Занятие ДВАДЦАТЬ ДЕВЯТОЕ (4 часа) лечебный факультет.
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ. Семиотика больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Синдром печеночной и подпеченочной (механической) желтух. Синдром портальной гипертензии. Лабораторная диагностика: участие печени в пигментном, углеводном, белковом, жировом и минеральном обмене. Геперферментемия. Инструментальные методы исследования. Курация и разбор больных.
2. ФОРМА ЗАНЯТИЯ. Практическое занятие.
3.Общая цель занятия: Научить студентов определять основные клинико- лабораторные симптомы и синдромы при заболеваниях печени.
Конкретные цели занятия:
Знать:
1. Анатомию печени, желчевыводящих путей, селезенки, особенности кровообращения печени.
2. Роль печени в обмене веществ. Обмен билирубина в норме и патологии. Биохимические показатели участия печени в белковом, углеводном, жировом, пигментном и прочих видах обмена.
3. Физиологию печени.
4. Морфологию печени. Морфологическую характеристику хронического гепатита и цирроза печени.
5. Инструментальные методы исследования печени и желчевыводящих путей:
а) дуоденальное зондирование;
б) спленопортографию;
в) холецистографию;
г) сканирование печени;
д) эхолокацию органов живота.
6.Методы общеклинического исследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Функциональные пробы печени.
7. Основные синдромы при заболеваниях печени и желчевыводящих
4. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.
Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха, связанная с гипербилирубинемией, называется истинной желтухой.
При кожной желтухе склеры обычного цвета, моча светло-желтая, билирубин сыворотки крови не повышен.
Существует много классификаций желтух, однако с точки зрения синдромного подхода целесообразно выделить 3 их вида:
1) гемолитическую (надпеченочную);
2) паренхиматозную (печеночную, печеночно-клеточную);
3) обтурационную (механическую, подпеченочную).
Портальная гипертензия - повышение давления в бассейне воротной вены вследствие препятствия оттоку крови, вызываемое разными причинами. В норме уровень кровяного давления в воротной вене составляет 5-10 мм рт. ст. При портальной гипертензии оно может увеличиваться до 25-50 мм рт. ст.
В зависимости от уровня блока выделяют 4 формы портальной гипертензии:
1) надпеченочную (препятствие локализуется на уровне печеночных вен (синдром Бадда-Киари),
2) печеночную (нарушение портального кровотока на уровне синусоидов печени),
3) подпеченочную (препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях),
4) смешанную.
ТСО компьютерная обучающая программа – «Виртуальная гастроэнтерологическая клиника». Литература
ОСНОВНАЯ.
1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Учебник. 2008г. М.: ГЭОТАР-Медиа.
2. Методы непосредственного исследования больного: Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов 3 курса. Хабаровск. 2010г.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.
3. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас» - М.: МЕДпресс-информ 2006 г.
4. Сборник тестовых вопросов по семиотике внутренних болезней: Учебное пособие для студентов 3 курса леч. и пед. факультетов. В 2-х частях. Ч.1. Хабаровск. 2006г.
5. Лекция по теме занятия.
Учебно-методические пособия:
6. Учебно-методическое пособие «Справочник синдромов в клинике внутренних болезней»" для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов, каф. пропед. внутр. болезней, 2010г.
5. ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.
Технологическая карта. 180мин.
Таблица 33
N
|
Этапы занятия
|
время
|
место
проведения
|
средства
обучения
|
1.
|
Введение студентов в занятие (инструктаж)
|
5 мин
|
Учебная
комната
|
План занятия,методические рекомендации к практическому занятию.
|
2.
|
Определение исходного уровня знаний:
1) тестовый контроль,
2) вопросы деонтологии, врачебной этики.
|
10 мин
|
Учебная
комната
|
Тестовые задания.
|
3.
|
Самостоятельная работа студентов:
1) Курация больных по теме.
2) Работа с историями болезни.
3) Запись результата об следования (заключение)
4) Представление резуль татов курации больных
5)Решение биохимических и лабораторных задач.
|
130 мин
60мин
25мин
30мин
15мин
|
Клинические палаты
Учебная комната
|
1.Наглядно-методичес кое пособие"Непосред ственное исследование больного".
2."Схема истории болезни".
|
4.
|
Контроль результатов усвоения:
1) Контроль практических навыков и умений при курации больных.
2) Обсуждение результатов курации.
3) Проверка заключения.
4) Индивидуальная оценка знаний и навыков
5) Проверка результатов решения задач.
|
30 мин
|
Клинические палаты
Учебная комната
|
Набор ситуационных задач
|
5.
|
Задание на следующее занятие.
|
5 мин
|
Учебная
комната
|
Основная и дополнительная литература.
Наглядно-методическое пособие для само стоятельной работы студентов.
|
5.1. Самостоятельная работа студентов.
Студенты проводят опрос больных, - жалобы, анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни, перенесенные заболевания. Общий осмотр, исследование полости рта, осмотр, перкуссию живота. Определяют размеры печени и селезенки по Курлову, пальпируют печень, селезенку. Выявляют пузырные симптомы, асцит, симптом " плавающей льдинки", периферические отеки, маркеры гепатита.
Эта работа завершается написанием заключения по курации: записать предварительный диагноз в тетрадь для практических занятий, дать оценку имеющимся изменениям у больного и рекомендовать дополнительные методы исследования.
5.2. Задание на следующее занятие.
Включает информацию о формах самоподготовки (использование пособий, компьютерных обучающих программ, видеофильмов), а также информацию по основной и дополнительной литературе.
6. МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.
6.1. Задания для контроля исходного уровня знаний.
А. Тестовый контроль - (см. тесты входного уровня)
В. Контрольные вопросы.
1. Обмен билирубина в норме и патологии.
2. Жалобы больных с заболеваниями печени
3. Виды желтух. Обмен билирубина при желтухах.
4. Симптомы портальной гипертензии (гипертонии).
5. Клинические симптомы хронических гепатитов.
6. Функция печени при хронических гепатитах, циррозе:
а) пигментный обмен
б) белковый обмен
в) жировой обмен (холестерин, бета-липопротеиды)
г) свертывающая система крови (протромбиновый индекс, фибриноген)
д) наличие ферментов в крови (трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза).
7. По сочетанию билирубинурии и уробилинурии предположить характер желтухи.
8. Инструментальные (пункционная биопсия, УЗИ, холецистография) методы исследования печени.
6.2. Набор биохимических и лабораторных задач.
6.3. Инструктаж по самостоятельной работе студентов:
Преподаватель распределяет студентов по группам (2-3 человека), назначает старшего, раздает больных с патологией печени и желчного пузыря. Необходимо обратить внимание студентов на особенности сбора анамнеза жизни больного- важность выявления данных о гемотрансфузии, донорстве, операциях, болезни Боткина и контактах с такими больными.
Из особенностей общего осмотра:
- при ряде заболеваний печени можно определить кахексию,
- желтушное окрашивание кожи, видимых слизистых, склер ,
- расчесы на коже вследствие зуда, кровоизлияния,
- сосудистые звездочки ("паучки") диаметром от 1 мм до 1 -2 см (обычно их надо искать на коже лица, рук, верхней половины туловища) с пульсацией в центре, определяемой при давлении на кожу предметным стеклом,
- "печеночные знаки": гиперемия кончиков пальцев, ладоней в области Tenar и hypotenar (пальмарная эритема), скудное оволосение, у мужчин - гинекомастия и женский тип оволосения,
- желтовато-белые пятна под эпидермисом различной величины (ксантоматозные - на веках, ксантомы - в других областях).
- при осмотре полости рта надо обратить внимание на язык, он может быть ярко-красного цвета ("кардинальский язык"),
- при осмотре живота: выпячивание правого подреберья, увеличение живота, выпячивание пупка, около пупка - расширение вен ("голова медузы"), подкожные отеки.
После курации студенты получают истории болезни для ознакомления с результатами лабораторных исследований. Затем составляют синдром поражения, который выявляется по данным обследования, обосновывают свой вывод и записывают его в тетради.
В плане деонтологического практикума необходимо перед направлением студентов в палаты напомнить им о правильном обращении с больными при наличии тяжелого общего состояния, щадящем отношении при расспросе, осмотре, пальпации и перкуссии живота, о том, что избыточная информация не должна поступать от студентов, и вообще ни от кого, кроме лечащего врача этого больного.
* Больных преподаватель должен подобрать накануне.
На каждого из этих больных у преподавателя должен быть "эталон", в котором отражены ключевые симптомы по данной теме: основные жалобы, данные пальпации, перкуссии, особенности анамнеза жизни и болезни.
6.4. Форма текущего контроля по выполнению студентами самостоятельной работы и корректировки их действий:
* контроль практических навыков и умений при курации больного.
* проверка заключения и обсуждение результатов обследования больного.
* проверка решения биохимических и лабораторных задач.
Контроль проводится ходе наблюдения за работой в палатах (переходя из палаты в палату), где можно оценить технику исследования. Преподаватель поправляет, если что-либо было выполнено неправильно, сглаживает трудности, возникающие при работе.Затем преподаватель дает возможность доложить своего больного каждой группе, вместе проводится разбор этих больных, во время которого каждый студент должен уметь объяснить правильность выявленных симптомов, объяснить их патогенез, правильно сформулировать синдромный диагноз. После доклада всех больных, вместе смотрят одного - самого демонстративного для темы занятия.
6.5. Образец написания заключения по исследованию больного:
ФИО больного
Возраст Палата
Место работы
Жалобы:
Анамнез заболевания:
Анамнез жизни:
Общий осмотр больного:
Осмотр полости рта.
Осмотр и поверхностная пальпация живота, определение асцита.
Исследование печени: осмотр, перкуссия, пальпация.
Исследование селезенки: осмотр, перкуссия, пальпация.
Исследование желудка и кишечника : осмотр, пальпация , перкуссия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Обоснование (симптомы).
Задания для контроля конечного уровня усвоения знаний (задачи).
Таблица 34
№п/п
|
Контролируемые учебные элементы
|
Вопросы, тесты, задачи и т.п.
|
Эталоны ответов или решений
|
1
|
Вопрос
|
Дать определение хронического гепатита
|
Хронический гепатит- это диффузный воспалительный процесс в печени, длящийся более 6 месяцев
|
2
|
Вопрос
|
Назвать:
а) основные причины хронического гепатита (1-4)
б) этиологичес-кие формы хронического гепатита в соответствии с международной классификацией 1993 г. (1-4).
|
а) Вирусы гепатитов В, С, D,E, аутоиммунные нарушения, лекарственные препараты, токсические воздействия
б) вирусный, аутоиммунный, лекарственный, идиопатический
|
3
|
Вопрос
|
Перечислите основные клинические и лабораторные синдромы при хроническом гепатите
|
Клинические: астеновегетативный, диспептический, гепатоспленомегалии, функциональной недостаточности печени, паренхиматозной желтухи
Лабораторные:цитолитический, внутрипеченочного холестаза, мезенхимально-воспалительный, печеночно-клеточной недостаточности
|
4
|
Вопрос
|
Дайте определение цирроза печени
|
Цирроз печени-хроническое прогрессирующее заболевание с диффузной перестройкой паренхимы и сосудистой cистeмы, выраженными в разной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии
|
5
|
Вопрос
|
Основные этиологические факторы цирроза печени
|
-Хронические вирусные гепатиты, алкоголизм,
-воздействие гепатотропных лекарственных и токсических (цитостатики, противотуберкулезные препараты, допегит, тетрациклины, парацетамол, препараты золота, соединения ртути, свинца, ароматические бензольные соединения и прочие),
-генетические нарушения обмена веществ (недостаточность альфа-1- антитрипсина, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы, галактоземии)
-венозный застой в печени при хронической сердечной недостаточности (кардиогенный цирроз), обструкция венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари)
- обтурация внутрипеченочных (первичный склерозирующий холангит) и внепеченочных желчных
|
6
|
Вопрос
|
Дать морфологичес-кую характеристику цирроза печени
|
Нарушение нормальной архитектоники печени с развитием дистрофических изменений, некрозов гепатоцитов, фиброза, узловой регенерации (мелкие узлы менее 3 мм-при микроно-дуллярном и крупные узлы свыше 3 мм - при макронодуллярном циррозе), воспалительных инфильтратов (при активном циррозе).
|
7
|
Вопрос
|
Перечислите малые печеночные знаки
|
Телеангиоэктазии-сосудистые звездочки, пальмарная эритема-печеночные ладони, «лакированный» язык, «лакированные» губы, гинекомастия, ксантомы, ксантелазмы, контрактура Дюпюитрена, пальцы «барабанные палочки» и ногти в виде «часовых стекол», выпадение волос в области лобка и подмышечных
|
8
|
Вопрос
|
Перечислите основные клинические синдромы при циррозе печени
|
Астено-вегетативный, диспептический, паренхиматозной желтухи, гепатолиенальный, гепатоцеллюлярной недостаточности, портальной гипертензии
|
9
|
Вопрос
|
Дать характеристику синдрома портальной гипертензии
|
Метеоризм, отеки, асцит,спленомегалия, олигурия,варикозное расширение вен передней брюшной стенки, пищевода, желудка, геморроидальных (порто-центральные, порто-кавальные, кава-кавальные, спленоренальные анастомозы),пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения при разрыве варикозно расширенных вен пищевода, желудка, кишечника
|
10
|
Вопрос
|
Назвать разновидности печеночной комы
|
1.Экзогенная кома-(шунтовая, порто-кавальная, ложная) - обусловлена поступлением в общий кровоток из кишечника по отводным анастомозам (шунтам), минуя печень, аммиака, фенолов, индолов, метилмеркаптана, ароматических и содержащих серу аминокислот
2.Эндогенная(распадная, истинная) кома- гепатаргия, вследствие массовых некрозов паренхимы печени с тяжелой энцефалопатией вследствие интоксикации продуктами белкового распада на фоне тяжелой гепато-целлюлярной недостаточности.
3. Смешанный вариант- встречается чаще всего, связан с некрозами паренхимы и коллатеральным кровообращением. При этом патогенез развивающейся печеночной энцефалопатии складывается, с одной стороны, из накопления в крови церебротоксических веществ, а с другой - из нарушения кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена и ряда других факторов. В результате нарушаются процессы биологического окисления и продукции энергии в мозговой ткани, наступает угнетение ЦНС
|
11
|
Вопрос
|
Назвать сывороточные маркеры вирусного гепатита В (1-6).
|
1.HbsAg, 2.НвсАЬ1&
3.HBcAbIgG
4HbeAg
5. HBeAb
|
12
|
Вопрос
|
Назвать сывороточные маркеры репликации вируса гепатита В (1-4).
|
1.HBsAg 2.HBeAg
3.HBcAbIgM 4.НВУДНК
|
13
|
Вопрос
|
Назвать сывороточные маркеры репликации вируса гепатита С (1-2)
|
1.HCVPHK
2. Анти-HCVIgM (HCVAb coreIgM
|
14
|
Вопрос
|
Назвать сывороточные маркеры вирусного гепатита С (1-4)
|
1. HCVAbcoreIgM 2. HCVAb coreIgQ 3.HCVAbNS4 4.HCVPHK
|
15
|
Вопрос
|
Назвать сывороточные маркеры вирусного гепатита D (1-4).
|
1.HbsAg
2. HDVPHK
3. Анти-HDVIgM
4. Анти-HDVIgG
|
Решите ситуационные задачи
Таблица35
№п/п
|
Контролируемые учебные элементы
|
Вопросы, тесты, задачи и т.п.
|
Эталоны ответов или решений
|
1
|
Задача
|
Больная А. 63г., поступила с жалобами на снижение аппетита, похудание, увеличение размеров живота, отеки на нижних конечностях. Из анамнеза известно, что перенесла острый вирусный гепатит (болезнь Боткина), в 40 лет, потом периодически беспокоили боли в правом подреберье, особенно после погрешностей в диете. Самочувствие ухудшилось в последние 3 месяца, когда появились указанные выше жалобы.
Объективно:Состояние больной средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры глаз желтушны, имеются "сосудистые звездочки" на передней поверхности грудной клетки, "пальмарная эритема", "барабанные палочки", подкожные геморрагии.
Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичны. ЧСС - 100 уд. в минуту. АД - 130/80 мм рт.ст. Язык малинового цвета. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости, умеренно болезненный при пальпации. печень выступает из-под края реберной дуги на 6-7 см, плотная, болезненная. пальпируется увеличенная селезенка, выступающая из-под края реберной дуги на 3-4 см. С-м "поколачивания" (-). Имеются массивные отеки на нижних конечностях и пояснице.
В общем анализе крови: Нв -106 г/л, эр.-3,0х10х12/л, цв.пок.- 0,7 Л-3,2х10х9/л, п-6%, с- 46%, л- 28%, м- 18%, СОЭ - 54 мм/час, тромбоциты - 90 тыс.
В общем анализе мочи:Уд. вес- 1012, белок - нет, в осадке Л-0,1-2 в поле зрения.
Биохимия крови:билирубин - 60,4 мкмоль/л, прямой 32 мкмоль/л, непрямой 28,4 мкмоль/л. АСТ- 15 МЕ/л, АЛТ-18 МЕ/л, мочевина 9,2 ммоль/л, креатинин 0,057 мкмоль/л.
I. Ваш диагноз?
1) ИБС: НК II Б - III ст.
2) Хронический гломерулонефрит. сердца с оценкой гемодинамики.
3) Нефротический синдром.
4) Цирроз печени.
5) Рак желудка.
2.Какое показано обследование
|
1. Цирроз печени.
2.ФГДС и рентгеноскопия желудка, УЗИ печени и селезенки
|
2
|
Задача
|
Больная В., 47 лет при поступлении жаловалась на слабость, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме. Заболела год назад. В анамнезе злоупотребление алкоголем. При поступлении состояние средней тяжести, пониженного питания, кожные покровы обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены Расширены вены брюшной стенки. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Асцит. Печень увеличена преимущественно за счет левой доли на 4 см, плотная, гладкая, край острый. Селезенка не пальпируется. Больной назначены большие дозы мочегонных, витамины парентерально. Диурез в ответ на введение мочегонных составлял 2,5-3 литра. На 5 день пребывания больной в стационаре появились бессонница, тревожное состояние, порою неадекватность в поведении. Назначены нейролептики. На этом фоне усугубились психические нарушения- cумеречное сознание, присоединилось дрожание кистей, сильные боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, носовые кровотечения, массивные кожные кровоизлияния, печеночный запах, лихорадка.
1. Ваш диагноз?
2. Укажите причину нарастания отрицательной симптоматики
|
1.Хронический алкогольный гепатит с исходом в цирроз
2. Печеночная недостаточность (нейролептики)
|
3
|
Задача
|
Больная К.,35 лет поступила в неврологическое отделение с жалобами на слабость, затруднение глотания, речи и нарушение равновесия. При объективном обследовании отмечались бледность кожных покровов, хореоподобный тремор, ригидность мышц. По периферии радужной оболочки глаза врач обнаружил кольцо Кайзера- Флейшера. Заметно увеличена печень. Анализ мочи - уд.вес 1.020, белка нет, сахара нет, в осадке ед. лейкоциты. За сутки с мочой выделено 400мг меди (норма- 80мг).
Ваш диагноз.
|
Диагноз: Болезнь Вильсона-Коновалова
|
4
|
Задача
|
Больной Т., 52г., на протяжении 7 лет беспокоят ноющие боли с периодическим заметным усилением в эпигастрии, левом подреберье. В анамнезе- злоупотребление алкоголем. В последнее время значительно похудел, усилился болевой синдром в эпигастрии, тошнота, появилась стойкая желтуха, кожный зуд. При УЗИ- конкрементов в желчном пузыре не выявлено, печень умеренно увеличена, несколько повышена ее эхогенность, поджелудочная железа значительно уплотнена, псевдокисты в проекции тела поджелудочной железы, значительно увеличена головка ее. ФГДС- сужение общего желчного протока.
Биохимия: общий билирубин 236 мкмоль/л, непрямой-36 мкмоль/л, прямой- 200 мкмоль/л, щелочная фосфатаза-350 ЕД, холестерин -9,7 ммоль/л.
В моче- уробилин (-), билирубин(+++), кал светлый.
1.Ваш диагноз
|
Диагноз: Опухоль поджелудочной железы. Механическая желтуха
|
5
|
Задача
|
Больной Кучеровский
Общий белок 78г/л
Альбумины 39%
Глобулины 61%
L-1 глобулины 5,8 %
L-2 глобулины 9,2%
B-глобулины 13%
Y-глобулины 33%
|
Диспротеинемия
Гипоальбуминемия
Гиперглобулинемия
Гипергаммаглобулинемия
Хронический гепатит, иммунное воспаление
|
6
|
Задача
|
Больной Козлов
Общий белок 50 г/л
Альбумины 45%
Глобулины 55%
L-1 глобулины 16 %
L-2 глобулины 18%
B-глобулины 10%
Y-глобулины 11%
|
Диспротеинемия
Гипоальбуминемия
Гиперглобулинемия
Гипер-L1-гаммаглобулинемиягипер-L2-гаммаглобулинемия Нефротический синдром, острый гепатит
|
7
|
Задача
|
Больной Краснов
Билирубин
Общий 43,6 мкмоль/л
прямой 10,2 мкмоль/л
непрямой 33,4 мкмоль/л
|
Гипербилирубинемия за счет свободного соотношения 3:1, гемолитическая желтуха
|
8
|
Задача
|
Больной Петухов
Билирубин
Общий 103,8 мкмоль/л
прямой 78,6мкмоль/л
непрямой 24,2 мкмоль/л
|
Гипербилирубинемия за счет связанного соотношения 1:3, механическая желтуха
|
9
|
Задача
|
Больной Овсянкин
Билирубин
Общий 144 мкмоль/л
прямой 76 мкмоль/л
непрямой 68 мкмоль/л
|
Гипербилирубинемия за счет свободного связанного соотношения 1:1,5, паренхиматозная
|
10
|
Задача
|
Больной Курочкин
Общий белок 96 г/л
|
Гиперпротеинемия
Острый гепатит, миеломная
|
11
|
Задача
|
Больной Ковригин
Общий белок 76 г/л
|
Норма
|
12
|
Задача
|
Больной Гаврин
Общий белок 42 г/л
|
Гипопротеинемия.
Цирроз печени, нефротический синдром
|
13
|
Задача
|
Больной Чугуев
Холестерин 4,9 ммоль/л
|
Норма
|
14
|
Задача
|
Больной Васинькин
Холестерин 10,2 ммоль/л
|
Гиперхолестери-немия
Нефротический синдром, синдром холестаза, ожирение, атеросклероз
|
15
|
Задача
|
Больной Чупиков
Холестерин 1,9 ммоль/л
|
Гипохостеринемия, голодание, цирроз печени, стеноз пищевода, привратника
|
16
|
Задача
|
Больной Коробов
Холестерин 7,9 ммоль/л
|
Гиперхолесте-ринемия.
Нефротический синдром, синдром холестаза, ожирение, атеросклероз
|
17
|
Задача
|
Больная Чубаха
Протромбин 40%
|
Гипопротромби-немия. Цирроз
|
18
|
Задача
|
Больная Морозова
Протромбин 112 %
|
Норма
|
19
|
Задача
|
Цвет мочи «пива»
Уробилин +
Билирубин+++
|
Паренхиматозная желтуха
|
20
|
Задача
|
Цвет мочи зелено-бурый
Уробилин -
Билирубин+++
|
Механическая желтуха
|
21
|
Задача
|
Цвет мочи красно-бурый
Уробилин +++
Билирубин -
|
Гемолитическая желтуха
|
|
Скачать 1.16 Mb.