Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
1. Какой будет тактика врача приемного отделения? 2. Какие методы исследования следует назначить ребенку? 2. Ребенок 2 лет заболела 20 часов назад: появился беспокойство, ребенок начал хвататься за живот, дважды была рвота, а затем появились частые жидкий стул. Температура тела - 38,7 ° С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивный в дыхании, пальпацию провести не удается из-за выраженное беспокойство ребенка и напряжения передней брюшной стенки. При пальцевого ректальном исследовании выявлено нависание передней стенки прямой кишки. 1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку. 2. Назначить предоперационную подготовку ребенку. 3. Какой метод лечения использовать в данном случае? 3. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота, фебрильная температура тела, сопровождающиеся частыми позывами на дефекацию, жидкими испражнениями со слизью. Состояние ребенка ухудшается, нарастают значительные проявления интоксикации. 1. Какая из атипичных локализаций червеобразного отростка при его воспалении может давать подобную картину? 2. Какие методы исследования следует назначить ребенку. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Какой метод лечения следует избрать. 4. Ребенок 1,5 лет заболела остро 8 часов назад появились боли в животе, а затем присоединились рвота и частые жидкий стул. Состояние ребенка средней тяжести. Вялый. Температура тела - 38 ° С. В общем анализе крови: Л-18х109л. При пальпации живота во время сна замечено напряжение мышц передней брюшной стенки в правой боковой участке. При проведении глубокой пальпации в этой области ребенок проснулась и начала плакать. 1. Какой наиболее вероятный диагноз? 2. Какие методы исследования следует назначить ребенку. 3. С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? 4. Какую тактику лечения надо выбрать. 5. Новорожденный, от первой беременности, на фоне хронического пиелонефрита у матери, поступил в хирургическое отделение в крайне тяжелом состоянии: температура - 390, значительные проявления интоксикации, брюшная стенка напряжена, живот вздут, значительный отек половых органов. На обзорной рентгенограмме в вертикальном положении отмечается высокое стояние диафрагмы, раздутые петли кишечника, уровень жидкости в брюшной полости, свободного газа в брюшной полости не отмечается. 1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку? 2. Какой план обследования ребенка? 3. Какую тактику лечения следует избрать? 6. Назовите классификацию перитонита у детей: по этиологии: за путями внесения: по степени распространения воспалительного процесса: по характеру экссудата. 7. Апендикулярни инфильтраты, в основном, подлежат консервативному лечению. 1. При I в. апендикулярного инфильтрата: следующее консервативное лечение: 2. При II в. апендикулярного инфильтрата: назначают лечение: 3. Оперативное лечение показано: Тестовые задания. 1. Наиболее вероятные и постоянные симптомы острого аппендицита у детей старшего возраста: A. Рвота B. Частое мочеиспускание. C. Напряжение мышц брюшной стенки и локальная боль D. Симптом Блюмберга-Щеткина Е. Жидкий стул и рвота 2. Ребенок 12 років лечилась консервативно по поводу апендикулярного инфильтрата. Состояние при выписке удовлетворительное. Какую тактику лечения следует избрать у ребенка? A. Сразу провести плановое оперативное лечение. B. Выписать домой, предлагать операцию при возникновении боли в животе C. Через 2-3 месяца D. Через 1-2 года Е. Выписать под наблюдение хирурга поликлиники 3. Ребенок 2 лет поступила в хирургического стационара с жалобами на боли в животе, повышение температуры, жидкое стул, рвоту, заболела 6 часов назад. Ребенок резко возбуждена, на осмотр реагирует негативно. Какой метод осмотра брюшной полости следует избрать у ребенка? A. В состоянии общего наркоза. B. В состоянии медикаментозного сна C. УЗИ органов брюшной полости D. Пальцевое исследование прямой кишки Е. Обзорная рентгенография брюшной полости. 4. Ребенок в возрасте 2 лет направлена на госпитализацию с диагнозом - острый аппендицит. При осмотре в приемном отделении достаточных данных за острый аппендицит нет. Какой будет тактика дежурного хирурга: A. Отпустить домой B. Госпитализировать C. Отпустить домой, активный вызов педиатра D. Отпустить домой, предложить переосвидетельствование при появлении боли в животе Е. Отпустить домой под наблюдение хирурга поликлиники 5. Выберите правильную тактику при первичном перитоните у новорожденного с признаками перфорации кишечника на фоне язвенного энтероколита? A. Срочная операция B. Плановая операция C. Антибактериальная терапия D. Холод на живот, наблюдение Е. Наблюдение 6. Ребенок 5 лет заболела 20 часов назад: появился беспокойство, ребенок начал хвататься за живот, боли из эпигастральной области переместились в правую клубов, дважды была рвота, а затем появились частые жидкий стул. Температура тела - 38,7 ° С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивный в дыхании, пальпацию провести не удается из-за выраженное беспокойство ребенка. При пальцевого ректальном исследовании выявлено нависание передней стенки прямой кишки. Какой наиболее вероятный диагноз? А. энтеровирусная инфекция. В. Первичный перитонит. С. Острый неспецифический мезаденит. D. Острая кишечная инфекция. Е. Острый аппендицит, перитонит. 7. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота, субфебрильная температура тела, сопровождающиеся частыми позывами на дефекацию, жидкими испражнениями со слизью, дизурическими расстройствами. Какая из атипичных локализаций червеобразного отростка при его воспалении может давать подобную картину? А. Ретроцекальна. В. тазовое. С. подпеченочная. D. Центральная. Е. Медиальная. 8. Ребенок 2 лет заболела остро 9 часов назад появились боли в животе, а затем присоединились рвота и частые жидкий стул. Состояние ребенка средней тяжести. Вялая. Температура тела - 38 ° С. В общем анализе крови: Л-18х109л. При пальпации живота во время сна замечено напряжение мышц передней брюшной стенки в правой боковой участке. При проведении глубокой пальпации в этой области ребенок проснулась и начала плакать. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Кишечная инфекция. В. Почечная колика. С. Острый мезаденит. D. Острый аппендицит. Е. Острая энтеровирусная инфекция. 9. У ребенка 3 лет отмечено массивное кровотечение, кровь цвета "перезрелых вишни" при нормальном испражнении. Во время осмотра анального отверстия и промежности - патологии не найдено. Живот доступный пальпации. Какой наиболее вероятный фактор данной кровотечения? А. Язва дивертикула Меккеля. В. Полип прямой кишки. С. Трещина анального канала. D. Геморрой. Е. Язвенный энтероколит. 10. Девочка 8 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 3 часа от начала заболевания с жалобами на боль в животе, температуру 38 ° С, рвоту. При исследовании - боль при пальпации над всей поверхностью живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, незначительные слизистые выделения из влагалища, в анализе крови - значительный лейкоцитоз. О каком заболевании можно думать? А. вульвовагинит. В. Мезаденит. С. Дивертикулит. D. Острый аппендицит. Е. Первичный перитонит. 11. У ребенка 2 лет около 8 часов назад возникли резкие боли в животе. Было однократное рвота, задержка стула, субфебрильная температура. Ребенок капризная, При осмотре замечено нечеткий Дефанс мышц живота, сомнительные симптомы воспаления брюшины. В анализе крови - умеренный лейкоцитоз, анализ мочи - без изменений. Какова ваша наиболее вероятная тактика. А. Ректальное обследования. В. Обзор во время медикаментозного сна. С. Обезболивающие, холод на живот. D. Срочная операция. Е. После ректального обследования - наблюдение в динамике. Перечень теоретических вопросов 1. Анатомо-физиологические особенности правой подвздошной участка у детей. 2. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита у детей. 3. Современные теории патогенеза острого аппендицита у детей. 4. Клиническая картина острого аппендицита у старших детей. 5. Классификация острого аппендицита у детей. 6. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х лет. 7. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшей возрастной категории. 8. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с острым аппендицитом. 9. Особенности обследования детей до 3-х лет с подозрением на острый аппендицит. 10. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей. 11. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и пневмонии. 12. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и аскаридоза. 13. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и дизентерии, энтероколита. 14. Течение острого аппендицита при атипичной расположении червеобразного отростка. 15. Методы лечения неосложненного и осложненного аппендицита. 16. Предоперационная подготовка пациентов с острым аппендицитом. 17. Особенности оперативного лечения острого аппендицита у детей. 18. Послеоперационная лечебная программа. 19. Осложнения острого аппендицита. 20. Осложнения, возможные после аппендэктомия. Практические задачи: 1. Продемонстрировать особенности осмотра ребенка с острой хирургической патологией и определить локальные симптомы острого аппендицита: Филатова, Кохера, "симптом отталкивания руки", Ситковский, Образцова, Москаленко, Щоткина - Блюмберга. 2. Пальцевый ректальный осмотр ребенка. 3. Курация больного. Рекомендуемая литература: Основная литература: 1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. - С.-Пб.: Хардфорд, 1996. - Т. 1. - 384 с. 2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. - С.-Пб.: Хардфорд, 1997. - Т. 2. - 392 с. 3. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. - С.-Пб.: Хардфорд, 1999. - Т. 3. - 394 с. 4. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей: Руководство для врачей. -Л.: Медицина, 1983.-408 с. 5. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. - М.: Питер Пресс, 1997.-464 с. 6. Библюк Й.И., Библюк Ю.И. Хирургия детского возраста - Ивано-Франковск: ИФДМУ, 2006. - 380 с. 7. Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия .- М.: Медицина, 1971.-432 с. 8. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: Учебник для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1983.-624 с. 9. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте .- М.: Медицина, 1980.-192 с. 10. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия (национальное руководство) - М.: Медицина, 2009.-1641с. 11. Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста.И - М.: Медицина, 1974.-136 с. 12. Сушко В.И. Хирургия детского возраста - К. Здоровье, 2002. - 468 с. Дополнительная литература: 1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. - М.: Медицина, 1988.-416 с. 2. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии пищевого канала у детей. - М.: Здоровье, 1980.-200 с. 3. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: Монография. - М.: Медицина, 1982.-288 с. 4. Тошовский В. аппендицит у детей: Монография. Пер. с чешск. В. Д. Сухарева. - М.: Медицина, 1988.-208 с. Гнойные заболевания легких и плевры. 1. Актуальность темы обусловлена частотой острой деструктивной пневмонии (до 15% среди пневмоний) и осложнениями, которые возникают при легочных и легочно-плевральных формах ГДП. Осложнения напряжением были возникает в 7-9% у больных с ГДП, а среди легочно-плевральных форм ГДП на первом месте пиопневмоторакс - 40-43%, пиоторакс - 25-27%. 2. Конкретные цели: 1. Усвоить перечень заболеваний, вызывающих внутригрудное напряжение. 2. Распознать основные клинические проявления внутригрудного напряжения (внутришньолегеневои и внутриплеврально). 3. Дифференцировать внутригрудное напряжение в зависимости от причины возникновения. 4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования: УЗИ, рентгенологическое, лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (АД, Р, tо, НС, Нет). 5. Продемонстрировать технику выполнения плевральной пункции, пункцию внутришньолегеневих новообразований. 6. Рассказать технику торакоцентезу, и наложение системы пассивной или активной аспирации. 7. Идентифицировать особенности течения отдельных заболеваний легких и плевры, сопровождающиеся внутригрудное напряжением. 8. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения внутригрудного напряжения у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. 9. Предложить алгоритм действия врача при синдроме внутригрудного напряжения и тактику ведения больного. 10. Трактовать общие принципы лечения заболеваний, сопровождающихся внутригрудное напряжением и определить показания к хирургическому лечению. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения (междисциплинарная интеграция) темы: Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки Пропедевтика детских болезней Факультетская педиатрия Рентгенология Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая анатомия Кафедра фармакологии Кафедра физиотерапии и лечебной физкультуры Описывать историю болезни больных детей с заболеваниями легочной системы, распознавание острой дыхательной недостаточности путем внешнего осмотра, пальпации, перкуссии аускультации. Определить и применить дополнительные методы исследования, необходимые для установления диагноза, оценка полученных данных. Владеть рентгенологическими методами обследования грудной клетки. Изобразить схематично топографию грудной клетки. Демонстрировать технику выполнения плевральной пункции. Определить основные приоритеты малоинвазивных методов исследования. Применение средств патогенетической и симптоматической терапии. Применение физиотерапевтической терапии и лечебной физкультуры. 4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должны усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Определение Гипоксия Снижение парциального давления кислорода в крови Гиперкапния Повышение парциального давления СО2 в крови Пневмоторакс Наличие газа в плевральной полости Пиопневмоторакс Наличие гноя и газа в плевральной полости Пиоторакс Наличие гноя в плевральной полости Ателектаз легкого Патологический состояние, при котором нарушается вентиляция в альвеолах и они спадаются вследствие рассасывания в них воздух Коллапс легкого падения легкого вследствие сдавления ее извне (повышение внутри-плеврального давления вследствие поступления воздуха, навоза, крови) Респираторный дисстрессиндром Ранняя стойкая гипоксемия, выраженная гипервентиляция с гипокапния4.2. Содержание основных вопросов (уровень усвоения) 1. Определить понятие "острая деструктивная пневмония", основные теории этиопатогенеза, механизм возникновения в зависимости от формы ГДП. 2. Классификация острой деструктивной пневмонии (ГДП). 3. Основные клинические проявления легочных форм ГДП. 4. Особенности клинических проявлений легочно-плевральных форм ГДП. 5. Методы диагностики ГДП, лабораторные и вспомогательные методы обследования. 6. Современные подходы к лечению ГДП. 7. Алгоритм действия врача при возникновении плевральных осложнений при ГДП. 8. Определение показаний к проведению хирургического лечения больных с ГДП в зависимости от формы осложнения. 9. Определение тактики ведения больного после перенесенной ГДП. 4.3 Практические работы, выполняемые на занятии (уровень усвоения III). 1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания у больного ребенка с ГДП. 2. Продемонстрировать осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки и составить план обследования больного с ГДП. 3. Провести дифференциальную диагностику ГДП с недостатками развития. 4. Интерпретировать данные обзорных рентгенограмм грудной полости и вспомогательных методов диагностики. 5. Оценить тяжесть состояния больного с ГДП и определить основные принципы предоставления помощи. 6. Трактовать принципы лечения легочных форм ГДП. 7. Усвоить показания к оперативному лечению ГДП. 8. Продемонстрировать технику выполнения плевральной пункции, особенности проведения у детей. 9. Определить показания и рассказать технику торакоцентезу, наложение системы пассивной или активной аспирации. 10. Оказывать неотложную медицинскую помощь при возникновении синдрома одышки и дыхательной недостаточности, назначить необходимое лечение. 11. Тактика ведения больных и профилактические меры для предупреждения ГДП. Содержание темы Основные положения Краткая характеристика 1. Понятие недостаточности дыхания (XV Всесоюзный съезд терапевтов, 1962 г.) Недостаточностью дыхания считается такое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального напряжения 02 и СО2 артериальной крови или последнее достигается за счет ненормальной работы внешнего дыхания, приводящее к снижению функциональных возможностей организма, или поддерживается искусственным путем. 2. Классификация недостаточности дыхания (Б. Е. Вотчал, 1973 г.) а) центрогенна ДН, б) нервно-мышечная, в) париетальна или торакодифрагмальна, г) бронхолегочной ДО: 1) обструктивная, 2) рестриктивная, 3) диффузная: • острая, хроническая, • острая первичная, • острая вторичная, сердечная недостаточность выражена гиповолемия, артериальная гипотония, нарушения периферического кровообращения, • вентиляционная (нарушен акт дыхания-биомеханика) и паренхиматична (патологический процесс в паренхими легких). 3. Факторы, способствующие развитию недостаточности внешнего дыхания (М. М. Канаев, 1980) А. Впечатления бронхиального дерева: а) повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм), б) воспалительные изменения бронхиального дерева, в) нарушения опорных структур маленьких бронхов, г) снижение тонуса крупных бронхов (гипотонийна дисплазия), Б. Впечатления респираторных структур: а) инфильтрация легочной ткани, б) деструкция легочной ткани, в) дистрофия легочной ткани, г) пневмосклероз. В. Уменьшение функционирующей легочной паренхимы: а) удаление легкого. б) недоразвитие легкого, в) сдавление и ателектаз. Г. Впечатления костно-мышечного каркаса грудной клетки плевры: а) ограничение подвижности ребер, б) ограничение подвижности диафрагмы, в) плевральные сращения. Д. Поражения дыхательной мускулатуры: а) центральный и периферический паралич дыхательной мускулатуры, б) дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц, Е. Нарушение кровообращения в малом круге: а) редукция сосудистого русла легких, б) спазм легочных артерий, в) застой крови в малом круге кровообращения. Ж. Нарушение центральной регуляции дыхания: а) угнетение ЦНС, б) дыхательные неврозы, в) нарушения местных регуляторных отношений. 4. Патогенетические механизмы ДО Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений: увеличение объема физиологического мертвого пространства, усиление шунтирование крови справа налево. • обструкция дыхательных путей, • заполнение альвеол экссудатом или трансудатом, • сдавление легких, • нарушения легочного кровообращения, • рестриктивные процессы в легких, • нарушение диффузии газов через альвеолярно - капиллярную мембрану. Тканевых артериальная гипоксия + гипоксия Гдн = компенсаторная гипервентиляция легких. 5. Патофизиологические характеристика основных синдромов нарушения газового состава крови I стадия - изменение психики, возбуждение, напряжение, негативизм, головная боль. Кожные покровы холодные, бледные, влажные. Цианоз слизистых, ногтевых лож, АО, особенно диастолическое, повышен. Тахикардия. II стадия - сознание спутанная, агрессивность, двигательное возбуждение, судороги. Выраженный цианоз кожи. Стойкая артериальная гипертензия, тахикардия. Экстрасистолия. Моча и каловиддилення непроизвольное. III стадия: гипоксическая кома. Сознание отсутствует. Зрачки расширены. Кожные покровы синюшные с мраморно оттенком АО критически падает. Аритмия пульса. Тканевых гипоксия + гилеркапния (Типовентиляция) чаще при ХДН I стадия - эйфория. Бессонница. Кожные покровы горячие, гиперемирована, покрытые холодным потом. II стадия - возбуждении, беспричинно веселые. Кожные покровы синюшно-багровые, массивное потовиддилення. Гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция. Выраженная артериальная и венозная гипертония, стойкая тахикардия. III стадия - ацидотическая кома. Сознание постепенно теряется, больные «успокаиваются», зрачки сначала сужены, быстро расширяются до максимума. Отмечается арефлексия. Кожные покровы цианотичный, АО снижается, пульс аритмичный. 6. Соотношение вентиляции и перфузии = 0,8 - 0,03 При патологических процессах это соотношение нарушается, создается три зоны в легких: I - газообмен II-имеет место вентиляция альвеол, но не имеет перфузии, газообмена (физиологически мертвое пространство. Нормально: 70% вдиханого воздух принимает участие в газообмене, 30% остается в мертвом пространстве. III - есть кровообращение, но нет альвеолярной вентиляции. Таким путем, протекая венозная кровь оттекает из нее, не будучи артериализованою. Смешиваясь с кровью видтикаючою от вентилируемих участков, эта кровь создает венозный примешивания к артериальной крови, т.е. увеличивает шунт справа налево. В норме этот шунт не превышает 3 - 7% от объема кровообращения). 7. Что лежит в основе определения степени тяжести гдн. Это прежде всего: а) степень компенсации I - компенсация (ЧД = 1,5 Х N), N - норма II - растущее напряжение компенсации (ЧД-2,0 Х N) III - максимальное напряжение компенсации (ЧД = 2,5 Х N) IV - декомпенсация (ЧД 2,5 Х N) б) показатели вентиляции и газообмена: ЧД, ХОД, К, ЗКЕЛ, РаО2, РО2, РаСО2, где а - артериальная кровь V - венозная кровь Д (А-а) О2 - разница давления кислорода альвеолярного газа артериальной крови (а) VД / Vт - объем мертвого пространства к дыхательному объем (ДО) 8. Механизм развития дыхательной недостаточности при шока. Синдром "шокового легкого" (респираторный) действует стресс синдром - АRДS). Острый альвеолярный отек легких. Предыдущие тяжелые нарушения гемодинамики и микроциркулящи; большом круге кровообращения в результате любого вида шока массивного кровозбитку, длительной екстракорональнои перфузии длительной глубокой гипоксии. Агрегаты форменных элементов вызывают микроемболию капилляров легких. Нарушения, дезактивации в легких серотонина, кининов, простагландинов и других биологически активных веществ. • разворачивается интерстициальный отек легких, • разрушается сурфактант, создаются микроателектазы, кровоизлияния, гиалинови мембраны, • нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Увеличивается соотношение объема мертвого пространства к дыхательного объема и шунта справа налево. Ранняя стойкая гипоксемия + выраженная гипервентиляция с гипокапния. Левожелудочковой недостаточность (инфаркт миокарда, стеноз митрального клапана) • токсическое нарушение паренхимы легких, • утопление • гипертензия в малом круге кровообращения, • снижение онкотического давления плазмы, • повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран. гипоксия + гиперкапния. Острые деструктивные пневмонии (ГДП) составляют от 0,3 до 15% от общего числа пневмоний у детей. И хотя в последние годы в ведущих детских хирургических клиниках летальность среди этого контингента больных не превышает 1-3%, однако, удельный вес ГДП в структуре смертности детей с гнойно-септической патологией достигает 50% и более. Острая деструкция легких, острая деструктивная пневмония - тяжелое инфекционно-воспалительное заболевание легких, характеризующееся воспалительной инфильтрацией с последующим гнойным распадом (деструкцией) легочной паренхимы в результате патологического действия неспецифических, патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Тяжелое течение этого заболевания протекает с образованием внутришньолегеневих полостей и склонно к осложнениям: развитию гнойно-воспалительного процесса в плевре, патологическим изменениям в жизненно важных органах и тяжелом нарушении гомеостаза. В патогенезе острой деструктивной пневмонии ведущую роль играет влияние ферментов и токсинов (гемолизин, некротоксин, летальный токсин, нефротоксин, стафилокококоагулоза, Фибринолизин и др.), выделяемых микроорганизмами и приводят к различным путей влияния на организм человека. Снижение иммунобиологических свойств организма ребенка, антибиотикостийки штаммы микроорганизмов, быстрое приспособление микроорганизмов и объясняет высокую частоту и распространенность деструктивной пневмонии. Различают бронхогенну или первичную деструктивную пневмонию (около 80%) и гематогенным (септическую) или вторичную деструктивную пневмонию (около 20%), что является следствием метастазирования инфекции с другого гнойно-септического очага (острый гематогенный остеомиелит, флегмона новорожденных и др.). Механизм образования различных форм ГДП отражено в классификации Н.К. Рокицкий (1970) И. первичное поражение (аеробронхогенний путь инфицирования) а) первичное (осложнение бактериальной пневмонии) б) условно-первично - врожденные пороки развития легких, муковисцидоз, респираторно-вирусная инфекция II. Вторичное поражения (гематогенный путь инфицирования). Формы: И. Переддеструктивни состояния: а) микробная пневмония (стафилококковая, стрептококковая, протеина, синегнойная) б) острый лобит. ГДП - легочная форма а) мелко-очаговая множественная деструкция б) внутришньолегенева деструкция в) гигантский кортикальный абсцесс г) буллезная форма деструкции ГДП - легочно-плевральная форма: а) пиоторакс (ограниченный, тотальный, плащеподибний) б) пиопневмоторакс (простой, напряженный, ограничен, тотальной) в) пневмоторакс (простой, напряженный, ограничен, тотальный) При лечении острой деструктивной пневмонии очень важно своевременное выявление осложнений. Их можно классифицировать следующим образом: И. Внутришньолегеневи осложнения А. Абсцессы Б. Были II. Легочно-плевральные А. Пиоторакс Б. Пиопневмоторакс В. Пневмоторакс Осложнения ГДЛ: сепсис, перикардит, медиастинальна эмфизема, кровотечение. Хронические формы объединяются в хронический респираторный синдром, встречающийся в 20,8% случаев после ГДЛ (вторичные кисты легких, хронический абсцесс, фиброторакс, хроническая эмпиема плевры с свищей, бронхоэктазы). По локализации воспалительного процесса в легких преобладает правостороннее поражения, что связано с анатомо-физиологическими особенностями. Правый главный бронх короткий, его направление совпадает с направлением трахеи, что увеличивает проникновения возбудителей пневмонии при аэробном пути попадания. Правосторонняя локализация наблюдалась в 56,4% (158 детей), левосторонняя 36,6% (102 больных); двусторонняя - 7% (19 больных). Важная роль в развитии острой деструктивной патологии предоставляется тяжелом течении беременности и родов у матери в 10-15% наблюдений. Наиболее типичным фактором неблагоприятного преморбидного течения являются частые острые респираторные вирусные заболевания, сопровождающиеся применением антибиотиков. В 85% случаев острые деструкции легких является непосредственным осложнением вирусно-бактериальной пневмонии. Иногда "пусковым механизмом" ГДП служат детские инфекции (корь, ветряная оспа, краснуха). Время от начала ОРВИ к развитию первичной деструкции легких колеблется в широких пределах: от 3-х до 30 и более суток. Согласно вариация сроков поступления больных в специализированный стационар. У большинства детей (70-80%) заболевание начинается остро: на фоне ОРВИ (насморк, кашель, подъем температуры, вялость) нарастают одышка и гипертермия, появляется боль в грудной клетке при кашле, цианоз носогубного треугольника. Важным признаком истинной одышки (в отличие от тахипноэ, связанного с гипертермией) является нарушение соотношения частоты дыхания и пульса, что в норме равна 1:4-4,5. У больных с ГДП при поступлении в клинику это соотношение равно 1:2-3. У всех детей четко проявляются признаки бактериальной поражения легких: выраженная интоксикация (бледность кожных покровов, вялость, беспокойство, снижение реакции на внешние раздражители, тахикардия и приглушенность сердечных тонов, у части детей - метеоризм, обложеннисть языка и т.д.), очаговая физикальное симптоматика и гематологические сдвиги в периферической крови. Среди легочных форм острой деструктивной пневмонии особого внимания заслуживает абсцесс, частисть которого составляет до 11%. Это осложнение возникает на фоне бурно розвивающеися пневмонии: состояние ребенка ухудшается, клинически появляется вялость, апатия, плохой аппетит, ноющие боли в боку. Явления интоксикации растут - высокая лихорадка, стойкий цианоз носогубного треугольника, бледность и сухость слизистых оболочек, одышка. В легких субплеврально расположено скопление гнойно-некротических масс При периферической расположении абсцесса, как правило, он не дренирующих. На уровне не дренирующего абсцесса - перкуторно звук сокращен, аускультативно - разнокалиберные влажные хрипы. При деструкции легочной ткани возможно возникнуть сообщение полости гнойника из бронхов, через который осуществляется эвакуация экссудата. Это сопровождается сильным кашлем с отхождением мокроты. Степень отхождения гнойника зависит от калибра и проходимости бронхов. При достаточном дренировании бронха состояние ребенка улучшается. При обследовании ребенка определяется незначительное смещение средостения в здоровую сторону, дыхание ослаблен. Рентгенологически при не дренирующего абсцессе - интенсивное гомогенное затемнение, которое в дальнейшем приобретает очертания четкой округлой формы, при дренировании абсцесса - уровень жидкости. Дифференциальная диагностика проводится с костью легкие и осумкованные пиопневмотораксом. Лечебная тактика абсцесса легкого может быть различной и зависит от характера патологического очага. Проводится общее лечение, которое включает проведение дезинтоксикацийнои терапии, антибиотикотерапии. Очень важно при дренирующих абсцессах проведения санации гнойной полости путем создания дренажного положения, физиотерапии, бронхоскопичнои санации и введение антибиотиков. При недренуючих абсцессах - пункция и черезшкиряне дренирование абсцесса. В 7-9% ГДП возникает буллезная форма. Она представляет собой тонкостенные воздушные полости, быстро меняют форму и размеры, подвержены самопроизвольного обратного развития. Большинство авторов считает появления булл - признаком благоприятного течения. Буллы возникают в период завершения пневмонии, в результате действия ендотоксину на перенхиму легкие при острой деструктивной пневмонии. При узком прилежачому бронхов или наличия в нем клапана, который преграждает выход, воздушные пузыри могут увеличиваться в размере. Так возникает осложнение напряжением или нагноением. Состояние ребенка ухудшается: бочкообразная грудная клетка, отставание в акте дыхания пораженной половины. Перкуторно - тимпанит, дыхание не выслушивается, границы сердца смещены в противоположную половину грудной клетки. Рентгенологически - могут давать картину воздушных тонкостенных образований с четкими границами, которые в следующем очень быстро меняют свою форму и размеры, или исчезают. При усложнении нагноением - уровень жидкости в полостной образовании. При усложнении напряжением могут вызвать синдром внутренне легочной напряжения. Наивысшая степень этого синдрома - наличие медиастинальной грыжи. Рентгенологически - медиальная стенка напряженной были переходит за среднюю линию грудной клетки. Этапы неотложных мероприятий при синдроме внутригрудного напряжения, вызванной ГДП: а) Диагностическая пункция после определения места пункции под рентгенологическим и УЗ контролем. б) Торакоцентез, дренирование были за Мональди с наложением систем пассивной аспирации за Бюлау. Легочно-плевральные формы ГДП выделены в отдельную форму в связи с тем, что присоединение плевральных осложнений в корне меняет клинику, отягощается прогноз, требует принятия экстренных диагностических и лечебно-тактических мероприятий. При легочно-плевральных формах ГДП признаки интоксикации выражены, как правило, сильнее, а физикальное симптоматика варьирует в широких пределах. Среди легочно-плевральных осложнений ГДП на I месте находится пиопневмоторакс - 40-43%, II - пиоторакс 25-27%. Напряжение в плевральной полости создает легочно - плевральные сообщения (бронхо-плевральные свища), которые встречаются в 35-46% ГДП. Пиоторакс - скопление гнойного экссудата в плевральной полости, осложнения течения деструктивной форм ГДП. Резкое ухудшение состояния ребенка, вялость, апатия, нарастает, одышка, цианоз, температура тела. У детей младшего возраста может сопровождаться абдоминальным синдромом (парез кишечника, задержка газов и стула). При осмотре - выбухание пораженной половины грудной клетки, отставание в акте дыхания, межреберье расширены, сглажены. Перкуторно - средостения смещены в здоровую сторону, в зависимости от распространенности (тотальный, ограниченный) определяется укорочение звука, или ослабление, отсутствие дыхания. При запущенной эмпиеме может возникнуть "прободаюча" эмпиема плевры. Ведущие синдромы - гнойно-септический, внутришньолегеневий и боль. Рентгенологически - интенсивное гомогенное затемнение всей пораженной части легкого, смещение тени средостения в противоположную сторону. Легочная ткань не прослеживается. При плащевидному плеврите - навоз тонким слоем окутывает всю легкое, легочный рисунок можно проследить. При ограниченном пиоторакси - на рентгенограмме ограничена тень, которая может располагается паракостально, парамедиально или наддиафрагмально. Дифференциальная диагностика проводится на основании проведенной плевральной пункции. Наличие экссудата подтверждает диагноз, проведение бакпосива позволяет улучшить лечение. Рентгенологический контроль после пункции. Пиопневмоторакс - грозное осложнение, прорыв воспаления и попадания воздуха в плевральную полость. Он бывает простой и напряженный, простой (ограниченный, тотальный). На первый план выступает синдром внутриплеврально напряжения. Клинически на фоне тяжелого состояния - наступает приступ кашля, кратковременное апноэ, резкая одышка, цианоз, тахикардия. Состояние крайне тяжелое и может закончиться летально. Тяжесть состояния определяется коллапсом легкого, выключением легкого с дыхания, плевропульмональним шоком, смещением средостения в противоположную сторону, перегибом магистральных сосудов. Фаза острых нарушений - выраженная одышка, нарушение дыхания, дыхание поверхностное, раздуваются крылья носа, нарастает цианоз, ребенок беспокоен, мечется. При осмотре: резкое отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, межреберье расширены, средостения смещены, тимпанит на ранних стадиях; через 6-12 часов - в верхних отделах тимпанит, в нижних - укорочение перкуторного звука. Дыхание резко ослаблено или отсутствует. При прогрессировании клинических данных возникает - напряженный пионевмоторакс. Рентгенологически - смещение средостения определяется видом напряжения, наличием в плевральной полости уровня жидкости, над которым располагается воздушный пузырь. Уровень жидкости бывает низкий и высокий. Возможно полное коллабування легкие. Пневмоторакс - воздух в плевральной полости при порыве буллы в плевральную полость или бронхоплевральний свищ (эта форма редко). Могут иметь скрытый и прогрессирующее течение. При осмотре выбухание пораженного участка, половины грудной клетки, отставание в акте дыхания, тимпанит, ослабление дыхания. Рентгенологически - змыщення средостения в здоровую сторону, полный или частичный коллапс легкого, наличие воздуха в плевральной полости (тотальное или частичное просветление, отсутствие легочного рисунка). Диагностика внутришньолегеневого напряжения основывается на физикальный данных, рентгенологическом обследовании и диагностической пункции плевральной полости. Важно при экссудативном плеврите, пиоторакси определить линию Демуазо, при пневмоторакс - колабовану легкое, а при пиопневмоторакси - накопление воздуха с уровнем жидкости. В диагностике ГДП ведущими методами остаются рентгенологические. Кроме рентгенографии ОГК чаще стала применяться КТ для диагностики тяжелых форм ГДП у детей. Данный метод является высокоинформативных, который позволяет более детально оценить размеры, расположение, и структуру патологического процесса в легочной паренхиме и плевральной полости, невидимых на обычных рентгенограммах, вероятно изучить вовлечение в патологический процесс долевых и сегментарных бронхов. В последнее десятилетие практически рутинным стал метод ультразвуковой-диагностики при ГДП, позволяющий выявить минимальное количество экссудата в плевральной полости, которое не определяется на рентгенограмме, уточнить его уровень и локализацию, выбрать оптимальную позицию для плевральной пункции или дренирования, а затем и уточнить положение дренажа в плевральной полости. Мы также используем УЗИ для динамического наблюдения за течением патологического процесса, что позволяет снизить лучевую нагрузку на организм больного ребенка. УЗИ позволяет выявить утолщение и деформацию листков плевры, наличие швартовые. В случаях наличия осумкованних экссудатов или поверхностно расположенных абсцессов легких для снижения риска возникновения осложнений - пункция и трансторакальные дренирование абсцессов проводятся в кабинете УЗИ во сонологичним контролем. Из инструментальных методов исследования используется бронхоскопия, не только с целью диагностики, но и с лечебной целью, которая позволяет диагностировать степень выраженности гнойного эндобронхит, сопровождающий ход ГДП, провести санацию трахеобронхиального дерева, забор материала для более точного бактериологического исследования. Лечение ГДП должно быть комплексным и иметь индивидуальный подход с учетом тяжести состояния ребенка, всех патогенетических изменений, формы поражения, характера осложнений, присоединились. И. Стартовая антибактериальная терапия проводится, как правило, комбинацию антибиотиков, которые перекрывают весь спектр вероятных возбудителей ГДП, с применением максимально допустимых доз, и оптимальных режимов ввода. При получении результатов посевов, соответственно корректируется антимикробная терапия. Путь введения - внутривенный, с катетеризацией периферических или центральных вен для создания высокой концентрации антибиотиков непосредственно в системе легочных артерий. II. Местное воздействие на патологический очаг определяется формой деструкции и созданием адекватной его санации, ликвидации имеющегося синдрома внутриплеврально напряжения. При лечении легочных форм используется трансторакальное дренирование абсцессов под контролем УЗИ (если абсцесс НЕ сочетается из бронхов) или бронхоскопична санация. Неосложненные были не требуют местного лечения, напряженные были подлежат дренированию. Лечебная тактика легочно-плевральных форм направлена на устранение внутриплеврально напряжения, эвакуацию экссудата, санацию плевральной полости, достижение максимальной реекспансии легкие. При экссудативном плеврите чаще используется пункционной метод, при гнойном или густом серозный экссудат с фибрином - дренирование плевральной полости с последующим наложением пассивной аспирации за Бюлау, как более физиологичнои у детей. Показания к дренирования определяется возрастом ребенка и характером патологического процесса в плевральной полости. После эвакуации содержимого плевральная полость промывается растворами антисептиков. Продолжительность дренирования в среднем 10-14 дней. Лечение - при пиоторакси - пункция дренирования с аспирацией за Бюлау. Двойное дренирование с лаваж плевральной полости применяется редко. При пиопневмоторакси, при бронхоплевральних свищ проводится дренирование + пассивная аспирация за Бюлау. При напряженном пиопневмоторакси проводится дренирование с использованием активной аспирации в 1 сутки (осложнения - насильственное расправления легкого нарушает легочную целостность легочной паренхимы, поражается сурфактантного система, обусловливает разрыв субплеврально расположенных полостных образований). Могут появиться геморрагический экссудат, бронхиальные свищи, легочно-плевральная кровотечение. В особо тяжелых случаях у детей старшего возраста оперативное вмешательство. Определение осложнений ГДП, синдром системного ответа на инфекцию, перикардит, медиастинальной эмфизема (простая и прогрессирующая), легочное кровотечение, легочно-плевральная, внутри-плевральная. Показания к видеоторакоскопических вмешательства определяются индивидуально. Внедрение новых технологий, а именно видеоторакоскопии позволяет визуально оценить состояние висцеральноии париетальнои плевры, провести адгезиолиз, полную аспирацию осумкованного экссудата и гнойного содержимого из субплеврально расположенных абсцессов, что значительно сокращает сроки лечения больных. Лечение детей с ГДП должно быть комплексным и включать: • Рациональная антибиотикотерапия с достижением высокой концентрации препарата в системе легочных артерий. • Многоплановый влияние на макроорганизмы с коррекцией нарушенных функций жизненно важных органов и гомеостаза • Местное лечение, направленное на санацию патологического очага, ликвидацию внутриплеврально напряжения, достижения стабильной реекспансии легкие • Современные технологии, а именно видеоторакоскопии позволяет точно оценить состояние плевральной полости, провести плевролиз, адекватную аспирацию патологического содержимого, улучшить результаты лечения • После выписки из стационара диспансерное наблюдение должно осуществляться на протяжении 2 лет. В настоящее время эффективность лечения детей с различными формами острой гнойной деструктивной пневмонией относительно высока и составляет более 85%. Материалы для самоконтроля. Ситуационные задачи. 1. Девочку 6 лет переведены в детское хирургическое отделение с жалобами на высокую температуру тела, общую слабость, кашель, катаральные явления. Тяжесть состояния ребенка за счет дыхательной недостаточности, болеет 5 суток. При аускультации дело - жесткое дыхание, слева - дыхание не прослушивается слева в верхних отделах - тимпанит, в нижних - притупление. На обзорной рентгенограмме слева сверху - просветление, снизу от IV ребра гомогенное затемнение с уровнем жидкости. |