Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса

• Название: Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса
• Дата: 06.12.2021
• Размер: 1.39 Mb.
• Имя файла: 20130315-202710.doc
• Тип: Методические указания; #294026
• страница: 19 из 21

1. Каковы основные принципы назначения химиотерапии опухолей будут у данного ребенка?
2. Согласно либо требований нужно делать подбор препарата?

3. Как определить дозу и способ введения химиотерапевтических препаратов?
4. Какие осложнения могут быть при проведении лечения.
Эталон ответа.
1. К основным принципам химиотерапии
- Подбор препарата согласно спектра его противоопухолевого действия.
- Выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, что обеспечивает лечебный эффект и помогает избежать побочного действия ..
- Анализ факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.
- Противоопухолевые средства обычно применяют, тогда когда диагноз опухоли подтвержден гистологическим исследованием; лечебный эффект химиотерапии должен оцениваться по объективным показателям, основанный на реакции опухоли на препарат; не следует применять химиотерапию, если отсутствуют условия для обнаружения (диагностики) и лечения возможных побочных эффектов препарата.
2. Подбор химиотерапевтического препарата согласно спектра его противоопухолевого действия с учетом гистологической верификации опухоли.
3. Конечно, дозы химиотерапевтических препаратов рассчитывают на единицу поверхности тела, определяя ее по номограмма. Соотношение доз в мг / кг и в мг/м2 поверхности тела.

4. Наиболее часто у детей вика осложнения со стороны кроветворной системы анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

3. У девочки 10 месяцев, которая поступила в онкологического отделения, в брюшной полости пальпируется бугристе образования связано с левой почкой размерами 20 × 10 х 8 см, состояние ребенка тяжелое.

1. Какие дополнительные обследования нужно провести ребенку?
2. Какую тактику лечения следует избрать у ребенка?

3. Какой курс химиотерапии надо назначить ребенку?
Эталон ответа.
1. УЗИ, КТ брюшной полости с рентгеноконтрастных усилением, экскреторную урограму.
2. Ребенку нужно выполнить исследования для исключения метастазирования в другие органы и провести предоперационную химиотерапию.
3. Предоперационное лечение проводится по протоколу, соответственно возрасту ребенка, стадии заболевания, гистологической верификации опухоли.

Рекомендуемая литература
1. Химиотерапия опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. - М.: Медицина, 2005. - 392с.
2. Детская онкология / Под ред. М.Б. Белогуровой. - М.: СпецЛит, 2002. - 351с.
Лапароцентез У ДЕТЕЙ.

1.Актуальнисть темы. Высокая диагностическая ценность лапароцентез, особенно при закрытой травме живота и некротического язвенном энтероколите у новорожденных, лишает хирургов избежать диагностических ошибок и своевременно обосновать показания к оперативному вмешательству.
2.Конкретни цели:
1. Анализировать сравнения результатов лапароцентез с местными абдоминальными симптомами, лабораторными исследованиями, характеру повреждений и клиническими проявлениями.
2. Предложить методику лапароцентез.
3. Трактовать результаты исследования.
4. Объяснить показания к лапароцентез, его положительное качество и недостатки.

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (миждисциплинарна интеграция)
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Пропедевтика детских болезней. Описывать историю болезни больных.
2. Факультетская педиатрия. Применять результаты дополнительных исследований.
3. Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая анатомия. Определить приоритетные методы исследования и показания к оперативному вмешательству. Асептика и антисептика.
Изобразить схематично переднюю брюшную стенку и назвать ее отделы.
Владеть названием инструментария, которым выполняется лапароцентез.

4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию
Термин Определение
1. Парацентез Пункция иглой полости.
2. Лапароцентез Прокол брюшной стенки, получение содержимого брюшной полости.
3. Гемоперитонеум Наличие крови в брюшной полости
4. Стилетний троакара Приспособления для прокола брюшной стенки, которое имеет заостренный стилет и кожух для ввода полиэтиленовой катетера в полость.

4.2 Теоретические вопросы к занятию:

1. Как подразделяется лвпароцентез по методике выполнения?
2. Методика лапароцентез с помощью троакара отечественного производства.

3. Что такое лапароцентез с использованием «нишпорючого катетера»?
4. Для чего в брюшную полость иногда вводится физиологический раствор NaСl?

5. В чем заключается диагностическая достоинство лапароцентез?
6. Когда возникают затруднения интерпретации данных лапароцентез?

7. Для чего при лапароцентез проводится исследование геморрагической жидкости на диастаза?
8. Что нужно делать при так называемом «сухом» лапароцентез и выраженной клинике закрытой травмы органов брюшной полости?
9. Показания к лапароцентез у новорожденных при септическом язвенно-некротического энтероколита и травме.
10. Достоинство лапароцентез.
11. Недостатки лапароцентез
Содержание темы
Методика лапароцентез. «Гольчатий» лапароцентез имеет положительное качество, когда патологическое содержимое брюшной полости составляет 300-500 мл. Возможен прокол органов брюшной полости.
Использование троакара различной конструкции для прокола брюшины, получение патологического содержимого с Большой отделов брюшной полости по полиэтиленовой катетера, приподнятом через кожух троакара (Strickler), использование уретральных катетеров (Salomon).
Положение больного - лежа на спине. По средней линии на 3-5 см ниже пупка (бессосудистого зона) под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (лидокаина) проводится рассечение кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу этого разреза однозубим крючком прокалывается апоневроз по белой линии живота. Крючок переводится в вертикальное положение, брюшная стенка оттягивается вверх (рис.1).
Затем вращательными движениями троакара, который введен в кожный разрез под углом 45-600 к горизонтальной плоскости, прокалывается брюшная стенка (мал.1б) до ощущения «провала» и после извлечения стилета в брюшную полость вводится полиэтиленовый катетер и проводится аспирация патологического содержимого шприцем (рис. .1 в). За счет изменения положения кожуха троакара, катетер можно вводить в подреберье правое и левое, боковые отделы живота, полость таза. Это и есть лапароцентез с использованием «нишпорючого» катетера. Можно получить кровь, желчь, кишечный или желудочное содержимое, серозный или гнойный выпот, воздух, мочу.
В случае незначительного количества патологического содержимого (до 100 мл) в брюшную полость вводится от 300 до 500 мл 0,85% раствора хлористого натрия с последующей аспирацией и лабораторным исследованиям (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, диастаза, билирубин).
Диагностическая достоинство лапароцентез заключается в том, что обнаружение крови или иного патологического содержимого в брюшной полости (кроме геморрагической жидкости) при тупой травме свидетельствует о повреждении внутренних органов и является показанием к срочной лапароскопии или лапаротомии. Затруднение интерпретации данных лапароцентез возникают при получении из брюшной полости геморрагической жидкости. Источником ее образования является проникновение крови из забрюшинной гематомы через поврежденный серозный покров брюшины, надрывы серозной оболочки брыжейки кишечника, надрывы капсулы печени, позаочеревинний разрыв мочевого пузыря.
При лапароцентез и получении геморрагической жидкости от операции можно временно воздержаться и проводить динамическое наблюдение за больным.
Геморрагическая жидкость в брюшной полости может быть следствием повреждения поджелудочной железы и позачеревного отдела 12-перстной кишки. Геморрагическую жидкость исследуют на диастаза. Уровень амилазы абдоминального экссудата подтверждается в первые 2-3 часа после травмы, значительно раньше, чем в сыворотке крови при повреждении забрюшинной участка 12-перстной кишки. Несоответствие клиники закрытой травмы, когда она достаточно выражена, а лапароцентез брюшной полости «сухой», нужно оставить в брюшной полости полиэтиленовый катетер на 6-12 часов для контроля за патологическим содержимым.
Несправжньопозитивний лапароцентез может быть за счет заиливания крови из места прокола в брюшную полость. Это является результатом повреждения мышечных сосудов брюшной стенки, когда лапароцентез проводят не по средней линии, является классической методике, а в правой или левой подвздошных участках с ранением нижней эпигастральной артерии. Это может быть и при передчеревний гематоме. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости может дать несправжньонегативний результат.
Показания к лапароцентез:
1. Замаскированная клиника неблагополучия в брюшной полости на фоне сопутствующей травмы головы, введение анальгетиков, шока и гиповолемии, компенсаторные возможности и реанимационные мероприятия по поддержанию стабильности уровня артериального давления.
2. Ложная картина «острого живота» за счет экстраабдоминальный повреждения: переломы костей таза, позвоночника, нижних ребер, травмы черепа и головного мозга. Нежелательная лапаротомия, как неоправданная дополнительная травма, имеет катастрофические последствия.
3. Сочетанные торакоабдоминальной ранения, когда клиника абдоминальных повреждений стерта.
4. Подозрение на осложнение при септическом язвенно-некротического энтероколита.
Достоинство лапароцентез:
1. Применение лапароцентез полностью исключает диагностические ошибки, простота выполнения, безопасность, высокая информативность.
2. Сокращение времени для постановки окончательного диагноза поврежденных органов брюшной полости и осложнения при септическом язвенно-некротического энтероколита (до 15 мин).
3. Сроки начала оперативных вмешательств сокращаются до 2-х часов
Недостатки лапароцентез:
1. «Гипердиагностики» лапароцентез. Наличие крови (до 100мл) при поверхностных повреждениях внутренних органов, забрюшинные и тазовые гематомы.
2. Наличие геморрагической жидкости в брюшной полости - признак и достоверной информации, но вызывает сомнения в окончательном определении повреждений внутренних органов и требует динамического наблюдения за больным и проведения надлежащей оценки клинических симптомов.
3. Наличие спаечного процесса в брюшной полости после ранее проведенных оперативных вмешательств не позволяет провести катетер к месту предусмотренного повреждения.

Материалы для самоконтроля:

Рисунок 1.
 
Методика лапароцентез

а - оттяжки брюшной стенки вверх однозубим крючком за апоневроз;
б - прокол передней брюшной стенки троакара;
в - аспирация патологического содержимого брюшной полости с помощью шприца
Рисунок 2

 

Рис.2. Набор инструментов для выполнения лапароцентез


Тестовые задания:
1.В мальчика 10 лет с учетом анамнеза и соответствующей клинической картины подозревается тупая травма живота, разрыв селезенки, геморрагический шок III степени. Какой результат лапароцентез подтвердит диагноз:
А. Получены по катетера 100 мл геморрагической жидкости.
В. Получены 200 мл крови с положительной пробой Ревилуа-Грегуара.
С. Получены 100мл кровянистой жидкости из полости малого таза.
Д. Из правого подреберья получено 50 мл крови.

2. Девочка 7 лет попала под велосипед, доставлена из районной больницы с подозрением на удар передней брюшной стенки, тупая травма живота. Клинически данных за повреждение внтришних органов не имеет. При выполнении лапароцентез в районной больнице в правой подвздошной области обнаружена кровь до 50 мл в брюшной полости. Как расценить этот результат лапароцентез:
А. Положительный
В. Несправжньопозитивний
С. Негативный
Д. Несправжньонегативний

3. Мальчик 12 лет в 8-летнем возрасте оперировался вследствие обнаруженной кисты поджелудочной железы. Сейчас был сбит мотоциклом. Удар пришелся на левый бок. Клинически выраженная травма селезенки, но при лапароцентез «сухая» пункция. Как расценить в этом случае результаты лапароцентез.
А. Положительный
В. Несправжньопозитивний
С. Негативный
       Д. Несправжньонегативний

4. Девочка 5 лет вместе с мамой попала в автомобильную катастрофу. Доставлена в приемное отделение с диагнозом тупая травма живота, повреждения внутренних органов, возможно субкапсулярные гематомы. Срочно рекомендовано сделать лапароцентез, который оказался «сухим». Какую тактику следует выбрать:
        А. Катетер в брюшной полости не оставлять.
         В. Готовить ребенка к диагностической лапаротомии.
С. Сделать лапароцентез и оставить полиетиловий катетер в брюшной полости на 6-12 часов с динамическим наблюдением в дальнейшем.
Д. При лапароцентез промыть брюшную полость физиологическим раствором и завершить манипуляцию.

5. Мальчик 12 лет при резком торможении ударился передней брюшной стенкой о руль велосипеда. Появился резкую боль в эпигастральной области. Какой результат лапароцентез удовлетворит врача при подозрении на повреждение поджелудочной железы и позаочеревиннои части 12-перстной кишки.
A. Лапароцентез с получением геморрагической жидкости и дальнейшее ее лабораторное исследование на билирубин, лейкоциты, еритрициты.
B. Лапароцентез и исследования геморрагической жидкости на диастаза.
C. Лапароцентез с последующим введением в брюшную полость физиологического раствора.
D. Лапароцентез, завершившийся извлечения катетера.

6. Младенец 7-и дней от родов доставлен из района с клиникой вторичного перитонита. Изучая анамнез, клинические проявления, рентгенологический метод исследования, возникло подозрение на септический язвенно-некротический энтероколит. С какой целью надо рекомендовать лапароцентез?
A. С целью диагностики.
В. С целью предоперационной подготовки.
С. С целью определения содержания брюшной полости.
D. С целью промывания брюшной полости.

Рекомендуемая литература.
1. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественное травме. Л.: «Медицина», 1976.-с.68-104.

ТЕХНИКА Лапароскопия У ДЕТЕЙ.

1. Актуальность темы. В последние годы хирургия детского возраста пользуется малоинвазивные методы диагностики и лечения различных заболеваний. Лапароскопия является оптимальным диагностическим методом в случаях сомнительной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей. Данный метод позволяет полностью решить диагностические проблемы в короткие сроки и с большой точностью.

2. Конкретные цели:
1. Определить коррелятивные связи результатов лапароскопии с местными абдоминальными симптомами, лабораторными исследованиями, клиническими проявлениями и характером повреждений или воспаления.
2. Определить показания к проведению лапароскопии.
3. Трактовать результаты исследования.
4. Определить преимущества и недостатки лапароскопии.

3. Базовые знания, умения, навыки необходимы для изучения темы
                            (междисциплинарная интеграция).

Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Пропедевтика детских болезней. Написание истории болезни.

2. Факультетская педиатрия. Интерпретация результатов дополнительных исследований.

3. Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая анатомия. Определение приоритетных методов исследования и показания к оперативному вмешательству. Асептика и антисептика.
Показать схематично переднюю брюшную стенку и назвать ее области.
Владеть названием инструментария, которым выполняется лапароскопия.

4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.
Срок. Определение
1.Голка-троакара "GANS-OSTIN" диаметром 3 мм. Устройство для прокола брюшной стенки
2. Троакара. Устройство для введения в брюшную полость инструментов.
3. Телескоп. Оптическая система.
4. Видеокамера. Устройство для получения изображения.
5. Ксеноновый источник освещения. Устройство для освещения брюшной полости.
6. Телевизионный монитор. Устройство для воспроизведения изображения.
7. Электронный инсуфлятор. Устройство для подачи газа (СО2) в брюшную полость.
8. Аквапуратор. Устройство для подачи физиологического раствора в брюшную полость.
9. Ендокоагулятор. Устройство для коагуляции и резки тканей.
10. Мягкие атравматическая зажимы. Инструмент для манипуляций.
11. Лапароскопическая передвижного стойка. Комплект эндоскопического оборудования.
12. Порт троакара фиксированный в брюшной стенке

4.2 Теоретические вопросы к занятию:

1. Какие основные этапы прошла лапароскопия в историческом развитии?
2. Методика лапароскопии с помощью эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz»?

1. Какой вид анестезии применяется при лапароскопии?
2. Для чего используется пневмоперитонеум?

3. Какие два вида отзывов применяется при лапароскопии?
4. В каких случаях при лапароскопии применяется биопсия?

5. Какое значение имеет аспирация жидкости при лапароскопии?
6. Показания к лапароскопии?

7. Противопоказания к лапароскопии?
8. Преимущества лапароскопии перед другими методами диагностики?

9. Недостатки лапароскопии?

Содержание темы.
Методика лапароцентез. При выполнении диагностической лапароскопии наиболее ответственными и потенциально опасными в плане возникновения осложнений является первым две пункции брюшной полости: наложение пневмоперитонеуму и слепое введение первого троакара.
Для наложения пневмоперитонеуму широко используется пункция брюшной полости с помощью иглы Вереша. Но большинство хирургов это выполняют с помощью первого троакара.
Положение больного на спине, наркоз эндотрахеальный с применением мышечных релаксантов.
Этапы прямой пункции брюшной полости.
1. Выполняют разрез кожи длиной до 10 мм по нижнему краю пупочного кольца. Скальпелем делают разрез апоневрору на 3-4 мм. Затем выше и ниже разреза кожи последнюю поднимают.
2. Через разрез кожи вводят 10-миллиметровый остроконечный троакара, который герметично фиксированный в тканях.
3. Убедившись в правильном расположении троакара, начинают инсуфляцию СО2 с помощью электронного инсуфлятора. Скорость газового потока постепенно доводят до 10 л / мин. Оптимальный уровень внутрибрюшинно давления 8-12 мм. рт. ст.
4. Через троакара вводят телескоп и подключают телекамеру. Проводят панорамный обзор органов брюшной полости.
5. Дальнейшее введение троакара зависит от выявленных изменений в брюшной полости. Оно проводится под контролем зрения.
6. Через дополнительные порты вводятся манипуляторы, которыми проводят ревизию органов брюшной полости.
Пневмоперитонеума выполняется с помощью газа - СО2. Оптимальное давление 8-12 мм.рт.ст., в зависимости от возраста ребенка. Минимальное количество портов для проведения диагностичной лапораскопии - 2.
Обзор органов брюшной полости начинают в горизонтальном положении больного. Далее для прицельного осмотра того или иного органа, создают положения Тренделенбурга, Фофлера, на правом или левом боку. Видеосистема-лапароскоп + камера + монитор - обеспечивает столь естественную передачу изображения, интерпретация операционных находок, полученных из видеомонитор, не предусматривает особых сложностей.
Как и в «открытой хирургии», при лапароскопии необходимо соблюдать определенную последовательность действий, гарантия успеха диагностической лапароскопии-методичность. Различают панорамный и прицельный осмотр органов. Панорамный обзор позволяет получить общие сведения о состоянии органов, выявить наличие жидкости (кровь, навоз и т.п.), спайки, фибрин. Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз, провести биопсию.
Место поражения следует осматривать в последнюю очередь. Обзор брюшной порожние проводят по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства ревизии И. Витман предложил разделить брюшную полость на 6 условных секторов.
По окончании осмотра выбирают лечебную тактику: окончание процедур, биопсия или дренирования, лапароскопическое выполнения радикальной операции, переход к лапаротомии.
Биопсия различных органов для последующего гистологического исследования входит в комплекс диагностических мероприятий.
Аспирация жидкости из брюшной полости имеет как диагностическое, так и лечебное значение. Дифференциальной диагностике помогает цитологическое и бактериологическое исследование.
Показания к диагностической лапароскопии.
Плановая лапароскопия:
1. Подозрение на злокачественные и доброкачественные опухоли брюшной полости.
2. Ревизия злокачественных опухолей для определения распространенности процесса.
3. Диференцийна диагностика заболеваний печени.
4. Асцит неопределенной этиологии.
Экстренная лапароскопия.
1. Болевой синдром при подозрении на острую хирургическую патологию и сомнительный клинической картине.
2. Тупая травма живота с целью диагностики и определения характера и распространенности повреждений.
Противопоказания
Общие:
1. Шок различной этиологии.
2. Острый инфаркт миокарда.
3. Острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Нарушение свертывания крови.
5. Сердечно-сосудистая и легочная недостаточность в стадии декомпенсации.
Местные:
1. Перитонит в запущенных стадиях.
2. Значительно выраженный метеоризм.
3. Многочисленные свищи передней брюшной стенки.

Преимущества лапароскопии перед другими методами диагностики:
1. Уменьшение травматичности оперативного вмешательства.
2. Уменьшение частоты и тяжести осложнений.
3. Уменьшение продолжительности нахождения больного в стационаре после операции.
4. Косметический эффект.
5. Высокая информативность.
6. Уменьшение стоимости лечения.

Недостатки лапароскопии:
1. Обзор внутренних органов и манипуляции с ними проводятся с помощью видеомонитор.
2. Видимый пространство ограничено, отсутствует ощущение «глубины».
3. Объекты увеличены в несколько раз.
4. Положение оптической системы и инструментов относительно фиксированы.
5. Наблюдается эффект «качалки» - направление движения рабочей части инструментов обратно направления перемещения рукоятки.
6. Пальпация органов возможна только с помощью инструментов, которые не дают тактильной чувствительности и имеют ограниченную свободу движений.
7. Необходимо применять специальное оборудование и инструменты.

Материалы для самоконтроля:
 
Мал.1.Комплект эндоскопического оборудования (лапароскопическая передвижная стойка) фирмы «Karl Storz»

 
Рис.2. Устройство лапароскопической оптической системы
 
 
Рис. 3 Ендовидеокамера «Endovision - 20212020» фирмы «Karl Storz»
 

Рис. 4. Видеомонитор (Sony Trinitron).
 
Рис. 5. Источник света ( «Karl Storz»).


 
Рис. 6. Инсуфлятор ( «Karl Storz»)

 

Рис. 7. Аквапуратор ( «Karl Storz»)

 

Рис. 8. Модульная конструкция инструментов

 
Рис. 9. Троакара ( «Karl Storz»).

Методика диагностической лапароскопии

 
 

Рис.10 Этапы первичного вхождения в брюшную полость методом прямой пункции тупоконечными троакара у детей раннего возраста.
а - разрез кожи скальпелем,
б - прохождение апоневроза зажимом по типу "Москит",
в - прокол париетальных листка брюшины,
г - вхождение в брюшную полость троакара.

Тестовые задания
1. Мальчика 8 лет, госпитализированного в хирургическое отделение 2 суток после падения с высоты 1м, установлен диагноз - тупая травма живота, разрыв селезенки, геморрагический шок II в. При лапароскопическом обследовании в брюшной полости найдено до 50 мл. гемолизированной крови. На нижнем полюсе селезенки имеет место линейный разрыв до 5 см., прикрыт сгустком крови. Кровотечение не продолжается.