Занятие ТРИДЦАТЬ ПЯТОЕ (4 часа). Лечебный факультет.
1. ТЕМА занятия. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ№1Неотложные состояния в пульмонологии и гастроэнтерологии. Диагностика и лечение. Помощь при бронхоспазме, приступе бронхиальной астмы. Лечение гипер- и гипогликемических состояний.
2. ФОРМА ЗАНЯТИЯ. Практическое занятие.
3. ЦЕЛЬ. Научить студентов правильно и последовательно оказать первую помощь при неотложных состояниях.
4. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.
Для самостоятельной подготовки к занятию:
Астматический статус (АС) – это синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся вследствие резко выраженной бронхиальной обструкции, резистентной и стандартной терапии (b-адренергические препараты, эуфиллин), у больных бронхиальной астмой, реже – обструктивным бронхитом.
Гиперкетонемическая кома – это наиболее грозное острое осложнение СД, являющееся следствием абсолютной (или реже относительной) инсулиновой недостаточности, сопровождающееся нарушением важнейших метаболических процессов (в первую очередь углеводного и жирового обмена). [М.И.Балаболкин,1998].
Гиперосмолярная кома Встречается в 10 раз реже гиперкетонемической, преимущественно при II типе СД. В ее патогенезе имеет значение:
Высокая осмолярность крови (более 320 мосм/л) за счет гипергликемии часто более 50 ммоль/л, повышения концентрации натрия, хлоридов, мочевины.
Тяжелая глобальная (вне- и внутриклеточная) дегидратация, приводящая к потере сознания.
Способствуют развитию этого варианта комы все интеркуррентные состояния, сопровождающиеся потерей жидкости – рвота, понос, лечение салуретиками.
Гиперлактатемическая кома
Следующий вариант ДК – гиперлактатемической – обусловлен избытком лактата (молочной кислоты – норма 1,4 ммоль/л). Ее развитию способствуют любые состояния, характеризующиеся активизацией анаэробного гликолиза, ибо лактат является его промежуточным продуктом (сердечная недостаточность, заболевания печени, легких, применение высоких доз бигуанидов, лихорадка, беременность
Литература
ОСНОВНАЯ.
1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Учебник. 2008г. М.: ГЭОТАР-Медиа.
2. Методы непосредственного исследования больного: Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов 3 курса. Хабаровск. 2010г.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.
3. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас» - М.: МЕДпресс-информ 2006 г.
4. Сборник тестовых вопросов по семиотике внутренних болезней: Учебное пособие для студентов 3 курса леч. и пед. факультетов. В 2-х частях. Ч.1. Хабаровск. 2006г.
5. Лекция по теме занятия.
Учебно-методические пособия:
6. Учебно-методическое пособие «Справочник синдромов в клинике внутренних болезней»" для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов, каф. пропед. внутр. болезней, 2010г.
5. ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.
Технологическая карта 180 минут
Таблица 46
N
|
Этапы занятия
|
время
|
место
проведения
|
средства
обучения
|
1.
|
Введение студентов в занятие (инструктаж)
|
5 мин
|
Учебная
комната
|
План занятия,методи-ческие рекомендации к практическому занятию.
|
2.
|
Определение исходного уровня знаний:
1) тестовый контроль,
2) вопросы деонтологии, врачебной этики.
|
10 мин
|
Учебная
комната
|
Тестовые задания.
|
3.
|
Самостоятельная работа студентов:
1) Показ преподавателем непрямого массажа сердца и искусственного дыхания на муляже
2) Самостоятельная работа студентов на муляже
3) Запись результата об следования (заключение)
4) Представление резуль татов курации больных
5)Решение биохимических и лабораторных задач.
|
130 мин
60мин
25мин
30мин
15мин
|
Клинические палаты
Учебная комната
|
1.Наглядно-методичес кое пособие"Непосред ственное исследование больного".
2."Схема истории болезни".
|
4.
|
Контроль результатов усвоения:
1) Контроль практических навыков и умений при курации больных.
2) Обсуждение результатов курации.
3) Проверка заключения.
4) Индивидуальная оценка знаний и навыков
5) Проверка результатов решения задач.
|
30 мин
|
Клиничес-кие палаты
Учебная комната
|
Набор ситуационных задач
|
5.
|
Задание на следующее занятие.
|
5 мин
|
Учебная
комната
|
Основная и дополни-тельная литература.
Наглядно-методическое пособие для само стоятельной работы студентов.
|
5.3. Самостоятельная работа студентов.
Далее студенты под контролем преподавателя на муляже проводят методики. Затем преподаватель распределяет студентов по группам в 2-3 человека, назначает старшего, раздает больных с различной патологией, которую они должны выявить при осмотре, заполнить протокол осмотра.
5.5. Задание на следующее занятие.
Включает информацию о формах самоподготовки (использование пособий, компьютерных обучающих программ, видеофильмов), а также информацию по основной и дополнительной литературе.
6. МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.
6.1. Задания для контроля исходного уровня знаний.
А. Тестовый контроль - ( см. тесты входного уровня)
В. Контрольные вопросы.
Таблица 47
№п/п
|
Контроли-руемые учебные элементы
|
Вопросы, тесты, задачи и т.п.
|
Эталоны ответов или решений
|
1
|
Вопрос
|
Анафилактический шок, определение, клиника.
|
Анафилактический шок- это аллергическая реакция немедленного типа. Развивается в ответ на применение какого-либо аллергена, к которому сенсибилизирован организм. Наиболее часто анафилактический шок вызывают антибиотики (особенно пенициллинового ряда), местные анестетики, лечебные сыворотки, рентгеноконтрастные препараты, декстраны, витамины группы В и их производные, некоторые общие анестетики, миорелаксанты и другие. Помимо лекарств, анафилактический шок может быть обусловлен укусами пчел, ос. Реже наблюдаются анафилактические реакции при пищевых отравлениях, воздействиях холода.
Клинические признаки. Больной жалуется на чувство страха, боли в области сердца, головную боль, тошноту, отмечается одышка, гиперемия кожных покровов, нарастает отечность лица, появляются крапивница или уртикарные высыпания на коже, падает АД, исчезает пульс. Особенно тяжело протекает молниеносная форма анафилактического шока, возникающая буквально «на игле», сопровождающаяся коллапсом, потерей сознания, судорогами вследствие отека мозга. Прогноз анафилактического шока тем неблагоприятнее, чем быстрее появляются и в большей степени выражены его клинические проявления.
|
2
|
Вопрос
|
Помощь при анафилактическом шоке.
|
1)обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (удалить зубные протезы, повернуть голову больного в сторону, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, поставить воздуховод), начать ингаляцию 100% кислорода;
2)быстро ввести внутривенно вазопрессоры - адреналин (1мл 0,1% раствора), мезатон и др.;
3) устранить гиповолемию (струйное введение 5% раствора глюкозы до 1000 мл, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера и др.)
4)ввести внутривенно глюкокортикоидные гормоны - преднизолон (90-180 мг), дексазон (12-16 мг) как мембраностабилизаторы и ингибиторы иммунных реакций.
5)ввести внутривенно антигистаминные препараты – супрастин, димедрол, пипольфен и др.;
6)место инъекции или укуса насекомого обколоть 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина, приложить холод (жало насекомого удалить);
7) обязательно госпитализировать больного, где продолжить описанную выше терапию.
|
3
|
Вопрос
|
Принципы проведения непрямого массажа сердца
|
1. Пострадавшего укладывают на ровную поверхность
2.Оказывающий помощь стоит или опускается на колени рядом с пострадавшим
3.Точка компрессии расположена на три поперечных пальца выше основания мечевидного отростка
4.Компрессию осуществляют перпендикулярными движениями сверху вниз, локти прямые, основание ладоней - одно на другом, пальцы подняты вверх. Применяют не только силу рук, но и работают корпусом
5.Амплитуда движений грудины взрослого 3,5-5 см.
6.Частота компрессий 80-100 в 1 минуту, необходимо обеспечить по меньшей мере 60 компрессий в 1 минуту
7. Если реаниматор один, отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ- 15:2
8.Контроль пульса осуществляется после 4 циклов ИВЛ, затем каждые 2-3 минуты
9.Если сердечно-легочная реанимация выполняется двумя реаниматорами, отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ- 5:1, частота компрессий тоже 80-100 в 1 минуту.
10.После каждых 5 компрессий делают паузу на 1,5-2 с. для ИВЛ
11.Реаниматор, выполняющий ИВЛ, контролирует эффективность непрямого массажа по пульсу на сонных артериях и обеспечивает постоянную проходимость дыхательных путей.
|
4
|
Вопрос
|
Правила искусственной вентиляции легких
|
При проведении сердечно-легочной реанимации искусственное дыхание начинается двумя вдохами. Каждый вдох должен продолжаться не менее 1,5-2с. Увеличение продолжительности вдоха повышает его эффективность, обеспечивая достаточное время дл расширения грудной клетки. Во избежания перераздувания легких второе дыхание начинают только после того, как произошел выдох. Частота дыханий 12 в 1 минуту, т.е. один дыхательный цикл каждые 5с. Объем вдуваемого воздуха зависит от возраста, конституциональных особенностей больного и составляет ля взрослых от 600 до 1200 мл.
|
5
|
Вопрос
|
Виды гипертонических кризов.
|
Выделяют 3 формы гипертонический кризов: нейро-вегетативную,водно солевую (отечную) энцефалопатическую (судорожную).
|
6
|
Вопрос
|
Симптомы при гипогликемической коме
|
Гипогликемическая кома характеризуется быстрым началом и проявляется общей слабостью, головной болью, чувством голода, потливостью, бледностью кожных покровов, тахикардией, дрожанием, нарушением зрения (диплопия), агрессивным состоянием. Отмечается влажность кожных покровов, повышение сухожильных рефлексов вплоть до судорог. Содержание глюкозы в сыворотке крови ниже 2,78 ммоль/л (50 мг/100 мл
|
7
|
Вопрос
|
Первая помощь при гипогликемической коме
|
В случае потери сознания внутривенно ввести 40 мл 40% раствора глюкозы. Сразу же по окончании введения глюкозы сознание может восстановиться в течение 5-10 мин. Скорость введения глюкозы должна быть 10 мл/мин, так как при более быстром введении развивается гипокалиемия, особенно в тех случаях, когда глюкозу вводят в центральную вену. Иногда указанного количества глюкозы бывает недостаточно, в таких случаях дополнительно вводят 40-50 мл 40% раствора глюкозы. Если и это не приводит к положительному результату, вводят внутримышечно 1 мг глюкагона, сознание в таком случае восстанавливается в течение 5-10 мин.
|
6.2. Инструктаж по самостоятельной работе студентов:
Преподаватель распределяет студентов по группам (2- 3 человека), назначает старшего, раздает больных по теме занятия .
6.3. Форма текущего контроля по выполнению студентами самостоятельной работы и корректировки их действий:
* контроль практических навыков и умений при курации больного.
* проверка заключения и обсуждение результатов обследования больного.
6.4. Образец написания заключения по исследованию больного:
ФИО больного
Возраст Палата
Место работы
Жалобы:
Анамнез заболевания:
Анамнез жизни:
Общий осмотр больного:
Осмотр сердечно-сосудистой системы:
Осмотр дыхательной системы:
Исследование желудочно-кишечного тракта:
Исследование мочевыделительной системы:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Обоснование (симптомы).
6.5Решить ситуационные задачи.
Таблица 48
№п/п
|
Контроли-руемые учебные элементы
|
Вопросы, тесты, задачи и т.п.
|
Эталоны ответов или решений
|
1
|
Задача
|
К фельдшеру здравпункта обратился мужчина 28 лет с жалобами на резкую слабость, головокружение, два раза была рвота, рвотные массы напоминают «кофейную гущу». В анамнезе язвенная болезнь желудка. Объективно: кожные покровы бледные Пульс 98 уд./мин. АД 100/70 мм рт.ст. Язык обложен сероватым налетом. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области эпигастрия. Стул дегтеобразный.
Задание:.1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
|
Желудочное кровотечение. Помощь: транспортировать на носилках, на живот положить пузырь со льдом. Госпитализировать в отделение реанимации, соблюдать строгий постельный режим, голод, холод на эпигастральную область. Восполнить кровопотерю, дефицит ОЦК, стабилизировать гемодинамику.
|
2
|
Задача
|
Пациент 20 лет доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери страдает сахарным диабетом с 5 лет, получает 62 ЕД инсулина в сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Вечером потерял сознание. Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, пульс 90 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., ЧДД 24 в 1 мин, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.
Задание: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
|
Кетоацидоти-ческая кома. Помощь: инсулинотерапия препаратами короткого действия 4-8 ЕД/ч, одновременно проводится регидратация изотоническими солевыми растворами 1 л/ч в первые 2-3 часа лечения, затем скорость введения уменьшают в зависимости от состояния пациента.
|
3
|
Задача
|
Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления появились сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался. Объективно: температура 36,4°С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушеные, ритмичные, акцент 2-го тона на аорте. Пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задание:1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
|
Гипертоническая болезнь 3 стадия. Дополнительные исследования: биохимия крови (глюкоза, общий холестерин, мочевая кислота, креатинин,калий), общий анализ крови, обший анализ мочи, ЭКГ, Эхокардиография, исследование глазного дна, ультразвуковое исследование сонных артерий
|
4
|
Задача
|
У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 2 сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. При объективном исследовании: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД 140/90 мм рт.ст.
Задания:
1.Определите какое неотложное состояние развилось у пациента.
2.Составьте алгоритм оказания помощи
|
1. Отек легких
2. Нейролептаналгезия. Ингаляция кислорода через носовой катетер. При интенсивном пенообразовании -кислород, увлажненный парами спирта или специальных пеногасителей.
Длительность вдыхания паров спирта -30-40 минут, затем 10-15 минут -кислород и вновь кислород-спиртовая смесь.
Р-р лазикса 1%-4 мл в/в, р-р нитроглицерина 1%-1 мл в 100мл физ.р-ра в/в капельно
|
5
|
Задача
|
Пациенту 35 лет, назначено амбулаторное лечение ампициллином на фельдшерско-акушерском пункте. Через несколько минут после в/м введения ампициллина пациент стал жаловаться на общую слабость, прилив крови к лицу ("как бы обдало жаром"), головную боль, нарушение зрения, чувство тяжести за грудиной. Состояние тяжелое. Бледность кожи с цианозом, обильная потливость. Глухие тоны сердца. Нитевидный пульс 120 уд./мин. АД 80/50 мм рт.ст. ЧДД 28 в мин. Одышка экспираторного характера.
Задание:
1.Определить неотложное состояние
2.Алгоритм оказания медицинской помощи.
|
1.Анафилакти-ческий шок.
2.В/в р-р натрия хлорида, преднизолон 90 мг, супрастин 2% р-р-1 мл
|
6
|
Задача
|
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Больная 42 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин. На ЭКГ- сегмент ST выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости Во время обследования больная потеряла сознание. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились. Кожные покровы бледные.
Задания:1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи
|
|
7
|
Задача
|
У пациента, 18 лет при заборе крови из вены на фельдшерско-акушерском пункте отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, расширение зрачков. Была кратковременная потеря сознания. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс 60 уд./мин. В горизонтальном положении у больного сознание быстро и полностью восстановилось.
Задания:1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи .
|
1.Обморок
2.Положить больного лежа с приподнятыми ногами, обрызгать лицо холодной водой и дать понюхать нашатырный спирт
|
6.6. Подводится итог занятия, преподаватель отвечает на вопросы.
|
Скачать 1.16 Mb.