Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса

• Название: Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса
• Дата: 06.12.2021
• Размер: 1.39 Mb.
• Имя файла: 20130315-202710.doc
• Тип: Методические указания; #294026
• страница: 6 из 21

18. Овладеть принципами реабилитации детей после оперативного лечения осложненных форм острого аппендицита.
19. Овладеть методами профилактики и лечения динамической (паралитического) кишечной непроходимости у детей разных возрастных групп.
20. Овладеть принципами профилактики спаечной болезни при перитонита.
21. Предложить методы диагностики и лечения инфильтрата и абсцесса дугласова пространства.
22. Ознакомить студентов с клиникой и диагностикой пиддиафрагмального абсцесса.
23. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики, клинического течения перитонита у новорожденных.
24. Предложить план лечения перитонита новорожденных.
25. Составить рекомендации для диспансерного наблюдения и реабилитационные мероприятия для детей, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Анатомия, топографическая анатомия. Проведение пальпации различных отделов кишечника, знание особенностей анатомии брюшной полости в различные возрастные периоды.

2. Патологическая физиология.
Клиническая интерпретация лабораторных исследований.

3. Патологическая анатомия.
Сравнить морфологические изменения, присущие различным видам острого аппендицита, перитонита.
4. Микробиология. Владеть методикой забора материала для исследования. Интерпретировать результаты микробиологического исследования.
5. Пропедевтика детских болезней
Собрать жалобы, анамнез заболевания, провести осмотр ребенка и дополнительные методы обследования при заболеваниях брюшной полости.
6. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.
Владеть методикой (схемам) операционных доступов и методами оперативных вмешательств на органах брюшной полости у детей разных возрастных групп.
7. Общая хирургия.
Демонстрировать методы подготовки больного в лечебно-диагностических мероприятий и оперативных вмешательств.
8. Госпитальная хирургия.
Провести дифференциальную диагностику и обосновать методы диагностики, лечения острого аппендицита и заболеваний брюшной полости у детей.
9. Клиническая фармакология. Классифицировать препараты необходимые для лечения острых хирургических заболеваний, с учетом фармакокинетики и методов воздействия препаратов у детей разных возрастных групп.

4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин Определение.
1. Острый аппендицит Воспаление червеобразного отростка.
2. Перитонит Воспаление брюшины и брюшной полости, первичное, вторичное
3. Перитонит новорожденных Первичный перитонит, возникает у новорожденных на фоне внутриутробной инфекции или при заносе инфекции через пупочную утра.
4. Апендикулярний инфильтрат Образование апендикулярних инфильтратов свидетельствует о возможности детского организма отмежевывать очаг воспаления. Отграничена воспаление червеобразного отростка в брюшной полости.
5. Обзорная рентгенограмма брюшной полости Выполняется в вертикальном состоянии, оценивается состояние органов брюшной полости, наличие жидкости и свободного газа, признаки кишечной непроходимости.
6. УЗИ Ультразвуковое исследование брюшной полости, проводится для определения состояния органов брюшной полости, количество жидкости в брюшной полости, другие проявления воспаления органов брюшной полости.
7. Ректальное исследование Ректальное исследование выполняется для определения признаков воспаления органов брюшной полости, расположенных в тазу.

4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Анатомо-физиологические особенности правой подвздошной участка у детей.
2. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита у детей. Современные теории патогенеза острого аппендицита у детей.
3. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х лет и в старших. Классификация острого аппендицита у детей.
4. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с острым аппендицитом.
5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.
6. Течение острого аппендицита при атипичной расположении червеобразного отростка.
7. Методы лечения неосложненного и осложненного аппендицита.
8. Предоперационная подготовка пациентов с острым аппендицитом.
9. Особенности оперативного лечения острого аппендицита у детей. Послеоперационная лечебная программа Осложнения острого аппендицита.
10. Осложнения после аппендэктомия, ранняя и поздняя спаечная непроходимость.
11. Причины развития перитонита у детей.
12. Современные классификации перитонита за путями возникновения, течения и локализации воспалительного процесса.
13. Апендикулярний перитонит.
14. Особенности клиники, течения и лечения "первоначального" перитонита и перитонита новорожденных.
15. Тактика и лечение апендикулярного инфильтрата.
16. Профилактика спаечного болезни при перитонита.
17. Диспансеризация больных, перенесших оперативное вмешательство на брюшной полости, Реабилитация детей.

4.3. Практические задания, выполняемые на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания, и дифференцировать воспалительные заболевания брюшной полости у детей.
2. Продемонстрировать пальпацию брюшной полости при острых хирургических заболеваниях у детей разных возрастных групп. Выполнять зондирования желудка и ректальное исследование.
3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики.
4. Использовать вспомогательные методы диагностики.
5. Дифференцировать острые хирургические заболевания брюшной полости.
6. Определить показания к консервативного и оперативного лечения. Трактовать общие принципы лечения.
7. Выделить и сгруппировать клинические признаки, характеризующие острый аппендицит, апендикулярний перитонит, апендикулярний инфильтрат, первичный перитонит, перитонит новорожденных.
8. Проиллюстрировать клинические признаки заболевания брюшной полости на примере больного.
9. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, фиброезогастроскопия и др.), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамикы (Р, АО, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ).
10. Демонстрировать по показаниям возможность зондирования желудка.
11. Оказывать неотложную медицинскую помощь при основных заболеваниях брюшной полости у детей и выполнять необходимые медицинские манипуляции: измерение артериального давления, определение группы крови и Rh-фактора.

Содержание темы.
Гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости у детей.
Острый аппендицит.
Среди всех операций, выполняемых в детской хирургии, операции по поводу аппендицита составляют около 40%. В первые 3 года жизни аппендицит встречается редко - 3-7%, а до 1 года - 0,9-1%. У новорожденных аппендицит встречается в единичных случаях. После трех лет частота заболевания увеличивается и достигает пика в 9-11 лет. Характерно, что частота деструктивных форм аппендицита у детей до 3-х лет в 2 раза выше, чем у старших детей и составляет 70-84%.
Для диагностики и лечения острого аппендицита у детей раннего возраста большое значение имеет знание анатомо-физиологических особенностей правой подвздошной участка у детей этого возрастного периода.
Строение передней брюшной стенки: Кожа живота нежная, эластичная и упругая. Подкожная клетчатка хорошо развита. Поверхностная фасция не выражена. Мышечные слои не дифференцируются и интимно связанные с апоневроза. Передочеревинна клетчатка отсутствует. Брюшина очень тонкая и нежная.
Слепая кишка расположена у новорожденных высоко, в правом подреберье. Это связано с тем, что у младенцев еще не закончен 3-й этап процесса физиологической ротации "средней кишки". Опускание слепой кишки в правую подвздошную участок заканчивается, как правило, до трех лет.
Червеобразный отросток отходит от задне-внутренней поверхности слепой кишки в месте схождения thenia ниже впадения подвздошной кишки. У новорожденных он короткий и широкий, имеет конусообразную форму с широким просветом, не имеет четкой границы с слепой кишкой. Клапан, который закрывает вход в отросток (заслонка Герлаха) не выражен.
Положение отростка может быть нисходящим (35%), медиальной (26%), ретроцекальним (20%) или латеральным (15%).
Строение стенки червеобразного отростка не отличается от строения слепой кишки, все слои нежные и легко проницательны. Ткани отростка гидрофильные. Кровоснабжение более интенсивное, чем у детей старшего возраста. Нервные сплетение аппендикса у детей раннего возраста характеризуются незрелостью, недостаточным дифференцированием. Лимфоидных фолликулов в стенке аппендикса новорожденного ребенка нет, в 3 года количество их - 7-8, в 9-10 лет - 12-15 (как и у взрослых).
Большой сальник у детей первых лет жизни короткий, тонкий, и поэтому он не выполняет барьерной функции. Этим объясняется тот факт, что у детей раннего возраста при деструктивном аппендиците очень редко встречаются ограниченные формы перитонита (абсцессы, инфильтраты), а часто возникает распространенный перитонит.
Брюшина у детей до трех лет имеет низкие пластические свойства, склонная к выраженной экссудации.
Этиология и патогенез. Существует много теорий патогенеза острого аппендицита, но ни одна из них не получила всестороннего признания. Правильнее было бы говорить о полиетиологичнисть данного заболевания. И.В. Давыдовский дает определение острого аппендицита, как аутоинфекции сенсибилизированных организма в результате прорыва иммунитета. Специфического микробного возбудителя острого аппендицита не существует. Бактериальная флора, участвующей в развитии воспалительного процесса в ростки, в норме есть в толстой кишке человека. Наибольшее значение в патогенезе аппендицита имеют Bacteroides fragilis - грамотрицательные облигатные анаэробы. На втором месте стоит Escherichia coli - грамотрицательный факультативный анаэроб. Имеют значение и другие микроорганизмы - Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium. В определенных условиях эти микроорганизмы проникают в стенку отростка и вызывают воспалительные изменения.
Возможен гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. Подтверждением этого является возникновение аппендицита после различных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, ангина).
Большое значение в развитии аппендицита имеют механические факторы: обструкция просвета отростка каловыми камнями, гельминтами, врожденные аномалии отростка (перекрутить, сгибы, мембраны) а также карциноид отростка. При этом секрет слизистой накапливается в просвете аппендикса, растягивает его, возникает ишемия. Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и вызывают воспаление всех слоев аппендикса.
Значительную роль в этиологии острого аппендицита играет алиментарный фактор. Известно, что возникновению аппендицита способствует употребление мясной и жирной пищи.
Причиной возникновения аппендицита может стать гиперплазия лимфоидних фолликулов, что также вызывает обструкцию просвета червеобразного отростка.
Клинико-морфологическая классификация (по Шпренгеля).
Простой (катаральный) аппендицит. Отросток выглядит нормальным или несколько гиперемирована и отечным. На серозный оболочке экссудата нет. В слизистой оболочке могут быть очаговые кровоизлияния и звиразкування. Надо помнить, что катаральные изменения в аппендиксе могут быть вторичными, обусловленными другой патологией брюшной полости.
Флегманозний аппендицит. При этой форме, как правило, являются обструкция отростка. Он набухший, гиперемирована, напряженный, утолщенный, уплотненный, местами покрытый фибринозный наслоениями. Иногда отросток вздут, определяется флюктуация в нем, в просвете его является навоз (эмпиема отростка). В брюшной полости определяется серозный, серозно-гнойный или гнойный экссудат.
Гангренозный аппендицит характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки аппендикса. Отросток утолщенный, землисто-серого цвета, с гнойными и фибринозный наслоениями. Стенка его дряблое, легко может наступить перфорация. Париетальные брюшина часто бывает изменена: отечная, инфильтрирована, обложенная фибрином.
Перфоративного аппендицит. Стенка отростка перфорируется в месте, где есть некроз. В брюшной полости определяется гнойный выпот с зловонним каловых запахом. Перфоративного отверстие часто расположен у верхушки на стороне, противоположной от брыжейки, где кровоснабжение скудно. Перфорация аппендикса у детей раннего возраста приводит к распространенного перитонита. Париетальные брюшина отечна, гиперемирована, утолщена, легко рвется.
Отдельно выделяют такую форму, как апендикулярний инфильтрат. Он состоит из инфильтрированным отростка, петель тонкой кишки, сальника, слепой кишки и представляет собой плотный, болезненный конгломерат.
Клиническая картина острого аппендицита в старших детей. Ведущим симптомом острого аппендицита является боль в животе. Независимо от локализации отростка в брюшной полости, боль первоначально возникает у пупка. Боль постоянная, ноющая, со временем интенсивность его возрастает, становится пульсирующим. Через несколько часов боль перемещается в правую подвздошную участок - симптом Кохера. Через некоторое время боли могут исчезать, это объясняется некрозом нервных окончаний в отростке при гангренозный аппендиците. Позже, когда возникает перитонит, боли восстанавливаются и становятся более интенсивными.
Больные отказываются от пищи, у них возникает тошнота, рвота (одно-двухразовое). Повышается температура до субфебрильных цифр. У некоторых больных возникает задержка стула или понос. Ребенок с острым аппендицитом выглядит больным: ходит медленно, сутулится, щадит правую ногу при ходьбе, ложится в постель очень осторожно, в постели занимает вынужденное положение (на правом боку с поджатыми к животу ногами), выражение лица страдальческий.
При осмотре ребенка определяют сухость языка и губ, тахикардия. Характерным является симптом "ножниц" - расхождение температуры и пульса (в норме при повышении температуры на 1 градус частота пульса возрастает на 10 ударов, при аппендиците - частота пульса значительно опережает повышение температуры).
Обзор живота: при неосложненном аппендиците живот имеет обычную форму, но щадит в акте дыхания. При пальпации определяют классические симптомы: локальная болезненность в правой подвздошной области - симптом Филатова, пассивное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление боли в правой подвздошной области при быстром отрыве погруженной в брюшную стенку руки). Иногда положительными есть и другие симптомы раздражения брюшины: Ровзинга (симптом вызова висцеральной болезненности путем перемещения газов в обратном направлении от сигмовидной кишки к слепой), Воскресенского (симптом «рубашки» - под местом остановки скользящих движений возникает колебания брюшной стенки и локальная болезненность), Ситковский (усиление болезненности при перемещении больного из положения на спине в положение на левом боку), Роздольского (резкая болезненность при перкуссии в правой подвздошной области), Бартомье-Михельсона (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной участка в положении на левом боку), Образцова (при погружении руки в правой подвздошной области больной не сможет поднять выпрямленную ногу из-за резкой болезненности) и др. При аускультации живота обнаруживают ослабление перистальтических шумов.
Больным с подозрением на острый аппендицит измеряют ректальную температуру, при аппендиците она повышена более 0,6-1 ° С по сравнению с аксиллярный.
При пальцевом ректальном исследовании у больных с острым аппендицитом выявляют болезненность правой стенки прямой кишки, невозможность свести пальцы при бимануального исследовании, иногда обнаруживают инфильтрат, нависание прямой кишки. Кроме того, хирург может обнаружить у девушек патологию внутренних половых органов.
Дополнительные методы исследования. В общем анализе крови характерны умеренный лейкоцитоз (11-15 тыс.), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Кроме того, больным назначают общий анализ мочи (для дифференциальной диагностики с патологией почек и мочевыводящих путей), иногда - рентгенологическое исследование. Достаточно информативным является ультразвуковое исследование, термография, электромиография передней брюшной стенки. В сомнительных случаях окончательно решить вопросы диагностики острого аппендицита позволяет лапароскопия.
Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста характеризуется преобладанием общих симптомов над местными, что обусловлено генерализованной реакцией детского организма на воспалительный процесс любой локализации. Эти симптомы (беспокойство, температура, рвота) характерны для многих заболеваний, не только для аппендицита. Этим обусловлена сложность диагностики аппендицита у детей раннего возраста.
Тяжесть диагностики объясняется также затрудненным сбором анамнеза и негативной реакцией ребенка на его осмотр. Если у детей старшего возраста важное значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых трех лет жизни прямых данных о боли нет и судить о них можно только по косвенным признакам. Наиболее важным признаком является изменение поведения ребенка. Ребенок становится беспокойным, капризным, малоконтактною. У нее нарушается сон, ребенок перестает играть, отказывается от еды. Если мать прикасается к животика, беспокойство ребенка усиливается.
У ребенка повышается температура тела, которая, в отличие от старших детей, достигает 38-39 ° С. Довольно часто возникает рвота, при чем у детей раннего возраста оно является многократным. Рвота в начале заболевания носит рефлекторный характер, не приносит облегчения. Содержание рвотных масс - желудочный. Позже рвота обусловлено интоксикацией.
Примерно в 15-20% больных детей раннего возраста отмечается жидкий стул, встречается он тем чаще, чем более выраженные деструктивные изменения в червеобразном отростке.
При объективном осмотре ребенка определяют тахикардию, сухость губ и языка. Симптом различия пульса и температуры для детей первых лет жизни не характерен. При осмотре живота обращают внимание на то, что ребенок щадит живот в акте дыхания.
Наиболее важным в диагностике острого аппендицита является определение трех классических симптомов при пальпации живота: локальная болезненность в правой подвздошной области (симптом Филатова), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (defanse musculaire), симптом Щеткина-Блюмберга. Выявление этих симптомов затруднено у детей до трех лет из-за негативной реакции ребенка на осмотр. При пальпации живота ребенок плачет, кричит, при этом активно напрягает мышцы передней брюшной стенки и определить симптомы аппендицита невозможно. Поэтому очень важно при осмотре ребенка уметь успокоить ее, найти контакт с ней, отвлечь ее внимание. Пальпацию следует проводить теплыми руками, не торопясь, нежно, начинать ее надо с заведомо неболезненные участка (левая подвздошные участок) и проводить по ходу толстой кишки против часовой стрелки. Для определения пассивного напряжения мышц живота проводят сравнительную пальпацию живота в правой и левой подвздошных участках. Если невозможно исключить негативизм ребенка, проводят пальпацию живота во сне (естественном или медикаментозному). Во сне активное напряжение мышц снимается, но остается локальная болезненность и пассивное напряжение. Для медикаментозного сна применяют седативные препараты парентерально (седуксен, Сибазон, дроперидол, реланиум, рогипнол и другие).
Симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины у маленьких детей определить удается редко, но у них достаточно информативным является симптом дозированной перкуссии за (Шуринком). При аускультации живота перистальтические шумы ослаблены и замедлены, а при наличии перитонита могут вообще не выслушиваться.
Пальцевое ректальное исследование имеет большое диагностическое значение у детей старшего возраста, в младших детей можно определить лишь апендикулярний инфильтрат, который в них встречается редко. Но ректальное исследование следует проводить всем детям с подозрением на аппендицит, так как оно помогает отдифференцировать другие заболевания (копростаз, кишечную инфекцию, инвагинацию и др.).
Всем больным с подозрением на аппендицит проводят очистительную клизму. После этого легче определяется локальная болезненность, а также она позволяет провести дифференциальную диагностику с копростазом.
При измерении аксиллярный и ректальной температуры обнаруживают разницу более 0,6 ° С, но проявляется она не так часто, как у старших детей.
В общем анализе крови изменения определяются более выражены, чем у старших детей: лейкоцитоз (от 15 до 20 тыс.) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до юных форм и миелоцитив).
Необходимо помнить, что клиническая картина острого аппендицита может быть очень вариабельно в зависимости от расположения отростка.
Ретроцекальне расположения. При этой форме расположения заболевание протекает с признаками выраженной интоксикации при слабо выраженных местных симптомах. Локальная болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки выражены значительно меньше, чем при типичном расположении отростка. Позже появляются перитонеальные симптомы.
Ретроперитонеальные расположения. Боли появляются в правой поясничной области, могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника, вызывающий дизурические явления. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненны на всем протяжении, симптом Щеткина отрицательный. Положительным является симптом Кохера. При пальпации в правой поясничной области выраженная болезненность, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацкого.
Тазовый аппендицит. Характерны боли внизу живота, над лоном, которые иррадиируют по ходу уретры, в яичко (правую половую губу), прямую кишку. У больных возникает понос или почащений болезненный мочеиспускание. При пальпации живота болезненность и напряжение мышц обнаруживают над лоном. Большую помощь в диагностике дает пальцевое ректальное исследование, при котором выявляют резкую болезненность, нависание или инфильтрат в тазу. В общем анализе мочи часто определяют протеинурию, лейкоцитурией, эпителий, эритроциты.
Левосторонний аппендицит. Такое расположение может быть обусловлено мобильной слепой кишкой, незавершенным поворотом "средней кишки", обратным расположением внутренних органов. Встречается в 0,5% случаев. Клинические проявления такие же, как и при правостороннем расположении, но местные проявления локализуются слева.
Подпеченочной аппендицит. Клиническая картина напоминает деструктивный холецистит: многократное рвота, боли в правом подреберье, локальная болезненность и напряжение мышц здесь же, положительный симптом Ортнера. Иногда возникает легкая иктеричнисть кожи. Нижние отделы живота не болезненные, мягкие при пальпации.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей вызывает значительные трудности, поскольку аппендицит имеет общие симптомы со многими соматическими, инфекционными, урологическими и хирургическими заболеваниями.
Воспалительные и инфекционные заболевания: острый неспецифический мезаденит, острая респираторная вирусная инфекция; пневмония, острый отит; кишечные инфекции; псевдотуберкулеза, острый гепатит; детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветрянка, свинка).
Хирургические заболевания органов брюшной полости: копростаз; функциональная спастическая кишечная непроходимость (кишечная колика); обтурационная кишечная непроходимость; инвагинация кишечника, острый холецистит, язвенная болезнь, острый панкреатит, опухоли брюшной полости; болезнь Крона; мембрана Джексона; спайка Лейна; незавершенный поворот "средней кишки ".
Урологические заболевания: мочекаменная болезнь; нефроптоз; гидронефроз, острый пиелонефрит, острый цистит.
Гинекологические заболевания: первичный пельвиоперитонит; предменструальные боли; гематокольпос, гематосальпинкс; апоплексия яичника; заворот приложения или кисты приложения; опухоли внутренних половых органов.
Системные заболевания: ревматизм; геморрагический васкулит, сахарный диабет.
Лечение острого аппендицита оперативное. Показания к операции хирург ставит на основе клиники и проведенной дифференциальной диагностики. В сомнительных случаях решить вопрос об операции помогает динамическое наблюдение больного. Но наблюдения и обследования больного должно быть проведено в сжатые сроки, чтобы избежать тяжелых осложнений. В сложных для диагностики случаях хирург стоит перед дилеммой: оперировать больного или отложить операцию. При излишнем сделки может ухудшиться течение другого заболевания, при задержке операции возникнет нежелательное осложнение, которое может привести к неблагоприятному исходу. В этих случаях большую помощь может оказать лапароскопия. Если возможности провести лапароскопию нет, при невозможности исключить острый аппендицит у ребенка показано неотложное оперативное вмешательство.

Ведение больных
Ведение больных Предоперационное и послеоперационное ведении больных основывается на знаниях принципов инфузионной терапии, умению в каждом конкретном случае определить объем и качество инфузионной терапии в зависимости от возраста, веса и общего состояния больного ребенка. Объем жидкости для внутривенного введения равняется физиологической потребности в мл на 1 кг массы тела ребенка:
2 сутки от рождения - 25 мл
3 сутки 40 мл
4 сутки 60 мл
5 сутки 90 мл
6 сутки 115 мл
7-14 сутки 150-140 мл
до 1 года жизни 150 мл
до 5 лет жизни 100 мл
до 10 лет жизни 70 мл
14-15 лет жизни 40 мл
Определение жидкости с добавлением на патологические потери в расчете на 1 кг массы:
• гипертермия на 1 о С выше 37 о С, которая держится более 6 го дин-10 мл
• одышка-(на каждые 10 дыханий выше нормы) - 10 мл
• рвота-20 мл
• парез кишок II степени-20 мл
• парез кишок III степени - 40 мл
• выделение из кишечной свища - 20 мл
У больных с парезом кишок в послеоперационном периоде следует применять:
• зонд за Петровым
• промывание желудка
• введение прозерина, церукал в возрастных дозах с интервалом 10-15 минут
• очистительная клизма с гипертоническим раствором (через каждые 15-20 минут после инъекции прозерина и церукал)
• эпидуральная анестезия
• пранефральна или пресакральна новокаиновая блокада
• коррекция уровня калия в сыворотке крови.
Лечение острого аппендицита.
Основным принципом лечения острого аппендицита является оперативное. Техника операции описана в учебниках по оперативной хирургиию
яяяу детей старшего возраста предоставляется преимущество аппендэктомия с углублением культи и наложением кисетного шва. В случаях обнаружения дивертикула Меккеля тактика будет зависеть от состояния червеобразного отростка. Если есть его воспаление, то дивертикул удаляется через 2-3 месяца в плановом порядке и наоборот.
В послеоперационном периоде важно соблюдать диетотерапии.
Со вторых суток после операции детям назначается лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение.

Апендикулярний инфильтрат, апендикулярний абсцесс.
У детей старшего возраста можем наблюдать возникновение апендикулярного инфильтрата, наличие которого наблюдается с 4-5 суток от начала заболевания, когда уже произошло ограничение процесса спайками. Больной с таким инфильтратом госпитализируется и находится под постоянным наблюдением, придерживается строгого постельного режима, легкой щадливои диеты.
Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка проводится в течение 2-6 часов до нормализации или стойкой стабилизации состояния с улучшением центральной, периферической гемодинамикы, показателей КИО, КЛС, температурного баланса, становление адекватного диуреза. Инфузионная терепия производится из расчета физиологических потребностей, с учетом патологических потерь
(Жидкое стул, рвота и т.д.). Во время предоперационной подготовки проводится абдоминоцентез с дренированием брюшной полости для ликвидации нарастания внутрибрюшного давления, удаление токсической жидкости, введение антибиотиков и антисептиков.

Лечение состоит из трех этапов: предоперационная подготовка, операция, послеоперационное ведение больного.
При неосложненном аппендиците особой подготовки больной не нуждается, она состоит из голода и очистительной клизмы, должна быть кратковременной. Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Идеальный доступ для аппендэктомия - это доступ Волковича-Дьяконов. При этом доступе минимально травмируются мышцы и нервы брюшной стенки, очень редко возникает расхождение раны и послеоперационная вентральная грыжа. При необходимости доступ может быть продлен. У детей раннего возраста в связи с высоким расположением слепой кишки более целесообразным является правосторонний параректальной доступ. Общеупотребительным методом удаления червеобразного отростка с последующим его гистологическим исследованием является ампутационные (amputatio - отсечения). Метод обработки культи апедникса (кисетний или лигатурной) принципиального значения.
После операции больным назначают 1-я стол, обезболивающие, при деструктивных формах - антибиотики, физиотерапевтическое лечение.
При аппендиците, осложненном перитонитом, лечение начинается с тщательной предоперационной подготовки. Она состоит из декомпрессии пищеварительного тракта, назначение антибиотиков, ингибиторов протеаз, инфузионной терапии, которая направлена на коррекцию дегидратации, улучшение реологических свойств крови, пополнение энергетического дефицита, коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикации. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 5-6 часов.
Оперативное вмешательство при распространенном апендикулярному перитоните проводится под эндотрахеальный наркозом.
Осложнения острого аппендицита разделяют на дооперационном, послеоперационные и осложнения во время операции. Послеоперационные осложнения разделяют на ранние и поздние. Кроме того, различают осложнения со стороны брюшной полости, раны, других органов и систем.
Осложнения со стороны брюшной полости дооперационный: перитонит, периапендикулярний абсцесс. Послеоперационные: спаечный кишечная непроходимость, паралитическая кишечная непроходимость, недостаточность культи аппендикса, послеоперационный перитонит, кишечные свищи, послеоперационные инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Осложнения во время операции: кровотечения, перфорация кишечника.
Осложнения со стороны раны: кровотечение, нагноение, инфильтрат, лигатурной свищ, расхождение швов, евентрация кишечника, вентральная грыжа, келоидные рубцы.
Осложнения со стороны других органов и систем: пневмония, сепсис, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, отек мозга, токсическая энцефалопатия.
Профилактика осложнений острого аппендицита заключается в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении аппендицита. С целью уменьшения количества диагностических ошибок, согласно приказу МОЗ Украины, все дети до 3-х лет с болями в животе должны госпитализироваться в детское хирургическое отделение, где проводится обследование, наблюдение за больными и решается вопрос об оперативном лечении.

Осложнения острого аппендицита. Первичный перитонит.
Перитонит в ново рожденный.
Среди гнойно-септических заболеваний детского возраста перитонит (воспаление брюшины) занимает значительный удельный вес.
В общепринятых классификациях перитониты разделяют следующим образом:
- По этиологии: асептический и инфекционный;
- За путями внесения: перфоративного, септический (контактный, гематогенный), криптогенные;
- По степени распространения воспалительного процесса:
местный - отграниченный (инфильтрат, абсцесс) и невидмежований (ограничивающих сращений нет, процесс локализуется в одной из анатомических участков брюшной полости);
распространен (общий перитонит): диффузный (брюшина поражена на значительной площади, но процесс занимает менее двух этажей брюшной полости); разлитый (воспалительный процесс распространяется более чем на два этажа брюшной полости); тотальный (тотальное воспаление всей серозной оболочки органов брюшной полости и всей париетальной брюшины);
- По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, хильозний, геморрагический, желчный, каловый.
Перитониты апендикулярного генеза обычно возникают у детей, которые поступают в стационар в поздние сроки от начала заболевания.
По разным данным перитонит развивается от 5% до 25,6% случаев острого аппендицита. У детей до 3-х лет - в 4-5 раз чаще, что объясняется скоростью наступления деструкции червеобразного отростка и поздней диагностикой, преобладанием общей симптоматики над местной и широким назначением антибиотиков, маскирует проявления аппендицита. Летальность при этом достигает 18%.
Клиническая картина апендикулярного перитонита зависит от характера и скорости развития патологического процесса. Симптомы заболевания могут нарастать постепенно, или чрезвычайно быстро (при перфорации ростка.
Лечебная тактика хирурга зависит от фаз течения перитонита, характеризующиеся различной выраженностью общих и местных патофизиологических оползней. Этим требованиям отвечает классификация К.С. Симоняна (1971 г.): реактивная (нейрорефлекторном фаза) продолжительность ее до 24 часов от начала перитонита; токсическая фаза (фаза моноорганнои недостаточности) длится от 24 до 48 ч; терминальная фаза (фаза полиорганной недостаточности) более 48 часов.
Реактивная фаза распространенного перитонита характеризуется четкими местными признаками. У больных имеется интенсивный болевой синдром, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Из общих симптомов в этой стадии следует отметить многократное рвота, возбуждение, повышение температуры тела до 38-39 ° С, частый пульс (120-140 сокращений), незначительное повышение артериального давления, тахипноэ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Токсическая фаза - уменьшается интенсивность боли, местные признаки отходят на второй план. Больному кажется, что ему лучше (обманчивое улучшение, но в настоящее время преобладают признаки общей интоксикации. У больного постепенно появляются заостренные черты лица, "блестящие" глаза, выраженная бледность кожных покровов, эйфория указывает на поражение ЦНС, нарастает тахикардия, снижается артериальное давление, отмечается высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до появления юных форм и миелоцитив. Прогрессирует рвота застойным содержимым. Живот резко пиддутий вследствие пареза кишечника, периодически ощутимое урчання в животе. Температура тела носит гектичний характер. Больной жалуется на общую слабость, сухость во рту. Постепенно уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти признаки свидетельствуют о нарастании эндотоксикоза и обезвоживания организма.
В терминальной стадии нарастают признаки эндотоксикоза, в результате чего прогрессируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, появляются признаки почечной недостаточности. Влияние токсинов на высшие отделы центральной нервной системы приводит к энцефалопатии, проявляющаяся адинамией и делирием. Кожные покровы и видимые слизистые становятся иктеричнимы, что свидетельствует о поражении печени с развитием печеночной недостаточности. В связи с парезом кишечника перистальтические шумы не выслушиваются, живот резко пиддутий. Появляется рвота кишечным содержимым. Болевой синдром уменьшается, исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки. Падает артериальное давление, снижается до нуля центральное венозное давление. Температура тела становится ниже нормальных показателей, нарастают тахипноэ и тахикардия. В анализах крови обнаруживается резкий гнойно-септический сдвиг, нередко на фоне лейкопении. Дальнейшее прогрессирование перитонита приводит к летальному исходу.
Апендикулярний инфильтрат
Образование апендикулярних инфильтратов свидетельствует о возможности детского организма отмежевывать очаг воспаления. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10-14 лет), что связано с расположением большого сальника, который становится достаточно длинным (на 2 см ниже пупка) только в 3-летнем возрасте. Образование апендикулярного инфильтрата, как правило, является следствием поздней диагностики и госпитализации (Баиров Г.А., Рошаль Л.М. 1991) в клиническом течении апендикулярного инфильтрата выделяют 2 стадии:
- Ограничение воспаление и образование инфильтрата (I в.) Дети в этот период находятся в состоянии средней тяжести. Боли в животе становятся менее интенсивными, держатся явления интоксикации. Температура тела остается в пределах 38-39 ° С, может наблюдаться выраженная тахикардия. При пальпации в правой подвздошной области оказывается плотное резко болезненный малорухоме образование без четких границ. Иногда творение занимает почти всю правую половину живота, или даже заходит за среднюю линию. В зависимости от локализации инфильтрата могут наблюдаться дизурические явления, тенезмы. При ректальном исследовании выявляется болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда можно прощупать уплотнения. В зависимости от возраста, реактивности организма, степени развития воспалительного процесса и интенсивности лечения эта стадия длится 12-14 дней.
- Обратная развитие апендикулярного инфильтрата (II век). В этой стадии улучшается состояние ребенка, стихает боль в животе, снижается температура тела, исчезают дизурические явления, интоксикация, улучшается аппетит. Ребенок становится более подвижным. Живот участвует в акте дыхания, мягкий при пальпации, не болезненный. В правой подвздошной области пальпируется плотное малоболюче образования, ограничено подвижное с четкими контурами, размеры его сравнительно уменьшаются. Нормализуются лабораторные показатели, но ШЗЕ остается повышенным еще длительное время. Чаще апендикулярний инфильтрат рассасывается через 3-4 недели от начала заболевания. В более редких случаях происходит его расплавление с образованием гнойника.
Периапендикулярний абсцесс
Расплавление инфильтрата сопровождается высокой температурой гектичного характера, появлением боли в животе, рвота, усилением симптомов раздражения брюшины. Живот несколько вздут, асимметричный, за счет выбухание правой половины. Пальпаторно - резкая болезненность в области инфильтрата, иногда флюктуация. Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови вновь отмечается нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. Появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее грозными осложнениями нагноений апендикулярного инфильтрата является его прорыв в брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Гнойник может раскрыться и спорожнитися через прямую кишку, что есть более благоприятные.
Лечение:
Апендикулярни инфильтраты, в основном, подлежат консервативному лечению. Исключением является нагноение инфильтрата, при котором показано оперативное вмешательство.
I в. инфильтрата: назначают повышенное положение в постели. Пища должна быть достаточно калорийной, чтобы не вызывала усиление кишечной перистальтики и процессов брожения (перетертые супы, жидкие каши, сливочное масло, кисели, белые сухарики. Назначают антибиотики широкого спектра действия. Ограничению инфильтрата способствует удлиненная перидуральная анестезия (ППА) и физиотерапевтические процедуры. На участок инфильтрата назначают холод. Кроме того, проводят гемотрансфузии, витаминотерапию, инсулино-глюкозотерапию.
II в. инфильтрата: ребенка оставляют на лежачем режиме. В диету включают паровые котлеты, творог, простокваша. Продолжают антибактериальную терапию, ППА и физиопроцедуры, местно - согревающий компресс. Вставать с кровати позволяют при нормализации всех клинических проявлений инфильтрата и лабораторинх показателей, отменяют антибактериальную терапию. Ребенка, перенесшей апендикулярний инфильтрат, необходимо через 2 месяца после выписки снова госпитализировать с целью проведения аппендэктомия по поводу хронического аппендицита.
Если инфильтрат обнаружено случайно во время оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита, тактика хирурга может быть разной: в случаях, когда отросток окружен рыхлыми спайками, легко отделяется от окружающих органов и тканей, проводят аппендэктомия. При наличии в брюшной полости плотного инфильтрата надо ограничиться подведением к нему резинового выпускника. В послеоперационном периоде ребенку проводится интенсивная загальноукриплююча терапия, а также антибактериальная. Дренаж подтягивается на 3-5 день, удаляется на 7 день. Через 2 месяца ребенку показана аппендэктомия в плановом порядке.
Первичный перитонит (диплококовий)
Перитониты, не являющихся следствием воспалительных процессов органов брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорация кишечника и др.), принято называть идиопатическим, диплококовимы, первичными, гематогенным и т. д. Однако названия перитоните по виду возбудителя (пневмококковой, диплококовий, стрептококковый и другие) в настоящее время утратили свое значение из-за распространения смешанных впечатлений, а также в связи с тем, что клиническая картина и следствие заболевания мало зависят от характера возбудителя. В связи с этим, наиболее верной можно считать обобщающую название «первичный» перитонит.
По характеру клинической картины, особенностями клинических мероприятий и прогнозом принято выделять 2 группы больных: 1) перитонит возник без предварительных или сопутствующих заболеваний; 2) перитонит возник на фоне асцита.
В большинстве больных первой группы перитонит протекает относительно легко, и клиническая картина его сходна с таковой при остром аппендиците. Однако, часто заболевание развивается бурно и протекает очень тяжело. В этой связи можно выделить две формы первичного перитонита: простую и токсическое.
Клиническая картина простой формы первичного перитонита характеризуется подострым началом. Ребенок жалуется на возникновение разлитого боли в животе постоянного характера, который постепенно усиливается и локализуется в правой подвздошной области. Ребенок отказывается от пищи, температура тела повышается до 37,5-38,5 ° С. Возникает рвота. Стул нормальный. Постепенно ухудшается общее состояние, боль в животе становится более интенсивным. Пульс частый, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, несколько обложен. Пальпация и перкуссия живота болезненные во всех отделах, но больше в правой подвздошной области, здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки. У детей старшего возраста оказывается симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании патологии не выявляется. В крови отмечается лейкоцитоз в пределах 15-20 Г / л, нейтрофилез со сдвигом влево.
Клиническая картина токсического формы первичного перитонита характеризуется бурным началом. Чаще встречается у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста, в большинстве случаев у девочек. Основным путем распространения инфекции в данном случае является восходящее инфицирование брюшины через половые органы девушек (криптогенные перитонит). В допубертатному периоде среди флоры влагалища девочек еще нет палочки Додерлейна, которая создает кислую среду, что является барьером для диплококив, поэтому среда влагалища у них нейтральное, либо щелочное - отсутствует барьер.
Внезапно появляется сильный разлитый боль в животе, многократную рвоту. Температура тела повышается до 39-40 ° С. Стул может быть частый, жидкий. Общее состояние прогрессивно ухудшается, обостряются черты лица, язык сухой, обложен белыми наслоениями.
Через несколько часов от начала заболевания у некоторых детей возникают судороги, потеря сознания. Пульс частый, слабого наполнения. Живот обычной формы, не принимает участия в акте дыхания, резко болезненный во всех отделах, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Шуринка. При позднем поступлении иногда можно определить пастозность передней брюшной стенки, во время ректального исследования определяется болезненность передней стенки прямой кишки. в крови - высокий лейкоцитоз, который достигает 35-45 Г / л с резким смещением влево. У девочек нередко оказываются слизисто-гнойные выделения из влагалища.
В связи с бурным началом и тяжелым течением дети, как правило, поступают в первые 12-20 часов от начала заболевания. Такое развитие первичного перитонита позволяет отдифференцировать его от клиники острого аппендицита. Прогноз при первичном перитоните всегда благоприятный.
Клиническая картина первичного перитонита, возникшего на фоне асцита при хроническом заболевании печени, липоидном нефрозе или нефрозонефрити, зависит от протекания основного заболевания. У этих больных имеется склонность к инфекции, присоединение которой наблюдается очень часто и в значительной степени влияет на судьбу больного. Наиболее тяжелым проявлением инфекции является перитонит. В последние годы, благодаря использованию антибиотиков, он встречается значительно реже, но течение и прогноз при этом остаются очень тяжелыми.
Дети, ослаблении тяжелой болезнью, очень раздражительным, тяжело вступают в контакт с врачом; реакция на боль в них иное, чем у здоровых детей. Все это в какой-то мере затрудняет распознавание болезни. Первым признаком перитонита является возникновение боли в животе, которая чаще локализуется в правой подвздошной области, или параумбиликально. Состояние ребенка быстро и прогрессивно ухудшается. Появляется одышка; увеличивается количество жидкости в брюшной полости, нарастают отеки; температура тела достигает 39-40 ° С; пульс очень частый, слабого наполнения; обостряются черты лица; язык сухой с наслоениями; возникает многократное рвота. У большинства детей отмечается жидкий стул. Пальпация живота болезненна на всем протяжении, но больше справа возле пупка. Во всех случаях отмечается напряжение мышц живота, но оно не всегда четко выражено через отек брюшной стенки и асцита. У больных с заболеваниями почек положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Пастернацкого. В первые дни лейкоцитоз достигает 25-40 Г / л, со сдвигом формулы влево. Возникновение перитонита значительно ухудшает функцию почек. Характерно, что диурез снижается до 150-300 мл, а содержание белка в моче увеличивается.
В сомнительных случаях у детей с асцитом для исключения перитонита показана диагностическая пункция троакара. Получение гнийноподибнои асцитической жидкости с хлопьями фибрина делает диагноз первичного перитонита несомненным.
Лечение.
Лечение перитонита состоит из 3-х основных моментов:
- Предоперационной подготовки;
- Оперативного вмешательства;
- Послеоперационного периода.
При давности заболевания более 24 ч, наличие повторного рвота, клинических признаков интоксикации, больному перед операцией проводится подготовка, направленная на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, снижение температурной реакции, коррекцию водно-солевого и белкового обмена, улучшение диуреза.
Перед проведением указанных мероприятий проводят забор крови для биохимического исследования.
Инфузионная терапия в составе предоперационной подготовки проводится в течение 2-3 часов под контролем клинико-лабораторных показателей. При изотонический или соледефицитних дегидратация объем жидкости для предоперационной подготовки определяется по формуле. Если гематокрит невозможно определить, то этот объем определяется как 2-3% массы тела (20-30 мл / кг).
Частота капель в мин. высчитывается по формуле:
n = V мл: (3 × Т), где n - частота капель / мин, Т - время (ч), за который необходимо ввести объем жидкости, число 3 - коэффициент.
При декомпенсации кровообращения инфузию начинают с препаратов волемический действия: плазма (10 мл / кг), 10% р-р альбумина (10мл/кг), реополиглюкин (20 мл / кг). Объем, остается, вводят в виде 10% раствора глюкозы с инсулином. При выраженности интоксикации волемический препараты заменяют Неогемодез (10 мл / кг). А инфузию начинают с растворов глюкозы. Коррекции калия достигают введением 7,5% раствора КСИ из расчета 1 / 6 суточной физиологической потребности в 10% р-не глюкозы (чтобы был не более чем 1% р-н). Используют кокарбоксилазу и АТФ. В тяжелых случаях проводят коррекцию КОС - при снижении РН до 7,25 и ниже вводят 4% р-р соды. При невозможности определить ВЕ сода вводится из расчета 2-4 мл / кг массы больного.
Назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Проводят гипотермическим мероприятия.
При отсутствии мочеиспускания вводят эуфиллин 2,4% р-р в дозе 0,15 мл / кг.
Критериями эффективности проводимой терапии является тенденция к нормализации АД, пульса, частоты дыхания, почасового диуреза, показателей гематокрита и гемоглобина, снижение температуры тела.
Во время операции необходимо переливать жидкость в / в в объеме 15-20 мл / кг, при этом 1 / 3 этого количества - коллоидные р-ны или сухая плазма, остальные - 10% р-р глюкозы с инсулином.
Метод выбора обезболивания при лапаротомии - эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксанты.

Следует помнить, что при местном перитоните распространения выпота в брюшной полости не выходит за пределы малого таза и правого латерального канала. При диффузном - ограничивается уровнем поперечно-ободочной кишки. При разлитом выходит за пределы ней ограничены. Эти данные хирург должен учитывать при выборе оперативного доступа и дальнейшей тактики.
Оперативное вмешательство:
До настоящего времени отсутствует единое мнение о оперативные доступы и методы санации брюшной полости при перитоните у детей. Г.А. Баиров с соавт. при апендикулярному перитоните выполняет доступ Волковича-Дьяконов. Брюшную полость не промывают. К вместилища отростка через отдельный прокол или нижний угол раны проводят микроиригатор, к париетальной брюшины - резиновую полоску. Дренажи удаляют через 2 суток после операции.
С.Я. Долецкий и соавт. выполняют доступ Волковича при апендикулярному перитоните I и II стадии, при III в. - Срединная лапаротомия. При абсцессе I в. в его полость вводят микроиригатор, при II в. - Резиновый выпускник, при III в. - Тампон за Микуличах. Дренажи сохраняют, подтягивая, от 4-5 до 7-9 дней.
В последнее время в клиниках детской хирургии при неосложненной форме аппендицита и местном перитоните в старших детей, а также при любой форме перитонита у детей в возрасте до 3-х лет оперативный доступ выполняется с Волкович-Дьяконов. После аппендэктомия проводят забор экссудата для бактериологического посева и осушают брюшную полость.
Распространенный перитонит у старших детей есть показом для широкой лапаротомии трансректального или срединным доступом. Санация брюшной полости после аппендэктомия завершается одномоментным лаваж одним из антисептических растворов. Объем его - 0,5 л. на год жизни, но не более 5 л. для отмывания содержимого брюшной полости для получения чистых вод. Экссудат для бакпосиву забирают до и после санации. Методы дренирования брюшной полости при 1-суточной давности патологического процесса и небольшой (в пределах 50 мл) количества выпота через дополнительный прокол передней стенки живота вводят резиновый выпускник.
Давность заболевания от 1 до 2 суток и наличие гнойного выпота в брюшной полости в количестве от 50 до 100 мл является показом к дренирование брюшной полости через основную рану латексной или Перчаточной резиной.
У детей, которые болеют более 2-х суток, с наличием более 100 мл гнойного выпота в брюшной полости целесообразно для ее дренирования использовать гофрированную, в виде "гармошки", полиэтиленовую пленку. При доступе Волковича этот дренаж вводят через основную рану, при широких лапаротомия - через контрапертуры в подвздошных участках.
Наличие невидаленого червеобразного отростка, незупинена капиллярное кровотечение, периапендикулярний абсцесс с ригидными стенками, а также опасность несостоятельности культи аппендикса являются показаниями использование "сигаретного" дренажа. Данный дренаж при доступе Волковича целесообразно вводить через основную рану.
Послеоперационное ведение.
Терапия послеоперационного периода направлена на борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений и КОС, ликвидацию пареза кишечника, улучшения функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
Общее количество жидкости при проведении инфузийнои терапии в послеоперационном периоде, который равен сумме объемов физиологической потребности, продолжающихся потерь и жидкости для усиления дезинтоксикации (объем, равный суточном диуреза) вычисляют по номограмма Абердина. Весь объем жидкости вводят равномерно капельно.
Перитонит новорожденных - одно из самых грозных заболеваний, которое в большинстве случаев (10-30%) приводит к летальному исходу. Различают первичный (септический) (25%) и вторичный (перфоративного) (75%) перитониты.
Входными воротами инфекции при первичном перитоните могут быть пупочная ранка (омфалит), кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Очень редко может быть и внутриутробное проникновения инфекции. Инфицирование брюшной полости проходит гематогенным, лимфогенным путем, либо при воспалении пуповинной сосудов "при контактирования".
Вторичные перитониты возникают вследствие воспалительных заболеваний или повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (перфорация кишечника на фоне язвенно-некротического энтероколита или врожденной кишечной непроходимости, послеоперационные осложнения, травма, врожденная евентрация кишечника и др.). Разнообразные виды перитонита чаще возникают у недоношенных детей.
Клиническая картина. Чаще всего первичный перитонит развивается на фоне пупочного сепсиса. Поэтому первые симптомы, как правило, принимают за проявление сепсиса на фоне общего тяжелого состояния ребенка. Заболевание развивается постепенно, что связано не только с особенностями новорожденного, но и с проведением активного лечения сепсиса.
Обычно первыми проявлениями перитонита является вздутие живота, частые срыгивания и рвота, постепенное уменьшение массы тела, беспокойство ребенка, нарушение сна. Отмечается задержка стула, или частый жидкий стул с непереваренных комочков. Температурная реакция, особенно у недоношенных, как правило, отсутствует.
Через несколько дней симптоматика становится более выраженной: срыгивание переходит в рвота застойными темными массами. Нарастают явления интоксикации, кожа приобретает серый оттенок; слизистые с синюшным оттенком; язык сухой, обложен белыми наслоениями, иногда с эрозиями; тахикардия, в отдельных случаях брадикардия и аритмия пульса. Живот вздут, четко выраженная венозная сетка. В нижних отделах брюшной стенки кожа может быть пастозных или отечной. Нередко отекают нижние конечности и ягодицы. В запущенных случаях в паховых участках и над лоном появляется гиперемия кожи, которая распространяется на набухшие внешние половые органы.
При перкуссии определяется притупление в пологих местах живота. На пальпацию ребенок реагирует резким беспокойством, положительный симптом Шуринка. Напряжение мышц передней брюшной стенки чаще всего уловить не удается.
В крови отмечается умеренное количество лейкоцитов до 15 Г / л со сдвигом формулы влево (до миелоцитив). Выраженная токсическая зернистость нейтрофилов. Четко нарастает анемия. Увеличенный уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения водного и электролитного обмена. Развивается метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия.
В моче нередко обнаруживают большое количество лейкоцитов и белка.
Вторичный перитонит у новорожденных встречается в 3 раза чаще первичного. Причинами перитонита могут быть язвенно-некротический энтероколит (52,5%), врожденные пороки развития, реже наблюдаются послеоперационный (9%) и посттравматический (4%) перитониты.
Каждая из групп вторичных перитонита у новорожденных детей имеет особенности клинической и рентгенологической картины, методов обследования и лечения.
Перитониты при язвенно-некротического энтероколита возникают вследствие перфорации полого органа (стадия перфорации) или инфицирования брюшной полости через изящную язвами стенку кишки, а также при прикрытых перфорация (стадия передперфорации).
Стадия передперфорации у новорожденных встречается в 2,5 раза чаще, чем воспаление брюшины вследствие перфорации кишечника. Клиническая картина такого перитонита развивается медленно, на фоне симптомов энтероколита или других заболеваний (сепсис, родовая травма, глубокая недоношенность. Срыгивание переходит в рвота. Ребенок не удерживает пищу - введено через зонд молоко выливается наружу. Стул частый, жидкий, часто с прожилками крови. По мере нарастания перитонита каловые массы выделяются в малом количестве, со слизью; плохо отходят газы, иногда возникает кишечное кровотечение. Живот пиддутий, нередко это расценивают, как энтероколит. Аускультативно перистальтика вялая, а по мере нарастания симптомов перитонита - стухае. Рентгенологическая картина напоминает первичный перитонит, но в отличие от него, здесь можно обнаружить комирчатисть - "пневматоз" кишечных стенок и их утолщение, что характерно для язвенно-некротического энтероколита.
При перфорации четко выраженные симптомы еритониту, чем при других формах воспаления брюшины.
Перфорация характеризуется резким ухудшением общего состояния ребенка, при этом бледнеет и становится резко неспокойной, а впоследствии вялой, иногда впадая в коллаптоидное состояние. Нарастает периоральный цианоз, дыхание становится частым, поверхностным, пульс - мягким или нитеобразным.
Выраженная тахикардия, редко - брадикардия. Иногда пульс на периферических артериях не определяется. Появляется рвота застойным содержимым, отмечается задержка стула, после введения газоотводной трубки отходит слизь с прожилками крови.
При осмотре ребенка обращает на себя внимание резкое вздутие живота. Брюшная стенка растянута, блестящая, выраженная венозная сетка. Через несколько часов после перфорации появляется пастозность и гиперемия кожи нижних отделов живота и половых органов. Иногда отеки распространяются на ягодицы, в запущенных случаях - на нижние конечности. У детей с пупочной или паховой грыжей отмечается выпячивание последней; кожа над ней гиперемирована, набухшая. В отдельных случаях определяется напряжение мышц живота. При перкуссии оказывается тимпанит и исчезновения печеночной тупости; перистальтические шумы отсутствуют.
Большую помощь в диагностике дает рентгенограмма в вертикальном положении ребенка - под обоими куполами диафрагмы оказывается вольный воздух - симптом "серпа".
Лечение перитонита.
Основные принципы комплексного лечения перитонита можно представить в виде следующих положений:
- Адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшение свертываемости крови, коррекция электролитного баланса, декомпрессия верхних отделов ЖКТ, проведения интенсивной дезинтоксикационной терапии, назначения обезболивающих середникив, антибактериальная терапия.
- Многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, которое состоит из следующих этапов:
выбор метода обезболивания. При выборе обезболивания для операции по поводу распространенного перитонита нужно отказаться от ингаляционных анестетиков. На современном этапе наиболее обоснованным является довенне введения Калипсол (кетамина), Сибазон. Интубация трахеи позволяет обеспечить адекватную оксигенацию при использовании миорелаксантов. Капельное довенне введения анестетиков позволяет проводить операцию, которая может длиться 2-3 часа.
Широкая срединная лапаротомия, удаление экссудата, устранения очага инфекции.
Усердная санация брюшной полости.
Декомпрессия ЖКТ: трансназальна декомпрессия желудка, трансректального интубация тонкого кишечника, иногда интубация тонкого кишечника производится через апендико-или цекостому.
Выбор метода завершения операции.
- Послеоперационное ведение: терапия послеоперационного периода направлена на борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного рирновагы, ликвидацию пареза кишечника, улучшения функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.

Материалы для самоконтроля.
Ситуационные задачи.
1. Ребенок в возрасте 3 лет, заболела 12 часов назад, направлена на госпитализацию с предварительным диагнозом острого аппендицита. У ребенка была рвота, стул дважды, жидкое, без примесей. При осмотре в приемном отделении достаточных данных за острый аппендицит нет.