Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
1. Какие методы исследования применяются при этой патологии? 2. Как давление при диагностической пневмоколографии? 3. Какие симптомы инвагинации на пневмоколограми ...? 4.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации? 5. Как давление при консервативной дезинвагинации? 6. Какие клинические критерии успешной дезинвагинации? Эталон ответа: 1. УЗИ, диагностическая пневмоколография. 2. 30-40 не более 60 мл рт.ст. 3. Прямой признак: наличие тени инвагинату; косвенные признаки: газ в толстом кишечнике, отсутствие газа в тонком кишечнике. 4. Наличие перитонита, срок заболевания более 24 часов, неясный анамнез. 5. 80-120 мл.рт.ст. 6. Остаточный метиоризм. 2. Ребенок 10 месяцев доставлена в хирургическое отделение через 38 часов после начала заболевания с жалобами на приступообразный беспокойство, боли в животе, однократную рвоту. При осмотре в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование. При ректальном исследовании - кровь в виде «малинового желе». Выставлен диагноз инвагинация кишечника. 1.Какие исследования будут проведены для уточнения диагноза? 2.Как противопоказания для консервативной дезинвагинации? 3. Какое обезболивание при оперативном вмешательстве? 4.На протяжении какого времени проводится предоперационная подготовка? 5. Как проводится, оперативная дезинвагинация? 6. Какие критерии жизнеспособности кишки? Эталон ответа: 1. УЗИ, обзорная рентгенограмма брюшной полости, диагностическая пневмоколограма, лабораторные и биохимические обследования. 2. Наличие перитонита, срок заболевания более 24 часов, неясный анамнез. 3. Эндотрахеальный наркоз. 4. В течение 2-4 часов не более 6. 5. Путем "видоювання" 6. Прозрачность серозной оболочки, цвет кишки, пульсация сосудов брыжейки и кишки, наличие перистальтики и спиврозмирнисть диаметров кишки. 3. Ребенок 9 месяцев поступила в клинику через 30 часов с начала заболевания, которое началось внезапно. Стала неспокойной, отказывалась от еды. Приступ беспокойства был кратковременный. Мальчик успокоился и заснул. Проснулся через 20-25 минут, с, появились рвота и повторный выражено беспокойство. Ребенок бледная, адинамична. Определяются перитонеальные симптомы. Пеленка пропиталась темно-красным выделением по типу »малинового желе». Выставленный диагноз инвагинации кишечника. Показано оперативное вмешательство. 1. Каковы показания к оперативному вмешательству? 2. В течение какого времени проводится предоперационная подготовка? 3. Какой вид анестезии будет выбран? 4. Какие критерии жизнеспособности кишки? 5. Какие виды оперативных вмешательств в таких случаях проводятся.? Эталон ответа: 1. Признаки перитонита. 2. В течение 2-4 часов не более 6. 3. Эндотрахеальный наркоз. 4. Прозрачность серозной оболочки, цвет кишки, пульсация сосудов брыжейки и кишки, наличие перистальтики кишки и спиврозмирнисть размеров диаметров кишки. 5. При жизнеспособности кишки: оперативная дезинвагинация. При некрозе: резекция, анастомозы "конец до конца", "конец в сторону", различные виды стом. Рекомендуемая литература: 1.Фельдман Х.И. Инвагинации и эвагинация кишок в детском возрасте. М.: »Медицина», 1977, С.45-66. 2. Хирургия детского возраста / Под общ. ред. В. И. Сушка. - Киев: Здоровье, 2002, С.214-225. 3. Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская. Абдоминальная хирургия у детей. М.: »Медицина», 1988, С. 148-154. ОСЛОЖНЕНИЯ гнойно-воспалительных заболеваний В МЛАДЕНЦЕВ. 1. Актуальность темы. Гнойно-воспалительные заболевания остаются серьезной проблемой у детей раннего возраста. Клиническая картина гнойных заболеваний изменилась, что связано с распространением антибиотикорезистентних форм микроорганизмов. Изменилась структура гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных, довольно часто встречается метаепифизарний остеомиелит, флегмона, гнойный мастит и омфалит. Возросло количество больных острым парапроктит. Большой удельный вес этих заболеваний и осложнения, которые приводят к инвалидизации в детском возрасте, обусловливает актуальность данной темы. 2. Конкретные цели: 1. Анализировать главные звенья патогенеза гнойной хирургической инфекции у новорожденных. 2. Усвоить понятие о синдроме системного воспалительного ответа и критерии его диагностики. 3. Анализировать гнойно-воспалительные заболевания, которые могут иметь тяжелое течение у новорожденных. 4. Предложить главные направления лечения хирургической инфекции и их содержимое. 5. Применить основные принципы профилактики гнойно-воспалительных заболеваний и их септических осложнений, иметь представление о госпитальную инфекцию. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения (междисциплинарная интеграция) темы: № Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки 1. Нормальная и топографическая анатомия. Описывать устройство и возрастные особенности мягких тканей. 2. Общей и факультетской педиатрии. Определить клинические симптомы поражения мягких тканей. 3. Общая хирургия, топографическая анатомия. Владеть методом выполнения оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях мягких тканей. 4. Рентгенология. Идентифицировать патологические изменения мягких тканей. 6. Пропедевтика детских болезней. Описывать историю болезни больных детей. 7. Факультетская педиатрия. Определить и применить дополнительные методы исследования, необходимые для установления диагноза, оценка полученных данных. 10. Кафедра фармакологии. Применение средств патогенетической и симптоматической терапии. 11. Кафедра физиотерапии и ЛФК. Применение физиотерапевтической терапии и ЛФК. 4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию. 4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должны усвоить студент при подготовке к занятию. № Термин Определение 1. Некротическая флегмона новорожденных тяжелое гнойно-некротическое заболе ¬ рювання кожи и подкожной основы, характеризующееся быстрых ¬ кем развитием патологического процесса с переходом в некроз. 2. Гнойный мастит гнойное воспаление гиперплазированных железистых элементов молочной железы 3. Омфалит воспаление кожи вокруг пупка 4. Гнойный парапроктит гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки или отходников 4.2 Содержание основных вопросов (уровень усвоения) 1. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. 2. Определение синдрома системного воспалительного ответа. 3. Патогенез генерализованных форм хирургической инфекции у новорожденных, анатомо-физиологические особенности и сопутствующие факторы, способствующие генерализации процесса. 4. Клиническая картина флегмоны новорожденных, мастита, омфалит, парапроктит. 5. Принципы использования вспомогательных методов обследования и интерпретации полученных данных при данной патологии. 6. Направления комплексной терапии септических осложнений гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. 7. Возможности хирургического вмешательства как метода влияния на локальный очаг в комплексной терапии тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. Содержание темы Некротические флегмоны новорожденных Флегмона новорожденных - тяжелое гнойно-некротическое заболе ¬ рювання кожи и подкожной основы, характеризующееся быстрых ¬ кем развитием патологического процесса с переходом в некроз. Ее возникновение содействует ¬ ют анатомо-физиологические особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки у новорожденных. Кожа тонкая и нежная, поверхностный ее слой состоит из 2-3 рядов ороговевших клеток, которые легко отшелушиваются. Потовые железы развиты, но функция их снижена. Подкожная основа состоит в основном из рыхлой клетчатки, соединительнотканные перегородки недоразвитые (кроме ладонной и подошвенной поверхностей кисти и стоп, где не бывает Флегий ¬ Моны). Ее химический состав характеризуется преобладанием Тверь ¬ дых жирных кислот (пальмитиновой, стеариновой и др.), что при ¬ сводит к образованию затвердевания, особенно в случае охлаждения. Кровоснабжение кожи осуществляется через магистральные суды ¬ ни, которые имеют недостаточное количество разветвлений в подкожной клетчатке. Барьерная функция кожи несовершенна. Этиологическим фактором флегмоны новорожденных является грамположительные (чаще всего), грамм отрицательные и анаэробные микроорганизмы. Пути их проникновения могут быть разными, наиболее вероятными входными воротами для инфекции являются незначительные повреждения тонкой кожи. Не исключены гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции (омфалит, Пупков сепсис). При наличии ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, грибов течение заболевания тягостны. Чаще болеют флегмону недоношенные, травмированные в родах новорожденные. Не менее важное значение имеет состояние здоровья матери. Чаще болеют дети от 5 до 15 суток после рождения, когда полученные от матери антитела исчерпаны, а свои еще не выработаны. Патологический процесс возникает в тканях вокруг потовых желез, распространяясь вдоль лимфатических сосудов. Кровеносные сосуды вследствие нарушения местной микроциркуляции тромбуються. Возникают эндо-и периартериит с фибринним экссудатом, в них накапливаются бактерии. Некротический процесс, начавшись с подкожной жировой клетчатки, может распространяться на близлежащие ткани к поверхностной фасции почти без воспалительной реакции, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями кровопоста ¬ чання клетчатки. Распространяется процесс очень быстро. До конца 2-й, а иногда и 1-х суток в коже первично пораженного участка появляется зона размягчения с четко выраженной флюктуациею. В глубине раны обнаруживают подкожную жировую клетчатку грязно-серого цвета. Постепенно кожа в зоне поражения становится багрово-синюшной, тем ¬ но-серой. Некротические ткани отторгаются до мышц, сухожилий ¬ ков, иногда костей. Различают токсико-септическую и простую (локализованную) формы. Токсико-септическая форма имеет острое начало, с бурным развитием инток ¬ сикации. В начале заболевания ухудшается общее состояние, ребенок отказывается от груди, быстро повышается темпера ¬ тура тела, часто возникает рвота. Ребенок беспокойный, постепенно становится слабой. Кожа серого или мраморного оттенка. Язык сухой, обложен. Тоны сердца глухие, пульс частый. В анализах крови признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Без соответствующего лечения состояние ребенка быстро ухудшалось ¬ ется. Температура тела остается на высоких цифрах, наросты ¬ ют явления интоксикации. Ребенок перестает реагировать на окружение, адинамична, аппетит отсутствует, многократное рвота, понос. Развивается ексикоз, потеря веса. В настоящее время возможно развитие множественных очагов нагноения (пневмония, перитонит, гнойный отит и др.). Местные проявления с обеих форм некротической флегмоны развиваются ¬ ються почти одинаково. Сначала на коже (поясничная участок, спина, передняя грудная и брюшная стенки, ягодицы) возникает очаг гиперемии небольших размеров. Через 5-8 ч оно увеличивается в размерах, появляется ¬ ется легкий отек и затвердевания. К концу 1-х суток от Почат ¬ ку заболевания гиперемия занимает значительную поверхность кожи, края его нечеткие. Пальпаторно в центре очага определяют пологое за ¬ глиблення, через 2-3 суток на этом месте появляется синюш ¬ ность. После 5-7-х суток заболевания кожа становится мацерированная, истонченного. Идет бурное отторжение некротизированных тканей. После 10-15-х суток от начала заболевания Некротизированные тка ¬ НИНИ отторгаются полностью, стихают воспалительные явления, в ране появляются грануляции, ее эпителизация происходит в разные тер ¬ мины и зависит от размеров раневой дефекта и общего состояния ребенка. Если размеры раны более 5 см в диаметре, необходимо выполнить кожную пластику после очищения раны. Лечение. Оперативное вмешательство может быть выполнено как во загаль ¬ ним, так и под местным обезболиванием. В начальной стадии Флегий ¬ Моны новорожденных определяют границу очага. С этой целью ее обрабатывают смоченной спиртом шариком ваты. Сосуды неура ¬ женой кожи под воздействием испарения спирта спазмуються, кожа бледнеет, граница становится четкой. ее обозначают раствором брильян ¬ мирового зеленого. Это помогает во время оперативного вмешательства и в дальнейшем для контроля распространения патологического процесса. Воспалительный инфильтрат обкалывают вдоль границы 0,25% раствором новокаина или лидокаина с антибиотиком (суточная доза) в декиль ¬ кольких точках. После блокады выполняют множественные разрезы кожи в шахматном порядке вдоль всего очаги воспаления размером 1-1,5 см, расстояние между ними 1-2 см. Они должны меры ¬ ти за границу воспаления на 0,5-1 см. Раны дренирующих резиновыми выпускниками. Накладывают повязку с ги ¬ пертоничним раствором. Первую перевязку выполняют через 4-6 ч после операции для контроля за распространением воспалительного процесса. В случае распространения воспалительного процесса за определенные пределы нано ¬ сять дополнительные разрезы, а при его отсутствии меняют повязку. После прекращения выделений из ран дренажи удаляют, лечение гнойной раны продолжу ¬ ют. Гнойные Мастит Молоч ¬ на железа в доношенного ребенка в первые дни жизни претерпевает значительные изменения. На момент рождения она состоит из 12-15 часто ¬ чок, диаметр ее не превышает 3-4 мм. В последующие дни она збиль ¬ шуеться и на 8-10-е сутки от рождения достигает размеров 1,5-2 см в диаметре. Набухание молочной железы - явление фи ¬ зиологичне, не требует лечения. Вместе с тем, инфицирование гиперплазированных железистых элементов приводит к их воспаление, нагноение и развитию мастита. Как правило, ему предшествуют гнойные поражения кожи, воспаление пупочной ра ¬ ни, оприлости. Путь распространения инфекции - гематогенный. Однако не исключена возможность проникновения инфекции через молочные ходы. Заболевание начинается остро. Ребенок неспо ¬ кийна, у него ухудшается аппетит, сон, повышается температу ¬ ра тела. Общее состояние редко бывает тяжелым, в основном среди ¬ него степени тяжести. В области молочной железы появляется припухлость, гиперемия кожи. Пальпация болезненна, определяют плотный инфильтрат с четкими контурами, температура над ним повышена. Постепенно кожа становится багрово-синюшной, усиливает ¬ ется боль при пальпации, в центре инфильтрата определяют флюктуацию. Если лечение начато поздно, гиперемия растет, прогрессивно увеличивается в размерах инфильт ¬ рат, воспаление переходит на близлежащие ткани. Возникает усклад ¬ ние мастита - флегмона. Иногда происходит самовольное роз ¬ закрытия абсцесса. Лечение гнойного мастита - оперативное на фоне антибак ¬ териальных и общеукрепляющее терапии. Разрезы выполняют в радиальном направлении на границе со здоровыми тканями, отступив от орео ¬ ли на 0,5-0,7 см. В рану вводят тонкие резиновые полоски, накладывает ¬ ют повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида. Первую перевязку проводят через 4-6 ч после операции (контроль распространения). В дальнейшем лечение проводят по общим правилам ведения гнойных ран. Омфалит Это воспаление кожи вокруг пупка. Развивается в том ви ¬ боже, когда после отпадения пуповинного остатка заживления пупочной ранки задерживается вследствие присоединения инфекции. При этом образуется мокнущих пупок, патологическое разрастание игра ¬ нуляции (фунгус), выраженное воспаление подкожной основы пупка с образованием флегмоны передней брюшной стенки. Выделяют три формы омфалит: простую (ката ¬ ральных омфалит), флегмонозный, некротические. Все они развиваются ¬ сражаются на фоне мокнущие пупка. Доброкачественное течение, длительное его заживления характерно для первой стадии омфалит. На по ¬ верхние пупочной ранки, покрыта грануляциями, появляются серозно-гнойные выделения. Воспаление тканей вокруг пупка не выражено. Флегмонозно и некротическая формы характеризуются бурхлы ¬ ным началом с образованием абсцессов, флегмоны вокруг пупка. Воспалительный процесс по пупочных сосудах распространяется за пределы пупка. Омфалит осложняется умбилицитом. Эти формы зде ¬ большего приводят к развитию пупочного сепсиса. При катаральной форме кожа вокруг пупка нормального цвета. Поверхность пупочной ранки покрыта бледными грануляций ¬ ров, которые выделяют мутную жидкость. Ее края не инфильтрирована. Краевой эпителизации долгое время нет. В случае неосложненного пе ¬ ребигу заживления пупочной ранки происходит через несколько недель. В осложненных случаях (флегмонозно и некротическая формы) в области пупка возникает острый гнойно-воспалительный про ¬ ЦЭС. Рана покрывается грязно-серым налетом, на дне образуется ¬ ються глубокие язвы, которые осложняются кровотечением. Ткани ¬ ни вокруг пупочной раны инфильтрирована, местная температура повышена. Зона гиперемии распространяется вокруг пупка и переходит на ткани передней брюшной стенки. Отек кожи вы ¬ слоняется ранее распространение гиперемии и может охватывать всю пе ¬ редне поверхность брюшной стенки и даже грудной клетки. Особен ¬ ливо опасный такое течение заболевания у недоношенных детей, когда воспалительный процесс проникает в глубину. После ВФА ¬ ления некротических тканей может возникнуть перитонит и даже евентерация кишок. При флегмонозный и некротической формах общее состояние всегда тяжелый, быстро развивается пупочной сепсис. Лечение омфалит комплексное. Длительное незагоювання пуп ¬ ковой ранки связано со сниженной реактивностью организма ново ¬ рожденного ребенка, особенно недоношенного. Учитывая это, при всех форм омфалит наряду с местным лечением большое внимание необходимо уделять общей терапии. Обязательно прово ¬ дять пассивную иммунизацию иммуноглобулином или γ-глобулином, пере ¬ ливання свежезамороженной или нативной плазмы, при необходимости (наличие анемии) - свежезаготовленной крови. Местное лечение предусматривает ре ¬ Тельное обработки кожи вокруг пупочной раны. ее обрабатывают марлевым тампоном, смоченным антисептиком (ОКТЕНИСЕПТ, мирамистин), несколько раз в день. При наличии фунгуса грануляции после их высушивания смазывают 5% спиртовым раствором йода или обрабатывают ляпис ¬ ним карандашом. Необходимым является облучения передней брюшной стенки ультрафиолетовыми про ¬ менямы. Ведут рану под сухими стерильными повязками (мазей ¬ е повязки противопоказаны). Прогноз омфалит серьезный независимо от его фор ¬ мы. Пупочная рана мо ¬ же быть причиной генерализации гнойно-воспалительного процесса, роз ¬ витку пупочного сепсиса. Даже у детей, которые выздоровели, в майбах ¬ тньому можно выявить нарушения кровообращения в системе воротной вены, что приводит к портальной гипертензии. Гнойные Парапроктит Гнойно-воспалительный процесс локализуется в клетчатке нав ¬ круг прямой кишки или отходников. Его возникновению способствуют: микротравмы сли ¬ зовои оболочки прямой кишки, заболевания кожи в области промежности и отходников (мацерация, трещины), а также нали ¬ ность врожденных параректальной свищей и длинных мишечкоподибних крипт. Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки возникают вследствие запора, поноса. В морганиевих криптах задерживаются частицы кала, которые травмируют слизистую оболочку. При поносе, особенно с частыми тенезмами, плотные частицы кала травмируют морганиеви крипты. Значительное растяжение каловыми массами прямой кишки может привести к образованию микротрещин. Важным моментом для возникновения парапроктита является повышение тонуса зов ¬ наружного мышцы - замыкатель отходников. Очень редко возможно по ¬ шкодження слизистой оболочки наконечником клизмы, инородными телами и др. Иногда парапроктит возникает на фоне врожденной параректальной свищи, что обусловливает рецидивный ход за ¬ заболевания. Чаще на парапроктит болеют мальчики. Клиническая картина острого парапроктита зависит от лока ¬ лизации патологического очага. Воспаление может находиться под кожей, под слизистой оболочкой, в тазовые-прямокишечно клетчатке, позади прямой кишки (ретроректальна локализация) и в ишиоректальний участке. У новорожденных чаще бывают подкожные абсцессы. Заболе ¬ рювання начинается остро. Температура тела повышается до 38-39 ° С. Ребенок беспокойный, особенно во время болезненного акта дефекации. Возникает задержка стула и мочеиспускания. Местные изменения при остром парапроктит и подкожной лока ¬ лизации воспаления характеризуются припухлостью, гиперемией кожи и наличием флуктуации. Припухлость болезненная при пальпации. Парапроктит в новонаро ¬ исследований лечат оперативно. Воспаление пунктують толстой иглой, если получают навоз, выполняют радиальный или полуовальным разрез, но обязательно с высеченной ¬ нием кожи над проказою (чтобы полученная рана зияла. Рану пром ¬ поют 3% раствором перекиси водорода и дренирующих резиновым выпускником. Накладывают асептическую повязку до первого акта дефекации. Ведение раны открытое, но с обязательного ¬ налоговым тщательным ее туалетом после каждого акта дефекации и се ¬ човидилення. Назначают местное кварц-облучения, УВЧ. Проводят общую терапию. Материалы для самоконтроля: Тестовые задания. 1. Ребенок 2-недельного возраста поступила с клиникой флегмонозно омфалит. На фоне проводимой терапии, на 4 сутки состояние ребенка ухудшилось. Появились рвота, беспокойство, вздутие живота, отек мошонки. Укажите причину ухудшения. А. перфоративного перитонит. В. Контактный перитонит. С. Кишечная инфекция. D. Абсцесс печени. Е. периартериит, пелефлебит. 2. Ребенок 2-недельного возраста поступила с клиникой контактного перитонита. Ваша тактика. А. Срочная лапаротомия. В. лапаротомия за Волковичем - Дьяконов. С. Пункция брюшной полости, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. D. Антибактериальная терапия, наблюдение. Е. Антибактериальная терапия, физиопроцедуры. 3. У ребенка 3-недельного возраста внезапно появился беспокойство, гипертермия, адинамия. В поясничной области определяется участок 3 см, которая быстро распространяется. Вашгиперемии и отека размером 2 диагноз. А. Подкожно-жировой некроз. В. Простая гемангиома. С. Флегмона новорожденных. D. Псевдофурункульоз. Е. Рожистое воспаление. 4. Укажите сочетание анатомических особенностей, обусловливающих развитие флегмоны новорожденных. А. Недоразвитие потовых желез, перестройка малого круга кровообращения. В. Хорошо функционирующие сальные железы, раннее выпадение стержневой волос кожи. С. Слабое развитие рогового слоя дермы, конечный тип кровообращения (отсутствие сосудистых анастомозов в подкожной клетчатке). D. Наличие сироподибного масла, недоразвитие волосяных мешочков. Е. несовершенный центр терморегуляции. 5. Укажите типичную локализацию флегмоны новорожденных. А. Навколошлункова область. В. Передняя грудная стенка. С. Задняя поверхность тела. D. Лицо. Е. Волосистая часть головы. |