Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса

• Название: Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса
• Дата: 06.12.2021
• Размер: 1.39 Mb.
• Имя файла: 20130315-202710.doc
• Тип: Методические указания; #294026
• страница: 4 из 21

1. Определить понятие "политравма", основные теории патогенеза шока?
2. Классификация травматического шока по ступеням?

3. Основные клинические проявления травматического шока, травмы брюшной и грудной полости?
4. Каковы основные принципы предоставления невидкладной помощи больным с политравмой?
5. Сучастни подходы к лечению политравмы, определение показаний к операции.
6. Особенности клинического течения и диагностика повреждений грудной полости.
7. Алгоритм действия врача при травматических повреждениях грудной полости.
8. Определение анатомических структур, подлежащих повреждению при политравме.
9. Симптоматика повреждений паренхиматозных и полых органов брюшной пустоты.
10. Лечебная тактика хирурга при травме брюшной полости.

4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез травмы и дифференцировать повреждения брюшной полости.
2. Продемонстрировать пальпацию передней брюшной стенки
3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики.
4. Отличить и згрупируваты клинические признаки, характеризующие забой органов, признаки указывающие на кровотечение, признаки характеризующие разрыв полого органа.
5. Продемонстрировать технику плевральной пункции, и места ее проведения.
6. Определить общие принципы лечения: консервативные и оперативные при политравме.
7. Внедрять принципы лечения закрытой травмы живота.
8. Использовать вспомогательные методы диагностики и определять показания к оперативному лечению.
9. На примере больного с травматическим повреждением брюшной или грудной полости проиллюстрировать клинические признаки, определить состояние больного, наличие шока и сформулировать предварительный диагноз.
10. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные методы исследования (рентгенологический, УЗ, КТ и др.), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Есть, Нв, Нt, ОЦК, ЦВД, АД, Рs.
11. Оказывать неотложную помощь при основных повреждениях грудной и брюшной полостей у детей и выполнять необходимые медицинские манипуляции: определение групп крови и Rh-фактора, измерение артериального давления, пункцию плевральной полости.

Содержание темы
Политравма - это больше чем просто сумма повреждений. Она требует лечения не только самих повреждений, но и патофизиологической ответной реакции организма, в том числе эмоциональных проявлений у ребенка и его семьи. У 95% пострадавших при политравме наблюдаются переломы, в 60% случаев поле травма обусловлена именно полифрактурамы, у 25% переломы сочетании с черепно-мозговой травмой, у 9% - с повреждением органов брюшной полости. Травмы отдельных систем и органов делятся на изолированные (монотравма) и политравмы. Изолированной называется травма одного органа (травма черепа, разрыв печени, мочевого пузыря и др.). Термин "политравма" является собирательным, он включает такие виды повреждений: множественные, объединенные и комбинированные. К умножению травм принадлежит повреждения двух и более внутренних органов в одной полости (например, повреждение печени и кишки). Сочетанными называют повреждения внутренних органов в двух или более полостях или повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (сжатия грудной клетки и перелом бедренной кости; повреждения селезенки и ушиб грудной клетки, черепно-мозговая травма и повреждения костей таза). Комбинированными называют такие повреждения, обусловленные различными травмивнимы агентами: механическими, термическими, радиационными (перелом плечевой кости и ожог плеча, закрытая черепно-мозговая травма и радиационное облучение и т.п.). Выделяют следующие особенности. Политравма всегда сопровождается гиповолемического шоком. При политравме возникает синдром взаимного обременительности. Тяжесть состояния пострадавшего превосходит арифметическую сумму нескольких повреждений (Г.М Цибуляк. При сочетанной травме главное повреждения смазывает другие клинические проявления. Так, при черепно-мозговой травме и поврежденные органов брюшной полости абдоминальная катастрофа может протекать латентно. Политравма характеризуется высокой частотой осложнений. При политравме всегда развивается травматическая болезнь. Сегодня концепция травматической болезни общепризнанна. Как и другое заболевание, травматическая болезнь характеризуется причиной, морфологическим субстратом, главными патогенетическими механизмами, динамикой, степенью тяжести, клиническими формами и проявлениями.
Основу патогенеза травматической болезни составляет сочетание реакций повреждения и реакций защиты. К первым относятся гиповолемический шок, кровопотеря, нарушение функции поврежденных органов, катаболизм, некроз тканей, снижение иммунитета; до второго-перераспределение кровотока, усиление еритропоезу, поступления в сосудистое русло экстравазальное жидкости, анаболизм, регенерация тканей. В целом для травматической болезни всегда характерны громкий начало, отсутствие латентного периода, гипоксия циркулярно-анемического типа, системная после агрессивная реакция.
В течении травматической болезни классифицируют три периода: 1 - шок, 2 - развернутая клиническая картина, 3 - период реабилитации
1 период - гиповолемический шок
Для объяснения патогенеза шока предложен ряд теорий: токсическая, крово - и плазмовтраты, гипокапния и др. Наиболее обоснована нервно-рефлекторная теория. Шок рассматривается как своеобразный нервно-дистрофический процесс. Мощная Афферентная пульсация поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь первоначально кратковременные явления разлитого возбуждения - эректильная фаза шока.
Вскоре нарушения сменяется торможением, постепенно приобретает разлитый характер. Возникает торпидный фаза шока, для которой характерно угнетение всех жизненно важных функций. Развивается острая сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушения обмена, деятельности желез внутренней секреции. Все это в свою очередь негативно сказывается на функции центральной нервной системы и обременяет влияние травматического шока, создается "порочный круг". Среди нарушений гемодинамики при торпидный шока необходимо, прежде всего, вспомнить о падинния артериального и венозного давления, зменшенния массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Расстройства кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена. Развивается циркуляторные и дыхательная гипоксия, от которой страдают в большей или меньшей степени все органы и ткани и особенно центральная нервная система, чувствительная к кислородной недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке, очевидно, играют роль также нарушения ферментных систем Тихорецкой дыхания. Прогноз при шоке во многом, зависит не только от тяжести травмы, но и глубины и продолжительности гипоксии. Последний фактор косвенно определяется в полевой обстановке по степени артериальной гипотонии и ее длительности.
По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первичный шок развивается сразу после травмы в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы. Вторичный шок возникает 4-24 часа после травмы и даже позже, часто в результате дополнительной травматизации пострадавшего. Частым разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.
Симптоматика шока. В эректильной фазе пострадавший находится в сознании. При этом у пострадавшего отмечается двигательное и речевое нарушение, нередко выражена реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперемирована (иногда бледные), дыхание ускоренное, пульс часто не ускорен (иногда даже замедлен), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижен или даже немного повышен. Эректильная фаза кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко не проявляют. В торпидной фазе наблюдается общая заторможенность пострадавшего. Сознание, как правило, сохранена. Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно удовлетворительное кровоснабжение на мозге фоне тяжелых общих расстройств гемодинамикы. На первый план выступает психическое угнетение, равнодушное отношение пораженного к окружающей обстановке, или отсутствие резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с чертами, которые обострились. Температура тела снижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом. Дыхание часто, поверхностный. Пульс учащенный, слабого наполнения и напряжения. Максимальный, минимальный и пульсовое давления снижены. Подкожные вены спадают. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, что является прогностически плохим признаком. Нередко отмечается олигурия. Выраженность тех или иных симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения. Так, например, шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом характеризуется особенно резко выраженными явлениями кислородной недостаточности. При комбинированных радиационных поражениях можно ожидать удлинения эректильной фазы; в таких случаях шок протекает более тяжело.
В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать четыре степени торпидный фазы шока. Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное давление 95-100 мм.рт.ст. или чуть выше. Температура тела нормальная или незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не сделана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму. Шок 2 степени (средней тяжести). У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное давление 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание ускорен, поверхностный. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии. Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 65 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, Threaded, неполичений. Прогноз очень серьезный. При запоздалый помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самые энергичные терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышение давления выше критического уровня. Шок 4 степени (предагональний состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Давление не определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное.
Принципы борьбы с шоком. Наибольшее значение имеет раннее обезболивание пострадавшего, транспортная иммобилизация и траспортировка. Пострадавших в состоянии травматического шока лечат комплексным применением ряда средств. Лечение имеет своей целью ликвидировать расстройства жизненно важных функций организма, вызванных шоком. Важнейшие элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.
1. Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается укутыванием в одеяла и обложением грелками. Промокшие одежда, белье, обувь необходимо снять. Согревания в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согревания способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвоты (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни еды, ни питья. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 мл 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.
2. Предоставление пораженным положения Тренделенбурга (поднимают ножной конец носилок, убирают подушку из под головы).
3. Введение обезболивающих средств (промедол, омнопон, и др.) под или кожу лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего дыхания, снижение давления до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.
4. Проведение новокаиновая блокада по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, способствующий мобилизации компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют одно-или двустороннее вагосимпатическу блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности - футлярных блокаду.
5. Внутривенные и внутриартериальни переливание кровезаменителей, переливание плазмы, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. Шоке, что сочетается с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов переливают от 500 до 1000 мл и более. При шоке 4 степени первоначально нагнетают в артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание. При шоке 3 степени переливают эритроцитарная массу (ЭМ) или полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия давления капельным. Если уровень давления при шоке 3 степени весьма низок, целесообразно начать сразу внутриартериальне нагнетания крови. Наряду с гемотрансфузиями шоке очень важное значение имеют вливания полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от состояния пораженного. При шоке 3-4 степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят в / в тех же дозах. При шока, не сопровождающаяся большой кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются введением полиглюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с этим вливают и реополиглюкин. Введение различных противошоковых растворов дает хороший результат лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотрансфузии, вливаниями полиглюкина, альбумина и др. При шоке 2-3 степени вводят наряду с коллоидными жидкостями и лактасол внутривенно струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мл в зависимости от состояния пострадавшего.
6. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5% растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметични средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.
7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции влажным кислородом, инъекции цититон или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, следует сделать трахеостомии и затем продолжать вентиляцию легких через трубку. При шока, возникшего вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии, так как в таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.
8. Для борьбы с нарушениями обмена показано ввода витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).
9. Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниям вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.
Каждая дополнительная травма увеличивает вес шока. Исходя из этого, следует воздерживаться от оперативных вмешательств до выведения пострадавшего из состояния шока. К жизненных показаний к операции относятся: - остановка продолжающегося внутреннего кровотечения; - асфиксия; - анаэробная инфекция; - открытый пневмоторакс. Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с продолжающейся противошоковой терапией под эндотрахеальный наркозом.

В пострадавших с тяжелыми формами шока (а также в результате массивной кровопотери) может развиваться состояние агонии и клиническая смерть, которые рассматриваются как формы терминальных состояний. Для агонии характерна полная потеря сознания пострадавшего, нарушения ритма дыхания, брадикардия, акроцианоз в сочетании с бледностью кожных покровов; пульсация крупных сосудов едва ощутима. Клиническая смерть характеризуется прекращением дыхания и сердечной деятельности, однако, даже в этих случаях можно рассчитывать на успех реанимации еще в течение первых 5-6 минут, если только поражения совместимы с жизнью, а в центральной нервной системе не развились еще необратимые изменения. Помощь пострадавшим при агонии и клинической смерти сводится к массажу сердца, ИВЛ и внутриартериальному нагнетании крови. В порядке первой врачебной помощи производится непрямой (закрытый) массаж сердца и ИВЛ методом рот в рот или в нос. Необходимо подчеркнуть применение этих мер своевременно и правильно. Начиная с этапа квалифицированной помощи ИВЛ желательно осуществить с помощью соответствующих аппаратов, после интубации пораженного или наложения Трахеостома. При наступлении клинической смерти на данном этапе может быть применен и открытый массаж сердца. Наряду с перечисленными мероприятиями в артерию против тока крови нагнетают 250-500 мл эритроцитарной массы, но не более 1000 мл, а при отсутствии последней - полиглюкин. Одновременно внутриартериально вводят эфедрин, норадреналин, сердечные гликозиды.
Принципы этапного лечения пораженных в состоянии шока.
Первая помощь. Временная остановка кровотечения, транспортная иммобилизация при переломах (в первую очередь бедра и голени) с помощью подручных средств. При отсутствии противопоказаний дача внутрь болеутоляющим смеси или подкожная инъекция анальгетиков. Первоочередной вынос и эвакуация наиболее тяжелых пострадавших.
Первая врачебная помощь. Введение анальгезючих и сердечно-сосудистых средств, транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами при переломах костей, большие повреждения мягких тканей, ранения магистральных сосудов. Пораженных согревают, при отсутствии противопоказаний дают горячего чая, горячую пищу. С первым случаем снимают промокшую одежду, белье, обувь. Если позволяют обстоятельства, делают новокаиновые блокады, вливания полиглюкина или плазмы (в первую очередь при тяжелом шоке). Пострадавшие в состоянии шока нуждаются в первоочередной эвакуации транспортом. Если шок сочетается с длительной внутренним кровотечением, то такие пострадавшие должны быть эвакуированы безотлагательно. На этапе квалифицированной медицинской помощи проводят весь комплекс противошоковых мероприятий в полном объеме. Вопрос о дальнейшей эвакуации решается в зависимости от состояния пораженного и характера приведенного хирургического вмешательства, но, как правило, не ранее чем после ликвидации явлений шока.
Период ранних проявлений последствий травмы - второй период травматической болезни. В раннем писляшоковому периоде при благоприятном течении травматической болезни степень гипоксии и интенсивность катаболизма уменьшаются. Начинают преобладать анаболические процессы.
При тяжелых травмах еще остается слабой работа сердца, гемодинамика еще несколько дней лабильные, возможны повторная гипотензия, увеличение токсемии т.д. Транспорт кислорода и насыщение им крови и тканей остаются заниженными течение 5-10 дней, особенно на 3-4-й день травматической болезни. Все это требует патогенетической терапии, а иногда - плановых хирургических вмешательств.
Если течение травматической болезни неосложненный и быстро наступает выздоровление, общее количество протеина и его фракций в крови приближается к норме после 7-10 дней, а вполне нормализуется - через 2-3 недели. Количественная и качественная нормализация содержания протеинов может задерживаться в случаях осложнений, особенно некротические-гнойных, пониженного синтеза протеина, плохого питания и т.д. Если продолжаются катаболических процессы, то посттравматическая азотемия хотя и снижается, но не исчезает.
Содержание липидов в крови, как правило, до 7-го дня нормализуется, а при гнойно-воспалительных процессах уровень свободных жирных кислот остается высоким, как защитная реакция организма (пополнение энергии). Нормализуются углеводный и водно-электролитный обмены, ферментативная активность, кислотно-основное равновесие и т.д. Подавляющее большинство биохимических показателей нормализуется в течение 2-3 недель. Если возникают сложности, процессы нормализации и выздоровления затягиваются.
Период поздних проявлений последствий травмы называют еще периодом клинического выздоровления. Этот период также зависит от тяжести повреждения и может длиться достаточно долго (несколько недель и месяцев). Начинается он после стабилизации гомеостаза, а также с того времени, когда функция поврежденных участков начинает восстанавливаться. Комплексное лечение в этом периоде направляют на устранение патологических последствий травмы. Заканчивается третий период, когда больному уже не нужно какое-то специальное лечение.
Период реабилитации - четвертый период. Вследствие перенесенной травмы и страданий больные часто бывают физически ослаблены, в состоянии депрессии и еще не адаптированы к физической и умственной работы. В этом периоде они еще нуждаются в медицинской и особенно социальной реабилитации.
Травма грудной полости
Повреждение грудной клетки встречаются довольно часто, они составляют до 3,4% всех травм детского возраста. Закрытые повреждения грудной клетки могут сопровождаться ее сотрясением, ушибами, сжатием. Часто они сочетаются с повреждением костей грудной клетки (перелом ребер, грудины). Травма может быть одно-и двусторонней. По степени тяжести закрытые травмы грудной клетки делятся на легкие, средней тяжести и тяжкие
Классификация:
1. Ушибы мягких тканей грудной клетки у детей - самый частый и легкий вид травмы.
2. Закрытые травмы грудной клетки:
• а) без повреждения внутренних органов;
• б) с повреждением органов грудной полости;
• в) торакоабдоминальной повреждения.
3. Открытые повреждения грудной клетки:
• а) без повреждения внутренних органов;
• б) с повреждением внутренних органов;
• в) торакоабдоминальной повреждения.
Клиническое течение повреждений грудной клетки.
1. Период острых травматических нарушений (12-48 часов) - преобладают: синдром плевры-пульмонального шока, внутришньолегеневои кровотечения, легочной и легочно-плевральной кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Причины: шок, кровотечение, смещение органов средостения. Осложнения: гемоторакс (малый, средний, большой), внутришньолегеневи гематомы, увеличивающиеся в размерах, пневмоторакс, гемопневмоторакс (простой, напряженный), Флотация средостения, медиастинита и подкожная эмфизема.
2. Ранний посттравматический период (1-4 суток) - преобладают синдром исключении из акта дыхания участка легочной паренхимы, острой дыхательной недостаточности. Причина: коллапс легкого, посттравматический пневмоторакс и ателектазы, гемоторакс, легочные кровотечения.
3. Период ранних осложнений (поздний посттравматический период) 5-14 сутки. Преобладают синдром исключении из акта дыхания легочной паренхимы и гнойно-септические очаги, иногда синдром легочной и легочно-плевральной кровотечения.
4. Период поздних осложнений и последствий (после 15 суток) - преобладают гнойно-септические очаги, синдром хронического гнойного бронхолегочного и плеврального процесса.
Диагностика повреждений: физикальное данные обследования: аускультация, перкуссия рентгенологические методы обследования: обзорная рентгенограмма грудной клетки; диагностическая плевральная пункция и определения объема гемоторакса (малый-0, 25% от массы тела, средний-0, 5% от МT, большой> 1%).

Этапы неотложных мероприятий при острой травме грудной клетки
№ п / п Запад Лекарственные средства
1. Борьба с болевым синдромом 1. Анальгетики:
Анальгин 50% 0,1 на год жизни;
Кетонал 2,0 мг / кг веса;
2. Наркотические средства:
Промедол 2% - дети после 3 лет 0,1-0,3 мг / кг;
3. Блокады:
а) блокада межреберных нервов: раствор новокаина 0,25%, раствор лидокаина 2%
б) вагосимпатична блокада: раствор новокаина 0,25%, раствор лидокаина 2%
2. Устранение дыхательной недостаточности 1.Санация носоглотки и трахеобрахиального дерева.
2. Увлажненный кислород.
3. Ингаляция аэрозоля с муколитических препаратами.
3. Антибактериальная терапия Антибиотики широкого спектра действия.
4. Местная терапия 1. Диагностическая плевральная пункция в V - VI межреберье по передней, задней или средней подмышечной линии.
2. При наличии воздуха или крови: торакоцентез, дренирование плевральной полости.

Показания к оперативному вмешательству. Наличие профузный кровотечения или повторное ее накопления в течение 1,5 - 2 часов в объеме, превышающем средний гемоторакс является показанием к торакотомия с гемостатическая целью. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения (ушивание раны легкого; клиновидная резекция, лобэктомия, ушивание крупных бронхов и сосудов), возможность видеоторакоскопических вмешательств. При внутришньолегеневих кровотечениях используется бронхоскопия, бронхоблокада частичных бронхов, в дальнейшем удаления бронхоблокатора или оперативное вмешательство.
Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis) возникает в случае сильного сжатия грудной клетки или падение на грудино.
Клинические проявления аналогичны клинике травматического шока. Кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащенное, поверхностное. Иногда наблюдается потеря сознания, рвота. В легких случаях эти проявления проходят в течение нескольких часов, в тяжелых - продолжаются дольше, иногда могут закончиться смертью. Причиной их являются расстройства функции блуждающего и грудного отдела симпатического нервов. Это приводит к нарушению кровообращения с переполнением сосудов брюшной полости и вторичной анемией мозга.
При легкой степени сотрясения грудной клетки больной не требует особого лечения (постельный режим в течение 2-3 дней, согревания). При тяжелых степенях сотрясения рекомендуют постельный режим, обезболивающие средства (ненаркотические и наркотические анальгетики, сердечные препараты (камфора, Кордиамин), согревание больного, оксигенотерапию. Хорошие результаты дает двусторонняя вагосимпатична новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина.
Ушиб грудной клетки (contusio thoracis) возникает при сильном ударе в грудную клетку при падении на твердый предмет.
Ушиб грудной клетки может ограничиться лишь повреждением мягких тканей (кожи, подкожной основы, мышц), что сопровождается появлением болезненной припухлости в области грудной стенки. Болезненность усиливается при пальпации и глубокого вдоха.
Тяжелое течение имеют ушиб грудной клетки, сопровождающиеся повреждением ее органов и переломом ребер. Из внутренних органов чаще повреждаются легкие, плевра, реже - сердце, бронхи, крупные сосуды. Основными признаками повреждения легких и плевры является пневмоторакс, гемоторакс и подкожная или медиастинальной эмфизема.
Пневмоторакс (pneumothorax) - накопление в плевральной полости воздуха, который поступает туда из легких и бронхов. В случае попадания воздуха в плевральную полость легкое спадаеться и не функционирует. Кроме этого может появиться "дрожания" или "дрожание" средостения, что значительно нарушает центральный кровообращение. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. В случае закрытого пневмоторакса воздуха, раз поступив в плевральную полость, больше туда не поступает (и не выходит из нее). Отверстие, через который оно вошло, закрывается, а воздух со временем рассасывается.
В случае открытого пневмоторакса воздуха через отверстие в бронха или легочной ткани при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее. Плевральная полость сообщается с внешней средой. Открытый пневмоторакс часто сопровождается инфицированием плевральной полости и развитием гнойного плеврита.
Самое тяжелое протекает клапанный пневмоторакс. Он приводит к накоплению воздуха в плевральной полости. В месте разрыва бронха или легочной ткани образуется клапан, который открывается только в одну сторону - в сторону плевральной полости. Поэтому при каждом вдохе он открывается, и новая порция воздуха поступает в плевральную полость. Во время выдоха он закрывается, и воздух из плевральной полости выйти не может. Так постепенно накапливается в плевральной полости, сжимает легкое, смещает средостение, сжимает противоположное легкое. Все это приводит к резкому нарушению вентиляции легких. Этот вид пневмоторакса называют еще напряженным.
Клиническая картина пневмоторакса характеризуется выраженной одышкой (дыхание поверхностное, 30-40 в мин), цианозом кожи, ускорением пульса. поврежден сторону грудной клетки не участвует в акте дыхания, западает. Перкуторно над легкими выслушивается коробочный звук, при аускультации отмечается ослабление дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании в плевральной полости на стороне травмы проявляют воздуха, ателектаз легкого и смещение средостения в здоровую сторону. Тяжелую клиническую картину дает клапанный пневмоторакс. Доступные выраженные нарушения гемодинамики и вентиляции легких. Нарастает одышка, вплоть до асфиксии, наблюдается тахикардия, подкожная и медиастинальной эмфизема.
Лечение закрытой формы пневмоторакса не требует особых требований. Больному назначают постельный режим, иммобилизують участок перелома ребер, вводят сердечные препараты, вещества, тормозящие кашель.
В случае открытого пневмоторакса выполняют торакотомия, находят разорванную ткань легкого или бронха и зашивают ее, переводя открытый пневмоторакс в закрытый.
Большого внимания заслуживает клапанный пневмоторакс. Первая помощь заключается в том, чтобы превратить клапанный пневмоторакс на открытый. Для этого на стороне поражения (во втором межреберье по середньоключичний линии) толстой иглой или троакара пунктують плевральную полость. Таким образом ликвидируют напряженный пневмоторакс. В стационаре к игле присоединяют трубку, на конец которой надевают палец из резиновой перчатки с дыркой. Трубку погружают в сосуд с антисептическим жидкостью. Через трубку воздух будет выходить из плевральной полости, а вернуться назад не сможет. В другом варианте к трубке присоединяют триампульну систему с активной аспирацией воздуха из плевральной полости. Дренаж будет действовать до тех пор, пока отверстие в легких или бронха не закроется. Если этого не произойдет, прибегают к торакотомия и зашивания раны легкого или бронха.
Гемоторакс (haemаthorax) характеризуется накоплением в плевральной полости крови. Последняя может поступать из разорванных сосудов грудной стенки или легкого. Сначала кровь сворачивается, а затем разжижается за счет фибринолиза. Кровотечение в плевральную полость продолжается до тех пор, пока за счет вылитой крови не уривноважиться давление между просветами поврежденной легочной сосуды и плевральной полости. Когда это наступает, образуется своеобразный тампон, сжимающего легкое и кровоточивые сосуды.
В зависимости от количества крови, которая вылилась в плевральную полость, гемоторакс бывает легким (в плевральной полости до 500 мл крови), средним (от 500 до 1000 мл) и массивным (более 1000 мл крови).
Клиническая картина гемоторакса характеризуется частым слабым пульсом, снижением артериального давления, учащенным дыханием, бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, анемией. Больные жалуются на боль в травмированной части грудной клетки, кашель. Перкуторно определяют тупость как следствие скопления крови в плевральной полости. Аускультативно дыхание не выслушивается. Сердце смещено в здоровую сторону. Рентгенологически отмечается затмение соответствующей половины грудной клетки. В течение первые 3-6 суток вследствие всасывания крови повышается температура тела. Длительное повышение температуры тела (до 38-39оС) может свидетельствовать об инфицировании плевральной полости.
Гемоторакс часто сочетается с пневмотораксом, что значительно ухудшает клиническое течение повреждения. Это способствует инфицированию крови и возникновению гнойного плеврита. Если разрыв сосуда сопровождается повреждением бронха, то в мокроте могут быть примеси крови.
Лечение Легкий гемоторакс не требует особого лечения. В течение 7-10 суток кровь всасывается. В случае среднего и массивного гемоторакса показана пункция плевральной полости с отсосом крови и введением антибиотиков. Пункцию рекомендуют делать не раньше 3-4 суток (столько времени требуется для тромбування сосудов и прочного содержание тромба в их просвете. Ранняя пункция может привести к возобновлению кровотечения. При выполнении этой манипуляции надо следить за тем, чтобы в плевральную полость не попал воздух. Для этого на канюлю иглы, которой пунктують грудную стенку, накладывают резиновую трубку, которую после снятия шприца с иглы пережимает.
Местное лечение гемоторакса сочетается с общим, прежде всего с гемостатическая терапией и борьбой с анемией (переливание крови, эритроцитарной массы).
Подкожная эмфизема (emphisema subcutaneum). При повреждении легкого, висцеральной и париетальной плевры, межреберных мышц (что бывает в случае объединения закрытой травмы грудной клетки с переломом ребер) воздух из плевральной полости может засмоктуватися в подкожную основу. Чаще это бывает при клапанном пневмоторакс, когда воздух, который под давлением поступает в плевральную полость, пытается найти себе выход. Клиническая картина имеет местные и общие проявления. В подкожной основе накапливается воздух, определяется путем физикального исследования. При пальпации ощущаются своеобразный хруст, крепитация. При перкуссии определяется тимпанический звук, аускультативно - ослабленное дыхание. Подкожно воздуха складывается чаще в области пораженной половины грудной клетки. Только в тяжелых случаях, при наличии клапанного пневмоторакса, оно может распространяться на шею, лицо, на вторую половину грудной клетки. При этом искажается внешний вид больного, он становится похожим на надутую резиновую игрушку. Общее состояние больных ухудшается: появляются одышка, цианоз кожи, тахикардия.
Незначительно выраженная подкожная эмфизема не требует особого лечения. Больному обеспечивают покой, назначают обезболивающие, противокашлевые и сердечные препараты. Через несколько суток воздух начинает рассасываться. Если воздух в подкожной основе складывается быстро и распространяется на соседние участки, для его высвобождения делают несколько разрезов на коже после выяснения причины возникновения подкожной эмфиземы и проведение соответствующего оперативного или консервативного лечения.
Медиастинальной эмфизема (emphisema mediastini) бывает вследствие травмы грудной клетки с одновременным повреждением трахеи или бронхов. В таком случае воздух из дыхательных путей через соединительную ткань, которая ее окружает, проникает в переднее или заднее средостения.
Диагностика медиастинальной эмфиземы (особенно заднего медиастинальной пространства) при отсутствии подкожной эмфиземы сложная. Воздух, попавший в средостение, может сжимать дыхательные пути и крупные кровеносные сосуды, вызывая одышку, цианоз, частый, слабого наполнения пульс. В области шеи возникает эмфизема, которая быстро прогрессирует. Вены шеи и верхних конечностей переполнены. Больные возбуждены.
В диагностике эмфиземы средостения большое внимание уделяют рентгенологическим исследованием. Так, на рентгенограмме заметны расширение тени средостения и накопления в нем воздух. По тяжелых степеней медиастинальной эмфиземы может возникнуть необходимость в оперативном вмешательстве - медиастинотомия и пластическом закрытии участка повреждения. В случае повреждения трахеи или бронхов лечение облегчает интубация трахеи. Противопоказана форсированная искусственная вентиляция легких, потому что она может вызвать нарастания эмфиземы.
Сжатие грудной клетки (compressio thoracis). Этот вид травмы чаще бывает в случае сжатия грудной клетки между двумя твердыми предметами (между буферами вагонов, во время обвала горных пород, землетрясений). Следствием этого является внезапный отток крови из легких и застой в системе верхней полой вены (этому способствует отсутствие клапанов в венах верхней половины тела). Это приводит к возникновению синдрома травматической асфиксии.

Клиническая картина характеризуется появлением на голове, шее, верхней половине грудной клетки, слизистых оболочках, мягком небе, конъюнктиве, склерах, в слуховом проходе, на барабанной перегородке кровоизлияний (петехий и экхимоз), как следствие разрыва мелких вен. Рефлекторное сужение голосовой щели, которое сопровождает этот вид травмы, усиливает застойные явления в легких. Верхняя половина тела выше плечевого пояса становится цианоточною. Часто возникает отек шеи и лица. Больной покрывается холодным потом, наблюдается выраженная одышка, тахикардия, снижение артериального давления.
Лечение заключается в обеспечении больному покоя, введении обезболивающих, сердечных, общеукрепляющее мероприятий.
Перелом ребер (fractura costae) возникает во время прямого удара, падения или сжатия грудной клетки. Наблюдается в 67% случаев при закрытых травмах грудной клетки. Переломы ребер могут быть единичными и многочисленными, одно-и двусторонними. Опасным является двойной перелом нескольких ребер. При этом возникает флотационных "реберных клапан" с парадоксальными движениями когда на вдохе при расширении грудной клетки, клапан, потеряв связь с грудной стенкой, втягивается и, наоборот, когда больной выдыхает и грудная клетка спадаеться, "реберных клапан" выпячивается.

Перелом ребер со смещением часто сопровождается повреждением париетальных и висцеральной плевры, легких, сосудов, что является причиной пневмогемоторакс и подкожной эмфиземы.
Клиническая картина перелома ребер характеризуется появлением резкой боли, усиливающаяся при глубоком вдохе, пальпации, кашля. Грудная клетка отстает в акте дыхания, в случае многочисленных переломов отмечается ее деформация. При пальпации можно обнаружить симптом крепитации. В области перелома могут возникнуть отек и синяк.
Многочисленные переломы ребер сопровождаются тяжелыми дыхательными и циркуляторными нарушениями, вплоть до плевропульмонального шока. Важное место в диагностике перелома ребер занимает рентгенологическое исследование.
Для обезболивания, особенно в случае множественных переломов ребер, показана анестезия растворами 0,5% новокаина, 1% лидокаина, маркаину или другими в возрастной дозе. Е. А. Вагнер (1981) в случае множественных переломов предлагает анестезию «трех мест»:
1. Шейную вагосимпатичну блокаду на поврежденном стороне за А. В. Вишневским или анестезию звездчатого узла с Минкин.
2. Спирт-новокаиновая анестезию мест перелома по 3-5 мл для взрослых, соотношение спирта и 1% раствора новокаина 1:4 (детям противопоказано).
3. Сегментарные анестезию паравертебрально через инъекцию или катетеризацией за Сельдингером с повременным введением анестетика в случае множественных переломов (А. В. Макаров и соавт., 1988).
В последние годы чаще применяется перидуральная анестезия в случае множественных переломов, которая полностью снимает боль, особенно во время дыхательных экскурсий и кашля.
Множественные переломы ребер у детей встречаются очень редко, но у детей старшего возраста при их наличии может возникать Флотация сегмента грудной стенки, проявляющийся парадоксальными дыхательными движениями поврежденной части. Парадоксальные дыхательные движения сегмента грудной стенки обусловлены характерным для данной травмы негативным внутригрудное давление на вдохе и позитивным - на выдохе. Недостаточная вентиляция легких приводит к гипоксии. Смещение средостения, возникающей в данной ситуации, ухудшает газообмен. Лечение заключается в своевременной эндотрахеальный интубации (или трахеостомии) с поддержкой вентиляции и оксигенации.
Хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки аналогична такой в случае других участков тела. Во время ревизии раны необходимо определить, рана проникает ли не проникает в плевральную полость.
Лечение закрытых повреждений мягких тканей грудной стенки не вызывает трудностей. Иногда возникает распространенная отслоенной гематома, чаще на боковых поверхностях грудной стенки, в случае наезда колесами автомобиля или на месте отделения кожи от прилегающих тканей возникает флюктуация мягких тканей, наблюдаются царапины кожи. Во время пункции места флотации получают темную кровь. Возникшую и свернутую гематому мягких тканей Опорожняйте путем дренирования.
При закрытой травмы грудной клетки может возникать полный разрыв мижребрових мышц, тогда образуется легочная мижреброва грыжа - легочная ткань выпирает в подкожную жировую клетчатку. В острый период легочной грыжи эффективным является консервативное лечение: накладывают тугую повязку и вводят обезболивающие препараты. При неэффективности консервативного лечения, в случае распространения грыжи или диагностики ее в поздние сроки возникшие рубцы и сращения легкого в межреберье требуют оперативного лечения.
Переломы грудины встречаются у детей очень редко, чаще у детей старшего возраста, в результате прямого действия травмивнои силы: типичной является «рулевая» травма от удара в грудиной рулем автомобиля. Чаще переломы локализуются в верхней и средней трети, тогда тело грудины смещается назад. В зоне перелома выявляется деформация, боль, отек, патологическая подвижность обломков. Основным методом диагностики является рентгенография грудины в боковой проекции и компьютерная томография. В случае смещения обломков, возникновение между ними диастаза показано оперативное вмешательство (остеосинтез) - сшивания грудины или фиксация обломков металлическими спицами.

Повреждение пищевода.
У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко. Но тяжесть и сложность лечения повреждения пищевода составляют проблему, которая решается срочно ибо впоследствии возникают серьезные осложнения. Распознавание повреждения пищевода - ответственная и сложная диагностическая проблема, которая облегчается наличием прогрессирующей подкожной эмфиземы и медиастинальной процесса.
При повреждении пищевода инородным телом у детей превалируют жалобы на боль во время глотания и дисфагию. Однако эти жалобы есть и у больных, у которых посторонние предметы не вызывают повреждения стенки пищевода. Подкожная эмфизема на шее появляется поздно, тем позднее, чем ниже уровень повреждения. Если в случае перфорации шейного отдела она появляется через 6-12 часов, то в случае перфорации грудного отдела может быть вовсе отсутствовать.
Яркой клинической картиной в случае разрыва пищевода во время эндоскопического обследования является нарастание подкожной эмфиземы шеи, передней грудной клетки, лица. Это связано с интенсивной инсуфляциею воздуха в просвет пищевода при проведении манипуляции.
Диагностика повреждений пищевода основывается на: анамнестических данных; жалобах больного; клинических данных (симптомах шока, медиастинита, нарушение дыхания); инструментальных методов диагностики (рентгенконтрасни исследование пищевода с водорастворимыми контрастными веществами); эзофагоскопия.
Лечение состоит из следующих разделов: антибактериальная терапия; дренирования средостения (верхние отделы по Разумовским, средние и нижние интраплевральним или екстраплевральним доступом по насиловать), при значительных повреждениях пищевода показано ушивание последнего и дренирование средостения, а также наложения гастростомы.
Закрытая травма живота
Закрытые повреждения живота могут приводить не только к ушибы передней брюшной стенки, но и сопровождаться повреждением полых (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных (селезенка, печень) органов. Закрытая травма органов брюшной полости у детей составляет 1-5% от всех травм. Закрытые повреждения паренхиматозных органов сопровождаются кровотечением в брюшную полость с быстрым развитием картины острой анемии, нарушения целостности полых органов приводит к быстрому развитию перитонита.
Повреждением селезенки принадлежит от 36% до 67%, печени - 18% от всех травм внутренних органов.
Различают следующие повреждения селезенки:
1). Поверхностные надрывы капсулы.
2). Пидкапсульни гематомы.
3). Разрывы капсулы и паренхимы.
4). Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
Закрытые повреждения печени делят на три группы:
1). Пидкапсульни гематомы.
2). Разрывы печени с повреждением капсулы.
3). Центральные разрывы печени.
Выделяют такие повреждения поджелудочной железы:
1). Ушиб и отек.
2). Пидкапсульна гематома.
3). Поверхностный разрыв с нарушением целости капсулы.
4). Глубокий разрыв железы (без повреждения ее пролива).
5). Раздавлены и отрыв участка железы
Клиническая картина разрывов паренхиматозных органов зависеть от размеров поврежденного органа и степени кровотечения. По незначительных разрывов и небольшого кровотечения, быстро остановилась вследствие тромбування сосудов, общее состояние больных может не очень нарушаться. В случае массивной кровотечения возникает типичная симптоматика. Больной жалуется на общую слабость, головокружение, мелькание перед глазами. Он бледен, покрыт холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, артериальное давление снижено Наблюдаются тошнота, рвота. Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания, при пальпации умеренно напряженная, резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в фланки (наличие жидкости). При пальцевого исследовании прямой кишки обнаруживают нависание передней стенки прямой кишки вследствие накопления в тазу крови. Прямой признак повреждения паренхиматозных органов - скопление крови в брюшной полости. К косвенным клинических симптомов кровотечения относят бледность кожи, вялость, сонливость, головокружение, похолодание конечностей, тахикардия и ослабление пульса на периферических сосудах.
Из лабораторных исследований важное значение имеет анализ общий крови (обнаруживают снижение количества эритроцитов, гемоглобина и т.д.) и мочи, биохимические показатели крови. Такие показатели как гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит в первые 5 часов после травмы следует наблюдать каждый час.
Диагностика повреждений паренхиматозных органов базируется на: саргах на боль, слабость, головокружение; наличие в анамнезе травмы; на выявлении при клиническом обследовании общих симптомов шока, внутрибрюшного кровотечения и лабораторных анализах крови. Очень важны дополнительные методы исследования:
а) рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма брюшной полости (накопление свободной жидкости);
б) ультразвуковое исследование (нарушение целостности органов, свободная жидкость в брюшной полости);
в) радиоизотопная сцинтиграфия (диагностика кровотечений из паренхиматозных органов);
г) лапароцентез (выявляет наличие жидкости, крови в брюшной полости),
д) лапароскопия - визуальный осмотр органов брюшной полости.
Консервативное лечение при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости:
Этап Запад Лекарственные мероприятия
I Венозное доступ Катетеризация периферической или центральной вены (при интенсивной кровотечения центральной)
II Гемостаз А. эндоваскулярных:
а) введение внутривенно 0,2-0,3 мл питуитрин, 1 мл. 12,5% раствора етамзилата, 5-10 мл 5% раствора амино-капроновой кислоты
Б. Терапевтический:
а) введение внутри-мышечно 1 мл. етамзилату, питуитрин
б) введение внутривенно 10% раствора кальция хлорида, раствора фибриногена, 5% раствора аминокапроновой кислоты, питуитрин
III Инфузионное-трансфузионная заместительная терапия Переливание элементов крови, белковых препаратов, кровозамисних жидкостей
IV При отсутствии эффекта - Оперативное вмешательство.
Показания к экстренной операции:
1). Продолжая кровотечение, которое принимает угрожающий характер, особенно у больных с геморрагическим шоком;
2). Кровотечение, продолжающееся (после консервативных мероприятий, которые неэффективны.
Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств:
а) При разрыве печени - зашивания раны печени с перитонизациею сальником, или применения клея "Катсилу" для ликвидации раны или применения гемостатическая сетки "Сержисел";
б) При разрыве селезенки - зашивания раны селезенки с перитонизациею сальником, или применения клея "Катсилу" для склеивания краев зоны, применения гемостатическая сетки "Сержисел". Спленэктомия проводится при повреждении ворот селезенки, ее раздавлены, при неудачных попытках зашивания ее поверхности и патологических изменениях тканей поврежденного органа.
Закрытая травма полых органов брюшной полости.
Закрытые повреждения полых органов пищеварительной системы у детей наблюдаются от 5 до 19%. Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических особенностей, тонкая кишка, а именно ее проксимальный отдел, возле связи Трейца и дистальний отдел подвздошной кишки. Изолированные проницаемые разрывы желудка и толстой кишки наблюдаются очень редко. Частый механизм повреждения: 1) раздавливания (между передней брюшной стенкой и позвоночником)-краш-травма, 2) разрыв брыжейки или брижового края кишки; 3) разрыв перерозтянутои кишечной петли.
Закрытые повреждения бывают проницаемыми и непроницаемыми. При проникающих разрывах развивается клиника перитонита. Больные жалуются на разлитый боль в брюшной полости, который нарастает, тошноту, рвоту. Кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, напряжения. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Мышцы ее напряженные (Дефанс), живот резко болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, при перкуссии печени дело вместо тупого определяется тимпанический звук (наличие газа под диафрагмой.
Диагностика базируется на: анамнестических данных: наличие травмы; жалобах на боль, тошноту, рвоту; данных клинического исследования: болезненная пальпация, тимпанит при перкуссии, симптом Щеткина-Блюмберга.Важливи также дополнительные методы исследования: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (наличие свободного газа под куполами диафрагмы указывает на разрыв полого органа, в забрюшинном пространстве - на повреждения двенадцатиперстной, ободочной, прямой кишки, стирания контуров m.ileopsoas - на забрюшинные гематому, перелом нижних ребер может свидетельствовать о разрыве печени или селезенки, петли кишок в грудной клетке - на разрыв диафрагмы); КТ-исследования; лапароскопическое исследования.
Лечение повреждения полых органов брюшной полости. Проникающие повреждения полых органов брюшной полости является абсолютным показанием к неотложной лапаротомии под общим обезболиванием. Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств:
1. Рану желудка ушивають двухрядным швом с дренированием брюшной полости;
2. Повреждение кишечника: раны ушиваються двухрядными швами, при отрыве кишки от брыжейки, кишку удаляют с наложением анастомоза "конец до конца";
3. При тяжелом состоянии ребенка или резко выраженном перитоните операцию заканчивают выполнением двойной илеостомии за Микулич;
4. При проникающих ранах толстой кишки на фоне перитонита рану выводят на переднюю брюшную стенку в виде противоестественного отходников.

Материалы для самоконтроля:
Ситуационные задачи:
1. В приемное отделение доставлен ребенок 9-ти лет машиной скорой помощи. Мальчик 15 минут назад был сбит автомашиной. Ребенок в сознании, на вопросы не отвечает, вялая, адинамична, кожные покровы бледные, пульс на периферических сосудах Threaded, напряженный, ЧСС 95 уд. в мин. АО 70 / 0 мм рт. ст. При осмотре в области правого подреберья есть ссадины.