Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Методические указания ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ АУДИТОРНОЙ И ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ III-IV УРОВНЯ АККРЕДИТАЦИИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫХ МОДУЛЕЙ 5,6 ПО УЧЕБНОЙ дисциплине "ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ" ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ: ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЛО ПЕДИАТРИЯ Медико-профилактическое дело Винница СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ РАЗРАБОТОК для самостоятельной работы студентов тематический план практических занятий по смысловым модулям 5,6 Стр. 1. Приобретенная кишечная непроходимость. 3 2. Кровотечения из пищеварительной системы. Портальная гипертензия. 19 3. Политравма у детей. Закрытая травма живота. Травма грудной полости и повреждения пищевода. 38 4. Воспалительные заболевания брюшной полости. 61 5. Гнойные заболевания легких и плевры. 83 6. Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. 100 7. Мочекаменная болезнь. Синдром отечной мошонки. Травматические повреждения мочевыделительной системы. 113 8. Доброкачественные и злокачественные новообразования мягких тканей. Нефро-и нейробластомы. Опухоли средостения. 133 Внеудиторна самостоятельная работа студентов. 9. Деонтология детского возраста. 162 10. Особенности антибиотикотерапии у детей. 168 11. Разные формы инвагинации кишечника у детей. 178 12. Осложнения гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных. 187 13. Пункция суставов у детей. 193 14. Токсико-септический шок у детей. 198 15. Химиотерапевтическое лечения злокачественных новообразований. 205 16. Лапароцентез у детей. 213 17. Техника лапароскопии у детей. 218 18. Возможности УЗИ у детей. 225 Приобретенная кишечная непроходимость 1. Актуальность темы. Кишечная непроходимость является синдромом, который возникает при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и проявляется нарушением перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки. Кишечная непроходимость наблюдается в 9% всех больных с острой патологией брюшной полости. Среди всех видов приобретенной кишечной непроходимости чаще других у детей встречается динамическая паретическая непроходимость. Более 80% приобретенной механической кишечной непроходимости есть острая инвагинация кишечника. Заболевание может встречаться в любом возрасте. Мальчики болеют в два раза чаще чем девочки. В последние годы не наблюдается тенденции к уменьшению больных с этой патологией. Чаще встречаются следующие виды инвагинации: • тонко-тонко кишечная, • толсто-толсто кишечная, • илеоцекальная форма (подвздошно-ободочная, простая и сложная; подвздошно-клапанная ободочная и слепо-ободочная). 2. Конкретные цели: 1. Ознакомиться с наиболее частыми формами приобретенной кишечной непроходимости у детей. 2. Изучить инвагинацию, как наиболее частый вид приобретенной кишечной непроходимости и ее особенности. 3. Усвоить принципы диагностики и лечения спаечной кишечной непроходимости. 4. Обратить внимание на современные методы лечения паретической кишечной непроходимости. 3. Базовые знания, умения, навыки необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция). Названия предыдущей дисциплины. Полученные навыки. 1. Анатомия. Знание анатомии органов брюшной полости и ее особенности у детей. 2.Физиология. Знание физиологии желудочно-кишечного тракта у детей. 3.Пропедевтика детских болезней. Обследование ребенка с кишечной непроходимостью. Написание истории болезни. 4.Факультетськая педиатрия. Дифференциальная диагностика приобретенной непрохидноти. 5.Рентгенология. Интерпретация данных рентгенологического исследования. 5. Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая анатомия. Определение приоритетных методов исследования и показания к оперативному вмешательству. 4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. Термин. Определение. 1.Инвагинация Проникновение одного отдела кишечника в другой. 2.Пневмоколография. Метод рентгенологического исследования кишечника, когда контрастным веществом является воздух. 3.Тонометр. Прибор для измерения артериального давления. 4.Дезинвагинация. Расправление кишечного инвагината. 5. Интубация кишечника. Проведение специального зонда в желудочно-кишечный тракт. 4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Виды приобретенной кишечной непроходимости. 2. Определение пареза кишечника. 3. Рентгенологические стадии пареза кишечника. 4. Современные методы лечения пареза кишечника. 5. Клинические симптомы острой кишечной непроходимости. 6. Классификация острой спаечной непроходимости. 7. Виды оперативных вмешательств при спаечной непроходимости. 8. Дать определение инвагинации кишечника. 9. Структура инвагината. 10. Причины инвагинации кишечника. 11. Теории и патогенез инвагинации. 12. Классификация инвагинациии кишечника. 13. Основные клинические симптомы инвагинации кишечника. 14. Течение инвагинации кишечника. 15. Методы диагностики инвагинации кишечника. 16. Дифференциальная диагностика. 17. Методика пневмоколографии. 18. Противопоказания для консервативной дезинвагинации. 19. Методика консервативной дезинвагинации. 20. Показания к оперативному вмешательству. 21. Методика оперативной дезинвагинации. 22. Хирургическая тактика оперативного лечения дезинвагинации. 23. Результаты лечения. 4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии. 1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания у больного ребенка с приобретенной кишечной непроходимостью (ПКН). 2. Продемонстрировать осмотр, пальпацию и перкуссию органов брюшной полости и составить план обследования больного с ПКН. 3. Провести дифференциальную диагностику ПКН с недостатками развития. 4. Интерпретировать данные обзорных рентгенограмм органов брюшной полости и вспомогательных методов диагностики. 5. Оценить тяжесть состояния больного с ПКН и определить основные принципы оказания помощи. 6. Определить общие принципы лечебной тактики больных с ПКН. 7. Усвоить показания к оперативному лечению ПКН. 8. Продемонстрировать технику исполнения пневмоколографии, при инвагинации у детей. 9. Определить основные методы оперативного вмешательства при ПКН у детей. 10. Определить основные методы лечения приобретенной паретической и динамической непроходимости. 11. Уметь поставить назогастральный зонд при парезе кишечника. 12. Освоить различные виды клизм при ПКН. Содержание темы. Кишечная непроходимость - патологическое состояние, связанное с возникновением препятствия в продвижении кишечного содержимого (при механической непроходимости) или в результате нарушения перистальтики (при функциональной непроходимости. Механическая непроходимость делится на врожденную и приобретенную, по механизму возникновения на обтурационную, странгуляционную и смешанную (инвагинация), а также заворот. По уровню возникновения на высокую (уровень начальной трети тощей кишки) и низкую. Высокая непроходимость развивается более бурно, быстро приводит к водно-электролитным и гемодинамическим нарушениям. Низкая непроходимость протекает медленнее, ведущим синдромом является развитие интоксикации. Приобретенная кишечная непроходимость может встречаться в любом возрасте. Наиболее характерна для детей инвагинация кишечника, спаечная кишечная непроходимость, динамическая непроходимость. По состоянию проходимости кишечного содержимого: полная и частичная. По клиническому течению: острая и хроническая. По причинным фактором: механическая и динамическая. К механической острой кишечной непроходимости (ОКН) относят: - Странгуляционную ОКН (нарушение кровоснабжения, веностаз): ущемление, заворот; - Обтурационная ОКН (опухоль, инородное тело, клубок глистов, копростаз, сдавление снаружи); - Смешанную ОКН (инвагинация, спаечная ОКН); - Узлообразование. К динамической ОКН: - Спастическую (неврогенные, истерическая, отравления окисью цинка, свинца, мышьяка, никотина, грибами); - Паралитическую (перитонит, повреждения спинного мозга, отравления и др.); По уровню непроходимости различают высокую ОКН (тонкокишечная) и низкую ОКН (тонко-и толстокишечная). При острой обтурационной кишечной непроходимости, начиная от места препятствия проксимально кишечник раздувается, переполняется кишечным содержимым и газами. Стенка отекает, затем истончается, в ней возникают кровоизлияния, тромбозы мелких сосудов (вен), что приводит к некрозу. Для странгуляцийнои ОКН характерно быстрое нарушение кровообращения, лимфооттока и альтеративные-деструктивные процессы. Наиболее выраженные изменения являются в местах сжатия (странгуляцийних линий). Макроскопически пораженная петля сначала синевато-красная, а через 20-24 часа становится черной с имеющимися кровоизлияниями и тромбовированными венами. В месте странгуляцийной линии изменения проходят в пять стадий: - Сжатие всех слоев с малокровием; - Раздавливание, некроз слизистой, истончение подслизистого слоя и деформация мышечных волокон; - Разрушение мышечных волокон; - Предперфорационное состояние серозной оболочки; - Перфорация серозной оболочки. Перерастянутая приводящая кишка истончается, в ней наступает капиллярный стаз, кровоизлияния, которые уже через 20-24 часа распространяются от места сжатия на 40-60 см. Деструктивные изменения отводящей петли кишки ниже места поражения распространяются до 8-10 см. Перерастянутая кишка становится атоничной, легко проницаемой для микроорганизмов и их токсинов. В брюшной полости появляется прозрачный трансудат, в который постепенно через кишечную стенку проникают форменные элементы и бактерии - трансудат становится мутным, темно-бурым с гнилостным запахом. Возникает перитонит. Основные патоморфологические изменения при ОКН - Нарушение пассажа кишечного содержимого → стаз → расширение кишки → расстройство моторной функции → веностаз → парез. - Нарушение желудочно-кишечной секреции в сторону ее увеличения. В норме (у взрослого) в течение суток в организм поступает 6-8 л пищеварительных соков: слюны - 1500 мл; желудочного сока - 1500 мл; желчи - 800-1000 мл; панкреатического содержимого - 1000-1200; кишечного содержимого - 4000-5000 мл. Всего 6000-8000 мл, которые в нормальных условиях полностью реабсорбируются. - Нарушение всасывания из кишечника (теория Самарина); - Потери большого количества воды и электролитов как снаружи (рвота), так и в просвет кишечника "секвестрация в третьем пространстве" и фильтрация в брюшную полость. Гиповолемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, дефицит серотонина. Следует отметить, что суточная потеря белка в граммах составляет: при обтурационной непроходимости - 50-100 г, при завороте тонкой кишки - 100-170 г, при спаечной непроходимости - 100-150 г, при узлообразовании - 300 г; - Снижение ОЦК, связано с потерей жидкости → гемоконцентрация (рост гематокрита) → гиповолемический шок, с развитием синдрома ДВС → возникновение шокового легкого, печеночной и почечной дисфункции, гипоксии; - Интоксикация организма в результате всасывания токсинов, микробов и продуктов распада белков из кишечника и брюшной полости. В клинической картине механической ОКН выделяют три периода или стадии: - Начальная или "илеусного крика" - от 2 до 12 часов. Развивается вследствие нарушения пассажа по кишке, характеризуется гиперперестальтикой, растяжением кишки выше места обтурации, схваткообразной болью, рвотой. Омертвение наступает быстро. - Стадия гемодинамических расстройств - от 12 до 24 часов. Боль становится постоянной, живот вздут, асимметричен, есть полная задержка отхождения каловых масс и газов. Перистальтика кишечника дряблая, появляются гемодинамические изменения, связанные с гиповолемией и централизацией кровообращения. Наблюдается жажда, сухость языка, снижение тургора кожи, снижение тонуса глазных яблок, снижение АД, тахикардия, повышение гематокрита, спадение шейных вен, уменьшение диуреза. - Стадия перитонита и полиорганной дисфункции. Состояние больного крайне тяжелое, лицо Гиппократа, сухой язык, рвота каловым содержимым, живот вздут, перистальтика не выслушивается, высокая температура тела, частый пульс, АД до 60-70 мм. рт. ст. Развивается гиповолемический шок, гипокалиемия, ацидоз крови. О гипокалиемии свидетельствует мышечная гипотония, снижение рефлексов, общая слабость, апатия, снижение АД, нарушение сердечного ритма, систолический шум на верхушке сердца, парез кишечника. В тяжелых случаях - паралич дыхания, асистолия. Основные клинические признаки ОКН: - Приступообразная боль. При странгуляционной ОКН - постоянная боль, которая усиливается на всоте перистальтической волны. При обтурационной ОКН - боль только на высоте перистальтики, в запущенных случаях - постоянная боль. - Рвота. При высокой ОКН не приносит облегчения. При низкой ОКН – в начале заболевания отсутствует. В рвотных массах желудочное содержимое, затем желчь, в запущенных случаях - темная жидкость с запахом кала. - Задержка стула и газов. - Общее состояние - в большинстве случаев тяжелое. - Положение в постели на спине или на боку (редко). Больной беспокойный во время приступа боли, его лицо выражает страдания. - Температура тела вначале нормальная, затем снижается. При наличии перитонита температура возрастает до 38-400С. - Пульс сначала без изменений, потом учащается, слабого наполнения и напряжения. - АД снижается (результат гиповолемии и гипокалиемии). - Язык изначально влажный, покрыт серым налетом, затем сухой с грязным налетом. - Живот вздут, при узлообразовании – асимметричный. - Перистальтика сначала усиленная и звонкая, потом ослабевает и стихает (симптом "гробовой тишины). - Симптом Валя - при осмотре живота видны очертания раздутой петли, или пальпируется балоноподобная раздутая петля кишки. - Симптом Склярова - "шум плеска" при легком сотрясании брюшной стенки. - Симптом Кивуля - при перкуссии с одновременной аускультацией живота отмечается высокий тимпанит с металлическим оттенком над переполненной газами и раздутой петлей кишки. - Симптом Спасокукотського - при аускультации слышен "шум падающей капли". - Симптом Шланги - усиление перистальтики при легком сотрясании или пальпации передней брюшной стенки. - Симптом "гробовой тишины" - не выслушивается перистальтика. - Симптом Лотейсена - при аускультации не выслушивается перистальтика и выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны (признак перитонита). - Симптом Мондоро - ригидность передней брюшной стенки, которая напоминает консистенцию раздутого мяча (признак перитонита). - Симптом Дансе - асимметрия правой подвздошной области при завороте слепой кишки. - Симптом Байера - асимметрия живота ( "косой живот") всдедствие шинообразного раздутия сигмовидной кишки. - Симптом Цеге-Мантейфеля - в прямую кишку удается ввести (взрослому) только 300-500 мл воды. Больший объем выливается мимо наконечник клизмы (признак низкой толстокишечной ОКН). - Симптом Грекова - атония и зияние ануса. - Симтом врачей Обуховской больницы - балоноподобное раздутие пустой ампулы прямой кишки. - Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, кашлевой симптом (признак перитонита). - Обзор per rectum: каловый завал, опухоль, инвагинат, кровь на перчатке. Для диагностики имеют значение жалобы, анамнез болезни и жизни, физикальные методы обследования, общий анализ крови (эритроцитоз, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокий гемоглобин, гематокрит и СОЭ), общий анализ мочи (олигурия → анурия, наличие белка, лейкоцитурия, цилиндрурия), биохимический анализ крови (диспротеинемия, снижение общего белка, уменьшение содержания Cl, К, Na, повышение креатинина, мочевины, азота), обзорная рентгенография органов брюшной полости (чаши Клойберга и симптом автомобильной шины). Странгуляционная ОКН. К ней относят: поворот, узлообразование и ущемление. Перекрут брыжейки по оси может быть на 180-3600 и более. Заворот тонкой кишки - начало внезапное с сильной "раздирающей" боли в эпигастрии или мезогастрии. Боль приступообразная и невыносимая с иррадиацией в спину, поясницу, грудную клетку, постоянно усиливается при дыхании и движениях. Почти одновременно появляется рвота, которая не приносит облегчения. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых, лицо выражает страх, язык обложен серым налетом, сухой. Живот сначала обычной конфигурации, мягкий и малоболезненный, за исключением участка в зоне странгуляции. Позже живот вздут, положительные симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Спасокукотського, Обуховской больницы. Быстро возникает тахикардия, гипотония, появляются чаши Клойберга в мезогастральний области на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в вертикальном положении. Заворот слепой кишки - начало острое, с сильной болью в правой половине живота или в области пупка, живот асимметричный, положительные симптомы Валя, Дансе, Кивуля, появляются чаши Клойберга на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в вертикальном положении. Заворот сигмовидной кишки чаще возникает в пожилом возрасте, возникает приступообразная боль в левой подвздошной области с иррадиацией в поясницу. Тошнота и рвота в поздних стадиях, быстро появляется задержка отхождения стула и газов, положительные симптомы Байера, Кивуля, Склярова, Спасокукоцкого, Цеге-Мантейфеля, Грекова, Обуховской больницы, появляются чаши Клойберга на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в вертикальном положении. Узлообразование - заворот двух или более сегментов кишки с образованием устойчивого конгломерата. Клиническая картина такая же, как и при завороте, однако общее состояние больного более тяжелое. Дифференциальный диагноз проводят с механической ОКН, динамической ОКН, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, абдоминальной формой инфаркта миокарда, плевропневмонией, перфоративной язвой, острым панкреатитом. Лечение странгуляцийной ОКН. После короткой (1-1,5 часа) предоперационной подготовки (сифонные клизма, спазмолитики, обезболивающие, массивная инфузионная терапия с продолжением ее во время операции - солевые растворы, плазма, альбумин, рефортан, стабизол, инфезол, Лактопротеин с сорбитолом, оксигенотерапия) проводят оперативное лечение: - Лапаротомия с устранением заворота и ликвидацией штранги; - Если петля кишки нежизнеспособна - резекция, анастомоз «конец в конец»; - При завороте сигмы – устранение заворота и сигмопексия (операция Гаген-Торна); - При некрозе сигмовидной кишки - ее резекция с захватом 10-20 см приводной петли с выведением одноствольного противоестетственного прохода (одноствольной стомы) и резекцией до 10 см отводящей петли с ушиванием ее наглухо (операция Гартмана); - При ущемлении петли в грыжевых воротах - рассечение ущемляющего кольца; - Декомпрессия и механическое удаление кишечного содержимого тонкой кишки через назогастральный зонд, или девульсия сфинктера прямой кишки и удаление содержимого через прямую кишку. В послеоперационном периоде: ранняя стимуляция перистальтики, антибактериальная и инфузионная терапия. Обтурационная ОКН может быть обусловлена: - Обтурацией просвета кишки инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, безоаром; - Сужением просвета кишки за счет патологических процессов в ее стенке (опухоль, рубцы при болезни Крона, туберкулез кишечника); - Сжатием просвета кишки извне: сращения, опухоль, воспалительный инфильтрат. Заболевание начинается с сильной приступообразной боли, котораю в мижприступном периоде исчезает, а затем нарастает. В дальнейшем приступообразная боль переходит в постоянную. Положительные симптомы Валя, Шланге, Склярова, Спасокукоцкого, Лотейсена, рентгенологически - чаши Клойберга и симптом "автошины". При опухолях клиническая картина развивается постепенно. Лечение обтурационной ОКН. После проведения 3-4 часовой предоперационной подготовки (очистительная и несколько сифонных клизм, спазмолитическая терапия, инфузионно-заместительная терапия, антибактериальная терапия) ОКН может ликвидироваться. В этом случае проводят плановую операцию после установления причины ОКН. При невозможности ликвидировать ОКН консервативными мерами - ургентная операция: - При наличии каловых масс, желчных камней, инородных тел, клубка аскарид - ентеротомия и удаление причины ОКН; - При сращениях - их рассечение; - При некрозе тонкой кишки - резекция некротизированного участка и 10-20 см приводной петли и 5-15 см отводной. Анастомоз целесообразно наложить "конец в конец"; - При опухоли сигмовидной кишки - операция Гартмана с удалением опухоли. Инвагинация - смешанная форма кишечной непроходимости, имеющая признаки как странгуляцийной так и обтурационной непроходимости, и проявляется как внедрение одного отдела кишечника в просвет другого, этот вид непроходимости составляет до 90% всех видов непроходимости у детей раннего возраста. Характерный возраст - 3-9 месяцев. Различают тонкокишечную, толстокишечную и илеоцекальную инвагинацию. Пусковые факторы можно разделить на три группы. У детей до 1 года: 1. Функциональные факторы: алиментарные (нарушение режима питания). 2. Воспалительные заболевания желудочно кишечного тракта. 3. Механические факторы: дивертикул Меккеля, опухоли кишечника, пороки развития кишечника. У детей после 1 года наоборот. Если учитывать фоновые факторы, и то что они непостоянны у детей до года, становится понятной важность принципиального консервативного подхода к лечению. Вследствие действия перечисленных факторов возникает стойкий спазм кишечника, который под действием перистальтики продвигается в каудальном направлении. Инвагинат продвигается вдоль кишки. Его продвижение сопровождается втягиванием внутрь брыжейки кишечника и дальнейшим ее ущемлением. Нарушается венозное кровообращение, возникают стаз, отек, а затем - диапедез и кровотечение, отек кишечной стенки, воспалительные изменения в ней, отложение фибрина между внешним и внутренним цилиндрами, их склеивание. Инвагинат мигрирует по ходу кишечника, вследствие чего может выпасть через прямую кишку. Циркуляторные нарушения приводят к некрозу кишки, прежде всего в зоне наибольшего ущемления. Таким образом, как писал Мондор «...заболевание летит галопом и нам, клиницистам, не следует двигаться по нему черепашьей походкой ...» Основные клинические признаки - приступообразное беспокойство, рефлекторная рвота съеденной пищей, кровянистый стул ("малиновое желе"). При пальпации определяется инвагинат, диагностическую ценность представляет ректальное исследование. Вспомогательным методом исследования является пневмоколография. Дианостическое давление 30-40 мм.рт.ст., не более 60. Лечение инвагинации определяется сроком заболевания, видом инвагинации и общим состоянием больного. В условиях специализированного детского стационара консервативное лечение проводится в первые 24 часа от начала заболевания, методом выбора является дозированная инсуфляция воздуха в толстую кишку. Терапевтическое давление 80-120 мм.рт.ст. В редких случаях целью диагностики (у детей старшего возраста) и оценки состояния инвагината проводится лапароскопия. Оперативное лечение включает интраоперационную дезинвагинацию и различные виды резекции кишечника. Динамическая непроходимость - одна из частых форм в детском возрасте. Различают паралитическую (парез кишечника) и спастическую. Развивается на фоне других тяжелых патологических состояний - родовая черепно-мозговая травма, пневмония, сепсис, кишечные инфекции, в послеоперационном периоде при операциях на брюшной и грудной полостях. Паралитическая КН. Характерны: боль, рвота, задержка газов и кала. Живот равномерно вздут, при пальпации - напряжение мышц передней брюшной стенки. Перистальтика резко ослаблена, определяются симптомы "гробовой тишины", Лотейсена. На обзорной рентгенографии - равномерное вздутие всех участков кишечника. Лечение: устранение причины ОКН, декомпрессия назогастральным зондом, гипертоническая клизма, коррекция водно-электролитного баланса, стимуляция кишечника (прозерин, церукал, бисакодил, 10% р-р NaCI), электростимуляция кишечника, перидуральная анестезия, сеансы гипербарической оксиненации. Спастическая КН: приступообразная боль без четкой локализации, отсутствует задержка газов и кала, общее состояние удовлетворительное, живот обычный или втянут, иногда - напряжение мышц, мелкие арки и уровни на рентгеногграме органов брюшной полости в вертикальном положении. Лечение: устранение причины ОКН, введение спазмолитиков (атропин, но-шпа, папаверин), сифонные клизмы, тепло на живот. Оперативное лечение применяется реже, заключается в проведении декомпрессии (интубация кишечника) или наложении кишечных свищей. Материалы для самоконтроля. 1. Инвагинация - вид приобретенной механической кишечной напрохидности смешанного характера, характеризующийся внедрением одного отдела кишечника в другой, как правило, каудальный. 2.Основной особенностью инвагинации кишечника является то, что долгое время нет полной непроходимости кишечной трубки, это определяет своеобразную клинические картину. 3. Пусковым механизмом развития инвагинации является первичный спазм кишечной стенки, который в дальнейшем становится головкой инвагинату и после расправления последнего имеет вид «блюдцеподибного вдавления». 4. Инвагинация кишечника разделяется на: А) тонкокишечную, Б) толстокишечную, В) илеоцекальную, 5. Основные клинические симптомы: 5.1. Боль, приступы беспокойства. 5.2. Рвота. 5.3. Выделение крови из заднего прохода в виде «малинового желе». 5.4. Определение пальпируемой опухоли в животе. 6. Методы диагностики: 6.1. Анамнез. 6.2. Клинические симптомы. 6.3 УЗИ. 6.4. Пневмоколография. 6.5. Лапароскопия. 7. Пневмоколография - метод рентгенологического исследования кишечника, при котором контрастом является воздух. Давление при диагностической пневмоколографии-30-40 мм. рт. ст. Не более 60 мм.рт.ст. Рентгенологические симптомы инвагинации на пневмоколограми: Прямые: тень головки инвагината. Косвенные: 1. Воздух в толстом кишечнике. 2. Отсутствие воздуха в тонком кишечнике. Давление при консервативной дезинвагинации 80-120 мм.рт.ст. Рентгенологические симптомы успешной дезинвагинации: 1. Отсутствие тени головки инвагината. 2. Воздух в толстом кишечнике. 3. Воздух в тонком кишечнике в виде «пчелиных сот». Ситуационные задачи 1. Семейный врач осматривает дома 6-месячного ребенка, который, со слов матери, 8 часов назад стал резко беспокойным, кричит, тужится, сучит ножками. С начала заболевания приступы сменялись «светлыми промежутками», появилась повторная рвота и на пеленках после акта дефекации - темная кровь. Из анамнеза врач выяснил, что мама впервые дала ребенку овощное пюре. При осмотре пальпация живота безболезненная, мышечного напряжения нет, в правом подреберье определяется овальной формы образование, в правой подвздошной области - запустевание. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Определите тактику врача. 2. У ребенка 8-ми лет после нарушения диеты появились приступообразные боли в животе, многократная рвота с примесью желчи, отсутствие стула в течение суток. Ребенок 6 месяцев назад перенес оперативное вмешательство по поводу гангренозного аппендицита. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, находится в коленно-локтевом положении, язык сухой, обложен. Живот асимметричный, вздутый в верхней половине, болезненность - в области послеоперационного рубца, аускультативно - перистальтика усилена. На обзорной рентгенограмме брюшной полости есть единичные чаши Клойберга. 1.Поставте предварительный диагноз. 2.Определите тактику лечения. 3. Больная 2 года 4 месю, находилась в инфекционной больнице в течение 3 суток, с диагнозом острая кишечная инфекция, из анамнеза известно, что у ребенка была диарея, которая сменилась запором, сделана гипертоническая клизма, после чего возникло беспокойство, однократная рвота, несмотря на антибактериальную терапию состояние больного прогрессивно ухудшалось, на 3 сутки в кале появилась кровь. 1. Установите предварительный диагноз и укажите форму заболевания. |