Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса

• Название: Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса
• Дата: 06.12.2021
• Размер: 1.39 Mb.
• Имя файла: 20130315-202710.doc
• Тип: Методические указания; #294026
• страница: 18 из 21

1. Какие гнойно-воспалительные заболевания у детей имеют септикопиемични и токсико-септические формы?
2. Этиология и патогенез токсико-септического шока.

3. Чем отличается местная воспалительная реакция от гинерализованои воспалительной реакции?
4. Чем отличается токсический шок от токсико-септического шока?
5. Назовите стадии острого поражения легких.
6. Что определяет септический Status больного.

7. Какие клинические признаки токсико-септического шока?
8. Какие изменения при лабораторном и инструментальном исследовании больного токсико-септический шок можно обнаружить?
9. Назовите стадии токсико-септического шока.

10. Каковы особенности антибиотикотерапии при септических состояниях, в частности, токсико-септическом шоке?
11. Какие направления при лечении больного токсико-септический шок.

Содержание темы
Токсико-септический шок - это крайне трудная и опасная для жизни стадия развития септического процесса. Гнойно-воспалительная патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваний, приводящих к смертельным случаям.
Большой проблемой является ранняя диагностика и своевременное лечение сепсиса. Если десятилетие назад ежегодно регистрировалось более 600 тысяч больных с септическим шоком, то сегодня это число выросло до одного миллиона, несмотря на применение новых медицинских технологий и методов лечения, значительный прогресс в производстве антибактериальных и имунопротекторних препаратов, их доступность. По частоте возникновения септический шок стоит после гиповолемического и кардиального шока, а летальность при нем в настоящее время составляет от 60 до 80%. Разнообразие терминов (септический, эндотоксический, токсико-инфекционный, бактериемичний, бактериотоксичний) отражает развитие специфического шокового состояния, возникающего как отражение глобального генерализованного инфекционного процесса. Морфологическая и функциональная незрелость органов и систем детского организма, повышенная проницаемость его природных барьеров, недостаточность активного иммунитета, склонность к распространенных реакций на патологический влияние обуславливают высокую вероятность развития генерализованной течения инфекционного процесса.
Локальные или легкие формы гнойно-воспалительных заболеваний можно рассматривать как МБП - микробиологическую событие + МЗР - местная воспалительная реакция. В случаях локализованной инфекции постепенно освобождается эндотоксин, что приводит к активации макрофагов и других защитных систем макроорганизма, вызывает локальный контролируемый иммунитет - защита от дальнейшего распространения микроорганизмов.
Молекула ендотоксину разрушаясь вызывает каскад реакций, которые обусловливают картину сепсиса септического шока.
Повышение количества эндотоксинов и цитокинив, медиаторов воспаления обусловливают септический Status больного. Если их количество растет в геометрической прогрессии, заболевание может закончиться смертью больного.
Прогрессирование токсикоза, нарушения микроциркуляции первые признаки развития тяжелого состояния, септического шока.

Токсико-септический состояние характеризуется:
- Нарушением сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго при отсутствии заболеваний центральной нервной системы).
- Концентрация лактата в артериальной крови выше 1,6 ммоль / л или в венный крови выше 2,2 ммоль / л.
- Снижение диуреза, ниже 1 мл / кг / л в течение 2 часов. Тяжелый сепсис часто сопровождается летаргией и специфическими неврологическими симптомами (нервозность, судороги) которые не всегда можно объяснить гипогликемией и гипокальцемиею. Типичными проявлениями неврологических осложнений при септических состояниях у детей появляется квадриплегия, необходимость в респираторной поддержке. Наблюдаются полинейропатии, нарушение нервы-мышечной передачи, острые миопатии.
Рост концентрации лактата в крови и нарушение функции почек, снижение диуреза ниже 1мл/кг/год прогностически НЕ благонадежные.
У ребенка гипертермия, возбужденное состояние, галлюцинации, затем потеря сознания, иногда судороги, Блювотиння. Кожа бледная с акроцианоз, впоследствии появляются петехии.
Дыхание поверхностное, частое, аритмичным. Тахикардия, снижение артериального давления, отставание пульса на периферической артериях. Развитие олигурии, анурии. Нарушение кровообращения в микроциркуляторном русле приводит к транслокации екстрацеллюлярнои жидкости, развития интерстициальный отека результате чего возникает "шоковая легкое", отек мозга, "шоковая почка". Поражение эндотелия сосудов, мембран лейкоцитов и эритроцитов, агрегация тромбоцитов. Локальные проявления заболевания малоинформативные и определяются дополнительными исследованиями. Клинические проявления токсикоза не стабильно, прогрессируют.
 
Диагностический поиск отражен в графилогичнои структуры темы "Токсико-септический шок".
Неадекватная антибиотикотерапия и недостаточная предоперационная подготовка может быть причиной нарушения состояния больного.
При назначении антибиотикотерапии септическим больным необходимо учесть не только спектр действия, но и способность антибиотика обеспечить быструю гибель бактерий с минимальным освобождением бактериальных эндотоксинов.
Даже имперична антибиотикотерапия должна основываться на бакдослидженни из центра, патологии заболевания, возраста больного.
Наша задача не допустить развития инфекционно-токсического шока, выведение больного из этого состояния и своевременная диагностика.
Для этого необходимо:
1. Оздоровительное хирургическое вмешательство.
2. Повышение защитных сил организма.
3. Дезинтоксикационная терапия в зависимости от состояния.
4. Адекватная антибиотикотерапия.

Алгоритм терапии токсико-септического шока
1. Коррекция объема циркулирующей крови с повышением перегрузки и конечного диастолического объема (коллоиды, кристаллоиды).
2. Введение вазопресорив с положительным инотропным эффектом, которые повышают сердечный выброс, предупреждают аритмию, улучшают перфузию в суженных сосудистых лож (допамин 4-10 мкг / кг / мин).
3. Коррекция нарушений дыхания (от ингаляции увлажненного кислорода к искусственной вентиляции легких).
4. ГКС для снижения общей реакции организма на эндотоксины, купирования острой надпочечниковой недостаточности - в суточной дозе до 30 мг / кг массы тела за преднизолоном (предпочтительные дексаметазон, преднизолон).
5. Массивная антибактериальная терапия (до определения вида инфекционного агента - антибиотиками широкого спектра).
6. Дренирование очага инфекции.
7. Ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс).
8. Профилактика и купирования ДВС-синдрома (антиагреганты - пентоксифилин, антикоагулянты - гепарин, донорская плазма).
9. Экстракорпоральных методов детоксикации (плазмоферез, гемофильтрация).

Материалы для самоконтроля:
Тестовые задания.
1. В стационар доставлено парня 14 лет с холодной, влажной, бледно-цианотичный кожей. Ребенок беспокойный, неадекватна. У парня олигурия, тахикардия, артериальная гипотония.

Каково состояние развился у больного?
1. Обморок.
2. Коллапс.
3. Шок.
4. Полиорганная недостаточность.
5. Терминальный состояние.

2. Основой всех видов шока являются нарушения соответствия между потребностью организма в кислороде и возможностью его доставки к органам и тканям. Последнее зависит от величины сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови.

Чем определяется величина сердечного выброса?
1. Венозным притоком.
2. Сократительную способность сердца.
3. Ритмом и частотой сердечных сокращений.
4. Тонусом периферических сосудов.
5. Всеми вышеперечисленными факторами.

3. В стационар доставлено мальчика 4 лет, который страдает вторично-хронический пиелонефрит. Известно, что 3 часа назад в домашних условиях больному было внутримышечно введен вуза разовую дозу антибиотика широкого спектра действия. 30 минут назад появилась озноб, бледность кожных покровов, тахикардия. АО 50 / 0 мм рт.ст., температура тела повысилась до 41 ° С. Сознание сопорозна.

Какой предварительный диагноз?
1. Токсико-септический шок.
2. Анафилактический шок.
3. Гиповолемический шок.
4. Коллапс.
5. Обморок.

4. 10-летней девочке, больной разлитой гнойный перитонит, сделано аппендэктомия, санацию брюшной полости, налажено перитонеальный дренаж. Через 6 часов после оперативного вмешательства у больного артериальное давление 50/20 мм рт. века, пульс 155 ударов в минут, центральное венозное давление 3 см вод. ст.

Какое осложнение развилось у больной?
1. Анафилактический шок.
2. Гиповолемический шок.
3. Токсико-септический шок.
4. Коллапс.
5. Кардиогенный шок.


5. Какие клинико-лабораторные признаки не характерны для токсико-септического шока?
1. Лейкопения с уменьшением полинуклеарив и тромбоцитопенией.
2. Лейкоцитоз с ростом числа полинуклеарив и незрелых форм.
3. Гипоксия и гипокапния.
4. Респираторный ацидоз.
5. Прогрессирующая азотемия.

6. В 5-летнего мальчика, больного двусторонней внебольничной пневмонией, через 12 часов после начатой терапии антибиотиками широкого спектра действия температура тела повысилась до 39,2 ° С, появился озноб. Кожа гиперемирована, влажная. Неадекватный, дезориентирован, есть признаки психомоторного возбуждения. Частота дыхания 35 в минуту. Тахикардия, артериальное давление 120/90 мм рт.ст. Диурез 10 мл / ч.

Каково состояние развился у больного?
1. Компенсированный токсико-септический шок.
2. Субкомпенсированная токсико-септический шок.
3. Декомпенсированный токсико-септический шок.
4. Синдром полиорганной недостаточности.
5. Тяжелый сепсис.

7. Больная 16 лет поступило в стационар для раскрытия гнойного лимфаденита. С 7 лет страдает сахарным диабетом. Через 2 часа после операции артериальное давление 50 / 0 мм рт.ст., пульс 116 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тахипноэ. В анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез. В проведении каких первоочередных мероприятий нуждается больная?
1. Инфузии коллоидов, вазопресоры.
2. Коррекция уровня гликемии.
3. Детоксикация.
4. Антибактериальная терапия.
5. Введение болеутоляющих препаратов.

Рекомендуемая литература
Основная литература:
1. Детская анестезиология и реаниматология / Под ред. В. А. Михельсона, В. А. Гребенникова. - М.: Медицина, 2001. - С. 156-170.
2. Основы интенсивной терапии / Под ред. Л. В. Усенко. - Тернополь: Укрмедкнига, 2002.-С. 135-146.
3. Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. И. С. Зозули, И. С. Чекмана. - К.: Здоровье, 2002. - С. 538-540.
4. Протоколы оказания медицинской помощи при неотложных, утвержденные приказом МЗ Украины № 437 от 31.08.2004р.
Дополнительная литература:
1. Штайнигер У., Мюлендаль К.З. Неотложные состояния у детей: Пер. с нем. - Минск: Медтраст, 1996. - С. 76-78.
2. Руководство по интенсивной терапии / Под ред. А. И. Трещинский, Ф. С. Глумчера. - М.: Высшая школа, 2004. - С. 417-483.
3. Селбст С.М. Секреты неотложной педиатрии: Пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С.37-43, 212-248.
4. Сепсис. Проблемы диагностики терапии и профилактики сепсиса / Материалы научно-практической конференции с международным участием / Под общ. ред. В.П. Малого, И.С. Кратенко. - Харьков, 2006. - С. 275.


Химиотерапевтические лечения злокачественных новообразований.

1. Актуальность темы.
Прогресс, который состоялся в детской онкологии за последние 15-20 лет, коренным образом изменил взгляд на онкологические заболевания у детей. В наше время это не приговор, а лишь очень серьезный диагноз. Даже ребенок с IV клинической стадией заболевания имеет шансы на выздоровление при современных методах химиотерапии (ХТ) злокачественных опухолей. Поэтому студент должен знать основные нозологические формы злокачественных опухолей у детей, современные методы их диагностики и лечения.
2. Конкретные цели:
1. Анализировать данные анамнеза заболевания, жалоб больного, клинические данные объективного осмотра больного.
2. Объяснять показания к того или иного метода лечения ребенка со злокачественной опухолью
3. Предложить план базового обследования перед началом очередного курса ХТ.
4. Знать классификацию основных препаратов для химиотерапии в зависимости от механизма их действия.
5. Трактовать целесообразности назначения того или иного вида ХТ в зависимости от верификации опухоли и стадии заболевания по международным протоколам.
6. Проанализировать эффективность ХТ.
7. Составить план дальнейшего лечения осложнений ХТ.

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
№ Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Биология и гистология. Описывать и рисовать схематично клеточный цикл, эволюцию стволовой клетки в норме.
2. Патологическая анатомия. Определять и классифицировать различные типы злокачественных опухолей.
3. Фармакология и клиническая фармакология. Классифицировать основные противоопухолевые препараты по механизму действия, описывать осложнения от их применения, рассчитывать дозы препаратов.
4. Общей и факультетской педиатрии. Определять клинические симптомы гемабластозив и злокачественных солидных опухолей детского возраста.
5. Онкология. Классифицировать злокачественными опухолями детского возраста по группам, нозологической структуре; определять стадии болезни и клинические группы онкобольных.
6. Лучевая диагностика. Идентифицировать патологические изменения органов и тканей на рентгенограммах, данных компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
4.1. Перечень основных терминов, параметров и характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.

№ Срок
Определение
1. Химиотерапия злокачественных опухолей Это использование с лечебной целью лекарственных средств, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки.
2. Адъювантная и неоадъювантная терапия Адъювантная (профилактическая) ХТ - вспомогательное, дополняющее хирургический или лучевой методы лечения, целью которого является длительное подавление микрометастазов опухолей.
Неоадъювантная ХТ - используется до операции с целью уменьшения опухолевой массы, снижение стадии и облегчения выполнения оперативного вмешательства.
3. Колониестимулирующий фактор Они необходимы для развития полипотентной стволовой клетки к зрелых дифференцированных клеток крови, которые обладают также способностью влиять на функцию последних. Используются в клинике для борьбы с миелосупрессию после ХТ.

4.2. Теоретические вопросы к занятию.


1. Какие современные методы ХТ опухолей детского возраста вы знаете?
2. Какие группы химиопрепаратов в зависимости от механизма их действия вы знаете?
3. Каковы основные принципы назначения адъювантной терапии у детей.

4. При каких опухолях у детей чаще всего применяется неоадъювантная ХТ?
5. Какие ранние и поздние осложнения ХТ вы знаете?

6. Какие градации эффективности ХТ вы знаете?
7. Какие препараты «сопровождения» ХТ вы знаете?

8. Какие способы применения химиопрепаратов вы знаете?

Содержание темы.
К основным принципам ХТ опухолей, таких которые имеют практическое значение относят:
1. Подбор препарата согласно спектра его противоопухолевого действия;
2. Выбор оптимальной дозы режима и способа использования препарата, обеспечивает лечебный эффект без необратимым побочных явлений;
3. Учет факторов, требующих коррекции доз и режимов, чтобы избежать тяжелых осложнений ХТ.
Применять противоопухолевые средства нужно только тогда, когда диагноз опухоли подтверждено гистологически. Лечебный эффект ХТ должен оцениваться по объективным показателям, которые отражают реакцию опухоли на противоопухолевый препарат; не следует применять ХТ, когда отсутствуют условия для выявления и лечения возможных побочных эффектов.
Клеточный цикл, эволюцию стволовых клеток и типы опухолей вы изучали на теоретических кафедрах. Непосредственно механизмах действия противоопухолевых препаратов и их дозировки изучались на кафедрах фармакологии и клинической фармакологии. Обследование больных и схемы терапии онкологических больных изучались на кафедре онкологии.
В этой связи вы должны знать общие сведения о ХТ злокачественных опухолей и уметь определить тип ХТ необходимого для конкретного больного.
Графологическая структура по теме: "Химиотерапия злокачественных опухолей"
 

Принципы клинической химиотерапии
В клиническую практику вошло более 100 новых противоопухолевых средств, и за последние годы достигнуты значительные успехи в лекарственной терапии ряда опухолей. Однако не существует универсального средства, которое дает лечебный эффект при всех злокачественных опухолях.
К основным принципам химиотерапии опухолей, которые имеют практическое значение, относятся:
1. Подбор препарата согласно спектра его противоопухолевого действия.
2. Выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, что обеспечивает лечебный эффект и помогает избежать побочного действия ..
3. Анализ факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.
4. Противоопухолевые средства обычно применяют, тогда когда диагноз опухоли подтвержден гистологическим исследованием; лечебный эффект химиотерапии должен оцениваться по объективным показателям, основанный на реакции опухоли на препарат; не следует применять химиотерапию, если отсутствуют условия для обнаружения (диагностики) и лечения возможных побочных эффектов препарата.
Доза препарата.
Как правило, существует прямая зависимость между разовой и суммарной дозой препарата и терапевтическим эффектом. Однако повышение дозы препарата ограничивается проявлениями токсичности. Конечно дозы рассчитывают на единицу поверхности тела, определяя ее по номограмма. Соотношение доз в мг / кг и в мг/м2 поверхности тела.

Режим применения.
Режим и методика введения препарата (струйно, в виде длительной инфузии, высоких доз, дробных доз), интервал между введением определяются характером використованного противоопухолевого средства, в частности его цикл-и фазоспецифичнисть.
Для большего терапевтического эффекта препарат следует вводить в оптимальном режиме, имея в виду дозы, число введений, интервалы между введением, продолжительность курса и интервалы между курсами.
Характер опухолевого процесса
Опухоли со значительной активностью росту более чувствительны к традиционным цитостатиков, особенно к фазоспецифичних препаратов.
Есть различия в чувствительности метастазов и первичной опухоли и самих метастазов. Различные варианты одного типа опухолей могут иметь неодинаковую чувствительность к противоопухолевых препаратов. Например, различные варианты опухолей яичка и яичников отличаются по своей чувствительности к цитостатиков.
Предварительное лечение.
Предыдущая химиотерапия или облучение могут заметно изменить (или понизить, реже, повысить) чувствительность опухоли к лечению.
Кроме того, на эффективность лечения опухолевых заболеваний влияют такие факторы, как возраст, состояние иммунитета, общее состояние больного.
Общее состояние больного является важным прогностическим фактором и в значительной степени определяет возможности химиотерапии. Больным в терминальном состоянии с большой массой опухолевой ткани и значительным нарушением функции жизненно важных органов химиотерапия может принести скорее вред, чем облегчение. Исключением являются случаи, когда тяжесть состояния больного обусловлена механическим сдавливанием жизненно важных органов опухолью, высокочувствительной к химиотерапевтическим воздействиям. (критерии оценки общего состояния онкологического больного шкала Карновского и шкала ECOG-WHO).
Способы применения
По способам (путям введения) применение противопухлинних препаратов различают системную, региональную и локальную химиотерапию.
К системной химиотерапии опухолей относится введение препаратов внутрь, п / к, в / в, в / м и ректально, рассчитанное на общий (резорбтивных) противопухлинний эффект.
Региональная химиотерапия опухолей подразумевает воздействие на опухоль цитостатика в повышенных концентрациях с ограничением его поступления в другие органы путем введения в сосуды, спрашивают опухоль.
При локальной химиотерапии цитостатики в соответствующих лекарственных формах (мази, растворы) наносят на поверхностные опухолевые очаги (кожные язвы), вводят в серозные полости при выпоте (асцит, плеврит) или в спинномозговой канал, при поражении мозговых оболочек, внутришньомихурово - при новообразованиях мочевого пузыря .
Монохимиотерапией и комбинированная терапия.
Выделяют монохимиотерапией при использовании одного цитостатика и комбинированную химиотерапию (полихимиотерапию) при использовании нескольких цитостатиков или цитостатиков в комбинации с гормонами или препаратами модификаторами биологических реакций.
Известно множество комбинаций, в состав которых входят 2 и более противоопухолевых препаратов. Это комбинации типа "цитостатик + цитостатик".
Выделяют несколько принципов (подходов), объясняющих преимущества полихимиотерапии перед монохимиотерапией и возможные пути усовершенствования новых эффективных комбинаций.
Для комбинированной химиотерапии обычно подбирают противоопухолевые препараты, усиливающие противоопухолевую активность, но они различаются (на молекулярном, клеточном уровнях или на уровне организма) по механизму действия.
Исходя из токсикологического принципу, у комбинацию включают препараты, при монотерапии активны в отношении данной опухоли, но имеют различную токсичность.
С целью снижения токсичности противоопухолевых препаратов применяют другие лекарственные средства, не имеющие противоопухолевой активности, а снимают побочные эффекты. Типичным примером комбинации типа "цитостатик + антидот" является использование фолината кальция (лейковорин, Цитроворум-фактор) при применении метотрексата. Лейковорин защищает нормальные ткани от действия метотрексата, что в этих условиях может применяться в больших дозах.
Важным направлением в химиотерапии является биохимическая модификация действия противоопухолевых препаратов, в частности антиметаболитов. Примером такой комбинации "антиметаболиты + модификатор его биохимической действия" является сочетание фторпроизводних пиримидину (фторурацил, тегафур) с фолинатом кальция.
Биохимический принцип побуждает включать в комбинации препараты, приводящие к различным биохимических повреждений.
В процессе развития опухолевые, равно как и нормальные клетки, проходят фазе клеточного цикла, начиная с постмиотичнои фазы G1 в ходе которой выделяются ферменты, необходимые для создания ДНК, другие белки и РНК. За ней следует фаза S, во время которой происходит весь синтез ДНК, а затем - премитотична фаза G2, во время которой продолжается синтез белков и РНК, после чего наступает митоз (М) и дочерние клетки, образующиеся начинают новый цикл.
Классические цитостатики в зависимости от их противоопухолевой активности в различные фазы клеточного цикла делятся на: фазоспецифични, циклоспецифични действующих в течение всего цикла и циклонеспецифични, влияющих на клетки в фазе покоя (Go).
Цитокинетичний принцип заключается в синхронизации клеточных циклов с помощью одного препарата, например винкристина, имеющий теряя действие на клетки в митозе. Клетки, не убиты препаратом, вступают в новый клеточный цикл синхронно. Когда они находятся в фазе S, назначают специфический для этой фазы препарат. Цитокинетичним принципу можно объяснить эффективность комбинаций с производными нитрозометилмочевины. Препараты этой группы поражают клетки, находящиеся в фазе Go (фаза покоя). Однако этот принцип, очень привлекателен с точки зрения создания рациональных систем комбинированной химиотерапии, практически невозможно использовать для индивидуализации терапевтического режима у отдельного больного, в первую очередь в связи с гетерогенность клеточного состава опухоли.
В последние годы активно изучается целесообразность использования комбинации традиционных цитостатиков, работающих на клеточном уровне и молекулярно нацеленных (таргетних) препаратов. Так, комбинация паклитаксела (Таксол ®) и трастузумаба (Герцептин) оказалась более эффективной, чем использование одного паклитаксела, в то время как использование гефитиниба (Иресса) не улучшило результатов химиотерапии комбинации гемцитабина (Гемзар) и цисплатина при немелкоклеточном рака легкого.
Современные возможности химиотерапии.
Число опухолевых заболеваний, при которых химиотерапия позволяет получить хорошие результаты лечения, незначительное, чаще даже эффективная химиотерапия ведет к клинической ремиссии на определенный период времени. Оценка лечебного действия противоопухолевых препаратов.
Основным показателем эффективности лечения, как и при других заболеваниях, считают выживаемость больных злокачественными опухолями. Вместе с тем для оценки непосредственного лечебного действия разработаны единые критерии объективного и субъективного эффекта. Критерием объективного эффекта (эффективности) при лечении солидных опухолей является уменьшение размеров опухоли и метастазов.
Традиционно в течение длительного времени для оценки объективного эффекта химиотерапии использовались критерии комитета экспертов ВОЗ. При этом применялась оценка размеров опухоли и метастазов как производное двух крупнейших перпендикулярных диаметров.
Критерии эффекта по шкале ВОЗ при солидных опухолях:
1. Полный эффект - исчезновение всех образований на срок не менее 4 недель.
2. Частичный эффект - больше или равен 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3. Стабилизация (без изменений) - уменьшение менее, чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов.
4. Прогрессирование - увеличение размеров одной или большего опухолей более 25% или появление новых очагов поражения.

С 2000 г. в международных клинических исследованиях стала использоваться новая методика оценки эффективности терапии солидных опухолей по шкале RECИST (Response Evaluatиon Crиterиa In Solid Tumors).
Опухоли оцениваются как измеряемые (20 мм или более при стандартном обследовании, 10 мм при использовании спиральной компьютерной томографии - КТ) или невимирювани (менее размеров, указанных выше). Определяется наибольший диаметр всех очагов поражения (до 5 в одном органе или до 10 в разных органах). Сумма диаметров к лечению рассматривается как базовый размер и сравнивается с таким после лечения.
Критерии эффекта по шкале RECИST:
1. Полный ответ - исчезновение всех очагов образования на срок не менее 4 недель.
2. Частичный ответ - уменьшение измеряемых очагов на 30% или более.
3. Прогрессирование - увеличение на 20% наименьшей суммы очагов образования, зарегистрированной за время наблюдения, или появление новых.
4. Стабилизация - нет уменьшения, достаточного для оценки как частичного эффекта, или увеличение, которое можно оценить как прогрессирования.
Существуют отдельные критерии эффективности при лечении метастазов в кости. Полный эффект - полное исчезновение всех образований на рентгенограммах сканограммах; частичный эффект - частичное уменьшение остеолитичних метастазов, их рекальцификации или уменьшение плотности остеобластних очагов; стабилизация - отсутствие изменений в течение 8 недель. от начала лечения; прогрессирование - увеличение существующих или появление новых очагов.
Продолжительность полной и частичной регрессии (ремиссии) отчисляют от даты, когда она впервые зарегистрирована, до даты, когда отмечено прогрессирование болезни. Продолжительность стабилизации считается от первого дня лечения до даты первых признаков прогрессирования болезни.
При оценке объективного эффекта учитывается также динамика биохимических и других лабораторных показателей .. Объективная оценка противоопухолевого действия позволяет своевременно изменить или прекратить химиотерапию при ее неэффективности.
Минимальной длительностью лечебного эффекта считается 4-недельный период. Наиболее значительным критерием эффективности является выживаемость больных; учитывается процент больных, переживших определенный срок (обычно 5 лет), - это общая выживаемость, и процент больных, переживших этот срок без признаков рецидива заболевания (безрецидивную выживаемость.
Субъективный эффект оценивают по общему статуса, уменьшению или исчезновению боли и изменение массы тела.
Состояние больного (Performance status) оценивают до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе ВОЗ (EGOG-WHO).
Для характеристики синдрома боли, аппетита и функции органов рекомендуется следующая шкала:
0 - нет симптомов,
1 - умеренные симптомы,
2 - средней выразительности,
3 - тяжелые,
4 - особо тяжелые, угрожающие жизни.
В последнее время особое значение придается качеству жизни больных (Quality of Life - QL) в процессе химиотерапии. Для оценки качества жизни пользуются специальными анкетами, заполняемые больными повторно в процессе лечения. Чаще всего используется анкета EORTC - EORTC QLQ-ЗО, содержащий 30 основных вопросов, характеризующих качество жизни.
Объективная оценка эффективности и переноса лекарственных средств и новых терапевтических режимов является обязательным условием для рекомендации их в клиническую практику.
Как правило, рекомендации нового препарата или терапевтического режима, даются на основе статистически достоверных результатов мультицентровое рандомизированных исследований (так называемые контролируемые исследования) и их метаанализ.
Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия
Адъювантная терапия - вспомогательная, дополняющий хирургические и лучевые методы лечения. Иногда такую терапию называют профилактической. Целью адъювантной терапии является радикализация или длительное подавление микрометастазов рака после удаления или лучевого лечения первичной опухоли. Невидимые метастазы служат причиной неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического или лучевого лечения первичного опухолевого очага. Для планирования адъювантной терапии нужно учитывать биологические и клинические особенности различных форм рака и знать возможности химиотерапевтическим помощи больным в стадии диссеминации.
При раке молочной железы, раке яичников, остеогенных саркомах, опухолях мозга, раке толстой кишки, саркоме Юинга, нефробластоме, поверхностном раке мочевого пузыря, рабдомиосаркома и нейробластоме (III стадия) у детей, медуллобластома адъювантная терапия улучшает отдаленные результаты лечения.
При планировании аьдювантнои терапии в первую очередь используют препараты, высокоэффективные при лечении диссеминированного опухолей. Препараты, которые не влияют на рост данной опухоли, для адъювантной терапии применяются лишь иногда. Для адъювантной терапии в некоторых случаях используют иммуномодуляторы, например интерфероны.
Важно, чтобы продолжалась адюваньтна терапия не привела к развитию вторичных опухолей. Так, известно, что длительное применение тамоксифена, улучшая отдаленные результаты лечения, может стимулировать пролиферативни процессы в эндометрии или печени.
В 1980-х годах получило развитие представления о неоадъювантной терапию. Химиотерапию назначают не после операции или облучения, а к ним. При этом преследуют цель: уменьшить массу опухоли, снизить стадию заболевания, облегчить выполнение хирургических вмешательств (уменьшить их объем) или облучение. При следующем патолого-анатомическом исследовании удаленной опухоли можно оценить степень ее повреждения химиопрепаратами. При полном или частичном повреждении опухоли эти же лекарства используют и при адъювантной химиотерапии, при низкой чувствительности опухоли к препаратам.

Материалы для самоконтроля
Тестовые задания.
1. Ребенку 5 лет, которая поступила в хирургического стационара в тяжелом состоянии установлен диагноз нейробластомы правой почки. Опухоль размерами 15х17х12 см. Какую тактику следует выбрать для лечения ребенка?
А. Дезинтоксикацийна терапия, симптоматическое лечение.
В. Плановое оперативное лечение.
С. Предоперационная химиотерапия, плановое оперативное вмешательство.
D. Химиотерапия.
Е. симптоматическое лечение.

2. В мальчик 10 лет удалена опухоль средостения больших размеров. Для начала химиотерапевтического лечения и определения необходимого протокола первую очередь надо:
А. Определить дозу химиотерапевтических препаратов.
В. Провести гистологическое исследование опухоли.
С. Определить размеры опухоли.
D. Выявить наличие метастазов.
Е. Определить возможные осложнения химиотерапии.

3. Адъювантная химиотерапия используется у больных с онкологической патологией. Этот метод терапии определяется как:
А. Вспомогательный, дополняет хирургический и лучевой методы лечения.
В. Основной метод лечения.
С. Используется в предоперационном периоде.
D. Метод направлен на уменьшение массы опухоли.
Е. Метод определения побочных реакций и осложнений.

4. У ребенка 2-х лет, выполнено оперативное вмешательство: удаление злокачественной опухоли почки, увеличенных лимфоузлов брыжейки. Для предупреждения дальнейшего метастазирования ребенку надо назначить:
А. Загальноукрипляюче лечения.
В. симптоматическое лечение.
С. Антибактериальные препараты.
D. Адъювантная химиотерапия по международным протоколам.
Е. Назначение иммуномодуляторив.

Ситуационные задачи:
1. У девочки 10 лет проведенное химиотерапевтическое лечение после оперативного вмешательства по поводу опухоли средостения. У ребенка уменьшились размеры периферийных лимфоузлов почти в два раза, исчезли боли, общее состояние ребенка значительно улучшилось
Назовите основные критерии эффекта по шкале RECИST (Response Evaluatиon Crиterиa In Solid Tumors) при лечении детей с хирургической патологией?
Эталон ответа.
Критерии эффекта по шкале RECИST:
1. Полный ответ - исчезновение всех очагов образования на срок не менее 4 недель.
2. Частичный ответ - уменьшение измеряемых очагов на 30% или более.
3. Прогрессирование - увеличение на 20% наименьшей суммы очагов образования, зарегистрированной за время наблюдения, или появление новых.
4. Стабилизация - нет уменьшения, достаточного для оценки как частичного эффекта, или увеличение, которое можно оценить как прогрессирования.

2. Ребенку 2 лет надо назначить химиотерапевтическое лечение после оперативного лечения опухоли почки. Проведено гистологическое исследование удаленных опухоли и лимфоузлов.