвает одышку. Инвалид 2 группы. Дыхание учащено, 24-26 в 1 минуту. Умеренный цианоз центрального типа. Грудная клетка деформирована: правая половина упло­щена, а левая увеличена. Границы легкого слева опущены. Перкуторный звук коробочный. Дыхание слева везикулярное, усиленное. Проба Вотчала-Тиффно не изменена. ЖЕЛ 1.4 л. (38% нормы). ФЖЕЛ уменьшена умеренно. 1. Какой синдром (или синдромы) выявляется у больного? 2.Чем объяснить одышку? 3. Если имеется дыхательная недостаточность, то какого она типа?	1. Синдром дыхательной недостаточности. 2.Удаление правого легкого, компенсаторная гиперфункция, перерастяжение и истощение единственного легкого. 3.Дыхательная недостаточность ограниченного(рестриктивного) типа.
	Задача	У больного с хроническим кашлевым анамнезом при аускультации на фоне жесткоговезикулярного дыхания прослушиваются с обеих сторон низкото­нальные сухие хрипы. При осмотре, пальпации и перкуссии изменений нет. 1. Какой синдром (или синдромы) выявляется у больного? 2. Какое диагностическое значение имеет низкая тональность сухих хри­пов?	1.Бронхитический синдром. 2.Указывает в основном на то, что поражены крупные бронхи
	Задача	У больного с хроническим кашлевым анамнезом при обследовании выявлено следующее: умеренная одышка экспираторного типа, грудная клетка бочко­образной формы, голосовое дрожание равномерно ослабленно, границы лег­ких опущены, подвижность легочного края уменьшена; коробочный перку­торный звук. При аускультации на фоне "пестрого" везикулярного дыхания (местами ослабленного, местами жесткого) выслушиваются высокотональные сухие хрипы. 1.Какой синдром или синдромы выявляются у пациента? 2.Какое диагностическое значение имеет высокотональный характер сухих хрипов? 3.Перечислите патогномоничные, большие и малые признаки, если они имеются	1.Выявлены следующие синдромы: бронхитический, бронхообструктивный и повышенной воздушности легкого. 2. О наличии убольного бронхогенной обструкции. 3.Патогномоничные: бочкообразная грудная клетка, коробочный перкуторный звук (эмфизема легких); большой симптом: высокотональные сухие хрипы(бронхитический, бронхообструктивный и астматический).
	Задача	У больного наблюдаются приступы удушья выражающиеся сильной экспира­торной одышкой и дистантными сухими хрипами (писками). В момент обсле­дования приступа нет. Дыхание свободное, 18 в 1 минуту. При осмотре, пальпации и перкуссии изменений не выявляется. При аускультации дыха­ние везикулярное, жесткое. Единичные сухие высокотональные хрипы. 1.Какой синдром или синдромы выявляются у больного? 2.Как объяснить отсутствие изменений при осмотре, пальпации и перкусии. 3.Как объяснить жесткий характер везикулярного дыхания и высокотональ-ные сухие хрипы?	1.Синдром поражения бронхов: бронхитический, астматический (по данным анамнеза). 2.Кортикальный (альвеолярный) слой не изменен. 3.Сужением бронхов в основном мелких

6.2. Форма текущего контроля по выполнению студентами самостоятельной работы и корректировки их действий:

* контроль практических навыков и умений при курации больного.

* проверка заключения и обсуждение результатов обследования

больного.

Обсуждение и оценка самостоятельной работы проводится, как правило, по сценарию защиты истории болезни .Студенты-кураторы докладывают фрагмент истории болезни, затем отвечают на вопросы. Как правило, из студентов группы преподавателем назначаются "оппоненты", которые про­веряют и оценивают представленные данные. В заключение преподаватель анализирует работы студентов и оценивает ее. Если студенты курировали несколько однотипных больных, допустимо проводить "защиту" одного из них.

6.3. Образец написания заключения по исследованию больного:

ФИО больного

Возраст Палата

Место работы

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Осмотр,пальпация грудной клетки больного: форма грудной клетки, тип и

частота дыхания, резистентность, болезненность, голосовое дрожание

П Е Р КУ С С И Я Л Е Г К И Х – сравнительная перкуссия

- топографическая перкуссия легких справа и слева: высота стояния вер­хушек спереди и сзади, определение нижних границ легких по средин­но-ключичной ,передне-подмышечной, средне-подмышечной ,задне-подмышеч­ной, лопаточной, паравертебральной линиям, - определение подвижности нижних легочных краев по срединно-ключичной, средне-подмышечной, лопа­точной линии.

Верхние границы легких справа слева

Нижние границы легких: спереди сзади

топографические линии правое легкое левое легкое

окологрудинная линия

среднеключичная линия

передняя подмышечная линия

средняя подмышечная линия

задняя подмышечная линия

лопаточная линия

околопозвоночная линия
Суммарная подвижность нижнего легочного края :

топографические линии справа слева

лопаточная

среднеподмышечная
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ БРОНХОФОНИЯ-

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: