Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
Ваш диагноз? 1. С какими заболеваниями проведете дифдиагностику? 2. Какие методы диагностики необходимо провести? 3. Основные принципы лечения данного больного 4. Оказание первой медицинской помощи, хирургическое лечение. 2. Мальчик 5 лет находится на лечении в хирургическом отделении в связи с деструктивной пневмонией. Жалобы ребенка на кашель, высокую температуру тела, слабость, в динамике ребенку стало легче. При осмотре ребенка - дыхательная недостаточность уменьшилась. Над легкими слева - жесткое дыхание, справа - жесткое дыхание, неоднородное над всей поверхностью, при перкуссии - тимпанит. На обзорной рентгенограмме - дело тонкостенные образования от 3 до 4 см в диаметре, заполненные воздухом. Ваш диагноз? 1. Какие методы диагностики помогут установить диагноз и определить тактику лечения? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифдиагностику? 3. Основные принципы лечения легочных форм ГДП. 3. Мальчик 7 лет находится на лечении в реанимационном отделении с септическим состоянием, двусторонней пневмонией. Проводится интенсивная терапия, постоянная санация трахеобронхиального дерева. Внезапно состояние ребенка ухудшилось, стали нарастать явления дыхательной недостаточности. При аускультации слева дыхание не выслушивается, перкурторно притупление легочного звука, смещение средостения и сердечного толчка влево. Дело - дыхание ослабленное, перкурторно - в нижних отделах притупление легочного звука. Ваш диагноз? 1. Какое осложнение возникло у больного? 2. Методы диагностики. 3. Каковы ваши неотложные действия? 4. Тактика ведения больного. 4. У девочки 3-х лет, находится на лечении в соматическом отделении, по поводу двусторонней пневмонии на 9 сутки от начала заболевания резко ухудшилось состояние. Ребенок закашлялась, наросли признаки дыхательной недостаточности. На обзорной рентгенограмме слева обнаружено газ в плевральной полости со смещением средостения в противоположную сторону. Ваш диагноз? 1. Какое осложнение возникло? 2. Какие вспомогательные методы диагностики необходимо провести? 3. Тактика дежурного врача? 4. Тактика ведения больного, основные принципы лечения. 5. В торакальном отделении на лечении находится мальчик 6 лет с диагнозом острая деструктивная пневмония, правостороннее напряженный пиопневмоторакс. Ребенку проведенное дело дренирования плевральной полости с пассивной аспирацией за Бюлау, но состояние не улучшилось. В связи с наличием бронхоплевральнои свища по дренажа отходит большое количество газа и навоза, правое легкое колабована. 1. Частисть данного осложнения. 2. Какой самый оптимальный метод лечения данного ребенка? 3. Основные принципы и тактика дальнейшего лечения. Тестовые задания. 1. У ребенка 2-х лет, который находится на лечении в детском отделении по поводу пневмонии, резко ухудшилось общее состояние: ребенок беспокоен, оказывается одышка, ЧД -50/хв, пульс - 130/хв. При перкуссии - смещение органов средостения слева, справа - притупление перкуторного звука до 5 ребра, выше - из коробочного оттенком, при аускультации дыхание дело резко ослаблено. Какой предварительный диагноз? А. ателектаз левого легкого В. Острая эмфизема средостения С. правосторонняя пневмония D. Острый перикардит Е. Напряженный пиопневмоторакс дело 2. У новорожденного ребенка через 1 час после рождения постепенно начали нарастать признаки дыхательной недостаточности. При повторных отзывов отмечено постепенное смещение сердечной тупости вправо. Левая половина грудной клетки выпячивающимся отстает в акте дыхания, перкуторно дело обычный легочный звук, слева - периодически определяется тимпанит, а при аускультации выслушиваются "булькающие" шумы. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - средостения смещены вправо, слева до уровня 2 ребра определяются воздушные полости различного размера. С какой патологией вы имеете дело у новорожденного ребенка? А. Пневмония В. Аспирация околоплодные водами С. Атрезия пищевода D. Диафрагмальная Кила Е. Недостаток развития сердца 3. У новорожденного ребенка на первой неделе жизни появилось рвота после кормления, замедлилась прибавка в массе тела. На третий день заболевания наблюдались одышка, кашель, цианоз, повышение температуры тела, справа под углом лопатки - на фоне ослабленного дыхания влажные дрибнопухирцеви хрипы. При рентгенологическом обследовании установлено правосторонняя пневмония. При езофагографии с барием обнаружены складки желудка выше диафрагмы. Какой патологический процесс осложнился развитием пневмонии? А. Пилороспазм В. Халазия пищевода С. Пилоростеноз D. Трахео-пищеводная свищ Е. Перфорация пищевода 4. У новорожденного с длительным безводным периодом с первых часов жизни отмечается одышка, которая усиливается в горизонтальном положении. При осмотре: левая половина грудной клетки выпячивается, сердечная тупость смещена вправо, дело дыхания пуерильне, слева прослушиваются кишечные шумы. Живот запавший. Какой наиболее вероятный диагноз? А. диафрагмальная Кила слева В. Левосторонний пневмоторакс С. Напряженная лобарна эмфизема D. Двусторонняя аспирационная пневмония Е. Напряженная киста левого легкого 5. У новорожденного в роддоме замечено приступ кашля после приема пищи. Выписан на 18 сутки в связи с перенесенной пневмонией. В течение 1,5 месяцев дважды перенес пневмонию. Периодически отмечаются приступы кашля после приема пищи, особенно на левом боку. Объективно: гипотрофия II в.; Единичные влажные хрипы, одышка. Стул и диурез не нарушены. Какой самый вероятный диагноз? А. Постороннее тело бронха слева В. Врожденная трахео-пищеводная свищ С. Постгипоксична энцефалопатия D. Кила пищеводного отверстия диафрагмы Е. Трахеобронхомаляция 6. У ребенка 3,5 лет диагностирована двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония. Последние 4 дня состояние ребенка ухудшилось. Наросла одышка, бледность кожных покровов, отмечена фебрильная температура. Отказывается от приема пищи. Объективно: правая половина грудной клетки выпячивается, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно справа - тупой звук, дыхание не прослушивается. Границы сердца смещены влево. В общем анализе крови: гиперлейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония, напряженный пиоторакс дело В. Релаксация правого купола диафрагмы С. Туберкулез легких, правосторонний плеврит D. Ателектаз правого легкого Е. Опухоль правого легкого 7. Ребенок 5 лет получает комплексную терапию с провода двусторонней вирусно-бактериальной пневмонии. На последней рентгенограмме наряду с уменьшением инфильтрации легочных полей отмечено появление мелких полостей, содержащих жидкость. Во время еды ребенок закашлялась, стала резко неспокойной, наросла одышка. Объективно: цианоз слизистых оболочек, выпячивание левой половины грудной клетки. Перкуторно слева на верхушке легкого - тимпанит, от II ребра вниз - притупление, дыхание не прослушивается. Границы сердца смещены вправо. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Постороннее тело левого бронха. В. Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония, напряженный пиопневмоторакс слева С. ущемлены диафрагмальная Кила слева D. Напряженная киста левого легкого Е. Лобарна эмфизема слева 8. Ребенку 5 лет. Находится в детском хирургическом отделении в связи с левосторонним мелкоочаговый пневмонией, осложненной гнойным плащевидним плевритом. Состояние ребенка ухудшается, количество содержимого в плевральной полости растет. Какой метод местного лечения плащевидного плеврита целесообразнее? А. УВЧ на грудную клетку В. Бронхоскопия с санацией бронхолегочной системы С. Дренирование плевральной полости при Бюлау D. Радикальное оперативное вмешательство Е. Метод постоянных плевральных пункций 9. У ребенка 10 лет с двусторонней вирусно-бактериальной пневмонией состояние ухудшилось. Наросла одышка и бледность кожных покровов, отмечается фебрильная температура тела, ребенок отказывается от еды. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно справа - тупой звук, дыхание не прослушивается. Границы сердца смещены влево. В анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Релаксация правого купола диафрагмы В. Двусторонняя вирусная-бактериальная пневмония, пиоторакс дело С. Туберкулез легких, правосторонний плеврит D. Ателектаз правого легкого Е. Опухоль правого легкого 10. Больной доставлен в больницу с жалобами на резкие боли в левой половине грудной клетки, одышку. Из анамнеза известно, что сутки назад больной упал высоты 2,5 метра. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется перелом 6, 7, 8 ребер, горизонтальный уровень жидкости доходит до V ребра. Установлен диагноз - гемопневмоторакс. Что необходимо выполнить? А. пункцию плевральной полости во 2-м межреберье по средне-ключично линии слева В. пункцию плевральной полости и торакоцентез в 5-м межреберье по средней подмышечной линии слева С. пункцию плевральной полости в 7-м межреберье по задней подмышечной линии D. Пункцию плевральной полости и торакоцентез во 2-м межреберье по середньоключичний линии слева Е. пункцию плевральной полости и торакоцентез в 7-м межреберье по задней подмышечной линии слева 11. Мальчик 5 лет в течение недели болеет острую вирусную инфекцию, госпитализирован в хирургическое отделение в тяжелом состоянии за счет дыхательной недостаточности. При аускультации слева жесткое дыхание, дело - не прослушивается. Рентгенологически дело - сверху просветление, снизу от 5 ребра - гомогенное затемнение с уровнем жидкости, средостения НЕ смещено. Какой необходимо поставить предварительный диагноз ребенку? А. Острая деструктивная пневмония В. Острая деструктивная пневмония, правостороннее пиопневмоторакс. С. Острая деструктивная пневмония, напряженный правостороннее пиопневмоторакс D. Острая деструктивная пневмония, буллезная форма Е. Острая деструктивная пневмония, правосторонний пневмоторакс 12. У ребенка 9 месяцев с деструктивной пневмонией состояние внезапно ухудшилось: наросла духота, стала неспокойной, повысилась температура тела до 38,4 ° С. На рентгенограмме грудной клетки отмечено слева гомогенное затемнение до третьего ребра, органы средостения смещены вправо. Наиболее вероятный диагноз? А. Напряженный пиоторакс В. Напряженное пиопневмоторакс С. Сливная пневмония D. Диафрагмальная Кила Е. ателектаз легкого 13. У ребенка 3-х лет, с диагнозом "стрептококковая пневмония" внезапно появилась одышка. На рентгенограмме - правостороннее напряженный пневмоторакс. Первоочередной мерой будет: А. Перевод на ИВЛ В. Довенне введения глюкокорты-коидив С. Определение газов крови D. Довенне введение сердечных гликозидов Е. Немедленное дренирование плевральной полости 14. Ребенок, пяти лет жизни, болеет правосторонней пневмонией в течение недели. На фоне лечения состояние ребенка резко ухудшилось, возросло одышка. Аускультативно справа дыхание не проводится; резкое притупление перкуторного звука. На обзорной рентгенограмме дело тотальное затемнение легочного поля, смещение средостения влево. Ваш диагноз? А. Правосторонний пневмоторакс. В. Деструктивная пневмония, правостороннее пиопневмоторакс. С. правосторонняя пневмония, ателектаз правого легкого. D. Правосторонняя пневмония. Е. Деструктивная пневмония, правостороннее напряженный пиоторакс. 15. Мальчика 5 лет госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на высокую температуру тела, слабость, кашель, катаральные явления. Состояние ребенка тяжелое за счет дыхательной недостаточности. При аускультации слева жесткое дыхание, справа - не прослушивается. В верхних отделах тимпанит, в нижних - притупление. Рентгенологически справа сверху просветления, снизу, от ІY ребра гомогенное затемнение с уровнем жидкости. Какой диагноз выставили ребенка? А. Острая деструктивная пневмония (ГДП), правостороннее пиопнемоторакс. В. ГДП, острая деструктивная пневмония. С. ГДП, напряженная была справа. D. ГДП, экссудативный плеврит справа. Е. ГДП, правостороннее пневмоторакс. 16. Девочка 4 лет находится на лечении в реанимационном отделении с двустороннее полисегментарной пневмонией. Проводится интенсивная терапия, постоянная санация трахеобронхиального дерева. Состояние ребенка ухудшилось, увеличилось дыхательная недостаточность. При аускультации справа дыхание не проводится, при перкуссии притупление легочного звука, смещение сердечного толчка вправо. О каком осложнения надо думать? А. Правосторонний пиоторакс. В. Правосторонний пиопневмоторакс. С. ателектаз правого легкого. D. Напряженная была правого легкого. Е. Правосторонний пневмоторакс. 17. У ребенка 12 лет. Что находится на лечении в реанимационном отделении по поводу двусторонней пневмонии, возник ателектаз правого легкого. Какой метод лечения наиболее оптимальный в данной ситуации? А. Бронхоскопична санация. В. Пункция плевральной полости. С. Пункция и дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией. D. Пункция и дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Е. Внутришньолегеневе введения антибиотиков. 18.Дитина 3 лет лечится в хирургическом отделении в связи с острой правосторонней деструктивной пневмонией, буллезная форма. Острые явления утихает. На контрольной рентгенограмме легких, в проекции правого легочного поля проявляют тонкостенные образования от 2 до 3 см в диаметре, заполнении воздухом. Какая наиболее целесообразна тактика лечения ребенка в этом случае? А. Продолжить консервативную терапию В. Таракоцентез, дренирование плевральной полости. С. чрескожная пункция образования. D. Оперативное удаление образования. Е. Бронхоскопична санация трахеобронхиального дерева. 19. Ребенок 4 лет госпитализирован в детское хирургическое отделение с диагнозом: острая деструктивная пневмония, правостороннее напряженный пиопневмоторакс, бронхоплевральна свищ с большим количеством газа по дренажа и колабуванням легкие. Назовите наиболее оптимальный метод лечения этого ребенка. А. Пункционная метод лечения. В. торакотомия, лобэктомия. С. Торакоцентез, дренирование плевральной полости при Бюлау. D. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Е. торакоскопию, обтурация бронхоплевральнои свища. 20. Ребенок 3 лет, находится на лечении в хирургическом отделении в связи с острой деструктивной пневмонией, периферическим абсцессом правой верхней судьбы. На обзорной рентгенограмме на фоне пневмонические инфильтрации латерально наблюдается гомогенное затемнение круглой формы 5х6 см в верхней доли правого легкого. Какой метод лечения наиболее оптимальный для этого ребенка? А. торакотомия, лобэктомия. В. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с активной аспирацией. С. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией за Бюлау. D. Пункция и чрескожная дренирование абсцесса за Мональди. Е. Бронхоскопична санация трахеобронхиального дерева. 21. У ребенка в возрасте 2 лет, что лечится по поводу пневмонии, на 8 сутки от начала заболевания резко ухудшилось состояние, на рентгенограмме выявлено газ в плевральной полости со смещением средостения в противоположную сторону. Тактика дежурного хирурга? А. Выполнить санационной бронхоскопию. В. Пункция плевральной полости. С. Динамическое наблюдение. D. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Е. Пункция и дренирование плевральной полости при Бюлау. Перечень теоретических вопросов. 1. Какая анатомическое строение легких? 2. Какой этиологический фактор возникновения острые гнойные деструктивной пневмонии? 3. Механизм образования были в легких. 4. Какие вы знаете формы легочной деструктивной пневмонии? 5. Проведите дифдиагностику промеж абсцессом легкие и были. 6. Назовите плевры-легочные осложнения ГДП. 7. Проведите дифдиагностику между различными плевры-легочными формами ГДП. 8. Каковы показания к проведению пункционной метода лечения ГДП? 9. Техника проведения пункции плевральной полости, особенности проведения у детей. 10. В каких случаях показано дренирование плевральной полости? 11. Что такое торакоцентез? 12. Какие Вы знаете виды аспирации? 13. Назовите современные методы лечения легочно-плевральных форм ГДП. 14. Основные принципы лечения ГДП. 15. Каковы показания к оперативному лечению ГДП? 16. Назовите осложнения ГДП. Практические задачи. 1. Анализ обзорных рентгенограмм грудной полости. 2. Техника выполнения плевральной пункции, особенности проведения у детей. 3. Техника выполнения торакоцентезу, наложение системы пассивной или активной аспирации. 4. Контроль промежуточных знаний "Гнойно-воспалительные заболевания у детей" (индивидуальная работа дома по клиническому ситуационном заданию). Рекомендуемая литература. Основная литература: 1. Хирургические болезни детского возраста: Учбн.: В.2т / Под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.; ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632с. 2. Хирургические болезни детского возраста: Учбн.: В.2т / Под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.; ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584с. 3. Хирургия детского возраста / Под заг.ред. В.И. Сушко - Киев: Здоровье, 2002. - 704с. Дополнительная литература: 1. Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей. Руководство для врачей. - Питер, 2000, С.31-106. 2. Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Степанов Е.А. Стафилококковая деструкция легких у детей, М., Медицина, 1978. 3. Рокицкий М.Р. Неотложная пульмонология детского возраста, М., Медицина 1978. 4. Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Степанов Е.А. Руководство по торакальной хирургии у детей. М., Медицина, 1978. 5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник для студ. мед.институтов. / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.И., и др; Под ред. Ю. Ф. Исакова, Ю.М. Лопухин. - 2-е изд.перераб. и допол. - М., Медицина, 1989, 592с. Гнойно-воспалительных заболеваниях костей и суставов. Гнойно-воспалительных заболеваниях мягких ТКАНЕЙ. 1. Актуальность темы: Гнойно-воспалительные заболевания остаются серьезной проблемой у детей. Клиническая картина гнойных заболеваний изменилась, что связано с распространением антибиотикорезистентних форм микроорганизмов. Изменилась структура и ход гнойно-воспалительных заболеваний. Большой удельный вес этих заболеваний, их осложнения и последствия, которые приводят к инвалидизации в детском возрасте, обусловливает актуальность данной темы. 2. Конкретные цели: 1. Усвоить перечень гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей. 2. Распознать основные клинические проявления гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей. 3. Дифференцировать гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей в зависимости от локализации и причины возникновения. 4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования: УЗИ, рентгенологическое, лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (АД, Р, tо, НС, Нет). 9. Продемонстрировать технику выполнения пункции суставов, вскрытие гнойников. 10. Идентифицировать особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей. 7. Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. 8. Предложить алгоритм действий врача при гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей, тактику ведения больного. 9. Трактовать общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей, определять показания к хирургическому лечению. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения (междисциплинарная интеграция) темы: Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки Пропедевтика детских болезней Факультетская педиатрия Рентгенология Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая анатомия Кафедра фармакологии Кафедра физиотерапии и ЛФК Кафедра ортопедии и травматологии Описывать историю болезни больных детей с гнойно-воспалительными заболеваниями костей, суставов и мягких тканей. Определить и применить дополнительные методы исследования, необходимые для установления диагноза, оценка полученных данных. Владеть рентгенологическими методами обследования костей и суставов. Изобразить схематично суставы и кости. Демонстрировать технику выполнения пункции суставов. Определить основные приоритеты малоинвазивных методов исследования. Применение средств патогенетической и симптоматической терапии. Применение физиотерапевтической терапии и ЛФК. Владеть способами иммобилизации конечностей. 4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию № Термин Определение 1. Острый гематогенный остеомиелит тяжелое гнойно-септическое заболевания костей, которое развивается на фоне изменения реактивности макроорганизма, связанного с процессом роста, и сопровождается значительным нарушением гомеостаза 2. Лимфаденит гнойное воспаление лимфатических узлов 3. Аденофлегмона Гнойное воспаление группы лимфатических узлов с подкожной клетчаткой 4. Абсцесс гнойное воспаление мягких тканей, отграничена от окружающих тканей капсулой 5. Флегмона гнойное воспаление мягких тканей, не имеет четких границ 4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Навести этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний у детей. 2. Патогенез форм гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей у детей, анатомо-физиологические особенности и сопутствующие факторы, способствующие генерализации процесса. 3. Знать клиническую картину флегмоны, абсцесса, лимфаденита, гематогенного остеомиелита. 4. Знать принципы использования вспомогательных методов обследования и интерпретации полученных данных при данной патологии. 5. Направления комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей у детей. 6. Возможности хирургического вмешательства как метода влияния на локальный очаг в комплексной терапии форм гнойно-воспалительных заболеваний. 7. Определение тактики ведения больного после перенесенного гематогенного остеомиелита. 4.3. Практические работы, выполняемые на занятии (уровень усвоения III). 1. Собирать анамнез, включая данные о течении беременности и родов в отношении конкретного больного. 2. Проводить осмотр больного ребенка, пальпацию, аускультация. 3. Описывать объективный статус и определять клинические и рентгенологические симптомы гнойно-воспалительных заболеваний - флегмоны, абсцесса, лимфаденита, гематогенного остеомиелита и их осложнений. 4. Обосновывать и составлять план обследования, лечение. 5. Определять показания к оперативному лечению, особенности ведения послеоперационного периода. 6. Выполнять перевязки, знать технику incisio, пункции костей и суставов. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ ГОСТРИЫ гематогенный остеомиелит: ужесточения И НАСЛ1ДКЫ Острый гематогенный остеомиелит наблюдается, по данным литературы, довольно часто i составляет 10 - 30% среди гнойно-воспалительных заболеваний у детей. В связи с тяжести nepe6iry, большим количеством осложнений и неблагоприятных последствий, возникающих на протяжении всего периода роста ребенка, гематогенный остеомиелит является медико-социальной проблемой. Впервые о лечении цiеi болезни мы узнали из работ Гиппократа, но сам термин «остеомиелит» предложил Raynaud (1831); что означает воспаление костного мозга. В 1853 рощ французский xipypr Cn.ME Chassaignac описал классическую клиническую картину острого гематогенного остеомиелита. Острый гематогенный остеомиелит (ГГО) - патология преимущественно детского возраста. Мальчики xвориють в 1,5 раза чаще девочек i в основном в возрасте 7 -15 лет. В 70% случаев патологический процесс поражает длинные трубчатые кости, в первую очередь те, которые интенсивно растут (бедро, большеберцовая кость, плечо) i как правило, начинается с метафиза. Jlyi Пастер (1880) проводя опыты, из навоза больных остеомиелитом выделил микроб, который назвал стафилококком. Garre (1893) экспериментом на co6i показал, что при остеомиелите немае специфического возбудителя. Впоследствии было установлено, что любой микроб может вызывать остеомиелит, но основным его возбудителем является золотистый или гноеродные стафилококк, хотя современные исследования указывают на рост удельного веса грамотрицательной флоры и стрептококка. Первоначально процесс разворачивается как моноинфекция и с течением времени в большинстве случаев флора стае смешанной, преобладают микробные acoцiaцii. Важным этиологическим фактором ГГО может быть вирусная инфекция, на фоне которой развивается 40 - 50% случаев заболевания остеомиелит. Bipycы способствуют снижению защитных сил организма, повышают вирулентность микроорганизмов и создают благоприятные условия для их развития. Большое количество теорий патогенеза ГГО подчеркивают, что это сложный питания полностью не изучено. Сосудистая, аллергическая, нервно-рефлекторная - основные теории патогенеза, которые с разных точек зрения рассматривают механизм заболевания, отражающие нарушения в организме. Сосудистая, или емболична теория, разработанная Л. А. Бобров (1888) и Lexer, (1894), основана на особенностях кровообращения длинных трубчатых кicток у детей, замедлении кровотока в метафиза и образовании бактериального эмболии, который вызывает нарушение кровоснабжения, воспаление и некроз костной ткани. Эта теория сей день является одной из ведущих в патогенезе ГГО, она постоянно дополняется и конкретизируется. Аллергическая тeopiя, предложенная СМ. Дерижановим в 1937 рощ, впервые мае экспериментальное подтверждение. Согласно аллергической теорией СМ. Дерижанова, остеомиелит может развиваться только в сенсибилизированными организме при наличии инфекции i неспецифического раздражения (травмы, охлаждение). I.C. Венгеровский (1964) подтвердил, что аллергией нельзя объяснить множеством npoцeciв, которые происходят в opraнiзмi при остеомиелти. «Все это так сложно i не подлежит учету, которые ни подтвердить, ни предупредить проявления сенсибилизации, ни даже установить ii существования и определить природу, которая вызвала аллергию, за небольшим исключением, нельзя». Нейрорефлекторном тeopiя (Сланский Н.Н., 1954, Башинская В.А., 1954, 1959) объясняет возникновение остеомиелита длительным рефлекторным спазмом сосудов с нарушением кровообращения. Факторами, провоцирующими вазоспазм, могут быть раздражители внешней среды. При этом не отрицается роль сенсибилизации организма и наличие скрытой инфекции. Значительный вклад в изучение патогенеза остеомиелита сделали ВЛ.Стецула, Ю. П. Кукуруза, (1966). Они проводили моделирование заболевание, которое вызывает расстройство внутршньокисткового кровообращения стафилококковых инфицированием i пришли к выводу, что частота возникновения заболевания зависит от вирулентности инфекции, количества микробов, состояния иммунологических реакций и степени нарушения кровообращения. П. Т. Сигайло, А. Е. Носар (1979), моделируя остеомиелит, вводили животным в костномозгового канал культуру патогенного стафилококка с ланолином i с целью приближения патологии в клинической картины у человека повышали внутрикостный давление до 200 - 400 мм. вод. ст. в течение 15 - 20 мин, затем костномозгового канал герметизировали, а на концовку накладывали давя повязку. Клиническая и рентгенологическая картина заболевания была типичной для острого остеомиелита. В патогенезе ГГО имеют большое значение Аутогенные источники микрофлоры - это кариозные зубы, миндалины, аденоиды, гнойные очаги на коже, инфекционные заболевания и др. В этой ситуации организм сенсибилизированных, а неспецифические раздражители (травма, охлаждение, усталость, болезни) могут вызвать в кости асептическое воспаление и при наличии микробов в кровообращения-развитие ГГО. Он протекает на фоне дефицита Т-лимфоцитов и повышение количества В-лимфоцитов. Улучшение состояния больных сопровождается ростом активности неспецифической резистентности организма и увеличением Т-лимфоцитов, снижение количества В-и В-лимфоцитов. Высокие цифры В-и В-лимфоцитов, особенно с повышением антител ЦС, является свидетельством развития гнойно-септического процесса (КриворученкоВ.И, 1980). Механизм развития острого гнойного остеомиелита сложный, до конца не изучен. Классические современные данные о связи воспаления с микроциркуляцией и иммунным ответом организма, использование существующих теорий патогенеза позволили Л В. Прокопов и Л.Р. Татура (1979) показать патогенез ГГО схеме. Центральное место в патологии остеомиелита занимает представление о структуре очага поражения кости и его морфогенеза, местного отражение отношений «микроб-макроорган". Для очага острого остеомиелита характерно экссудативное воспаление типа серозно-гнойного, гнойно-деструктивного в форме флегмоны костного мозга, гнойно-деструктивного в форме острого абсцесса, при этом наблюдаются некротические изменения костной ткани - остеонекроз, нагноении остеонекроз, реже - неполные секвестры. Структурно хронический остеомиелитичний ячейка отличается от острого наличием сложного строения капсулы, которая выделяет экссудат и некротические массы. В зависимости от объема нарушения кровоснабжения секвестры могут быть тотальными, центральными, поверхностными, пластин ¬ частыми. У малышей остеомиелитичний процесс разворачивается с метафиза и распространяется на эпифиз сквозь ростков зону. При отсутствии ядра оссификации результате морфо-функциональной незрелой зоны роста воспалительный процесс пенетрируют ее в центральной части, при появлении ядра оссификации пенетрация происходит в периферической части зоны роста, а с оссификации большей части эпифиза зона роста начинает выполнять функцию барьера и воспаление у старших детей распространит ¬ жуется на диафиз. Поэтому у малышей чаще всего бывает метаепифизарний остеомиелит, а у детей старшего возраста - метадиафизарний. Прогнозирование различных осложнений и последствий остеомиелита зависит от возраста ребенка, локализации и распространения деструктивного процесса в клетках. Острый гематогенный остеомиелит - тяжелое гнойно-септическое заболевания костей, которое развивается на фоне изменения реактивности макроорганизма, связанного с процессом роста, и сопровождается значительным нарушением гомеостаза. По клиническому течению выделяют острый и хронический гематогенный остеомиелит. С точки зрения лечебной тактики классификация ГГО Т. П. Краснобаевим (1939) является наиболее простой и удобной, проверенной годами. В зависимости от тяжести клинического течения различают следующие формы: 1) Токсическое (сверхострому, адинамична, молниеносная). Это генерализованная форма с клиникой эндотоксический шока. Заболевание начинается гипертермией с ознобом, мышечными болями, почти всегда у больного возбужденное состояние, бред, потеря сознания, судороги. Тяжелая интоксикация быстро приводит к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; нарушение кровообращения вызывает интерстициальный отек, разворачивается клиника шоковой печени и т.д. Кожа сначала гиперемирована, потом бледная с акроцианоз, появляется петехиальная сыпь. Отмечается колаптоидне снижение артериального давления и ЦВД, невозможность определения пульса на периферических артериях. Развиваются олигурия, анурия. Диагностировать токсическое форму ГГО с первых суток заболевания очень трудно, поскольку на фоне критического состояния локальные симптомы не успевают развиться и бывают малоинформативными. При отсутствии адекватного лечения больные умирают на 2 - 3-и сутки. Только тщательное обследование больного с перкуссией костей, исследование подвижности в суставах, измерения внутрикостного давления и цитологией пунктата из очага пораженной кости позволят диагностировать заболевания. Септикопиемична форма ГО проявляется острым началом с быстрым развитием интоксикации. Сразу или через несколько суток основное заболевание осложняется гнойными очагами в костях или других органах, чаще в легких, почках, сердце, печени, коже и подкожно-жировой клетчатке. Температура тела повышается до 39 - 40 ° С, развиваются коллаптоидное нападения, возбуждение, бред. На коже могут быть геморрагические высыпания. Диагностика гематогенного остеомиелита с множественными очагами осложнена том, что метастатические очаги могут развиваться параллельно с основными или появляться на различных этапах его течения. При последовательном поражении костей на первый план выступает пер ¬ винный ячейка как с тяжестью и выраженностью общих явлений, так и по исходным состоянием заболевания. Метастазы на этом фоне могут протекать незаметно, а ухудшение состояния прежде всего связано с прогрессированием первичной ячейки. Общеклинические признаки токсикоза выразительные, но относительно стабильны. Локальная клиническая симптоматика довольно четкая и определяется с первых суток заболевания Локальная форма (очаговый или местная). Местные проявления заболевания более выражены, чем при токсической или септикопиемичний форме. Вместе с общими симптомами: повышение температуры до 38 - 39 ° С, признаки интоксикации, - появляются нарушения и боль при движении конечности, ее отек, затем гиперемия, флюктуация. Ребенок стонет, кричит от боли. Диагностика острого гематогенного остеомиелита прежде почве ¬ туеться на клинических признаках и лабораторных методах исследования, но только специальные методы помогают верифицировать заболеваниях ¬ ния. Это реовазография, остеомедулография, артериальная осцило ¬ графия, Электротермометрия, эхолокации и др. Наиболее решающим в диагностике заболевания является пункция костного очаге воспаления. У детей младшего возраста, особенно толстых, трудно сориентироваться, который проксимальный или дистальный метафиза является первичной ячейкой, особенно в первые часы заболевания. Поэтому проводится одновременно пункция обеих метадиафизив пораженной косички с измерением давления и оценкой макроскопического и микроскопического пунктата. Показатели костно-мозгового давления и характер пунктата позволяют не только подтвердить диагноз, но и дифференцированно перейти к лечению. Рентгенологическое исследование в первой неделе заболевания не позволяет определить остеомиелит, но мьязотканинни изменения: увеличение объема периостальных тканей, исчезновение межмышечной слоев являются первыми признаками заболевания. Пятнистый остеопороз ячейки и периосте появляются только после 10 - 14 суток в зависимости от возраста ребенка и локализации процесса. Диагностика остеомиелита коротких и плоских костей требует не только пункционной цитологической верификации, а очень часто трепанбиопсии с гистологическим исследованием. Метаепифизарни остеомиелитични заболевания новорожденных и детей младшего возраста наиболее коварные своим последствиям в связи с повреждением суставных поверхностей и ростковых зон костей. Клиника метаепифизарного остеомиелита отличается значительным полиморфизмом. Классическая клиническая картина заболевания характеризуется острым течением. Ребенок становится беспокойным или вялым. Кожа бледная, иногда бывает желтуха. Повышение температуры в большинстве случаев незначительное 37,5 - 38 ° С. Пораженная конечность занимает вынужденное положение, по образцу псевдопарезу, активная подвижность резко снижена, пассивные движения вызывают обеспокоенность и крик. Поражение сустава - артрит и распространение отека на метафиза подтверждают диагноз остеомиелита вместе с пункцией сустава в случае наличия выпота и цитологическим исследованием. Особое место среди форм остеомиелитичного заболевания у детей занимают первично хронические или атипичные формы, которые характеризуются «холодным» течением, «змазанистю» клинических проявлений и отсутствием острого периода. И. С. Венгеровский (1964) различал: местный диффузный, склеротических, альбуминорний остеомиелит и внутрикостный абсцесс (Броди). С. Попкиров (1974) дополнил эту классификацию антибиотическим остеомиелитом. Каждая из форм имеет свою локализацию и характерную рентгенологическую картину. Местное диффузный остеомиелит локализуется в коротких и плоских костях в длинных трубчатых. Рентгенологическая картина отмечается многими ячейками остеолиза, отсутствием периостальных реакции начале заболевания. Характерная мозаичная структура деструкции появляется через 1 - 2 месяца. Склерозирующий остеомиелит называют новой костью. Чаще всего поражается диафиз и метафиза бедренной и большеберцовой костей. Клиническими признаками являются утолщение кости, уплотнение мышечных тканей. Рентгенологические особенности этой патологии - резкое сужение костно-мозгового канала или его облитерация, утолщение кости на основе плотного гомогенного склероза, иногда определяются очаги деструкции с маленькими секвестра. Альбуминозний остеомиелит - редкое заболевание, характеризующееся сначала дискомфортом в концовке, впоследствии постоянной болью, через 1 - 2 месяца появляются отек, иногда гиперемия. Локальная температурная реакция незначительна. Чаще локализацией являются дистальный метафиза бедра или проксимальный большеберцовой кости. На рентгенограмме выявляется полость неправильной формы или кругообразное с периостальных наслоений ¬ ниями. Диагноз легко подтвердить пункцией ячейки по полученной альбуминоподибною жидкостью. Гистологические исследования организации проявляют плазмоцелюлярну грануляционная ткань (тельце Русселя). Абсцесс Броди локализуется в метафиза длинных трубчатых костей (большеберцовой, бедренной). Характеризуется нарушением функции конечности, болью в месте ячейки, которая может беспокоить ночью, отеком, часто с явлениями артрита. Рентгенологическая картина - это овальной или кругообразное формы полость, имеющая склерозирующую капсулу, может включать секвестры и находится на грани метафиза и эпифиза. Антибиотических остеомиелит является следствием неправильной антибиотикотерапии острого гематогенного остеомиелита, которая задерживает течение заболевания. Процессы экссудации, разрушения и пролиферации мало выражены. Развитие очагов деструкции в костях и формирования небольших пустот с секвесторамы идет вместе с ранним склерозирование. Периостальных реакция незначительна или вовсе отсутствует. Подострое протекания и разнообразная рентгенологическая картина делают тяжелой дифференциальную диагностику антибиотиком остеомиелит и остеобластокластомы, еозинофильнои гранулемы, литической формы саркомы. Костный туберкулез сегодня занимает первое место среди заболеваний, требующих дифференциального диагноза с ГГО. Среди костей скелета позвоночник, бедренный и коленный суставы поражаются чаще всего. У детей старшего возраста течение туберкулезного процесса в костях, как правило, подострый, а в младших может начинаться остро, с повышением температуры тела до фебрильной цифр. В анамнезе таких детей часто бывает контакт с больным открытой формой туберкулеза. Атрофия конечности, положительный симптом Александрова (утолщение кожной складки), холодные абсцессы и лимфоцитоз в анализах крови - характерные признаки туберкулеза костей. Реакция Манту и микрофлора навоза - туберкулезные палочки вместе с характерной рентгенологической картиной: остеопороз, мелкие секвестры, симптом «тающего сахара», отсутствие периостальнои реакции, центральное расположение очага помогают провести дифференциальный диагноз. Злокачественные поражения костей - остеогенная саркома и саркома Юинга - по клиническим признаком схожи с гематогенным остеомиелитом Заболевание начинается малозаметно-дискомфорт, вялость, белые в концовке, температура может быть нормальной, но со временем повышается до субфебрильная, а затем до фебрильной цифр. Заболевание имеет волнообразное течение. Появляется утолщение кости, мьякотканинний компонент, боль особенно сильный ночью. В анализе крови анемия, высокая СОЭ. Рентгенологическая картина характеризуется очагами остеолиза и цибулеподибною реакцией надкостницы в виде козырька. Только пункция и трепанбиопсия позволяют дифференцировать заболевания. Необходимо помнить о таких заболевания, как остеохондропатии, сифилис, ревматизм, бруцеллез, дают клиническую и рентгенологическую картину, сходную с гематогенным остемиелитом. Изучение анамнеза заболевания, клиническое течение, специфические реакции в комплексе с рентгенологической картины помогут в подтверждении диагноза. Лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть ранним, с учетом формы остеомиелита, возраста больного, локализации и объема первичного очага деструкции. Влияние на микроорганизм и очаг заболевания являются основными направлениями лечения. Генерализованные формы остеомиелита сопровождаются нарушением гомеостаза почти к развитию септического шока. Поэтому объем коррекции гомеостаза, дезинтоксикации (гемосорбция, плазмо-и лимфофорез, УФО и ГБО) десенсибилизирующая, иммуно-и витаминотерапия, симптоматическое лечение зависят от состояния больного. Влияние на микроорганизм осуществляется путем подбора антибиотиков и других химиотерапевтических средств после цитологического и бактериологического исследований возбудителя в навозе и крови больного. Применение антибактериальной терапии у больных острым и хроническим остеомиелитом является одним из направлений лечения и очень часто определяет судьбу больного. На основании идентификации возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводится целенаправленное лечение. При гинерализованих формах и отсутствии идентификации возбудителя может быть проведена антибиотикотерапия препаратами цефалоспоринового ряда (сульбактомакс), аминогликозидами в сплученни с метанидазолом или метрадином. Тиен и дифлюкан являются препаратами выбора в тяжелейших ситуациях. Целесообразным является назначение антибиотиков, которые создают избирательно высокие концентрации в клеточной ткани. Пути введения антибиотиков могут быть: внутривенные, внутришньокисткови, внутримышечные, Эндолимфатический. Как правило, назначаются пробиотики не менее чем на 10 - 14 суток. Второй, а в некоторых случаях и третий курс антибиотиков назначается по обнаруженной флорой. Влияние на ячейку в комплексном лечении ГГО является наиболее важным. Повышение внутрикостного давления выше 200 мм вод. ст. (норма 60 - 80 мм) или гнойный характер пунктата требуют неоспоримого декомпрессии иглами Сеппо или Алексюка экономной трепанации кости, в некоторых случаях провести раскрытия в месте абсцесса. Декомпрессия и санация очага вместе с внутрикостный введением антибиотиков приостанавливают распространение процесса. При небольшом повышении внутрикостного давления и кровянистыми пунктате декомпрессия может проводиться без трепанации. Продолжительность от 7 до 21 суток. У малышей с метаепифизарним остеомиелитом влияние на ячейку осуществляется пункциями суставов обязательно двумя иглами для лучшей санации в случае наличия выпота. Манипуляцию проводят 2 - 3 раза, при отсутствии эффекта может быть введено дренирования сустава микроиригатором диаметром 1 - 2 мм на 3 - 5 суток. Физиотерапевтическое лечение с использованием лазерного излучения и магнитотерапия проводится курсами. Иммобилизация конечностей гипсовыми лонгет или циркулярным повязками на 1,5 - 2 месяца зависит от состояния разрушения кости. У малышей фиксация производится с учетом повреждения эпифизов и возрасту больного шиной Шнейдерова, стременами Павлика, аппаратом Гнивкивського и др., длительность иммобилизации зависит от времени формирования поврежденных эпифизов и состояния суставных поверхностей. Противорецидивное курсы лечения должны проводиться через 1 месяц после выписки, а затем через 2 - 3 месяцев. Диспансерное наблюдение осуществляется два года, после этого ребенок передается ортопедов-травматологов, который должен проводить профилактику возможных вторичных осложнений после ГГО. Острый гематогенный остеомиелит у 10 - 20% случаев переходит в хронический, который имеет много общего с травматическим и огнестрельным, но ход его и очаг деструкции значительно отличаются. Дежурство ремиссии и обострения процесса заболеваниями гематогенным остеомиелитом является признаком хронизации процесса. У детей в возрасте до 5 - 7 лет при размерах ячейки до 3 см в диаметре лучшей является операция по Шеде в современной модификации. Трепанация кости, секвестректомия и удаление некротических тканей может дополняться обработкой стенок полости лучом углекислотного лазера, заполнение кровянистые-антибиотическим сгустком с ушиванием надокисття. В комплексном лечении хронического остеомиелита это хирургический метод позволит полностью восстановить структуру кости. У детей старшей группы оперативные вмешательства при хроническом остеомиелите выполняют также с трепанацией кости, секвестректомию и удаление некротических тканей, но пластика полости зависит от размеров и локализации очага. Пластика по Шлюценом в модификациях дает хорошие результаты лечения хронического остеомиелита при небольших дефектах. Діафізарні локализации с тотальными секвестром и діафізарні дефекты пот ¬ ребують не только заполнение полости или дефекта с помощью ауто-или аллотрансплантата, декальцинованои кости и прочее. Множественные перфорации костных стенок в случае их выраженного склероза и пластика костных полостей аутоспонгиозою с аутологичных костным мозгом, (предпочтение отдается использованию фотомодификованого аутоматериалу, в котором после ультрафиолетового облучения значительно повышается остеогенных потенциал костномозгового клеток-предшественников за Л. В. Прокопов. Значительные успехи в лечении детей с хроническим остеомиелитом достигнуты также благодаря заполнению дефекта кистковонадокистним или костно-мышечным трансплантатами, с пересадкой фрагмента на сосудистой ножке с помощью микрохирургической техники. Компрессионно-дестракцийни аппараты Илизарова, Волкова, Оганесяна и др. позволяют не только иммобилизировать пораженную конечность или ее сегмент, но и сделать доступными манипуляции в месте деструкции. Комбинация компрессионно-дестракцийного метода с костной пластикой решила проблему діафізарного дефекта и больших секвестральних полостей при хроническом остеомиелите. Повторные оперативные вмешательства имеют меньше шансов на успех в связи с тем, что нарушение кровоснабжения ячейки и разрастание соединительной ткани, остеосклероз осложняют как интраоперационные действия, так и послеоперационное лечение больного. Целенаправленное обследование больного с хроническим остеомиелитом, адекватная предоперационная подготовка, санация ячейки и выбор метода заполнения костной полости определяют результат лечения. В детском возрасте критерии выздоровления - отсутствие обострений и свищей, восстановление формы и функции конечности недостаточны. Необходимым является восстановление структуры пораженной кости. Только в этом случае можно предотвратить вторичным последствиям заболевания. Инвалидность у детей с осложнениями гематогенного остеомиелита и его вторичными последствиями значительная - до 30%. Это подвывих и вывих костей, патологические переломы, анкилозы, контрактуры, деформирующие артрозы, ложные суставы, осевые деформации, укорочение и удлинение конечностей. Ничто так не травмирует ребенка, подростка, физически и психологически, как эти повреждения; часто они перечеркивают жизненные планы родителей и больного ребенка. Поэтому проблема медико-социальной реабилитации становится важнейшим этапом лечения детей с гематогенным остеомиелитом. Поэтапная реабилитация больных должна проводиться на протяжении всего периода роста, сначала под наблюдением детских хирургов, а затем ортопедов-травматологов. Лимфаденит. В большинстве случаев лимфаденит возникает как вторичное заболевание вследствие распространения инфекции из очагов, возникающих в других органах и тканях (гнойники различной локализации, кариес и т.д.). Возможно развитие заболевания также и в случае специфического процесса (туберкулез, сифилис и др.). Различают инфильтративную, абсцедирующие или гнойную формы заболевания и аденофлегмону. На стадии инфильтрации, которая продолжается всередньому 2-3 суток, определяется локальная болезненность, температура повышается до субфебрильных цифр, проявления общей интоксикации организма выражены умеренно. Лечение консервативное, проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции. При абсцедированием и аденофлегмони температура тела повышается до фебрильной или даже гектичних значений, выраженные проявления общей интоксикации организма. Несвоевременное хирургическое лечение, которое заключается в раскрытии воспаления и его дренировании может привести к распространению и генерализации воспалительного процесса. Разрез кожи проводят в месте наибольшего размягчения кожи над проказою, в случае необходимости, при распространении процесса, делают контрапертуру. Если воспаление находится на значительной глубине, вскрытие его проводят после предварительной пункции иглой - по игле. Рана обязательно дренируется. Дальнейшее лечение осуществляется по общепринятым принципам. Абсцесс. Флегмона. Течение заболеваний у детей после периода новорожденности напоминает ход абсцессов и флегмоны у взрослых. Симптомы общей интоксикации проявляют себя в зависимости от состояния иммунной системы ребенка. Наиболее частыми местами расположения воспаление является конечности, спина и волосистая часть головы. Паталогоанатомическое черта, которая отличает абсцесс от флегмоны является наличие четкой капсулы. Поэтому, при осмотре воспаление флегмона имеет размытые границы, часто с лимфангоита, тогда как абсцесс имеет более четкие контуры. В этой связи раскрытия флегмон проводят в местах отслоение кожи, дополняя вскрытие контрапертурамы, а абсцесс раскрывают в месте наибольшего размягчения кожи. Длина вскрытий не должна превышать 1-2 см в зависимости от возраста ребенка, все слои тканей, находящиеся над проказою должны быть раскрыты на одинаковую длину. Вскрытие различных анатомических участков выполняются по правилам Пирогова. Кроме того, хирург должен тупо пальцем или мягким зажимом разъединить все карманы воспаления, после чего провести его адекватное дренирования. Дальнейшее лечение проводится по общепринятым принципам гнойной хирургии. Материалы для самоконтроля. Ситуационные задачи: 1. Двухмесячная ребенок госпитализирован в хирургическое отделение. Мать жалуется на повышение температуры тела до 38,5 0С, отек, гиперемию и отсутствие движений в области левого плечевого сустава. В анамнезе: омфалит, псевдофурункульоз. |