синдромы в клинике внутр.болезней. Методические рекомендации для преподавателей к проведению практических занятий по пропедевтике внутренних болезней "Синдромы в клинике внутренних болезней" для студентов

• Название: Методические рекомендации для преподавателей к проведению практических занятий по пропедевтике внутренних болезней "Синдромы в клинике внутренних болезней" для студентов
• Дата: 23.05.2019
• Размер: 1.16 Mb.
• Имя файла: синдромы в клинике внутр.болезней.doc
• Тип: Методические рекомендации; #78392
• страница: 17 из 21

ЗАНЯТИЕ ТРИДЦАТЬ ЧЕТВЕРТОЕ (4 часа).

Лечебный факультет.

1. Тема занятия: Синдром гипо- и гиперфункции щитовидной железы(тиреотоксикоз и микседема). Пальпация щитовидной железы. Об­щие представления о надпочечниковой недостаточности.

2. Форма занятий. Практическое занятие.

3. Цель: Познакомить студентов с методикой пальпации щитовидной желе­зы, с проявлениями у больных гипер и гипофункции щитовидной железы и надпочечниковой недостаточности. Научить диагностировать клинические признаки тиреотоксикоза, гипотиреоза, гипокортицизма, исследовать при­чины, способствующие развитию этих состояний и пути коррекции.

4.СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.

Для самостоятельной подготовки к занятию

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса) – органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов и диффузным увеличением щитовидной железы, развивающимися под влиянием специфических антител.

К основным клиническим проявлениям заболевания можно отнести следующие синдромы:астенический, нейро-психический, сердечно-сосудистый, диспепсический синдром, офтальмопатия.

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом в организме гормонов ЩЖ.

Классификация гипотиреоза

1. Первичный (поражение самой Щ.Ж).

2. Вторичный (гипофизарный).

3. Третичный (гипоталамический).

4. Периферический (очень редко).

Клиника: постоянная сонливость, ухудшение памяти, потеря интереса к окружающему, онемение конечностей, "чувство ползанья мура­шек" в них; зябкость, выпадение волос, прекращение роста ногтей, общие отеки, увеличение размеров языка, снижение аппетита, запоры, прибавка в весе; одышка, усиливающаяся при физи­ческой нагрузке, неприятные ощущения и боли в области сердца (не купируются нитроглицери­ном); слабость, голо­вокружение.

Литература

ОСНОВНАЯ.

1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Учебник. 2008г. М.: ГЭОТАР-Медиа.

2. Методы непосредственного исследования больного: Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов 3 курса. Хабаровск. 2010г.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

3. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас» - М.: МЕДпресс-информ 2006 г.

4. Сборник тестовых вопросов по семиотике внутренних болезней: Учебное пособие для студентов 3 курса леч. и пед. факультетов. В 2-х частях. Ч.1. Хабаровск. 2006г.

5. Лекция по теме занятия.

Учебно-методические пособия:

6.Учебно-методическое пособие «Справочник синдромов в клинике внутренних болезней»" для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов, каф. пропед. внутр. болезней, 2010г.
5. ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.

Технологическая карта. 180 мин

Таблица 44

N	Этапы занятия	время	место проведения	средства обучения
1.	Введение студентов в занятие (инструктаж)	5 мин	Учебная комната	План занятия,методи­ческие рекомендации к практическому за­нятию.
2.	Определение исходного уровня знаний: 1) тестовый контроль, 2) вопросы деонтологии, врачебной этики.	10 мин	Учебная комната	Тестовые задания.
3.	Самостоятельная работа студентов: 1) Курация больных по теме. 2) Работа с историями болезни. 3) Запись результата об следования (заключение) 4) Представление резуль татов курации больных 5)Решение биохимических и лабораторных задач.	130 мин 60мин 25мин 30мин 15мин	Клиничес­кие палаты Учебная комната	1.Наглядно-методичес кое пособие"Непосред ственное исследова­ние больного". 2."Схема истории болезни".
4.	Контроль результатов усвоения: 1) Контроль практичес­ких навыков и умений при курации больных. 2) Обсуждение резуль­татов курации. 3) Проверка заключения. 4) Индивидуальная оценка знаний и навыков 5) Проверка результатов решения задач.	30 мин	Клиничес­кие палаты Учебная комната	Набор ситуационных задач
5.	Задание на следующее занятие.	5 мин	Учебная комната	Основная и дополни­тельная литература. Наглядно-методичес­кое пособие для само стоятельной работы студентов.

5.1 Введение в занятие: преподаватель проверяет присутствующих студентов, сообщает актуальность изучаемой проблемы: тиреотоксикоза, гипотиреоза, гипокортицизма, их своевременной диагностики и лечения.

5.2 Проводится тестирование студентов для определения исходного уровня знаний.

5.3 Перед самостоятельной работой в палатах преподаватель объясняет неясные вопросы темы, уточняет этапы курации эндокринных больных. Далее студенты малыми группами по 3 человека работают с тематическими больными по фрагментам схемы истории болезни: паспортная часть, жалобы (главные и второстепенные), история развития заболевания, история жизни, оценивают настоящее состояние больного, положение, сознание. Больной осматривается по всем системам органов: кровообращения, дыхания, пищеварения. Особое значение придаётся изучению эндокринных проявлений: пальпации щитовидной железы, её размерам, консистенции; состоянию глаз: наличие блеска, экзафтальма, глазных симптомов: Грефе, Штельвага, Мебиуса, а также отечности век, тусклости взора, пастозности и бледности лица; состоянию кожи туловища и конечностей (сухость, бледность, гиперпигментация, претибиальные отёки, бархатность, эластич­ность), стабильности веса (дефицит, нарастание), состоянию нервно-психичеекого статуса: контактность (заторможенность), сохранность памяти, эмоциональная лабильность; наличие тремора век, пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, симптом "телеграфного столба", миасте­ния, особенности пульса, АД.

5.4 Преподаватель совместно с группой разбирает тематических больных, выявляет специфические проявления эндокринной патологии, уточняет их генез, формулирует синдромный диагноз, оценивает индивидуальные знания и навыки в работе с больными.

5.5 В заключении занятия подводятся итоги на основании: результатов тестового контроля, самостоятельной работы с больными, умению доложить б-го на группе, грамотно оформить фрагмент истории болезни, сформули­ровать синдромный диагноз . Преподаватель отвечает на вопросы по боль­ным и теме занятия.

5.6. Называется подробно тема следующего занятия.

6. МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.

6.1. Задания для контроля исходного уровня знаний.

А. Тестовый контроль - ( см. тесты входного уровня)

В. Контрольные вопросы.

Таблица 45

№п/п	Контроли-руемые учебные элементы	Вопросы, тесты, задачи и т.п.	Эталоны ответов или решений
1	Вопрос	Назовите органов-мишени, страдающие при тиреотоксикозе, гипотиреозе, гипокортицизме. Перечислите основные клинические симптомы гипертиреоза и гипотиреоза	При гипертиреозе повышается в крови содержание тиреотропных гормонов: Т-З Т-4, в результате чего развивается тиреотоксикоз: поражается сердечно-сосудистая система (тахикардия, громкость сердечных тонов, мерцание предсердий), развивается офтальмопатия (ощущение распирания в глазах, слезотечение, "чувство песка", экзофтальм. В тяжёлых случаях - двоение в глазах, снижение остроты зрения), снижается масса тела, часто развивается мышечная слабость, внутренняя дрожь, чувство жара в теле, отмечается поражение нервной системы: повышенная раздражительность, плаксивость, нарушение сна. Не все симптомы выявляются всегда. Например, у мужчин с ваготонией, могут отсутствовать жалобы на сердцебиение, а у пожилых - они, напротив, становятся ведущими. При гипотиреозе недостаток тиреотропных гормонов вызывает снижение функции сердечно-сосудистой системы (гипотония, брадикардия, снижение сердечного выброса), нервной системы (заторможенность, снижение памяти, интеллекта), деятельности органов пищеварения (снижение аппетита, перистальтики кишечника, развитие запоров). Характерны изменения кожи: она становится сухой, бледной, пастозной, понижается температура тела. Больные прибавляют в весе из-за отложения муцина в подкожной клетчатке, в полостях, среди которых перикард ( гидроперикард), дугласово пространство. Вид больных специфичен, при выраженном процессе они ста­новятся неловкими, неуклюжими, напоминая медведей
2	Вопрос	Назовите проявле­ния гипокортицизма	Клиника гипокортицизма обусловлена дефицитом гормонов в результате чего развивается быстрая утомляемость, мышечная слабость, потеря массы тела, снижение или потеря аппетита, апатия, потеря интереса к жизни.
3	Вопрос	Понятие аддисонический криз, тиреотоксический криз.	Понятие аддисонический криз и тиреотоксичесюй криз - это кульмина­ция клинических проявлений заболевания, обусловленная различными при­чинами: инфекцией, стрессовыми ситуациями, травмами и др. причинами. В лечении их требуется интенсивная терапия, направленная на инактивацию причин , запускающих этот механизм, а также на коррекцию изменений гормонального уровня.
4	Вопрос	Тактика лечения больных с заболеваниями щитовидной железы, гипофункцией надпочечников.	В лечении тиреотоксического зоба применяют тиреостатическую терапию в виде назначения мерказолила, который блокирует синтез Т-3,Т-4, пос­ле достижения эутиреоза показано оперативное лечение - субтотальная резекция щитовидной железы. Гипотиреоз требует заместительной терапии тиреотропными гормонами, для этой цели применяют препараты: тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, которые применяют пожизненно в индивидуально подобранных дозах. Гипокортицизм также лечится назначением препаратов, которые : а- ликвидируют причину развития заболевания, б- оказывают заместительное влияние на организм в целом, чаше всего это преднизолон.
5	Задача	ТТГ=0, Т 3,4 увеличены - это характерно (подчеркнуть) для тиреотоксикоза, гипотиреоза.	Характерно для тиреотоксикоза
6	Задача	ТТГ увеличен, Т 3,4 в пределах нормы - это характерно (подчеркнуть) для тиреотоксикоза, гипотиреоза	Характерно для гипотиреоза
7	Задача	При изотопном скани-ровании щитовидной железы в первые часы ЩЖ жадно поглощает радиоактивный йод - это характерно (подчеркнуть) для тиреотоксикоза, гипотиреоза .	Характерно для тиреотоксикоза
8	Задача	При УЗИ щитовидной железы в правой доле определяется узел. Рекомендовано больного: а) лечить медикаментозно б) лечить оперативно	Лечить оперативно
9	Задача	При тиреоксикозе основным препаратом в лечении является (подчеркнуть) - тироксин, мерказолин.	При тиреотоксикозе основным препаратом является мерказолин.

6.2. Образец написания заключения по исследованию больного:

Протокол:

* Оценивается состояние, сознание, положение больного.

* Обращают внимание на конституцию, соответствие внешнего вида пас­портному возрасту.

* Цвет кожных покровов, эластичность, температуру, наличие гиперпиг­ментации в местах давления одежды, вокруг сосков, окраску ладонных складок (меланодермия при хронической надпочечниковой недостаточности; гладкая и бархатная кожа- при тиреотоксикозе; сухая, бледная, пастоз­ная- при гипотиреозе).

* Исследование дермографизма.

* Осмотр лица: амимичное при гипотиреозе; оживленное, эмоциональное­при тиреотоксикозе.

* Наличие глазных симптомов: экзофтальма, блеска глаз, Грефе, Мебиуса, Штельвага; либо отечности век, тусклого взора.

* Пульсация каротид- усилена при тиреотоксикозе.

* Провести пробу Ромберга (покачивание, мелкий тремор вытянутых рук при тиреотоксикозе).

* Симптом " телеграфного столба"- положительный при тиреотоксикозе.

* Претибиальные отеки на нижних конечностях- ( + при гипотиреозе).

* Обратить внимание на походку ( быстрая при тиреотоксикозе, медленная

, тяжелая - при гипотиреозе).

Исследование сердечно-сосудистой системы в обычном порядке, наклон­ность к тахикардии, наличие мерцания предсердий, дефицит пульса, арте­риальная гипертензия при тиреотоксикозе; глухость тонов, гипотония - при гипотиреозе и хроническом гипокортицизме.
* Желудочно-кишечный тракт: выявить жалобы на тошноту, снижение аппе­тита, астенизацию при гипокортицизме, гипотиреозе, наклонности к изме­нению перистальтики кишечника.

* Нервно-психический статус: обратить внимание на суетливость, плакси­вость, говорливость больных с тиреотоксикозом и сонливость, медлитель­ность, заторможенность больных гипотиреозом; быструю утомляемость больных гипокортицизмом.

* Большое внимание уделить пальпации, степени увеличения (уменьше­ния), структуре щитовидной железы, исследованию концентрации ТТГ, ко­торый снижен при тиреотоксикозе (ДТЗ) и увеличен при гипотиреозе.

Различают 3 степени увеличения щитовидной железы:

1-а степень - только пальпируется, при осмотре не определяется.

1-б степень - пальпируется и видна при запрокинутой голове.

2 степень - видна при обычном положении головы.

3 степень - очень увеличена, видна на расстоянии.

Заключение (например): у больной 32 лет отмечается увеличение щи­товидной железы (ЩЖ ) до 2 степени диффузного характера ( ТТГ= 0). От­мечается плаксивость, похудание, в позе Ромберга: мелкий тремор паль­цев рук. Красный стойкий дермографизм. Кожа бархатная.Положителен симптом "телеграфного столба". Экзофтальм, блеск глаз, (+ ) симптом Штельвага , Мебиуса. Тоны сердца громкие, тахикардия. АД- 160/90 мм рт.ст. Умеренная пульсация каротид. Пульс частый, симметричный, высо­кий, скачущий. В нервно-психическом статусе - оживлена, суетлива, плак­сива.

Все признаки тиреотоксического зоба.

Рекомендуемое обследование.