Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
1. В каком случае легко допустить диагностическую ошибку? А. При недолгих сроках заболевания В. При больших сроках заболевания С. У детей раннего возраста D. У детей старших возрастных групп. 2. Очередность обследования болезненного места при пальпации живота: А. Прежде В. В последнюю очередь С. После проведения рентгенологического исследования D. После сбора анамнеза Е. Перед сбором анамнеза. 3. С чего надо начинать обследование детей раннего возраста с хирургическим заболеванием? А. С сбора анамнеза у родителей В. С сбора анамнеза у ребенка С. С налаживания контакта с ребенком D. Из дополнительных методов обследования Е. С физикальное методов обследования. 4. 3 детьми всех возрастов сложнее войти в контакт при диагностике острого хирургического заболевания органов брюшной полости? А. С новорожденными В. С детьми 5-7 лет С. С детьми до 1 года D. С детьми от 1 года до 3 лет Е. С детьми 10-12 лет. 5. Ребенок 2х лет возбуждена, лихорадит, жалуется на боль в животе. Осмотрен дежурным врачом. Живот болезненный в правой подвздошной области при пальпации. Какие действия дежурного врача? А. Госпитализировать в инфекционное отделение В. Назначить лечение и отправить домой С. Госпитализировать в хирургическое отделение D. Направить в соматического отделения Е. Провести ректальный осмотр и госпитализировать в хирургическое отделение. Рекомендуемая литература. Основная литература: 1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М., Мед. 1998. - 701 с. 2. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. М., Мед. 1970. Т.1. - 567 с. 3. Сушко В.И. хирургия детского возраста. Киев, Мед. 2002. - 507 с. Дополнительная литература: 1. Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных. М., Мед. 1976 - 320 с. 2. Долецкий С.Я. Специальные методы исследования в хирургии детского возраста и пограничных областях. М., Мед. 1970 - 240 с. 3. Карел Полачек с соавт. Физиология и патология новорожденных детей. Прага, Авиценум. 1986 - 450 с. 4. Сергеев Ю.Д. Профессия врача (юридические основы). Киев, Высшая школа. 1988 - 205 с. 5. Пашутинський Е.К. Охрана здоровья в Украине. Нормативная база. Киев, КНТ. 2006 - 289-479 с. 6. Долецкий С.Я. Моего ребенка будут оперировать. М., Мед. 1981 - 160 с. 7. Долецикй С.Я. Мысли в пути. М., Сов. Россия. 1974 - 320 с. 8. Караванов Г., Коршунова В. Индивидуально-психологические особенности личности врача-хирурга. Львов, Высшая школа. 1982 - 84 с. 9. Грандо А.А. Врачебная этики и медицинская деонтология. Учебник. Киев, Высшая школа. 1983 - 166 с. 10. Морозов Г.В., Царегородцев Г.И. Медицинская этика и деонтология. М., Мед. 1983 - 270 с. 11. Носов С.Д. Деонтология в педиатрии (этические аспекты практической деятельности педиатра). М., Мед. 1977 - 168 с. 12. Шамсиев Ф.С., Еренкова Н.В. Этика и деонтология в педиатрии. М., Вузовская книга. 2008. ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ. 1. Актуальность темы. Рациональная антибиотикотерапия в детский хирургии до сегодняшнего дня остается актуальной и сложной задачей. Пожизненные проблемы формирования врожденных механизмов защиты детского организма и его уязвимости к воздействию инфекционных агентов дополняются трудностями поиска врачом оптимальной стратегии антимикробной терапии при наличии огромного выбора современных антибиотиков. При этом именно на оптимизацию стартовой антибиотикотерапии и ее рациональное использование при гнойно-септических заболеваниях в стационарной практике хирурга стоит обратить особое внимание. 2. Конкретные цели: 1. Анализировать тип и спектр действия антибиотиков у детей. 2. Объяснять механизм действия и побочные эффекты антибиотиков. 3. Предложить принципы рациональной антибиотикотерапии. 4. Составить алгоритмы применения антибиотикотерапии в абдоминальной хирургии у детей. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки Микробиология. Знать характеристику и квалификацию главных возбудителей, лабораторные методы исследования для определения чувствительности к антибиотикам. Общая хирургия. Выберите антибиотики наиболее чувствительны при хирургическом заболевании, определить тропность того или иного антибиотика и длительность лечения. Фармакология. Классифицировать антибиотики по группам, рассчитывать режим и дозировки препаратов. Знать особенности использования у детей. Клиническая фармакология. Владеть механизмами действия антибиотиков. Знать второстепенные эффекты. 4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию. 4.1 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Бактерицидный влияние на микроорганизм. Действие проявляется вследствие нарушения синтеза оболочки микроорганизмов и клетки без оболочек погибают. Бактериостатический влияние на микроорганизм. Действие проявляется вследствие нарушения синтеза белка внутри клетки и, поэтому задерживает рост и развитие микроорганизмов. Стартовая антибактериальная терапия. Начинается к выявлению чувствительности возбудителей инфекции. Целевая антибактериальная терапия. Назначается после идентификации возбудителя, соответствующего за возникновение и развитие болезни. 4.2 Теоретические вопросы к занятию: 1. Как подразделяются антибактериальные препараты? 2. На чем основывается назначения антибактериальной терапии? 3. Которых надо придерживаться правил при рациональной антибактериальной терапии? 4. При каких заболеваниях не показано применение антибиотиков? 5. В чем заключается специфика антибактериальной терапии в педиатрии? 6. В каких антибиотиков лучше проникновения через гематоэнцефалический барьер? 7. Переликуйте заболевания при которых надо применять комбинации антибиотиков. 8. Определите показания к назначению антибиотиков. 9. Какая наиболее целесообразна схема эмпирической антибактериальной терапии при острой хирургической патологии органов брюшной полости? 10. Побочные действия антибактериальной терапии. Содержание темы Антибиотикотерапия - это терапия, которая проводится с использованием лекарственных средств с избирательно направленным действием на подавление жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний, таких как бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Сегодня известно более 30 групп антибиотиков, в которые входит почти 300 препаратов. Рациональное применение антибиотиков в клинике детских гнойно-воспалительных заболеваний предусматривает соблюдение соответствующих правил. Правило соответствия Лечебные возможности антибиотикотерапии должны соответствовать особенностям инфекционного заболевания, состояния организма больного и учитывать свойства антибиотика. Тип действия антибиотика: бактерицидное, бактериостатическое Почти 50 лет назад А. Jarish и K. Herxheimer описали терапевтический шок, который был классифицирован как серьезное осложнение инфекционного заболевания под воздействием антибиотика, вызвавший быстрое разрушение грамотрицательных бактерий. Реакция бактериолизу в дальнейшем была названа реакцией Яриша-Герксгеймера. Возникновение реакции бактериолизу при антибиотикотерапии связано с применением преимущественно антибиотиков бактерицидного действия и с быстрым разрушением микробов и освобождением большого количества эндотоксинов. Это явление наблюдается, как правило, в начале антибиотикотерапии при введении больших доз антибиотиков на фоне массивной бактериемии. Антибиотики обладают разным потенциалом индукции выброса эндотоксинов. Эти различия связаны с механизмами и скоростью бактерицидного действия антимикробных препаратов. Антибактериальные препараты различного механизма действия отличаются степенью образования токсинов. Так, бактерицидный антибиотик, который является ингибитором синтеза клеточной стенки бактерии, предопределяет более образование токсинов, чем бактериостатический антибиотик, блокирующий синтез белка микроба на уровне рибосом. Исследования показали, что минимальный риск выброса эндотоксинов связанный с применением антибиотиков, имеющих быстрое бактерицидное действие - «слабых акумулянтив» эндотоксикоза. Быстрой бактерицидность (гибель бактерий в течение 1 часа) обладают карбапенемы, ванкомицин. Минимальный риск вторичного образования эндотоксинов имеет место при применении таких антибиотиков, как цефепим, цефтриаксон, пиперацилин / тазобактам, амоксициллин / клавуланат, гликопептиды. Антибиотики с бактериостатическим эффектом (гибель бактерий через 2-4 часа) - аминогликозиды, тетрациклины, левомицитины, макролиды способствуют меньшим выброса эндотоксинов. Спектр действия: широкий, узкий Это положение важно при выборе антибиотика при эмпирической терапии инфекционного заболевания. При этом должна учитываться возможная этиология заболевания, возбудители, которые чаще всего вызывают заболевание в данном регионе, их чувствительность к антибиотикам. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам При известной этиологии заболевания антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности возбудителя инфекционного заболевания до конкретного антибиотика. В последнее время возникла острая необходимость учитывать растущую пеницилинорезистентнисть пневмококков, а также резистентность их к хлорамфеникола. Фармакокинетика антибиотиков имеет большое значение для успешной терапии инфекционного заболевания, поскольку для этого необходимо создание максимальной терапевтической концентрации антибиотика в очаге воспаления. Учет побочных эффектов. В последние годы в литературе широко ведется дискуссия о возможности использования в педиатрической практике антибиотикам фторхинолонового ряда. Эта группа антибактериальных средств обладает одним из наиболее выраженных спектров антибактериальной активности, имеет бактерицидный тип действия, длительное постантибиотичний эффект, высоким уровнем проникновения в различные ткани и клетки. Однако за последние 15 лет в клинической практике не появилось документально подтвержденных фактов повреждения ципрофлоксацином хрящевой ткани, в том числе и у детей. Правило тактического преимущества. По этому правилу назначения антибиотика должно происходить только при необходимости. Антибиотики не показаны при: неосложненных острых респираторных инфекций (ОРИ); вирусных, секреторных диареях; бактерионосительство возбудителей острых кишечных инфекций; диареях неинфекционного происхождения; серозных менингитах; неосложненном коклюше после трех недель от начала заболевания; лихорадке, бактериальная природа которой не доказана. Целесообразно применение антибиотиков при: ОРЗ, присоединение осложнений (средний отит, синусит, острый тонзиллит, бронхит, пневмония, вызванная хламидиями, микоплазмой и бактериальными возбудителями. Правило дозирования. Это подбор адекватных доз антибиотиков в зависимости от возбудителя, тяжести инфекции и ее локализации. Правило комбинации антибиотиков. Правило комбинации заключается в назначении одинаковых по типу действия антибиотиков (бактерицидный с бактерицидным), но разных по механизму действия, с учетом возможного синергизма побочного эффекта. Во время назначения комбинации антибиотиков учитывается не только степень тяжести инфекции, но и чувствительность и ее спектр возбудителей. Во время назначения комбинированной антибиотикотерапии необходимо учитывать синергизм их побочного действия. Известно, что цефотаксим усиливает нефротоксичность аминогликозидов, цефепим - ото-и нефротоксических влияние аминогликозидов, ванкомицин - нейро-и нефротоксичность аминогликозидов, ристомицин - гепатотоксичность хлорамфеникола, сульфаниламиды - гематотоксичнисть хлорамфеникола. Правило продолжительности антибиотикотерапии. 1. При отсутствии эффекта в течение 3-х (бактерицидный антибиотик) или 5-ти (бактериостатический) дней необходима замена препарата. 2. Рекомендуемая продолжительность антибиотикотерапии - достижения терапевтического эффекта плюс 2 дня. Курс антибиотикотерапии 7-10 дней. Правило ступенчатой антибиотикотерапии. Ступенчатой антибиотикотерапией называют такой режим, при котором больного переводят с парентерального введения антибиотика на пероральное при сохранении эффективности лечения заболевания. Правило сдержанности «Если антибиотик не показан - он противопоказан. Только предполагаемый терапевтический успех перекрывает негативные последствия антибиотикотерапии »(В. Г. Бочоришвили, 1988). Таким образом, эффективность антибактериальной терапии зависит от многих факторов, учет которых значительно ее повышают. Специфика антибактериальной терапии в детский хирургии обусловлена анатомо-физиологическими особенностями детского организма, изменениями фармакокинетики лекарственных средств, которые влияют на выбор и дозирования антибактериальных препаратов. Использование ряда антибиотиков в детский хирургии запрещено или ограничено в связи с риском тяжелых, часто специфических для возраста, побочных реакций. Наибольшего внимания требует применения антибактериальных средств у новорожденных детей, особенно недоношенных, что обусловлено незрелостью ферментативных систем печени и механизмов клубочковой фильтрации почек, а также изменением распределения лекарственных средств вследствие большего объема внеклеточной жидкости у новорожденных. При назначении антибактериальных средств, имеющих высокое сродство к белкам плазмы крови (сульфаниламиды, цефтриаксон), важное значение имеют более низкие концентрации альбуминов в сыворотке младенцев и связанный с этим риск ядерной желтухи. Неправильный выбор препарата или его дозы, отсутствие мониторинга концентраций антибиотика в крови могут привести к тяжелым осложнениям антибиотикотерапии (например, «серый синдром» при применении хлорамфеникола). Учитывая важность этой проблемы, дозирования антибактериальных средств у новорожденных вынесены в отдельную таблицу 1. Ниже приведены особенности применения в детский хирургии отдельных антибактериальных средств. Оговорки к назначению тех или иных препаратов детям указаны при описании фармакологической характеристики лекарственных средств. Аминогликозиды - объем распределения в организме новорожденных больше, чем у взрослых, поэтому доза препаратов в расчете на килограмм массы тела у них выше. Период полувыведения увеличен за счет снижения скорости клубочковой фильтрации, что требует коррекции интервалов между введением. Хлорамфеникол - замедленная инактивация препарата вследствие незрелости ферментов печени у новорожденных, создаются высокие концентрации в плазме крови. С целью профилактики «серого синдрома» и тяжелых поражений органов кроветворения необходим мониторинг концентрации препарата в крови и гематологических параметров. Хлорамфеникол не следует назначать младенцам, если существует более безопасная альтернатива. Сульфаниламиды и ко-тримоксазол - повышенный риск ядерной желтухи, вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белками плазмы крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны новорожденным, за исключением терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии. Цефтриаксон - повышенный риск ядерной желтухи у новорожденных и осложнений со стороны ЖВШ в детском возрасте. Следует избегать назначения препарата новорожденным, в случае необходимости применять цефотаксим. С осторожностью следует назначать в высоких дозах детям с заболеваниями ЖВШ и поджелудочной железы. Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы - увеличенный период полувыведения из организма вследствие пониженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Может потребоваться коррекция доз или интервалов между введением. Тетрациклины - риск отрицательного влияния на костную ткань и зубы. Противопоказаны детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной альтернативы. Нитрофураны - риск гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны грудным детям. Хинолоны / фторхинолоны - риск нарушения формирования костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Применение хинолонов у детей до 3 лет нежелательно. Фторхинолоны официально не разрешены для применения у детей, однако, по мнению международных экспертов, их можно назначать при тяжелых инфекциях при отсутствии альтернативы. В настоящее время в практике детской хирургии эмпирическая антибактериальная терапия (выбор антибиотика, дозировка, сроки назначения, определение способа введения) должна быть стандартизованною. При выборе препарата для проведения эмпирической антибактериальной терапии в практике детской хирургии следует учитывать: - налицо бактериальный спектр, который может быть вероятным при данной нозологической форме, т.е. потенциальный возбудитель болезни; - доказательную клиническую эффективность каждого антибиотика, который назначается при данной нозологии, и специфичность его действия; - возраст ребенка и особенности возрастной фармакокинетики и фармакодинамики; - возможные побочные эффекты препарата у детей разного возраста, особенно при сопряженной и микст-патологии, а также у пациентов с неблагоприятными соматическим фоном; - взаимодействие назначенных препаратов. Назначается антибиотик за 30-40 минут до операции, во время премедикации. При необходимости проведения дальнейшей антибиотикотерапии, которая решается во время оперативного вмешательства с учетом операционных находок, последняя проводится этим же препаратом в послеоперационном периоде. Оценка клинической эффективности выбранной схемы антибактериальной терапии должна проводиться 48-72 часа с момента назначения препарата. Комбинированного назначения антибиотиков следует избегать, за исключением следующих случаев: - наличие смешанной инфекции; - наличие тяжелой, или генерализованной инфекции; - необходимость усиления действия назначенного препарату.В обычной детской хирургической практике продолжительность рациональной антибактериальной терапии в случаях неосложненного течения заболевания составляет 5 дней. Для детей отдается предпочтение антибактериальным препаратам с щадливим режимом дозирования - 1-2 раза в сутки путем парентерального введения. Длительная внутривенная антибиотикотерапия является необходимой при: - необходимости экстренного лечения тяжелых прогрессирующих форм гнойно-воспалительного заболевания органов брюшной полости; - наличия расстройств всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (при рвоте, повышенном рвотный рефлекс, диареи) - послеоперационных осложнениях. Целевая антибактериальная терапия назначается после идентификации возбудителя, соответствующего за возникновение и развитие болезни. Продолжительность антибактериального лечения абдоминальной хирургической инфекции Продолжительность антибактериальной терапии, прежде всего, зависит от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшного инфекции длительность терапии антимикробным препаратом не превышает 5-7 дней, а при осложненных - зависит от ее эффективности. Критерии, на основании которых можно судить о достаточности антибактериальной терапии и возможности ее отмены включают: 1. Устойчивое снижение температуры до нормальных или субнормальный цифр, хранится не менее 2 сут; 2. Стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ), нормализация лейкоцитарной формулы; 3. Положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, возможность естественного питания); 4. Эффективное устранение экстраабдоминальный инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогена инфекция). В тяжелых случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоминальный сепсис при перитоните и гнойно-септических осложнениях панкреонекроза), особенно при выполнении этапных что стасуються релапаротомии и некрэктомии, продолжительность антибактериального лечения с неоднократными изменениями режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 терапии . Выбор антибиотиков при различных формах абдоминальной инфекции Неосложненная абдоминальная инфекция (без перитонита) При неосложненных формах абдоминальной хирургической инфекции применение антибиотиков имеет профилактическую направленность - предотвращение раневой, интра-и экстраабдоминальный инфекционных осложнений. Длительность применения антибактериальных препаратов - не более 48-72 часов (при отсутствии дополнительных факторов риска инфекционных осложнений - длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, другие интраоперационные осложнения, иммунодепрессивное состояние). Во всех случаях хирургического лечения интраабдоминальных инфекций введение антибиотиков следует начинать за 30-40 мин до операции. Перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки (первые 6 часов после перфорации, без перитонита) Препараты выбора: цефалоспорины И поколения (цефазолин); II поколения (цефуроксим, цефамандол). Альтернативные препараты: амоксицилин / клавуланат, ампициллин / сульбактам; цефотаксим или цефтриаксон; ампициллин + гентамицин. Продолжительность терапии: Длительность применения антибактериальных препаратов, как правило, не превышает 48 часов (иногда до 72 часов), если отсутствуют дополнительные факторы риска осложнений - длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, при иммунодепрессивные состояния. Хирургическая инфекция желчевыводящих путей Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против етиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь. При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита. Препараты выбора Амоксицилин / клавуланат 3,6-4,8 г / сутки Цефтриаксон 1-2 г / сутки + метронидазол 1,5-2 г / сут Цефоперазон 2-4 г / сутки + метронидазол 1,5-2 г / сут Цефоперазон / сульбактам 4-8 г / сут Ампициллин / сульбактам 6 г / сутки. Альтернативный режим Гентамицин 3 мг / кг сутки + ампициллин 4 г / сутки + метронидазол 1,5-2 г / сут Нетилмицин 4-6 мг / кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г / сут Цефепим 4 г / сутки + метронидазол 1,5-2 г / сут Пефлоксацин 800 мг / сутки + метронидазол 1,5-2 г / сут. Антибактериальная терапия при остром холангите - аналогичная выше указанном. При холангите - длительность терапии в зависимости от клинико-лабораторной симптоматики (до регресса признаков воспалительного процесса). Дивертикулит При дивертикулите, требующий оперативного вмешательства, целесообразно назначение: Препараты выбора Защищенный аминопенициллин (ампициллин / сульбактам) Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) + метронидазол. Альтернативный режим Аминогликозиды + ампициллин 4 г / сутки + метронидазол 1,5-2 г Цефалоспорин III поколения + метронидазол 1,5-2 г Цефоперазон / сульперазон 4-8 г / сут. При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминации кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения используют другие препараты) или комбинацию аминогликозиды с полимиксином (per os, при парентеральном применении фторхинолонов). Первичный перитонит Препараты выбора Амоксицилин / клавуланат Цефалоспорины II поколения + аминогликозиды. При выделении грибов рода Candida - флуконазол или амфотерицин В. Альтернативный режим Аминогликозиды + цефалоспорины III поколения Цефепим Пиперациллин / тазобактам + аминогликозиды Тикарцилин / клавуланат + аминогликозиды Меропенем или имипенем / циластатин Аминогликозиды + ванкомицин. Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости Препараты выбора Аминогликозиды + полусинтетический пенициллин + метронидазол Аминогликозиды + клиндамицин Цефалоспорин III поколения + метронидазол Цефоперазон / сульбактам Цефепим + метронидазол Альтернативный режим Карбапенемы (меропенем или имипенем / циластатин) Фторхинолоны + метронидазол Тикарцилин / клавуланат. Перитонит, вследствие деструктивного панкреатита Препараты выбора Карбапенемы Цефалоспорины III поколения + метронидазол Цефоперазон / сульбактам Цефепим + метронидазол Альтернативный режим Фторхинолоны + метронидазол Тикарцилин / клавуланат Пиперацилин / тазобактам + аминогликозиды Послеоперационный перитонит Монотерапия Цефоперазон / сульбактам Карбапенемы Комбинированная терапия Цефепим + метронидазол Амикацин (нетилмицин) + метронидазол Фторхинолоны + метронидазол Пиперациллин / тазобактам + аминогликозиды Тикарцилин / клавуланат + аминогликозиды При выделении метицилинрезистентних стафилококков - добавить ванкомицин (или рифампицин). Во всех случаях перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминациы кишечника (СДК) с обязательным включением флуконазола (амфотерицину). На сегодняшний день наиболее целесообразной антибактериальным схеме эмпирической терапии при острой хирургической патологии органов живота у детей есть такая, включающий: цефалоспорин Ш поколения + аминогликозиды + метронидазол. С аминогликозидов «работающим» на сегодняшний день в детской хирургической практике является амикацин, однако в случаях образование амикацинорезистентности показанным является назначение нетилмицину. У недоношенных детей при антибактериальной терапии в основном применяются препараты второго ряда например: аминогликозиды + цефалоспорин Ш поколения, аминогликозиды + полусинтетический пенициллин; Меронем + цефтриаксон. Материалы для самоконтроля: Ситуационные задачи: 1. У новорожденного 14 дней повысилась температура до 38 °, стал беспокойным, особенно при пеленания, правое бедро находится в вынужденном положении, имеет место отек тазобедренного сустава, активные движения внесу болезненные. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом эпифизарных остеомиелит правого бедра. |