синдромы в клинике внутр.болезней. Методические рекомендации для преподавателей к проведению практических занятий по пропедевтике внутренних болезней "Синдромы в клинике внутренних болезней" для студентов

• Название: Методические рекомендации для преподавателей к проведению практических занятий по пропедевтике внутренних болезней "Синдромы в клинике внутренних болезней" для студентов
• Дата: 23.05.2019
• Размер: 1.16 Mb.
• Имя файла: синдромы в клинике внутр.болезней.doc
• Тип: Методические рекомендации; #78392
• страница: 14 из 21

Занятие ТРИДЦАТЬ ПЕРВОЕ (4 часа).

Лечебный факультет.

1. ТЕМА занятия. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК: мочевой, гипертонический, нефротический, нефритический, почечная недостаточность. Семиотика, механизмы развития и диагностика. Общее представление о рентгенологическом исследовании почек: обзорный снимок почек, внутривенная и ретроградная пиелография. Радиоизотопная нефроангиография. Ультразвуковое исследование почек. Дагностическое значение определения мочевины, креатинина. Остаточного азота, белка и белковых фракций, липидов, электролитов в сыворотке крови. Курация и разбор больных с острым и хроническим нефритом, амилоидозом почек, пиелонефритом.

2. ФОРМА ЗАНЯТИЯ. Практическое занятие.

3. ЦЕЛЬ.

Научить студентов выявлять основные симптомы и синдромы при заболеваниях почек. Давать правильное заключение по результатам лабораторного исследования.

4.СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.

НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Развивается через 6-20 дней после перенесенной инфекции, обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит, пиодермит и др.). Наиболее нефритогенным является В-гемолитический стрептококк группы А (осо­бенно 12-й и 49-й штаммы). Заболевание может развиться и после дру­гих инфекций – бактериальных, вирусных, паразитарных, а также ан­тигенных воздействий (сыворотки, вакцины и др.).

Нефротический синдром (НС) – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (5 г и более в сутки) и нарушениями белкового, липидного и водно-солевого обменов, проявляющегося гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, липидурией, отёками и водянкой серозных полостей.

Синдром острой почечной недостаточности (ОПН)

Синдром, характеризующийся быстро развивающимися азотемией, изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного со­стояния, олигурией. ОПН - потенциально обратимое, развивающееся в течение нескольких часов или дней нарушение гомеостатической функции почек.

Хроническая почечная недостаточность симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью массы действующих нефронов по причине первичных или вторичных заболеваний почек и приводящий к нарушению гомеостаза

ТСО: компьютерная обучающая программа – «Общий анализ мочи»

Литература

ОСНОВНАЯ.

1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Учебник. 2008г. М.: ГЭОТАР-Медиа.

2. Методы непосредственного исследования больного: Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов 3 курса. Хабаровск. 2010г.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

3. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас» - М.: МЕДпресс-информ 2006 г.

4. Сборник тестовых вопросов по семиотике внутренних болезней: Учебное пособие для студентов 3 курса леч. и пед. факультетов. В 2-х частях. Ч.1. Хабаровск. 2006г.

5. Лекция по теме занятия.

Учебно-методические пособия:

6. Учебно-методическое пособие «Справочник синдромов в клинике внутренних болезней»" для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов, каф. пропед. внутр. болезней, 2010г.
5. ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.

Технологическая карта. 180 мин

Таблица 36

N	Этапы занятия	время	место проведения	средства обучения
1.	Введение студентов в занятие (инструктаж)	5 мин	Учебная комната	План занятия,методи­ческие рекомендации к практическому за­нятию.
2.	Определение исходного уровня знаний: 1) тестовый контроль, 2) вопросы деонтологии, врачебной этики.	10 мин	Учебная комната	Тестовые задания.
3.	Самостоятельная работа студентов: 1) Курация больных по теме. 2) Работа с историями болезни. 3) Запись результата об следования (заключение) 4) Представление резуль татов курации больных	130 мин 60мин 25мин 30мин 15мин	Клиничес­кие палаты Учебная комната	1.Наглядно-методичес кое пособие"Непосред ственное исследова­ние больного". 2."Схема истории болезни".
4.	Контроль результатов усвоения: 1) Контроль практичес­ких навыков и умений при курации больных. 2) Обсуждение резуль­татов курации . 3) Проверка заключения. 4) Индивидуальная оценка знаний и навыков 5)Решение ситуационныхзадач	30 мин	Клиничес­кие палаты Учебная комната	Набор ситуационных задач
5.	Задание на следующее занятие.	5 мин	Учебная комната	Основная и дополни­тельная литература. Наглядно-методичес­кое пособие для само стоятельной работы студентов.

5.3 Самостоятельная работа студентов

Студенты проводят опрос больных, жалобы, анамнез настоящего забо­левания анамнез жизни, перенесенные заболевания. Общий осмотр, иссле­дование сердечно-сосудистой системы, границы сердца, исследование пульса, характер и локализацию верхушечного толчка, аускультацию серд­ца, измерение АД. Выявляют отеки, пальпапируют почки, определяют симп­том "поколачивания". Проводят осмотр и поверхностную пальпацию живо­та, определение асцита, аускультацию почечных артерий. Эта работа завершается написанием заключения по курации - предвари­тельный диагноз записать в тетрадь для практических занятий, дать оценку имеющимся изменениям у больного и рекомендовать дополнительные методы исследования.

5.5 Задание на следующее занятие. Включает информацию о формах самоподготовки (использование посо­бий, компьютерных обучающих программ, видеофильмов), а также информацию по основной и дополнительной литературе .

6. МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.

6.1.Задания для контроля исходного уровня знаний.

А. Тестовый контроль - (см. тесты входного уровня)

В. Контрольные вопросы.

Таблица 37

№п/п	Контролируемые учебные элементы	Вопросы, тесты, задачи и т.п.	Эталоны ответов или решений
1	Вопрос	Заболевания почечной паренхимы (острый диффузный гломерулонефрит) определение, клиника.	Острый гломерулонефрит- острое воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков и распространением патологического процесса на другие отделы нефрона и реже на интерстициальную ткань. В клинике отечный, гипертонический и мочевой синдромы
2	Вопрос	Заболевания интерстициальной ткани почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит). Определение, клинические варианты течения.	Пиелонефрит -воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочного аппарата. По распространенности воспалительного процесса и его локализации различают односторонний и двусторонний пиелонефрит, который в свою очередь может быть первичным и вторичным, а по течению- острым и хроническим
3	Вопрос	Мочевой синдром	Мочевой синдром -сочетание не менее трех из нижеперечисленных признаков. 1.Изменение цвета или прозрачности мочи 2.Протеинурия 3.Гематурия 4.Лейкоцитурия 5.Цилиндриурия
4	Вопрос	Нефритический синдром	Развивается через 2-3 недели после перенесеной инфекции, обычно стрептококковой. В клинике: олигурия, отеки, артериальная гипертония, мочевой синдром (гематурия, протеинурия), возможна почечная недостаточность
5	Вопрос	Нефротический синдром, клинико-лабораторные критерии	В клинике: отеки, мочевой синдром, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. В анализе мочи: олигурия, массивная протеинурия, гиперстенурия, циллиндриурия, кристаллы холестерина. Биохимия крови: гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестеринмия, гипокалиемия, гипокальциемия

6.2. Набор биохимических и лабораторных задач.

6.3. Инструктаж по самостоятельной работе студентов:

Преподаватель распределяет студентов по группам (2- 3 человека), назначает старшего, раздает больных с патологией почек. После курации студенты получают истории болезни для ознакомления с результатами ла­бораторных исследований. Затем составляют синдром поражения, который выявляется по данным обследования, обосновывают свой вывод и записыва­ют его в тетради.

Преподаватель обращает внимание студентов на особенности общего осмотра больных с заболеванием почек: почечные отеки прежде всего по­являются в местах с рыхлой подкожной клетчаткой - на лице, особенно ве­ках, а в дальнейшем могут распространяться на все тело. Кожа при по­чечных отеках бледная, сами отеки мягкие: при давлении пальцем легко образуется ямка. При осмотре почечных областей у больных с крупными опухолями почек иногда отмечается выпячивание соответствующей стороны, а если последнее обусловлено скоплением гноя в околопочечной клетчат­ке (паранефритом), то помимо того- отечность и гиперемия кожи.

В плане деонтологического практикума разбираются следующие вопросы: осторожность употребления профессиональной терминологии в присутствии пациента, недопустимость сообщения пациенту нежелательной информации.

* Больных преподаватель должен подобрать накануне.

На каждого из этих больных у преподавателя должен быть "эталон", в ко­тором отражены ключевые симптомы по данной теме: основные жалобы, дан­ные пальпации, перкуссии, аускультации, особенности анамнеза жизни и бо­лезни.

6.4. Форма текущего контроля по выполнению студентами самостоятельной работы и корректировки их действий:

* контроль практических навыков и умений при курации больного.

* проверка заключения и обсуждение результатов обследования больного.

* проверка решения биохимических и лабораторных задач.

Контроль проводится в ходе наблюдения за работой в палатах (переходя из палаты в палату), где можно оценить технику исследования. Преподаватель поправляет, если что-либо было выполнено неправильно, сглажива­ет трудности, возникающие при работе.

Затем преподаватель дает возможность доложить своего больного каждой группе, вместе проводится разбор этих больных, во время которого каждый студент должен уметь объяснить правильность выявленных симптомов, объяснить их патогенез, правильно сформулировать синдромный диагноз. После доклада всех больных, вместе смотрят одного - самого демонстра­тивного для темы занятия.

6.5. Образец написания заключения по исследованию больного:

ФИО больного

Возраст Палата

Место работы

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Общий осмотр больного:

Исследование системы органов дыхания: сравнительная перкуссия, аус­культация легких.

Исследование сердечно-сосудистой системы: пальпация области сердца, границы относительной тупости сердца, аускультация, измерение АД, исследование пульса.

Осмотр и поверхностная пальпация живота, определение асцита, аускуль­тацию почечных артерий.

Исследование почек (осмотр области почек, пальпация почек, симптом "поколачивания").

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Обоснование (симптомы).

6.6. Задания для контроля конечного уровня усвоения знаний (задачи). Набор клинических задач.

Биохимические лабораторные задачи.

* Дать правильную интерпретацию результатам лабораторных исследо­ваний.

*АНАЛИЗ КРОВИ 1. АНАЛИЗ КРОВИ 2.

Больной Чугунов Больной Васильев

Холестерин 4.5 ммоль/л. Холестерин 9.62 ммоль/л

(Нормохолестеринемия) (Гиперхолестеринемия)

- Нефротический синдром

- Синдром холестаза

- Ожирение, атеросклероз

*АНАЛИЗ КРОВИ 3. АНАЛИЗ КРОВИ 4.

Больной Кучеров Больной Вязов

Общий белок 50 г/л Мочевина - 36 ммоль/л

Альбумины 45 % Креатинин - 0,41 ммоль/л

Глобулины 55 % Остаточный азот - 0,71 ммоль/л

L-1 глоб. 16,0 % (Уремия L-2 глоб. 18,0 % -Почечная недостаточность)

B глоб. 10,0 %

Y глоб. 11,0 % (Диспротеинемия Гипоальбуминемия Гиперглобулинемия

Гипер-L-1-глобулинемия Гипер-L-2-глобулинемия)

- Нефротический синдром, острый гепатит.

Таблица 38

№п/п	Контролируемые учебные элементы	Вопросы, тесты, задачи и т.п.	Эталоны ответов или решений
1	Задача	Больная Т, 45 лет, жалуется на боли в поясничной области справа, длительные, ноющие, повышение Т тела до 38,3 град. С с оз­нобами, дизурические явления, пастозность периорбитальной клет­чатки. Из анамнеза известно, что страдает МКБ и после переохлаж­дения появляются указанные выше жалобы. Настоящее ухудшение самочув-ствия в течение 3-4 дней. Объективно: Состояние средней тяжести Т= 37,9 град.С. Удовлетвори­тельного питания. Кожные покровы обычной окраски, имеется пастоз­ность периорбитальной клетчатки. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца - громкие, ритмичные. АД = 130/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селе­зенка не пальпируется. Мочеиспускание учащенное, болезненное. С-м "поколачивания" справа (+), слева (-). Анализ крови: Нв - 126 г/л, эр. - 3,8 х 10 х 12/л, L -12,4 х 10 х 9/л, п - 42%, С- 77%, л- 19%, м - 11%, э - 2%. СОЭ — 37мм/ч Общий анализ мочи:уд. вес 1012, белок - 0,05 г/л, сахар отр. , L - 80 - 100 в поле/зрения, цилиндров нет. Биохимический анализ крови:мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 0,048 мкмоль/л. 1.Какой ваш диагноз. 2.Какие обследования показаны больному.	1.Хронический пиелонефрит. 2. Обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек
2	Задача	Больной Н, 32лет, жалуется на головные боли, преимущест­венно в затылочной области, отеки на лице и ногах, повышение Т тела до 38 град.С. Из анамнеза выяснено, что болен около 7 лет,когда впервые после перенесенной инфекции через месяц появились массивные отеки на лице и нижних конечностях. Лечился в стациона­ре, выписан с улучшением, но с того времени появились головные боли, при обследовании фиксировалось повышение АД до 160- 170/100 мм рт.ст. Самочувствие ухудшилось около недели назад после перенесенного ОРВИ. Объективно:Состояние средней тяжести, Т= 38,3 град. Кожные пок­ровы бледные, пастозность лица, отеки на стопах и голенях. Пони­женного питания. Периферические л/узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево на 2-3 см, правая и верхняя - без патологии. Тоны сердца - гром­кие, ритмичные, акцент II тона на аорте. АД = 180/105 мм рт.ст. PS = 110 в 1 мин., ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Пе­чень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. С-м "поко­лачивания" (+) с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови:Нв - 110 г/л, эр.-3,0х10х12/л, L -6,3x10x12/л, п=2%, c=67%, л=23%, м=13%, СОЭ= 46 мм/час. Общий анализ мочи:уд. вес - 1014, белок - 1,2 г/л, сахар отр., в осадке L - 6-8 в п/зрения, эр. - 30-40 в п/зрения, цилиндры - ги­алиновые до 5 в п/зрения. Биохимический анализ крови:Креатинин крови- 0,062 ммоль/л. 1.Какой ваш диагноз. 2.Какие обследования показаны больному	1.Хронический гломерулонефрит 2.УЗИ почек, ЭКГ, пункционная биопсия почек.
3	Задача	Больная В, 68 лет поступила с жалобами на тошноту, рвоту, го­ловную боль, снижение диуреза до 500 мл/сутки, обильные носовые кровотечения. Больная 20 лет страдает сахарным диабетом II типа тяжелого течения, хроническим пиелонефритом. Последний год больная чувствует себя особенно плохо: высокие цифры АД 220-240/120 мм рт.ст. не поддаются коррекции препаратами, рецидивируют носовые кровотечения. Резко ухудшилось самочувствие в последние 3 дня,рвота многократная, количество отделяемой мочи за сутки = 400- 500мл. Состояние б-ной тяжелое. Б-ная заторможена, плохо вступает в контакт, на вопросы отвечает односложно. Пониженного питания. Кожные покровы бледно-желтушного цвета, сухие , имеются подкожные геморрагии, следы расчесов. От б-ной запах мочи. В легких дыхание жесткое, справа шум трения плевры. Тоны сердца глухие, тахикардия до 120 в 1 мин. АД - 240/120 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по всему животу. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. С-м "поколачивания" (-) с обеих сторон. Пастозность голеней. Общий анализ крови:Нв- 87 г/л, эр. - 2,6х10х12/л, Л-6,3х10х9/л, п-8%,c-54%, м- 13%, л-25%, СОЭ- 48 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес- 1003, прозрачная, светлая, белок - 0,06 г/л, сахар - нет, ацетон - нет, в осадке: Л-10-15 в поле зрения, эритроцитов-нет. Сахар крови: 7,4 ммоль/л, мочевина 16,5 ммоль/л, креатинин - 0,8 ммоль/л. 1.Ваш диагноз 2.Какие обследования показаны больному	1.Обострение хронического пиелонефрита 2. УЗИ печени и поджелудочной железы, определение скорости клубочковой фильтрации
4	Задача	Больная П. 60 лет, поступила в стационар с жалобами на головную боль, давящего характера в затылочной области, сердцебие­ние, дрожь в теле, уменьшение количества мочи. Из анамнеза выяснено, что 20 лет назад у больной была удалена левая почка. В дальнейшем отмечались эпизоды повышения АД до 160-180/90-100мм.рт.ст., в связи с чем больная принимала клофелин. Периодически беспо­коили боли в правой поясничной области.Лечение было в амбулаторных условиях, но в течение последних 2-3 месяцев самочувствие резко ухудшилось, беспокоят постоянные головные боли, в связи с чем неоднократно вызывала СМП, было зарегистрировано АД 230-250/100-120 мм рт.ст. Проводимая терапия была неэффективной, в связи с чем больная госпитализирована. При поступлении состояние средней тяжести, Т=37,6 град. Больная повышенного питания. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание жесткое, хрипы единичные, влажные в нижних отделах с обеих сторон. Границы сердца правая и верхняя не изменены. Левая на 1,5 - 2 см влево от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приг­лушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. PS - 100 в 1 мин. АД- 180/100 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Пе­чень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, безболезнен­ная. Пастозность голеней. "Поколачивание" по поясничной области справа умеренно болезненно. Общий анализ крови:Нв - 103 г/л, эр.-3,2х10х12/л, п-27%, с-62%, л-24%, м-5%, СОЭ - 36 мм/час. Общий анализ мочи:прозрачная, уд.вес - 1008, белок - 0,046г/л, сахар - отр., в осадке Л-60-80 в п/зр., эр.- 2-3 в п/зр., бактерии ++. I. Ваш диагноз. 2.Какое обследование предлагаете	1.Хронический пиелонефрит 2.УЗИ почек, проба Реберга, биопсия почки
5	Вопрос	Основные жалобы больных с заболеваниями почек	Боли, нарушение мочеотделения, головные боли, головокружение, отеки, боли в сердце
6	Вопрос	Особенности болевого синдрома при МКБ	Локализуются в области поясницы, по ходу мочеточника, над лобком, ирралиируют вниз, в область промежности, острые, приступообразные начинаются внезапно, провоцируются обычным питьем, тряской ездой, мочеиспусканием, купируются спазмолитиками.
7	Вопрос	Нарушение мочеотделения при заболеваниях почек	Полиурия, олигурия, поллакиурия, стран-гурия, анурия секре-торная и экскреторная
8	Вопрос	Симптомы, выявляемые при общем осмотре у больных с заболеваниями почек	Вынужденное положение, отеки лица, всего тела, сухость кожных покровов, расчесы, «уремическая пудра».
9	Вопрос	Симптомы нефротического синдрома, выявляемые общеклиническими и дополнительными методами исследования.	Отеки, олигурия, протеинурия, цилиндриурия, гиперлипидемия, гипопротеинемия
10	Вопрос	Симптомы гипертонического синдрома, выявляемые общеклиническими и дополнительными методами исследования (1-6).	1. Жалобы на голов-ную боль, шум в ушах, возможно боль в области сердца 2.Повышение АД, преимущественно диастолического, pulsus durus 3.Верхушечный толчок смещен кнаружи, усиленный, разлитой. 4. Левая граница относительной тупости сердца расширена влево, конфигурация сердца аортальная, увеличены длинник и поперечник сердца. 5.Акцент 2 тона на аорте. 6.Признаки гипертрофии левого жедудочка на ЭКГ.
11	Вопрос	Симптомы почечной недостаточности	Уремия, азотемия, тошнота, рвота(уремический гастрит), поносы(уремический колит), боли в области сердца(уремический перикардит), гипоизостенурия с никтурией в пробе Зимницкого, повышение уровня мочевины и креатинина.
12	Вопрос	Изменения в общем анализе мочи при заболеваниях почек	Гипостенурия, протеинуря-пиурия, микро-и макрогематурия, лейкоцитурия, бактериурия, цилиндриурия, соли.
13	Вопрос	Изменения в пробе Зимницкого при функциональной недостаточности почек	Полиурия, никтурия, гипостенурия, изостенурия.
14	Вопрос	Физические свойства мочи и их нормальные значения	Суточный диурез-1,5-2л, цвет: соломенно-желтый, янтарно-желтый. Запах:нерезкий, специфический, удельный вес 1,001-1,035
15	Вопрос	Виды протеинурии	Органическая, функциональная, внепочечная.
16	Вопрос	Виды патологической глюкозурии	Диабетическая(сахарный диабет), тиреогенная (тиреотоксикоз), гипофизарная (синдром Иценко-Кушинга), печеночная(цирроз печени).