Занятие ТРИДЦАТЬ ВТОРОЕ (4 часа) лечебный факультет.
1.ТЕМА занятия. Семиотика больных с заболеваниями органов кроветворения.
Клиническое значение исследования анализа крови. Стернальная пункция (общее представление). Синдром анемии. Железодефицитная анемия. В-12-фолиеводефицитная анемия. Острый лейкоз. Геморрагический синдром. Понятие о пункции костного мозга, лимфоузла, трепанобиопсии. Их диагностическое значение. Решение клинико-лабораторных задач. Курация и разбор больных.
2 . ФОРМА ЗАНЯТИЯ. Практическое занятие.
3.Общая цель занятия: Научить студентов выявлять основные симптомы и синдромы при некоторых заболеваниях системы крови.
Конкретные цели занятия:
Знать:
1.Современные представления о теории кроветворения.
2.Нормативы клинического анализа крови и их изменения при патологии.
3.Иметь представления о стернальной пункции, трепанобиопсии, коагулограмме.
4.Основные симптомы и синдромы железодефицитной и В-12 - фолево- дефицитной анемии.
5.Патогенез, лечение и профилактику этих заболеваний.
Уметь:
1. Провести расспрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию больных с заболеваниями органов кроветворения.
2. Составить план дополнительных исследований: лабораторных, инструментальных.
3. Выделять наиболее информативные тесты, оценивать их значение.
4. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.
Для самостоятельной подготовки к занятию:
Железодефицитная анемия (ЖДА) заболевание, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению образования гемоглобина и возникновению гипохромной анемии.
ЖДА почти всегда является следствием других заболеваний на фоне кровотечений (маточных, желудочно-кишечных, носовых и др.), недостаточности усвоения железа (резекции кишечника, энтериты, глистные инвазии), повышенного расхода железа (усиленный рост, повторные беременности, инфекции), недостаточного поступления железа с пищей.
Поэтому при формулировке диагноза на первое место устанавливают причину, вызвавшую дефицит железа.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
В12-дефицитная анемия –это гиперхромная анемия с мегалоцитозом, обусловленная дефицитом цианкобаламина и нарушением в связи с этим синтеза ДНК и РНК, созревания и дифференцировки эритробластов.
ПРИЧИНЫ В12 –дефицитой анемии.
Нарушение секреции гастромукопротеина (внутренний фактор) при наследственно обусловленной и аутоиммунной атрофии желез фундального отдела желудка, при органических заболеваниях желудка (рак желудка, полипоз), гастроэктомии.
Нарушение всасывания витамина В12 энтерит, резекция кишечника, спру, свищи кишечника и т.п.
Повышенный расход витамина В12 при дивертикулезе кишечника в условиях застоя пищевых масс и развитии обильной бактериальной флоры, при инвазии широким лентецом.
ТСО" Клиническая гематология".
Литература
ОСНОВНАЯ.
1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Учебник. 2008г. М.: ГЭОТАР-Медиа.
2. Методы непосредственного исследования больного: Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов 3 курса. Хабаровск. 2010г.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.
3. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас» - М.: МЕДпресс-информ 2006 г.
4. Сборник тестовых вопросов по семиотике внутренних болезней: Учебное пособие для студентов 3 курса леч. и пед. факультетов. В 2-х частях. Ч.1. Хабаровск. 2006г.
5. Лекция по теме занятия.
Учебно-методические пособия:
6. Учебно-методическое пособие «Справочник синдромов в клинике внутренних болезней»" для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов, каф. пропед. внутр. болезней, 2010г.
5. ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.
Технологическая карта. 180 мин
Таблица 39
N
|
Этапы занятия
|
время
|
место
проведения
|
средства
обучения
|
1.
|
Введение студентов в занятие (инструктаж)
|
5 мин
|
Учебная
комната
|
План занятия,методические рекомендации к практическому занятию.
|
2.
|
Определение исходного уровня знаний:
1) тестовый контроль,
2) вопросы деонтологии, врачебной этики.
|
10 мин
|
Учебная
комната
|
Тестовые задания.
|
3.
|
Самостоятельная работа студентов:
1) Курация больных по теме.
2) Работа с историями болезни.
3) Запись результата об следования (заключение)
4) Представление резуль татов курации больных
5)Решение биохимических и лабораторных задач.
|
130 мин
60мин
25мин
30мин
15мин
|
Клинические палаты
Учебная комната
|
1.Наглядно-методичес кое пособие"Непосред ственное исследование больного".
2."Схема истории болезни".
|
4.
|
Контроль результатов усвоения:
1) Контроль практических навыков и умений при курации больных.
2) Обсуждение результатов курации.
3) Проверка заключения.
4) Индивидуальная оценка знаний и навыков
5) Проверка результатов решения задач.
|
30 мин
|
Клинические палаты
Учебная комната
|
Набор ситуационных задач
|
5.
|
Задание на следующее занятие.
|
5 мин
|
Учебная
комната
|
Основная и дополнительная литература.
Наглядно-методическое пособие для само стоятельной работы студентов.
|
5.1. Самостоятельная работа студентов.
Студенты проводят опрос больных в соответствии со схемой истории болезни: жалобы, анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни, общий осмотр, исследование сердечно-сосудистой системы: границы сердца, аускультация сердца, исследование пульса и АД. Исследуют систему дыхания, печень и селезенку.
Эта работа завершается написанием заключения по курации.
5.2. Задание на следующее занятие.
Включает информацию о формах самоподготовки (использование пособий, компьютерных обучающих программ, видеофильмов), а также информацию по основной и дополнительной литературе.
6. МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.
6.1. Задания для контроля исходного уровня знаний.
А. Тестовый контроль - (см. тесты входного уровня)
В. Контрольные вопросы.
Таблица 40
№п/п
|
Контролируемые учебные элементы
|
Вопросы, тесты, задачи и т.п.
|
Эталоны ответов или решений
|
1
|
Вопрос
|
Основные типы анемий
|
По классификации выделяют:
А. Анемии вследствие нарушенного образования эритроцитов и (или) гемоглобина: железодефицитные анемии, мегалобластные анемии, В12-дефицитные анемии, фолиево-дефицитные анемии, полидефицитные анемии апластическая анемия, сидероахристическая анемия.
Б. Анемии вследствие кровопотери: острая постгеморрагическая и хроническая постгеморагическая анемия
В.Анемии избыточного разрушения эритроцитов: гемолитические анемии, эритроцитопатии, наследственный микросфероцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, гемоглобинопатии, иммунные гемолитические анемии, парциальная красноклеточная аплазия, неиммунные гемолитические анемии
|
2
|
Вопрос
|
Гематологические показатели и основные клинические синдромы при диагностике разных типов анемий
|
Железодефицитная анемия - в клинике: сидеропенический синдром(ломкость ногтей, их искривление, поперечная исчерченность, выпадение волос, извращение вкуса и обоняния) и анемический синдром (слабость, быстрая утомляемость, сонливость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, бледность кожи и слизистых оболочек). В гемограмме: снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, гипохромный цветовой показатель, микроцитоз, пойкилоцитоз. Количество лейкоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарнаяформула –без изменений, количество ретикулоцитов в норме (иногда ретикулоцитоз до 2-3%).
Мегалобластная анемия определяется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной системы. Желудочная секреция угнетена, часты диспепсические явления. В связи с повышенным гемолизом увеличиваются размеры печени и селезенки. У части больных диагностируется фуникулярный миелоз. В гемограмме: гиперхромная анемия, резко выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз, мегалоциты шизоциты гиперхромия анизохромия, кольца Кебота, тельца Жолли, цветовой показатель более единицы, лейкопения и тромбоцитопения
|
3
|
Вопрос
|
Железодефицитная анемия, патогенез, клиника, лечение
|
Этиология: недостаточное поступление железа с пищей, хроническая кровопотеря, повышенный расход железа (ювенильная - ранний хлороз, беременность, лактация и т.д.), нарушение всасывания в кишечнике.
Клиника:) проявления анемии - слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, утомляемость, шум в ушах, обмороки; 2) возможна диспепсия - снижение аппетита, извращение вкуса, тошнота, быстрая насыщаемость, тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжка, склонность к поносам: редко - сидеропеническая дисфагия; 3) могут быть симптомы поражения нервной системы - парестезии: жжение языка, покалывание и ползание мурашек по коже.
Лечение: диета: печень, говядина, яйца; препараты Fe для приема внутрь: сорбифер по 1 капс. 2 раза/день- 1 месяц, затем по 1 капс. 1 раз/день- 1 месяц; ферроплекс; парентеральное введение препаратов железа (Феррум лек,…). Подсчет необходимого количества парентерального введения препаратов железа производят по следующей формуле: Железо (мг) = (нормальный Hb – Hb больного) x вес(кг) x 0,221+1000.
|
4
|
Вопрос
|
Этиология мегалобластной анемии
|
Этиология:отсутствие внешнего (витамин В12- цианокобаламин) или внутреннего (гастромукопротеин ГМП или гликопротеин) факторов Касла: атрофический гастрит, антитела к париетальным клеткам и ГМП, резекция желудка, тяжелый энтерит, беременность, гельминтоз (ботриоцефалез); нарушение ассимиляции В12 костным мозгом (ахрестическая форма).
|
5
|
Вопрос
|
Клиника и лечение мегалобластной анемии
|
Клиника:1) проявления анемии; 2) поражение нервной системы симметричные кожные гипестезии, парестезии: покалывание, ползание мурашек по коже; нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки; плохой сон, эмоциональная лабильность, нарушение вкуса, обоняния, жжение языка; нарушение зрения; 3) диспепсические синдромы.
Лечение:диета: яйца, молоко, печень, почки; Вит. В12 -100-300мкг/день п/к или в/м . Поддерживающая терапия - вит.В12-100 мкг /неделю или 2-3 раза/месяц пожизненно. Фолиевая
|
6
|
Вопрос
|
Понятие о гиперспленизме
|
Гиперспленизм-синдром, нередко сопровождающийся увеличением селезенки, выражающийся усилением и извращением нормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов.
|
7
|
Вопрос
|
Геморрагичес-кий синдром
|
Проявляется появлением на коже и слизистых оболочках различных кровоизлияний, длительным кровотечением при повреждении сосудов.
Выделяют 5 типов кровоточивости:
Гематомный: когда преобладают массивные глубокие, напряженные и очень болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, под апоневрозы, в серозные полости. Возможны их сочетания с профузными спонтанными, посттравматическими послеоперационными кровотечениями. Этот тип кровоточивости встречается при нарушении коагуляционного гемостаза (коагулопатии), при гемофилии типа А (дефицит VIII фактора — антигемофилического глобулина), типа В (дефицит IX фактора) и С (дефицит XI фактора свертывания крови), а также при приобретенных дефицитах факторов свертывания крови, в частности, при нарушении всасывания витамина К.
2.Петехиально-пятнистый:микроциркуляторный) тип кровоточивости характеризуется безболезненными, не напряженными, не сдавливающими окружающие ткани поверхностными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, а также носовыми и маточными кровотечениями. Кровоизлияния возникают при очень малой травматизации микрососудов, например при измерении АД, при пальпации внутренних органов, в местах трения одежды (манжеты, воротнички). Характерен для тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
3.Смешанный тип петехиально - гематомный — характеризуется более ранним появлением петехий и обширными редкими гематомами. Встречается при передозировке антикоагулянтов, ДВС - синдроме и дефиците фактора Виллебранда.
4.Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости встречается при поражениях сосудистой стенки — геморрагических васкулитах. Характеризуется симметричной папулезно-геморрагической сыпью
5. Ангиоматозный тип- наблюдается при различных телеангиэктазиях (болезнь Рандю—Ослера). В этом случае имеют место повторяющиеся кровотечения из одного и того же участка (в области патологически измененных сосудов). Отсутствуют кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и другие ткани.
|
8
|
Вопрос
|
Объем исследования больных с заболеваниями системы крови:
|
Для диагностики геморрагического синдрома важен подсчет количества тромбоцитов. Имеет значение их снижение до (90— 60)-109/л (в норме 180*320*109/л). Критические цифры, при которых возможна спонтанная кровоточивость - 30-109/л и менее. Оценивают функциональные свойства тромбоцитов - их способность к агрегации. Кроме того, определяют: 1) время свертывания крови (по Бюркеру, Ли и Уайту) - в норме 5-9 мин; 2) продолжительность кровотечения по Дьюку - 2-4 мин; 3) ретракцию кровяного сгустка (44-65%); 4) оценивают состояние плазменных факторов свертывания
|
6.2. Набор биохимических и лабораторных задач.
- Используется набор протоколов анализов крови при В-12-дефицитной, железодефицитной и гемолитических анемиях, остром миелобластном и лимфобластном лейкозе, хроническом миело- и лимфолейкозе.
- Преподаватель раздает всем студентам одинаковые анализы. Один из студентов дает клиническую оценку всем показателям и делает вывод для каких заболеваний характерен данный анализ. Вся группа принимает активное участие в обсуждении
6.3. Инструктаж по самостоятельной работе студентов:
Преподаватель распределяет студентов по группам (2-3человека), назначает старшего, раздает гематологических больных.
- Необходимо обратить внимание студентов на жалобы гематологических больных, в анамнезе - на наличие кровотечений, хронических инфекций контакт с химическими веществами, наличие семейных, наследственных заболеваний. При физическом исследовании
- на изменения кожных покровов и слизистых (на предмет выявления симптомов геморрагического диатеза, а также на целесообразность проведения ряда проб, позволяющих выявить симптомы геморрагического диатеза), лимфатических узлов, костной системы, выявление изменений сердечно-сосудистой системы (пульс, АД, тоны и шумы сердца), печени и селезенки. Касаясь вопросов пальпации при патологии системы крови, подчеркивается необходимость щадящей пальпации печени и особенно селезенки, которая при лейкозах становится хрупкой, что не исключает ее травму (вплоть до разрыва) при грубой пальпации.
После курации студенты получают истории болезни для ознакомления с результатами лабораторных исследований. Затем составляют синдром поражения, который выявляется по данным обследования, обосновывают свой вывод и записывают его в тетради.
Затем преподаватель дает возможность доложить своего больного каждой группе, вместе проводится разбор этих больных, во время которого каждый студент должен уметь объяснить правильность выявленных симптомов, объяснить их патогенез, правильно сформулировать синдромный диагноз. После доклада всех больных, вместе смотрят одного больного с заболеванием крови. Преподаватель указывает на характерные симптомы выявляемые при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации, которые позволяют выдвигать первичную диагностическую гипотезу, а затем и подтвердить ее при проведении специального гематологического исследования. Затем, по истории болезни, детально анализируются изменения в периферической крови и костном мозгу.
* Желательно присутствие студентов на стернальной пункции или трепанобиопсии.
В плане деонтологического практикума разбираются следующие вопросы: а) деонтологические вопросы направления больного на различные процедуры, специальные исследования;
б) проблемы страха, боли, тревоги при исследованиях, требования щадящего исследования;
в) ответственность врача за выбор методов исследования, назначение лабораторных и инструментальных исследований и возможность возникновения ятрогенных заболеваний.
6.4.Форма текущего контроля по выполнению студентами самостоятельной работы и корректировки их действий:
* контроль практических навыков и умений при курации больного.
* проверка заключения и обсуждение результатов обследования больного.
* проверка результата решения задач.
Преподаватель дает возможность доложить своего больного каждой группе, вместе проводится разбор этих больных, во время которого каждый студент должен уметь объяснить правильность выявленных симптомов, объяснить их патогенез, правильно сформулировать синдромный диагноз. После доклада всех больных, вместе смотрят одного - самого демонстративного для темы занятия.
6.5. Образец написания заключения по исследованию больного:
ФИО больного
Возраст Палата
Место работы
Жалобы:
Анамнез заболевания:
Анамнез жизни:
Общий осмотр больного:
Осмотр полости рта.
Исследование системы органов дыхания: осмотр и пальпация грудной клетки, сравнительная перкуссия, аускультация легких.
Исследование сердечно-сосудистой системы: пальпация области сердца, границы относительной тупости сердца, аускультация, измерение АД, ис-
следование пульса.
Исследование печени и селезенки: осмотр живота, перкуссия, пальпация.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Обоснование (симптомы).
Рекомендуемое обследование.
6.6. Задания для контроля конечного уровня усвоения знаний (задачи).
Для контроля усвоения материала :
Таблица 41
№п/п
|
Контроли-руемые учебные элементы
|
Вопросы, тесты, задачи и т.п.
|
Эталоны ответов или решений
|
1
|
Задача
|
Больной Сидоров
Эритроциты 3,6*10 в 12 ст.
Гемоглобин 102 г/л
Цв.показатель 0,92
Ретикулоциты 1%
Анизоцитоз-
Пойкилоцитоз-
Полихромазия-
Лейкоциты 1,2*10 в 9 ст.
Эозинофилы 0%
Базофилы 0%
Юные 0 %
Палочкоядерные 3%
Сегментоядерные 13%
Лимфоциты 64%
Моноциты 20%
Тромбоциты 150*10 в 9 ст.
СОЭ 34 мм/ч
|
Анемия нормохромная норморегенераторная. Лейкопения за счет абсолютной нейтропении, относительный лимфоцитоз и моноцитоз.
Тромбоцитопения. Ускоренная СОЭ. -- АГРАНУЛОЦИТОЗ
|
2
|
Задача
|
Больной Пенкова
Эритроциты 2,6*10 в 12 ст.
Гемоглобин 132 г/л
Цв.показатель 1,3
Ретикулоциты 2%
Анизоцитоз+
Пойкилоцитоз+
Полихромазия+
Мегалобласты ед. в п.зр.
Лейкоциты 4,8*10 в 9 ст.
Эозинофилы 2%
Базофилы 0%
Юные 5 %
Палочкоядерные 8%
Сегментоядерные 45%
Лимфоциты 30%
Моноциты 10%
Тромбоциты 200*10 в 9 ст.
СОЭ 24 мм/ч
|
Анемия гиперхромная гиперрегенраторная. Сдвиг лейкоцитарной | формулы влево. Ускоренная СОЭ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕЧЕНИ. |
В-12- ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
|
3
|
Задача
|
Больной Суркова
Эритроциты 3,4*10 в 12 ст.
Гемоглобин 92 г/л
Цв.показатель 0,9
Ретикулоциты 0,8%
Анизоцитоз-
Пойкилоцитоз-
Полихромазия-
Лейкоциты 58,6*10 в 9 ст.
Эозинофилы 7%
Базофилы 3%
Промиелоциты 4%
Миелоциты 8%
Юные 15 %
Палочкоядерные 16%
Сегментоядерные 37%
Лимфоциты 8%
Моноциты 2%
Тромбоциты 500*10 в 9 ст.
СОЭ 10 мм/ч
|
Анемия нормохромная норморегенераторная. Нейтрофильный гиперлейкоцитоз со сдвигом влево. Относительная лимфо- и моноцитопения.
Тромбоцитоз.
-- ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
|
4
|
Задача
|
Больной Степанов
Эритроциты 3,5*10 в 12 ст.
Гемоглобин 100 г/л
Цв.показатель 0,9
Ретикулоциты 0,1%
Анизоцитоз-
Пойкилоцитоз-
Полихромазия-
Лейкоциты 36,8*10 в 9 ст.
Эозинофилы 2%
Базофилы 1%
Юные -
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 23%
Лимфоциты 69%
Моноциты 4%
Тени Боткина-Гумпрехта+
Бласты-
Тромбоциты 100*10 в 9 ст.
СОЭ 22мм/ч
|
Анемия нормохромная гипорегенера-| торная. Лимфоцитарный лейкоцитоз.|
Нейтропения.Абсолютный лимфоцитоз|
Тромбоцитопения.
Ускоренная СОЭ. | |ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
|
5
|
Задача
|
Больной Кирсанов
Эритроциты 3,4*10 в 12 ст.
Гемоглобин 65г/л
Цв.показатель 0,6
Ретикулоциты 8%
Анизоцитоз++ за счет микроцитов
Пойкилоцитоз++
Полихромазия+
Лейкоциты 6,4*10 в 9 ст.
Эозинофилы 1%
Базофилы -
Юные -
Палочкоядерные 4%
Сегментоядерные 65%
Лимфоциты 22%
Моноциты 8%
Тромбоциты 50*10 в 9 ст.
СОЭ 20мм/ч
|
Анемия гипохромная гиперрегенераторная. Тромбоцитопения.
Ускоренная СОЭ.
-- ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
|
6
|
Задача
|
Больная Крючкова
Эритроциты 6,8*10 в 12 ст.
Гемоглобин 190г/л
Цв.показатель 0,92
Ретикулоциты 0,8%
Анизоцитоз-
Пойкилоцитоз-
Полихромазия-
Лейкоциты 6,4*10 в 9 ст.
Эозинофилы 2%
Базофилы -
Юные -
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 58%
Лимфоциты 26%
Моноциты 12%
Тромбоциты 260*10 в 9 ст.
СОЭ 8мм/ч
|
Эритроцитоз. Полиглобулия. |
Умеренный моноцитоз. | |
-- ЭРИТРОЦИТОЗ
|
7
|
Задача
|
* АНАЛИЗ КРОВИ 7
БОЛЬНАЯ Яснова
Эритроциты 1,6*10 в 12 ст
Гемоглобин 90 г/л
Цв. показатель 0,8
Ретикулоциты 0,8%о
Анизоцитоз -
Пойкилоцитоз -
Полихромазия -
Лейкоциты 30*10 в 9 ст
Бласты 30%
Базофилы -
Юные -
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 50%
Лимфоциты 18%
Моноциты -
Тромбоциты 20*10 в 9 ст
СОЭ 50 мм/ч
|
Анемия гипохромная норморегенераторная. Бластемия.Лимфоцитопения.
Тромбоцитопения. Ускоренная СОЭ.—ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
|
8
|
Задача
|
Больной Сидоров |
Эритроциты 3,1*10 в 12ст |
Гемоглобин 55 г/л |
Цв. показатель 0,51 |
Ретикулоциты 9% |
Анизоцитоз +++ за счет микроц|итоза
Пойкилоцитоз ++ |
Полихромазия ++
Тромбоциты 250,0*10 в 9ст |
СОЭ 23 мм в час
|
Анемия гипохромная гиперрегене- |
раторная. Ускоренная СОЭ. |
-- ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ
|
9
|
Задача
|
У больного 36 лет, который в течение 2 лет лечится противотуберкулезными препаратами, появился анемический синдром. Гемограмма: Эритроциты 2,6*10 в 12 ст. Гемоглобин 86 г/л. Цв. показатель 0,7, полихромазия, анизо-и пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.Сывороточное железо 40 мкм/л.
Ваше мнение о предполагаемом диагнозе, механизме развития анемии, лечении.
|
1.Железодефицитная
Анемия
2.Туберкулостатические препараты
3.Препараты железа
|
10
|
Задача
|
У больной 60 лет, которая лечится у эндокринолога по поводу тиреоидита появились жалобы на головокружения, одышку, сердцебиение, бледность кожных покровов, парестезии в нижних конечностях.
Гемограмма: Эритроциты 1,78*10 в 12 Гемоглобин 50 г/л Цв. показатель 1,2, Ретикулоциты 0,6%о. Лейкоциты 3,0*10 в 9 ст, макроцитоз, полисегментация ядер.
О какой анемии идет речь? Каков ее механизм? Назначьте лечение. Что является ориентиром правильности лечения?
|
В-12 дефицитная анемия
Гормонотерапия
Цианкобаламин 250-500мкг парентерально
Нормализация показателей крови
|
11
|
Задача
|
Больной С.,65 лет, жалуется на слабость, прогрессивно увеличивающуюся в течение года. При исследовании крови выявлено: Эритроциты 1,4*10 в 12 ст Гемоглобин 54 г/л Цв. показатель 0,7 Лейкоциты 3,5* 10 в 9 ст. Тромбоциты 90 тыс. Билирубин крови - 48 мкмоль/л, непрямой- 27, прямой — 21.
Ваш диагноз? Чем объясняется гипербилирубинемия? Обследование
|
Хроническое заболевание печени, паренхиматозный вариант желтухи.
Опухолевый процесс, метастазы в печень.
Железодефицитная анемия, ФГДС, ректороманоскопия,УЗИ органов брюшной полости
Консультация гинеколога. Биохимия крови. Р-графия органов грудной клетки, Р-скопия желудка
|
12
|
Задача
|
Больная К.23 лет поступила с жалобами на желтуху, боли в животе, слабость, повышение температуры. Болен 2 месяца. 10 лет назад лечился по поводу острого гепатита. Данные обследования: Билирубин крови - 68 мкм/л, непрямой- 51, прямой - 17. АЛТ-14ЕД/л, АСТ-13ЕД/л. Гемограмма:Эритроциты 1,2*10 в 12 ст Гемоглобин 106 г/л Цв. показатель 1,02 Ретикулоциты 18,6% Лейкоциты 9,1*10 в 9 ст.: п/я- 6 с/я-70 л-18 м-6 СОЭ- 42 мм/час Тромбоциты 217 тыс. Сахар крови - 4,8 ммоль/л, белок 85 г/л.
Диагноз. Обследование
|
Хроническое заболевание печени, паренхиматозный вариант желтухи. Опухолевый процесс, метастазы в печень.
ФГДС, ректороманоскопия, УЗИ органов брюшной полости. Консультация гинеколога, биохимия крови, рентгенография органов грудной клетки.
|
13
|
Задача
|
Больная К.23 лет поступила с жалобами на желтуху, боли в животе, слабость, повышение температуры. Болен 2 месяца. 10 лет назад лечился по поводу острого гепатита. Данные обследования: Билирубин крови - 68 мкм/л, непрямой- 51, прямой - 17. АЛТ-14ЕД/л, АСТ-13ЕД/л. Гемограмма:Эритроциты 1,2*10 в 12 ст Гемоглобин 106 г/л Цв. показатель 1,02 Ретикулоциты 18,6% Лейкоциты 9,1*10 в 9 ст.: п/я- 6 с/я-70 л-18 м-6 СОЭ- 42 мм/час Тромбоциты 217 тыс. Сахар крови - 4,8 ммоль/л, белок 85 г/л.
Диагноз.Обследование
|
Гемолитическая желтуха (нормохромная гиперрегенераторная анемия)-дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы-после острого гепатита, в эритроцитах накапливается перекись, повышается проницаемость для ионов натрия и калия что ведет к разрушению эритроцитов или обострению хронического вирусного гепатита.
Стеркобилин.Уробилин. Осмотическая стойкость эритроцитов. УЗИ печени, селезенки.HBSAg+маркеры В иС.
|
14
|
Задача
|
Больная 34 лет после перенесенной вирусной инфекции длительно ощущала слабость, утомляемость, появление синяков на коже без видимой причины, кровоточивость десен. Гемограмма: Эритроциты 3,2*10 в 12 ст Гемоглобин 96 г/л Цв. Показатель 1,0.Ретикулоциты 0,3%Тромбоциты 150 тыс. Лейкоциты 2,1*10 в 9 ст.: п/я- 1 с/я-37 л-50 м-12 СОЭ- 45 мм/час.
Диагноз. Лечение.
|
Гипопластическая ане гипорегенераторная анемия, лейкопения- нейтропения, относительный лимфоцитоз мия(нормохромная), умеренный моноцитоз, тромбоцитопения.Ускорение СОЭ. Лечение: гемотрансфузии, стероидные гормоны.
|
15
|
Задача
|
Больная 45 лет обратилась к стоматологу на постоянное образование "заед" в углах рта. При осмотре врач обратил внимание на выраженную бледность слизистых и направил больную на анализ крови:
Эритроциты 4,3*10 в 12 ст Гемоглобин 102 г/л Цв. показатель 0,75 Ретикулоциты 1,0% Тромбоциты 220 тыс. Лейкоциты 4,0*10 в 9 ст.: п/я- 2 с/я-29 л-57 м-12 СОЭ- 11 мм/час.
Предполагаемый диагноз? Тактика ведения больной?
|
Железодефицитная анемия ? гипохромная норморегенераторная анемия, нейтропения, относительный лимфоцитоз умеренный моноцитоз.
Обследование: * Уровень железа сыворотки крови , белок крови(гипопротеинемия?)
Десфераловый тест ФГДС, RRS ит.д., УЗИ органов брюшной полости. Консультация гинеколога.
Лечение: препараты железа
|
16
|
Задача
|
Больная 57 лет обратилась к терапевту с жалобами на прогрессирующую слабость, плохой аппетит, отвращение к мясной пище. Гемограмма: Эритроциты 2,5*10 в 12 ст Гемоглобин 72 г/л Цв. показатель 1,7 Ретикулоциты 2,0% Тромбоциты 90 тыс. Лейкоциты 3,1*10 в 9 ст.: п/я- 2 с/я-44 л-50 м-4 СОЭ- 63 мм/час.
Изменения каких ростков кроветворения имеют место в данном анализе? О какой анемии идет речь? Какие инструментальные исследования необходимо выполнить в превую очередь?
|
Панцитопения. Гиперхромная анемия ?
Опухоль желудка , гиперхромная гипррегенераторная анемия, лейкопения, абсолюный лимфоцитоз. Тромбоцитопения.Ускоренное СОЭ.ФГДС, УЗИ органов брюшной полости.
|
17
|
Задача
|
54-х летняя женщина 4 месяца назад обнаружила появление припухлости в подчелюстной области слева, а позднее и в подмышечных впадинах. Всегда считала себя здоровой, но в последнее время стала быстро уставать. Работает почтальоном. В детстве перенесла корь, в 25-летнем возрасте болезнь Боткина. 10 лет назад- аппендэктомия. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые обычной окраски. На глаз заметно увеличение лимфоузлов в подчелюстной области слева, подмышечных и паховых с обеих сторон. Лимфоузлы подвижные, эластичные, безболезненные. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не найдено. При глубокой пальпации живота определяется несколько подвижных безболезненных образований размером около 3 см, печень увеличена на 4 см, селезенка на 6 см. Гемограмма:эритроциты 2,35*10 в 12 ст Гемоглобин 66 г/л Цв. показатель 1,0 Тромбоциты 75 тыс. Лейкоциты 20*10 в 9 ст.: п/я- 0 с/я-1 л-93 м-0, лимфобласты -1%, пролимфоциты -5%, тени Боткина-Гумпрехта в большом количестве, СОЭ 21 мм/ч.
Какие отклонения от нормы имеются в данном анализе, какие изменения на рентгенограмме следует искать у больной. Рекомендуемое лечение.
|
Нормохромная анемия.Тромбоцитопения Лейкоцитоз, нейтропения, абсолютный лимфоцитоз Бласты. Тени Боткина-Гумпрехта в большом количестве. Ускорение СОЭ.
1.Увеличение лимфоузлов средостения
2.Цитостатики.
Диагноз:Хронический лимфолейкоз, ст.разгара заболевания.
|
Подводя итог занятия, преподаватель подчеркивает еще раз значение исследования периферической крови при различных заболеваниях организма( значение лейкоцитоза, ускорение СОЭ, изменений в лейкоцитарной формуле и т.д.). Проведение комплексного целенаправленного исследования гематологического больного для постановки правильного диагноза.
Отвечает на вопросы.
|
Скачать 1.16 Mb.