Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса

• Название: Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса
• Дата: 06.12.2021
• Размер: 1.39 Mb.
• Имя файла: 20130315-202710.doc
• Тип: Методические указания; #294026
• страница: 3 из 21

5.
Патологическая
физиология Описывать патологические изменения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с кровотечением. Определить основные моменты этиологии, патогенеза при заболеваниях пищеварительного тракта, которые осложняются кровотечением.

6.
Патанатомией Индификуваты патологоанатомические изменения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, которые осложняются кровотечением. Определить особенности патологоанатомических изменений при кровотечении из пищеварительного тракта.

7.
Оперативная хирургия Изобразить схематично особенности оперативных вмешательств у детей. Определить особенности топографической анатомии брюшной полостей у детей разных возрастных групп; обосновать оперативные вскрытия и вмешательство в зависимости от патологии и возраста ребенка

8.
Пропедевтика детских болезней Владеть методикой обследования ребенка с кровотечением из пищеварительного тракта. Дать оценку и продемонстрировать знание клинических и лабораторных исследований, основных симптомов воспалительных заболеваний органов брюшной полостей при которых наблюдается кровотечение из пищеварительного тракта.

9.
Инфекционных болезней Сравнить симптомы инфекционных заболеваний с которыми надо проводить дифференциальную диагностику заболеваний брюшной полостей при кровотечении из пищеварительного тракта. Провести дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний и хирургической патологии брюшной полости при кровотечении из пищеварительного тракта.
10.
Рентгенологии, УЗИ, КТ, МРТ интерпретация данных рентгенологических исследований. Оценить полученные результаты после лучевых методов диагностики, определить основные рентгенологические симптомы. Оценить данные УЗИ, КТ, МРТ исследований в зависимости от характера патологии и возраста ребенка.
11. Фармакология,
клиническая фармакология Демоструваты особенности назначения лекарственных препаратов у детей. Уметь определить дозы лекарственных препаратов в зависимости от патологии, возраста ребенка, особенности лечения детей с острой хирургической патологией, кровотечением из пищеварительного тракта.

4.Завдання для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин Определение
1. Язвенная болезнь. Наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
2. Кровотечение желудочно-кишечного тракта. Наличие крови в рвоте, испражнениях.
3. Фиброгастроскопии. Исследование верхних отделов пищеварительной системы.
4. Фиброколоноскопии. Исследование толстого кишечника с помощью видеолапароскопичнои аппаратуры.
5. Ректороманоскопия. Исследование прямой кишки.


6. Портальная гипертензия. Симптомокомплекс, обусловленный нарушением кровообращения и повышением давления в системе воротной вены.
7. Зонд Блэкмора. Зонд для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода.
8. Ангиография. Рентгеноконтрастные исследования сосудов.

9. Полипы. Полипы это новообразования доброкачественного и злокачественного характера.

10. Геморрой. Геморрой - это варикозное расширение вен видхидникового канала и нижнего отдела прямой кишки.
11. Трещины прямой кишки. Трещина прямой кишки - это дефект слизистой оболочки аноректальной канала.

4.2. Теоретические вопросы к занятию.
1. Определить основные клинические проявления кровотечений из верхних отделов пищеварительной системы. Классификация кровотечений в зависимости от причины.
2. Определить вспомогательные методы исследования у детей с кровотечением желудочно-кишечного тракта (УЗИ, ФГДС, рентгенологическое исследование, КТ), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АО, Нb, Нt, ОЦК).
3. Классификация язвенной болезни у детей. Определить осложнения язвенной болезни у детей.
4. Основные принципы оказания неотложной помощи детям с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта и тактику оказания неотложной помощи. Основные принципы лечения язвенной болезни у детей разного возраста, сопровождающиеся кровотечением и определить показания к хирургическому лечению. Принципы реабилитации детей с язвенной болезнью.
5. Определить основные клинические проявления кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительной системы при портальной гипертензии
6. Особенности течения портальной гипертензии, сопровождающиеся кровотечением из верхних и нижних отделов Классификация портальной гипертензии у дитей.травного тракта. Неотложная помощь детям с кровотечением при портальной гипертензии.
7. Алгоритм действия врача при кровотечении из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта и тактика ведения больного с портальной гипертензией. Принципы лечения портальной гипертензии и ее осложнений, сопровождающихся кровотечением.
8. Показания к хирургическому лечению и основные принципы оперативных вмешательств у детей с портальной гипертензией. Прогноз течения портальной гипертензии у детей. Реабилитация детей с портальной гипертензией.
9. Основные клинические проявления кровотечений из нижних отделов пищеварительной системы. Определить классификацию кровотечения в зависимости от причины возникновения.
10. Клинические особенности течения дивертикул Меккеля, сопровождающиеся кровотечением. Клинические особенности течения заболевания при полипах пищеварительного тракта, сопровождающиеся кровотечением. Клинические особенности течения трещин прямой кишки и геморроя, сопровождающиеся кровотечением.
11. Алгоритм действия врача при кровотечении из нижних отделов пищеварительного тракта и тактика ведения больного. Общие принципы лечения трещин прямой кишки и геморроя, сопровождающиеся кровотечением.
12. Определить показания к хирургическому лечению трещин прямой кишки и геморроя, сопровождающиеся кровотечением. Прогноз при трещинах прямой кишки и геморроя у детей.
13. Реабилитация детей.

4.3. Практические задания, выполняемые на занятии.
1. Собрать анамнез жизни и заболевания у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
2. Провести осмотр больного, пальпацию, аускультация у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
3. Описать объективный статус и определять клинические и рентгенологические симптомы у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
4. Обосновывать и составить план обследования и лечения у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
5. Определить общие принципы лечения ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
6. Оказать неотложную помощь ребенку с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
7. Определять показания и противопоказания к консервативных и оперативных методов лечения, особенности ведения детей в послеоперационном периоде.
8. Назначить реабилитационные мероприятия для детей с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).

Содержание темы.
Чаще в клинической практике пользуемся классификацией Стручкова В.И. желудочно-кишечных кровотечений (ШКК):
1. По локализации:
- Из верхних отделов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка);
- Из тонкой кишки (пустая, подвздошная);
- С нижних отделов (толстая кишка).
2. По клиникой: активные (те, которые идут), те, что остановились.
3. По объему: массивные (профузные), Мали (минимальные).
4. По характеру: острые, хронические (скрытые, оккультные).
5. По этиологии: язвенные, невиразкови.
6. По степени тяжести величины кровопотери: легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.
7. По частоте: первичные, рецидивирующие.
Прямые клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения:
1. Haematemesиs - кровавая рвота.
2. Haematochezиa - выделение неизмененной или малоизмененном крови из прямой кишки.
3. Melena - выделение измененной крови из прямой кишки в виглядв дьогтьоподибних стула.
Косвенные клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения.
1. Бледность кожных покровов
2. Вялость
3. Сонливость
4. Головокружение
5. Похолодание конечностей
6. Учащение и ослабление пульса на периферийного сосудах
7. Снижение артериального давления
ШКК из верхних отделов пищеварительного тракта могут вызвать несколько сотен заболеваний. Наиболее частые из них: язвы двенадцатиперстной кишки, язва желудка, язва анастомоза, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевания тонкой кишки.
Независимо от уровня желудочно-кишечного тракта, где возникают кровотечения, различаем язвенные и невиразкови кровотечения. Невиразкови кровотечения связанные с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, инвазия, геморрой, др.), либо обусловлены патологическим процессом за пределами желудка и кишечника (тромбоз воротной и селезеночной вен, заболевания системы крови, отравления, уремия, авитаминозы. Сюда относим травмы пищевода, желудка, печени: убой, разрывы, химические и термические ожоги, инородные тела. К неязвенной кровотечений относим ужесточения различных диагностических и лечебных манипуляций (операции, лечение глюкокортикоидами, антикоагулянтами).
Необходимо также выделить "ненастоящие" кровотечения, при которых дети зригують проглотить кровь из носоглотки, полости рта, трахеи.
В характеристике кровотечений очень важным моментом является определение тяжести кровотечения.


Клинико-лабораторные признаки кровопотери различной степени тяжести:


Показатели Степень кровопотери

легкий средний тяжелый крайне тяжелое
1 2 3 4 5
Дефицит ОЦК (% от должного) 10-20
до 1000 * мл 21-30 1000-1500 * мл 31-40 1500-2000 * мл 41-70 2000-3500 * мл
Пульс (уд. в 1 мин) до 90 90 - ПО 110 - 120> И20
АО (мм рт ст.)> 120 120-80 80-70 <70
ЦВТ (мм вод ст.) 120-80 80-60 <60 0
Шоковый индекс (П / АО) 0,54 - 0,78 0,78-1,38 1,38 - 1,5> 1,5
Эритроциты (х 1012 / л) 5,0-3,5 3,5-2,5 2,5-2,0 <2,0
Гемоглобин (г / л) 120-100 100-80 80-60 <60
Гематокрит (%) 44-38 38-32 32-22 <22
Диурез (мл / на год) 50-60 40-50 30-40 <30
Примечания:
- Зафиксирован коллаптоидное состояние на высоте геморрагической атаки является свидетельством кровопотери тяжелой степени или свыше 30% ОЦК;
- Хирургическая тактика при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере идентична;
- Указаны лабораторные показатели корректны в случае длительности кровотечения более 12 часов;
- * Величины в мл для больного весом 70-80 кг.
В зависимости от степени кровопотери меняется коагулограмма ребенка. При легкой степени кровопотери концентрации фибриногена, количество тромбоцитов, тромбиновое время, фибринолитическая активность повышенные мало или находятся в пределах нормальных величин. Средняя степень кровотраты характеризуется снижением уровня фибриногена, количество тромбоцитов, тромбинового времени, а фибринолитическая активными мало. Тяжелая степень кровотечения проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромб-цитопении, уменьшением тромбинового времени при одновременном повышении фибринолитической активности.
Особого внимания требуют больные с тяжелой степенью кровопотери, так как в них нарушения гемодинамики и метаболизма достигают наибольших нарушений: быстро развиваются изменения гемостаза, перераспределение крови в организме, циркуляторные нарушения. Все это в совокупности ведет к развитию шока, острой почечной недостаточности, печеночной недостаточности, гипоксии миокарда, мозга, интоксикации продуктами гидролиза, белков крови, вылились в кишечник.
Острые кровотечения чаще бывают продолжительными и интенсивными. Хронические кровотечения минимальные по объему, но длительные, склонны к рецидивам и часто является прикованы (оккультные). Маленькие по объему кровотечения могут не сопровождаться заметным клинической реакцией сердечно-сосудистой системы и быстро компенсируются за счет перераспределения крови и тканевой жидкости. Массивные кровотечения (> 15-20% ОЦК) манифестируют четкой клинической картиной геморрагического шока с развитием полиорганной недостаточности.
ШКК встречается у детей всех возрастных групп: язвенные кровотечения преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет), невиразкови - чаще у больных дошкольного возраста. Чаще ШКК бывает у мальчиков независимо от возраста.
Важно отметить, что ШКК у детей чаще всего наблюдаются при высоком уровне секреции соматотропного гормона, можно рассматривать, как фактор риска развития заболеваний органов пищеварения и развития осложнений. Питвердженням этой гипотезы является то, что дети с последующей патологией органов пищеварения и ШКК, рождаются доношенными, часто "крупным" плодом (≥ 4000 г).
Немаловажное значение среди причин гастроинтенстинальних заболеваний имеет наследственная предрасположенность, которая при язвенной болезни встречается у 30-75% случаев. Детям с гастроэнтерологической патологией присуща повышенная метеолабильнисть: обострение заболевания часише осенью и весной. Невиразкови кровотечения с одинаковой частотой наблюдаются в течение года.
Клиническая картина острых ШКК зависит от многих факторов, прежде всего от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Однако всегда наблюдаем кровавую рвоту, молотый, коллапс. В одних случаях явные внешние признаки кровотечения (кровавая рвота, мелена) в пищеварительный тракт предшествуют появлению общих симптомов, острой кровопотери, в других - преобладают общие симптомы кровопотери.
Ведущим симптомом острой кровопотери из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является кровавым рвота (haemotemesis). Она может быть обильным, в виде "кофейной гущи" и алои крови с примесями или без примесей пищи, одноразовой, многоразовой, сопровождаться потерей сознания, предшествовать молотые или возникать на фоне черного, дьогтьоподибного кала.
При профузный кровотечения рвота возникает внезапно на фоне мнимого благополучия, хотя ей предшествуют нарастающая слабость, головокружение, тошнота. Быстро развивается синкопальные состояния, проявлением которого является резкая бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипноэ. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Рвота обычно возникает быстро после профузный кровотечения и представлена алою неизмененной кровью.
Такая клиническая картина свойственна больным с портальной гипертензией, синдромом Маллори-Вейса, язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, когда эрозии подлежат крупные артериальные сосуды. При значительной профузный кровотечения, при портальной гипертензии, рвота возникает "фонтаном".
В случае умеренной кровотечения рвоте предшествуют слабость, головокружение, тошнота, нарастание болей в животе. В рвотных массах определяются прожилки или сгустки крови. Если кровотечение незначительное и кровь задерживается в желудке, то возможна рвота "кофейной гущей". При этом гемоглобин крови под воздействием соляной кислоты в просвете желудка превращается в солянокислый гематин. Рвотные массы приобретают вид темной жидкости, напоминающей кофейную гущу.
Кровавая рвота наблюдается у детей с патологией органов пищеварения. Однако дебютом заболевания она редко (10%): язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке; эрозивно-геморрагический гастрит, портальная гипертензия, халазия пищевода.
Вторым важным симптомом кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта являются черный, дьогтьоподибний кал - melena. Этот симптом появляется у большинства больных. Появление мелены свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов пищеварительного тракта, в частности желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако молотый также может быть при патологии пищевода, портальной гипертензии, полипозе кишечника. Медленное поступление крови в просвет кишки обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное накопление крови в толстой кишке приводит к ее разложения: образуется сернокислое железо, предоставляющее каловых массам цвет от темно-вишневого до черного.
В случае массивной кровотечения возможна дефекация, когда испражнения имеют вишневый цвет. Наличие у стула яркой, темной крови означает, что причина кровотечения находится в дистальных отделах кишечника. При этом необходимо исключить потребление некоторых пищевых продуктов, содержащих много крови (кровяная колбаса, печень). Темный цвет каловых масс наблюдается при приеме карболена, препаратов висмута, большого количества вишен, черники. Вишневый оттенок стула может быть при потреблении в большом количестве малины, красной смородины.
Одновременно появление Кровавого рвоты и мелены наблюдается у детей с ШКК - до 30% случаев. Как правило, сначала появляются кровавым рвота, а через 1-2 дня - молотый. Такая последовательность клинических симптомов характерна для детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, острыми гастродуоденальними язвами, эрозивно-геморрагическим гастритом, портальной гипертензией, дуоденального стазом. Однако не исключено появление сначала мелены, а через 1-3 дня возникает кровавым рвота. Это свидетельствует о длительном рецидивуючу кровотечение.
Развитие острой значительного кровотечения приводит к несоответствию емкости сосудистого русла и ОЦК. Это сопровождается снижением АД, ускорением пульса, уменьшением минутного объема (ХО) крови. В ответ на кровопотерю наступает защитная реакция в виде спазма сосудов, уменьшение объема сосудистого русла. Развивается клиническая картина геморрагического шока: нарастают общая слабость, шум в ушах, мерцание в глазах, холодный пот, заторможенность, бледность кожи, снижение АД, Threaded пульс, кратковременные синкопальные состояния.
Потеря сознания является критерием тяжелого кровотечения. Прогностически неблагоприятными являются повторные, рецидивирующие кровотечения. Чаще всего рецидивы ШКК есть у детей с язвенной болезнью. При этом развиваются нарушения в системе гемостаза, изменяется микроциркуляция, нарастают дегенеративно-дистрофические изменения в тканях, в частности вокруг язвенного дефекта. Дистрофически измененные ткани некротизируються, разрушаются сосуды, вызывает повторные, интенсивные кровотечения, возможную перфорацию. При этом имеет место напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастрии, пилородуоденальных зоне. Глубокая пальпация живота является практически невозможной.

Заболевания при которых возникает ШКК.
Соматические и инфекционные заболевания Смежные заболевания Хирургические заболевания
Дизентерия Геморрагическая болезнь новорожденных инвагинация кишечника
Геморрагический диатез язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки портальная гипертензия
Острые лейкемические и алейкемични процессы Болезнь Шенляйн-Геноха Кила пищеводного отверстия
Кишечные паразиты Неспецифический язвенный колит Геморрагический гастрит
Лимфогранулематоз кишечника Тифо-паратифозна инфекция дивертикул Меккеля
Острый гепатит Гемофилия Полипы толстой кишки, болезнь Пейтца-Егерса, болезнь Маллори-Вейса
Обменный ретикульоз Подвоення кишечника, опухоли

Среди хирургических заболеваний целесообразно распределять кровотечения по локализации:
Пищевод Геморрагическая болезнь новорожденных, грыжи пищеводного отверстия, халазия пищевода, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Желудок, двенадцатиперстная кишка Геморрагический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Маллори-Вейса, полипы желудка, опухоль желудка
Тонкая кишка дивертикул Меккеля, полипоз тонкой кишки (болезнь Пейтца-Егерса), инвагинация, удвоение тонкой кишки, лимфофоликулярна гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки, опухоль
Толстая кишка
Полипы толстой кишки, неспецифический язвенный колит, инвагинация, опухоли, гемангиомы

Очень удобной является классификация в зависимости от возраста:

Младенцы 1. Родовая травма
2. Гипоксия, асфиксия
3. Транзиторная предрасположенность (геморрагическая болезнь новорожденных)
Грудной возраст 1. Инвагинация кишечника
2. Полипы толстой кишки
Реже: удвоение кишечника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
1-3 года 1. Дивертикул Меккеля
2. Удвоение кишечника
3. Полипы прямой кишки
4. Реже - симптом Шерешевского-Тернера (телеангиоэктазия)
5. Опухоли
Старшие 3 лет 1. Полипы прямой кишки
2. Реже - симптом Пейтца-Егерса
3. Опухоли
4. Инвагинация
Старшие 7 лет 1. Портальная гипертензия
2. Геморрагический гастрит
3. С-м Маллори-Вейса
4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
5. Неспецифический язвенный колит

Кровотечения у новорожденных.
Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоцитов и растворенных в плазме белков, которые, вступая во взаимодействие, образуют фибринозный сгусток.
Кровотечение у новорожденных может быть следствием качественной или количественной изменения эритроцитов или белков, отвечающих за свертывание крови. Для младенцев характерно снижение на 30-70% витамин-К-зависимых факторов свертывающей, (II, УІІ, 1Х и Х), у недоношенных это состояние является еще более опасным, поскольку введения витамина оказывается неэффективным из транзиторную незрелость печени.
Для детей слабых, недоношенных, перенесших внутриутробное сепсис или гипоксию, может иметь место рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК) или ДВС-синдром. Появление кровотечения у зрелых доношенных детей обусловлена тромбоцитопенией вследствие иммунологического конфликта и оказывается классической геморрагической болезнью новорожденных.
Геморрагический гастрит.
Характеризуется множественными кровоизлияниями, острыми эрозиями или поверхностными язвами слизистой желудка. Различают эрозивный и геморрагический гастрит. Во время кровотечения отличить геморрагии от эрозии трудно. Зачастую геморрагический гастрит развивается в результате системных заболеваний (эндокринных, инфекционных, токсических, септических) или под влиянием локальных факторов (лекарственные средства, сосудистые или алиментарные расстройства), а также механического раздражения (травма). Основное в геморрагическом гастрите - нарушение обменных процессов, свертывающей системы крови, повышение проницаемости стенок капилляров. Возникновению эрозий и язв способствует повышение кислотности желудочного сока, вследствие стресса, гиперкапнии, некробиотические изменений в слизистой оболочке, обусловленных гипоксией или токсемией, спазмом сосудов, и местная действие лекарственных веществ, ушкоджуть. Клиника кровотечения (кровавая рвота) является первым признаком язвы. Иногда кровотечения возникают перед появлением боли в животе.
Диагноз устанавливают на основании эндоскопического исследования, проведенного на высоте кровотечения. При этом определяют отек слизистой оболочки, ее геморрагии, эрозии, дрибнокрапкови кровоизлияния. Характерным является кровотечение из участков визуально неповрежденной слизистой.
Синдром Мэллори-Вейса. Синдром Маллори-Вейса - одна из причин неязвенной кровотечений, связанных со спонтанным разрывом оболочки, или более глубоких слоев стенки желудка пищеводно-желудочного отдела. Встречается очень редко в подростковом возрасте. В патогенезе ведущее место отводится повышению давления в кардиального отдела при недостаточном раскрытии кардии при сильном кашле, приступе бронхиальной астмы, эпилептические припадки. Такая картина может наблюдаться и при сильной рвоте. К благоприятным факторов следует отнести езофагальну грыжу, воспалительные заболевания пищевода и желудка.
Клиника. Рвота цвета кофейной гущи, реже - красной кровью.
До этого, как правило, наблюдается рвота без примеси крови.
Диагноз: уточняется на основе эндоскопического исследования, во время которого определяют размеры повреждений, чаще трещины от 1 до 5 см. Дно разрывов заполнено сгустками крови. Наряду с разрывами слизистой могут отмечаться более глубокие повреждения подслизистого и мышечного слоев.
Характер лечения определяется интенсивностью кровотечения. Начинают с консервативной терапии: промывание ледяной водой, назначение сосудосуживающих средств (адроксон, адреналин, новокаин), с помощью инжектора делают локальное омывания 96% спиртом, хлоретилом, Эпсилон-аминокапроновой кислотой. Эти средства помогают прекратить кровотечение для того, чтобы потом сделать окончательную остановку кровотечения с помощью диатермическом, лазерной коагуляции. При отсутствии эффекта делают гастротомию и ушивание разрывов.
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Кровотечение может возникать как на фоне «язвенного» анамнеза, так и без каких-либо предвестников. Перфорация и кровотечение из желудка у детей (особенно если они возникли на фоне тяжелых заболеваний: нефрит, сепсис, гепатит, уремия, термические ожоги) являются особенно опасными. Так названном стрессовые язвы у этих больных, как правило, развиваются в терминальной фазе, особенно при проведении массивной гормональной терапии.
Портальная гипертензия.
Основная причина портальной гипертензии - ограничения оттока из портальной системы. Препятствие может располагаться выше, ниже или внутри самой печени.
Вторым фактором повышения давления в воротниой вене является увеличение прилива крови в висцеральной русло, связано с гипердинамические кардиальным синдромом. Последнее наблюдается при циррозе печени.
Диагностика и лечение портальной гипертензии обращает на себя внимание не только хирургов, но и врачей других специальностей - педиатров, рентгенологов, морфологов и др.
Классификация портальной гипертензии за Auvert
1. Надпеченочная блок
2. Внутрипеченочный блок
3. Внепеченочных блок
4. Смешанный блок
Для хирургов большее значение имеет внепечинкова форма портальной гипертензии (ВПГ).
Причиной разрыва варикозных вен и возникновения кровотечения считают:
1. Повышенное давление в системе воротной вены.
2. Изменение слизистой желудка и пищевода вследствие нарушения кровообращения, что проявляется эрозиями, язвами.
3. Нарушение свертывающей системы крови.
Клинически за 1-2 дня до кровотечения у больного появляется слабость, недомогание, боль в эпигастрии, повышение температуры до 39-40оС, нередко расценивается как ОРЗ, ОРВИ. Далее наступает ухудшение: усиливается слабость, появляется бледность кожи и слизистых, жажда, сухость во рту, тахикардия, снижается наполнение и напряжение пульса, падает АД, развивается клиника геморрагического шока. Затем появляется рвота цвета кофейной гущи, через несколько часов - дьогтеподибний стул, при профузный кровотечениях - стул в виде "малинового желе" уже через 30-40 минут. Увеличенная селезенка быстро уменьшается, однако она остается доступной для пальпации.
Современное УЗИ радикально изменило возможности ранней диагностики позапечиковои формы ПГ. Раньше у большинства детей кровотечение из вен пищевода была первым проявлением заболевания. Теперь диагноз может устанавливаться до развития кровотечения.
Ультразвуковыми признаками ВПГ есть нормальная структура печени без ее увеличения. Главным признаком ВПГ на УЗИ является отсутствие правильно сформированной воротной вены и ее внутрипеченочных ветвей. На УЗИ определяется конгломерат извитых вен и фиброзной ткани (портальная кавернома). Другим симптомом является утолщение сосудов малого сальника до размеров брюшной аорты.
Используя доплерографию можно найти обратный кровоток в сосудах малого сальника, а также замедление тока крови в 2-3 раза в сосудах брыжейки и селезеночный вене.
Во время УЗИ необходимо установить не только причину портальной гипертензии, но и варианты анатомии висцеральных вен, с которыми можно будет наложить декомпрессионных анастомоз.
На УЗИ визуализируется верхньобрижева вена (при ВПГ она увеличена, стенки ее утолщенные), можно проследить селезеночной вену, нижнюю полую вену и левую почечную вену, пороки которой при ВПГ встречаются в 10% случаев, что может затруднить ее выделения во время операции.
При портальной гипертензии используется метод исследования сосудов с помощью ангиографии, которая позволяет увидеть вены брюшной полости в реальном изображении. Спленопортография в настоящее время используется крайне редко.
Фиброезофагогастроскопия позволяет увидеть расширенные варикозно измененные вены пищевода и кардиального отдела желудка. Признаком ПГ является расширение, выбухание вен, их напряжение. Наличие вишневых пятен на венах пищевода, гиперемии, фибринозных наложений, звитисть являются грозными предшественниками кровотечения.
Лечение ВПГ на современном этапе сводится к предотвращению кровотечения или лечению кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка с целью предотвращения их в будущем.

Лечение кровотечений в остром периоде начинают с консервативной терапии и продолжают в течение нескольких часов. В желудок вводят зонд и удаляют содержимое, а также его оставляют для контроля интенсивности кровотечения. Несмотря на продолжающуюся кровотечение, объем инфузионной терапии сокращают до 50% объема суточной потребности. Включают препараты, направленные на улучшение реологии. Больному переливают эритромассы и свежезамороженная плазму. Цель подобного переливания - снижение системного давления и повышения вязкости крови.
Очень важной составной частью лечения является глубокая седативное терапия для исключения беспокойство больного через жажду и наличие зонда в желудке.
В России профессором А. Ф. Леонтьевым разработаны и широко используются венозные шунтирования. На высоте кровотечения целесообразно использовать наложение наиболее широких анастомозов, способных полностью прекратить кровобиг в варикозных венах пищевода и желудка. Чаще всего накладывают сплено-ренальний или сплено-супраренальний анастомоз «сторона-в-сторону». Реже применяют мезентерико-кавальний анастомоз, еще реже используют вставку с внутренней яремный вены.
Как указывает проф. А. Ю. Разумовский (клиника академика Ю. Ф. Исакова), шунтирующие операции показаны при сохранении функции печени у больных с внепеченочных ПГ, а также врожденным фиброзом печени. При внутрипеченочный форме ПГ показана склеротерапия или деваскуляризация по Сугиура.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.
Заболевания характеризуются: общей слабостью, старшие дети жалуются на шум в ушах, головокружение, мелькание в глазах, при осмотре обращает на себя внимание липкий пот, бледность кожных покровов и слизистых, похолодание конечностей, обострение черт лица, заторможенность, в отдельных случаях эйфория, изменяется затмением сознания, при продолжающейся кровотечения отмечается тахикардия, аритмия, сердечные тоны приглушены. При попытке поднять больной может потерять сознание, АО падает, снижается ЦВД, ОЦК. Заболевание сопровождается кровавым рвотой, дьогтьоподибним стулом, стулом по типу "малинового желе", утечкой красной крови из ануса.
Диагностика кровотечений из ЖКТ.
Диагностика кровотечений из пищеварительного тракта состоит из:
1. Определение объема кровопотери (по данным пульса, АД, Er, Hb, Ht, ОЦК, ЦВТ).
2. Выявление источника кровотечения. Последнее определяется на основании:
а) характера крови в рвоте;
б) характера крови в испражнениях.
Дополнительные методы исследования при желудочно-кишечных кровотечениях
1.Рино-фаринго-лярингоскопия.
2.Фиброгастроскопия
3.Фиброколоноскопия
4.Рентгеноскопия ЖКТ.
5.Пневмоколография
6.Гепатоспленопортография
7.Ангиография
8.Ультразвукове исследования
9.Радиоизотопна сцинтиграфии
10.Лапароскопия.
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (слизистая пищевода, желудка, 12-перстной кишки) носит характер «кофейной гущи», поскольку гемоглобин, под действием соляной кислоты, превращается в солянокислый гематит, приобретая коричневого цвета. Однако при массивной кровопотере такое изменение гемоглобина не происходит, потому рвота имеет цвет малозминеннои крови.
При кровотечениях из дивертикула Меккеля кровь, смешиваясь с содержимым кишечника, приобретает дьогтьоподибний цвет, цвет малинового желе. При полипах прямой кишки кровь располагается на поверхности кала, цвет ее не изменен.
При небольших кровотечениях из желудка, пищевода, рвота может и не быть, о кровотечении можно судить по цвету стула или по лабораторным данным (скрытая кровь).
Как дополнительные методы используют рентгенологические, эндоскопические и специальные исследования.
Рентгенологический метод широко использовался ранее при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, желудка (портальная гипертензия), язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки (дефект наполнения), полипозе кишечника (двойное контрастирование). В настоящее время чаще применяется фиброезофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, позволяющие осмотреть слизистую, определить источник кровотечения и одновременно сделать коагуляцию или склерозирование сосудов, кровоточат.
При портальной гипертензии решающее не только диагностическое, но и лечебное значение имеет допплерография.
Среди специальных методов диагностики важную роль играют радиоизотопные методы, ангиография и др.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ.
Методы консервативной терапии острых желудочно-кишечных кровотечений
1. Катетеризация периферической или центральной вены (при интенсивной кровотечения - обязательно центральной).
2. Внутривенное переливание кровозамисних препаратов.
3. Переливание эритроцитарной массы.
4. Применение гемостатическое препаратов.

Местная остановка кровотечения:
1. Промывание желудка (или толстой кишки) холодными растворами, раствором аминокапроновой кислоты, глотание кусочков льда, пузырь со льдом на переднюю брюшную стенку.
2. Введение в пищевод и кардиальный отдел желудка специального компрессионного зонда Блэкмора (при установке кровотечения из варикозных вен пищевода).
3. Инъекции склерозирующих препаратов (варикоцид) в варикозно расширенные вены пищевода через эндоскоп.
При осмотре в приемном отделении основанием для установления наличия желудочно-кишечного кровотечения являются:
а) жалобы больного, анамнестические объективные данные;
б) при отсутствии рвоты и испражнений с достоверным примесью свежей или измененной крови, обязательно проводят пальцевое ректальное исследование с определением цвета и состояния содержимого прямой кишки.
Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза, объективных проявлений, в зависимости локализации желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от характера заболевания:
а) при наличии рвоты с признаками красной крови со сгустками подозревается локализация источника кровотечения в пищеводе или в кардиального отдела желудка, что возможно при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или при органическом поражении кардиального отдела желудка;
б) при наличии рвоты важно отделить желудочное кровотечение от легочной, которая проявляется не рвотой, а кашлем с пенистым кровавым содержимым (легочное кровотечение может сопровождаться заглатывание и срыгивание крови);
в) наличие рвоты желудочным содержимым типа «кофейной гуще», мелены может свидетельствовать о источник крови в дистальных отделах желудка или двенадцатиперстной кишке, что чаще является проявлением язвенной болезни, опухоли желудка, или другим органическим поражением слизистой оболочки желудка;
г) при наличии непереваренной темной крови из прямой кишки следует подозревать источник крови в толстом кишечнике,
д) кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации может свидетельствовать о ее геморроидальные происхождения, а наличие красной крови на поверхности калового содержимого - о трещины прямой кишки.
Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением в стационаре, при проведении диагностических или лечебных мероприятий, должны проводиться на каталке в лежачем положении больного.

Показания к оперативному лечению острых желудочно-кишечных кровотечений:
1.Отсутствие эффекта от консервативного лечения кровотечения.
Консервативное лечение следует считать неэффективным при следующих обстоятельствах.
1.1. Кровотечение, продолжающимся в виде рвоты или выделения крови из прямой кишки на фоне переливания крови в течение 90 минут. (Cox K / Ament M., 1979);
1.2. Возникновение второй волны кровотечения (рвота с кровью, стул с кровью, нарушение гемодинамики) после или на фоне проводимой консервативной терапии;
1.3. При потере крови ребенком в возрасте до года в объеме 1 возрастного объема циркулирующей крови (ОЦК) или ребенком старше года в объеме более 1 / 2 возрастного ОЦК (Dunn S / et al, 1983).
2. Наличие у больного острого хирургического заболевания органов брюшной полости, одним из симптомов которого является кровотечение.
3. Кровотечение, возникающее в раннем послеоперационном периоде после вмешательств на желудочно-кишечном тракте
Лечение кровотечений из пищеварительного тракта зависит от характера заболевания, его интенсивности, локализации, механизма нарушения системы крови, свертывающей.
У новорожденных в период адаптации, снижение уровня тромбина (2-3 сут), тромбоцитопении, дефицита витамин-зависимых факторов лечения сводится к назначению викасол, переливание препаратов крови, кровозамисникив, адроксона.
У детей грудного возраста при инвагинации лечения сводится к консервативному, реже оперативной дезинвагинации, при полипах прямой кишки - до полипэктомия.
Хирургическими методами устраняется кровотечение при грыжах пищеводного отверстия, опухолях, удвоении кишечника.
Тактика лечения портальной гипертензии изложена в соответствующем разделе.

При геморрагическом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лечение проводится по 3 направлениям:
1. Борьба с гиповолемией и анемией (объем инфузийннои терапии сокращают до 50% суточной потребности), включают препараты, улучшающие реологические свойства крови. Больному переливают эритроцитарная массу и свежезамороженная плазму с целью снижения системного давления и повышения вязкости крови.
2. Гемостатическая терапия: назначение препаратов, ускоряющих тромбообразования или снижают фибринолиз (викасол 0,1 мл на год жизни, хлористый кальций 10% 1 мл на год жизни, но не более 10 мл, гемофобин 1,5% 1-2 мл на кг, фибриноген по 1-4 г сухого вещества, адроксон 0,025% по 1 мл в / м).
3. Местная остановка кровотечения: коагуляция, склеротерапия, введение Эпсилон-аминокапроновой кислоты, кусочков льда и т.д.


Материалы для самоконтроля.
Ситуационные задачи.
1. Причиной кровотечения из желудочно кишечного тракта у детей может быть:

2. Предоставьте классификация портальной гипертензии за Auvert

3. Установите последовательность действий при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода у ребенка 10 лет, которая наблюдается по поводу портальной гипертензии
1) Фиброезофагогастродуоденоскопия, с проведением склерозирование варикозно расширенных вен пищевода.
2) Несмотря на продолжающуюся кровотечение провести инфузионную терапию.
3) Включают препараты, направленные на улучшение реологии
4) В желудок вводят зонд Блэкмора и удаляют содержимое, а также его оставляют для контроля за интенсивностью кровотечения
5) Больному переливают эритромассы и свежезамороженная плазму

4. У ребенка 8 лет внезапно появилась массивная кровавая рвота. Через час кровь появилась в кале. Из анамнеза известно, что за 2 дня до кровотечения у больного отмечалась слабость, боль в эпигастрии, повышение температуры до 38 ° С, что было расценено как начало ОРВИ. По словам матери после рождения ребенок находился в отделении реанимации новорожденных, где проводилась катетеризация пупочного вены. При осмотре - отмечается слабость, вялость, бледность кожных покровов, больной жалуется на жажду, отмечается расширение вен передней брюшной стенки. Пальпаторно определяется спленомегалия.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.

5. Ребенок 3 лет заболел внезапно, в стуле появилось значительное количество изменения крови. Рвоты нет. Общая слабость. Живот умеренно болезненный при пальпации возле пупка. В анамнезе никаких заболеваний не выявлено.
1. Установите диагноз.
2. Лечебная тактика

6. У ребенка 2-х лет отмечается резкая боль при дефекации, последняя порция кала с прожилками красной кровью. В анамнезе постоянные запоры.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.

7. У ребенка 6 лет периодически отмечается выделение кала с примесью красной крови и слизи, кровь в последней порции кала. Общее состояние ребенка не нарушено. При ректальном пальцевом исследовании на глубине 4 см определяется опухолевидное образование, 1,5 - 1,5 см, округлой формы на узкой тонкой ножке.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.

Тестовые задания.
1. Ребенка 15 років госпитализирована в клинику с жалобами на боль в эпигастральной области, рвота с примесью красной крови. АТ-100/60 мм рт.ст., Ht - 28%; Нb - 80г / л. Какое исследование нужно провести для диагностики причины кровотечения?
А. Бронхоскопию.
В. колоноскопии.
С. лапароскопию.
D. Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.
Е. фиброгастродуоденоскопия.

2. Ребенок 12 років госпитализирована в больницу с жалобами на ухудшение самочувствия, резкую слабость, боль в эпигастральной области, рвота с примесью красной крови. Сделана фиброгастродуоденоскопия: слизистая оболочка желудка отечна, гиперемирована, сосуды иньековани, наблюдаются множественные кровоизлияния в слизистую оболочку и подслизистый слой, в отдельных участках точечные эрозии, некоторые до 0,5 см, покрыты налетом фибрина. Какое заболевание является причиной кровотечения?
А. Геморрагический гастрит.
В. Синдром портальной гипертензии.
С. Синдром Маллори-Вейса.
D. Язвенная болезнь желудка.
Е. Язва 12-перстной кишки.

3. Ребенок 11 лет поступило в клинику с жалобами на боль в эпигастрии, рвота типа "кофейной гущи", периодически красной кровью, приступы пароксизмальной кашля. Ребенок страдает эпилепсией. Сделана фиброгастродуоденоскопия: в кардиальной и субкардиальному отделах желудка обнаружены продольные трещины слизистой оболочки, которые локализуются между складками длиной до 2 см и шириной 2 мм. Какое заболевание является причиной кровотечения?
А. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
В. Синдром портальной гипертензии.
С. Синдром Маллори-Вейса.
D. Геморрагический гастрит.
Е. Язвенная болезнь желудка.

4. Ребенок 12 лет поступило в клинику с жалобами на боль в эпигастрии, рвота типа "кофейной гущи", а также с примесями красной крови. Сделана фиброгастродуоденоскопия: в луковице двенадцатиперстной кишки обнаружена язва, дно которой покрыто плотно прикрепленным сгустком крови. Какое лечение нужно начать в данный момент?
А. Резекция желудка и 12-перстной кишки.
В. Селективная проксимальная ваготомия.
С. Консервативное лечение
D. Операция Танера.
Е. Прошивка язвы, перевязка сосудов желудка.

5. Ребенок 5 лет госпитализирован в клинику с жалобами на слабость, тошноту, отсутствие аппетита повышение температуры тела, внезапное обильное рвота кровью, повторяющийся через короткие промежутки времени. АД - 80/40 мм рт. ст. Нарастает анемия. Сделана фиброезофагогастроскопия. Обнаруженные варикозно расширенные вены пищевода с обильным кровотечением. В течение 2-х суток проводился комплекс консервативных мероприятий, направленный на остановку кровотечения. Однако позитивный эффект не получен. Какое лечение может быть применено у ребенка?
А. Резекция желудка.
В. Операция Танера.
С. Продолжать консервативное лечение
D. Гастротомия с прошивкой расширенных вен пищевода.
Е. Селективная ваготомия.

6. У ребенка 5-х годов отмечаются периодические кровотечения цвета перезрелых вишни под время нормального стула. Во время осмотра отходников и промежности патологии не выявлено. Какова наиболее вероятная причина данного кровотечения?
А. Геморрой.
В. Язвенный энтероколит.
С. Трещина видхидникового канала.
D. Язва дивертикула Меккеля.
Е. Полип прямой кишки.

7. Больной ребенок 11 лет поступило в больницу с жалобами на резкую боль в животе. При обследовании болезненность распространяется по всему чреве. Наблюдаются вздутие, лихорадка, симптомы перитонизма, мелкие кровоизлияния слизистой оболочки полости рта, геморрагическая экзантема на симметричных участках тела. В крови умеренный лейкоцитоз без значительного сдвига влево. О каком заболевании можно думать?
А. Дизентерия.
В. тромбоцитопеническая пурпура / болезнь Шенлейна-Геноха /.
С. Острый гастроэнтерит.
D. Кир.
Е. Гемофилия.

8. Ребенок 14 лет час назад упала на живот. Состояние ребенка средней тяжести, вынужденное положение в постели. Кожные покровы бледные. Пульс 132 в минуту, при перкуссии левой реберной дуги определяется резкая болезненность. Симптомы Вейнерта, Куленкампфа положительные. Моча не изменена. Наиболее вероятный предварительный диагноз?
А. Разрыв печени, внутришньочеревинна кровотечение.
В. Разрыв поджелудочной железы.
С. Разрыв левой почки, забрюшинном гематома.
D. Разрыв полого органа, перитонит
С. Разрыв селезенки, внутрибрюшинно кровотечение.

9. В клинику поступила ребенок 5 лет с жалобами на массивное кровотечение кровью цвета "перезрелых вишни" при нормальном стуле. Во время осмотра отходников и промежности патологии не найдено. В анализе крови гемоглобин снижен до 100 г / л. Перитониального знаков не определяется, у ребенка болючисть в области пупка. Наиболее вероятный диагноз?
А. Геморрой.
В. Язвенный энтероколит
С. Язва дивертикула Меккеля
D. Полип прямой кишки.
Е. Трещина отходников.

10. Ребенок 3 лет поступила в клинику с жалобами на боль в животе, выделения из прямой кишки темно-вишневой крови со сгустками. Кровотечение возникло внезапно на фоне полного здоровья. Ребенок бледная, отмечается тахикардия, падение уровня гемоглобина. В прямой кишке патологии не выявлено. При колоноскопии источник кровотечения не обнаружено. При радиоизотопном исследовании РФП, введенный в кровь, накапливается в желудке и отдельно имеется его депо, что соответствует тонкой кишке. Укажите заболевания, вызвавшего кровотечение у ребенка:
А. Синдром Пейтса - Егерса.
В. дивертикул Меккеля.
С. Ангиоматоз тонкой кишки.
D. Полипы толстой кишки.
Е. капилляротоксикоз
11. Ребенок 7 лет поступила в хирургической клиники с жалобами на боль в области заднего прохода, который появляется во время акта дефекации и исчезает через несколько минут. Ребенок опасается будущего акта дефекации. На поверхности калового колонки имеются прожилки крови и несколько капель конце дефекации. Какое заболевание является причиной кровотечения?
А. Диффузный полипоз толстой кишки.
В. Неспецифический язвенный колит.
С. Трещина заднего прохода.
D. Проктит.
Е. Полип прямой кишки.

12. Ребенком 10 лет поступила в клинику с жалобами на кровяные выделения из анального отверстия в виде прожилок, отдельных капель, периодически более массивной кровотечения после акта дефекации, боли при дефекации. Какое исследование нужно для диагностики причины кровотечения?
А. Обзор анальной области.
В. Пальцевое ректальное исследование.
С. Ректороманоскопия.
D. Фиброколоноскопии.
Е. Радиоизотопное исследования.

13. Ребенок 6 лет обратилась к хирургу с жалобами на кровотечение из прямой кишки. Заметны прожилки алой крови с последней порцией кала. Состояние девочки удовлетворительное. Какое исследования для установления диагноза необходимо выполнить в первую очередь?
А. Ректальное пальцевое исследование.
В. рентгенографию брюшной полости.
С. ректороманоскопию.
D. Ирригографию.
Е. Клиническое обследование.
Перечень теоретических вопросов.
1. Язвенная болезнь у детей: этиология, патогенез. Особенности клинических проявлений
язвенной болезни у детей.
2. Вспомогательные методы диагностики язвенной болезни и ее осложнений.
3. Классификация язвенной болезни у детей. Дифференциальная диагностика с
заболеваниями пищеварительного тракта.
4. Осложнения язвенной болезни, кровотечения при язвенной болезни. Особенности
оказание первой медицинской помощи при кровотечениях из верхних отделов желудочно -
кишечного тракта.
5. Современные методы лечения язвенной болезни у детей. Профилактика осложнений,
реабилитационные мероприятия у детей с язвенной болезнью.
6. Этиология, патогенез, клинические симптомы портальной гипертензии у детей.
Осложнения портальной гипертензии.
7. Методы обследования детей с портальной гипертензией и при осложнениях.
8. Классификация портальной гипертензии у детей. Дифференциальная диагностика портальной
гипертензии.
9. Современные подходы к лечению детей с портальной гипертензией. Профилактика
осложнений при портальной гипертензии. Реабилитация детей с портальной
гипертензией.
10. Клинические проявления кровотечений из нижних отделов пищеварительной системы. Дифференцировать
кровотечения в зависимости от причины возникновения кровотечения.
11. Клинические проявления дивертикул Меккеля у детей, полипов, трещин, геморроя у детей,
осложнения и оказания неотложной помощи.
12. Общие принципы лечения детей с дивертикул Меккеля, полипами, трещинами,
геморроем, профилактика осложнений, реабилитация детей.

Практические задачи:
1. Продемонстрировать зондирования желудка и охарактеризовать состав желудочного содержимого.
2. Толкование эндоскопических признаков активности кровотечения по Forest.
3. Использование зонда Блэкмора

Рекомендуемая литература:
Основная литература.
1. Хирургия детского возраста / Под ред. В. И. Сушка. - К.: Здоровье, 2002. - 704 с.
2. Хирургические болезни у детей: Учеб. / Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, В. А. Михельсон и др.; Под ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: Медицина, 1993. - 567 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632 с.
4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584 с.
5. Курс лекций по детской хирургии: Учебное пособие / Под общей ред. проф. Гроздь В.М. - Донецк, 2007. - 265 с.
6. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия, т.п. 1997, С. 93-142
7. Запруднов К.М., Григорьев К.И., Дронов А.Ф. Желудочно-кишечные кровотечения у детей. 1998, С.115-133

Дополнительная литература.
1. А.В. Мазурин, под редакцией. Болезни органов пищеварения у детей. 1984. С-316-333
2. Н.Д. Беленький. Ошибки и опасности в практике переливания крови. М. 1989, С. 12-17, 69-75, 188-194
3. В. Тошовскы. Острые процессы в брюшной полости у детей. С. 157-161

Политравма У ДЕТЕЙ. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА.
Травмы грудной ПОЛОСТИ И повреждения ПИЩЕВОДА.
1. Aктуальнисть темы. Политравма является самой распространенной причиной гибели среди детей в возрасте от одного до восемнадцати лет. Проблема лечения пострадавших с политрвамою до теперешнего времени является актуальной. Это связано с стремительной урбанизацией общества и как следствие ростом числа техногенных катастроф. Повреждение грудной клетки встречаются в 3,4% от всех травм детского возраста. Закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, по данным разных авторов наблюдаются от 1 до 16,2%. Среди травматических повреждений органов брюшной полости в половине случаев травмируется селезенка. Знание данного раздела хирургии позволит квалифицированно оказывать помощь детям и избежать серьезных осложнений которые могут привести к инвалидизации или смерти ребенка.
2. Конкретные цели:
А. Политравма у детей.
1. Ознакомить студентов с основными понятиями политравмы.
2. Научить распознавать основные клинические проявления периодов травматического шока.
3. Дифференцировать травматические повреждения в зависимости от степени травматического шока.
4. Уметь интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, рентгенологический, КТ, лапароцентез, лапароскопия).
5. Продемонстрировать обследование живота, грудной клетки и костно-суставной системы: осмотр, пальпация, перкуссия.
6. Предложить алгоритм действия врача при политравме у больного.
7. Научить трактовать общие принципы лечения больных с политравмой.
8. Ознакомить с последовательностью выполнения оперативных вмешательств при политрами в пострадавших.

Б. Закрытая травма живота.
1. Усвоить перечень частых механизмов повреждения органов брюшной полости при травме.
2. Распознать основные клинические проявления повреждения полых и паренхиматозных органов.
3. Дифференцировать повреждения полых и паренхиматозных органов.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, рентгенологический, КТ, лапароцентез, лапароскопия, радиоизотопная сцинтиграфия).
5. Продемонстрировать обследование живота: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, пальцевое ректальное исследование.
6. Идентифицировать особенности течения повреждений отдельных органов брюшной полости.
7. Проанализировать причинно-следственные связи повреждений органов брюшной полости у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз.
8. Предложить алгоритм действия врача при кровотечении и тактику ведения больного.
9. Трактовать общие принципы лечения повреждений органов брюшной полости, и определить показания к хирургическому лечению.

В. Травма грудной клетки и органов грудной полости.
1. Усвоить перечень частых механизмов повреждения органов грудной полости при травме.
2. Распознать основные клинические проявления повреждения органов грудной клетки.
3. Дифференцировать повреждения органов грудной клетки.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, рентгенологический, КТ).
5. Продемонстрировать обследование грудной клетки: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация.
6. Идентифицировать особенности течения повреждений отдельных органов грудной полости.
7. Проанализировать причинно-следственные связи повреждений органов грудной полости у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз.
8. Предложить алгоритм действия врача при травме органов грудной полости и тактику ведения больного.
9. Трактовать общие принципы лечения повреждений органов грудной полости, и определить показания к хирургическому лечению.

С. Повреждение пищевода
1. Усвоить перечень заболеваний, вызывающих внутренне-грудную напряжение.
2. Распознать основные клинические проявления внутри-грудной напряжения (внутри-легочной и внутренне плевральной).
3. Дифференцировать внутри-грудную напряжение в зависимости от причины возникновения.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования: УЗИ, рентгенологическое, лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (АД, Р, t °, HG, Ht).
5. Продемонстрировать технику выполнения плевральной пункции, пункцию внутренне легочных новообразований.
6. Рассказать технику торакоцентезу, а также дренирование плевральной полости, наложения системы пассивной или активной аспирации.
7. Идентифицировать особенности течения отдельных заболеваний легких и плевры, сопровождающиеся внутри-грудной напряжением.
8. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения внутри-грудной напряжения у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз.
9. Предложить алгоритм действия врача при синдроме внутри-грудной напряжения и тактику ведения больного.
10. Трактовать общие принципы лечения заболеваний, сопровождающихся внутри-грудным напряжением и определить показания к хирургическому лечению

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция):
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Анатомия Описывать особенности возможных вариантов расположения органов брюшной полости, костно системы и кровообращения в зависимости от возраста ребенка.
2. Фармакология Уметь определить дозы противошоковых кровозамищуючих, спазмолитических и обезболивающих препаратов в зависимости от возраста ребенка, особенности лечения детей с политравмой.
3. Физиология Определить особенности дыхательной и майской системы у ребенка разного возраста.
4. Патофизиология Определить основные моменты этиологии, патогенеза при травматических повреждениях костной системы, грудной и брюшной полости у детей разного возраста.
5. Пропедевтика детских болезней Уметь обследовать майское, дыхательную и костную системы у детей.
6. Оперативная хирургия Изобразить схематично топографию грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства
7. Общая хирургия Дать оценку клинических и лабораторных исследований, основных симптомов при травме грудной и брюшной полости.
8. Рентгенология и УЗИ Сделать рентгенологическое исследование, оценить полученные результаты, определить основные рентгенологические симптомы. Оценить данные УЗИ, компьютерной томографии в зависимости от характера патологии.

4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин Определение
1.Поеднана травма Повреждения внутренних органов у двух или более полостях или повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата
2.Комбинована травма Повреждения, обусловленные различными травмивнимы агентами: механическими, термическими, радиационными
3.Множенна травма Повреждение двух и более внутренних органов в одной полости
4.Олигоурия Уменьшение количества мочи

5. Пневмогемоторакс Наличие крови и воздуха в плевральной полости

6.Медиастинальна эмфизема Наличие воздуха в переднем или заднем средостении, в результате травмы грудной клетки с одновременным повреждением трахеи или бронхов.

4.2. Теоретические вопросы к занятию