Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы для студентов v курса
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
1.Как наиболее вероятный диагноз? 2.Тактика врачу при обнаружении заболевания. 3.Етиология и патогенез заболевания. 4.Назваты основные направления лечения. 5.Каковы особенности диспансерного наблюдения за ребенком после выздоровления? 2. Ребенок, 12 лет, болеет 2 суток. Жалуется на гипертемию, боль в нижней трети правого бедра и в коленном суставе. В анамнезе: 3 дня назад была травма. Объективно: умеренное повышение локальной температуры кожи, незначительная инфильтрация мягких тканей. При перкуссии этого участка локальная боль усиливается. Установлен предварительный диагноз: острый гематогенный остеомиелит нижней трети правого бедра. Чем обусловлен боль при остеомиелите в первые дни заболевания? 1.Ваш контексте 2.Как мероприятия нужно проводить для профилактики заболевания? 3.Как мероприятия должен осуществить хирург прежде всего. 4.Чим обусловлены болевые ощущения во время перкуссии бедренной кости? 5.Каковы консервативные меры должны быть использованы при лечении заболевания? 3. Ребенок 2 лет поступила через 2 суток от начала заболевания. Состояние ухудшилось, появились гипертермия, беспокойство. В области средней трети плеча определяется отек, гиперемия кожи с четкими контурами. При пальпации определяется резкая боль и размягчения кожи в центре образования, флуктуация. 1.Ваш контексте 2.Тактика врачу при обнаружении заболевания. 3.Етиология и патогенез заболевания. 4.Назваты основные направления лечения. 5.Каковы профилактические мероприятия нужно проводить после выздоровления? 4. Мальчика 13 лет стали беспокоить боли в верхней трети левого бедра, повысилась температура тела до 39 ° С. Была отмечена припухлость бедра в верней трети и згладженисть паховой складки, гиперемия кожных покровов, увеличение их плотности. Концовка в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкие боли. 1.Как наиболее вероятный диагноз? 2.Как мероприятия нужно проводить для профилактики заболевания? 3.Как мероприятия должен осуществить хирург прежде всего. 4.Чим обусловлены болевые ощущения во время перкуссии бедренной кости? 5.Каковы консервативные меры должны быть использованы при лечении заболевания? 5. У ребенка 9 лет появились боли в области правой кисти, повысилась температура до 38 ° С, ребенок не может согнуть пальцы руки. В анамнезе: имел травму кисти: трое суток назад порезал ладонь. Объективно: кисть отечна, гиперемийована, контуры гиперемии не имеют четких границ, распространяются на предплечья, пальпация резко болезненна. 1.З каким заболеванием вы наиболее вероятно имеете дело? 2.Тактика врачу при обнаружении заболевания. 3.Етиология и патогенез заболевания. 4.Назваты основные направления лечения. 5.Каковы места нанесения сечений при этом заболевании? Тестовые задания. 1. У ребенка 9 лет появились боли в верхней трети правой голени, повысилась температура до 39 ° С, ребенок не может стать на ногу. В анамнезе: имел травму голени и перенес ангину. С каким заболеванием вы наиболее вероятно имеете дело? А. Перелом кости В. Острый гематогенный остеомиелит С. Острый ревматизм D. Туберкулезный остеомиелит Е. Злокачественная опухоль 2. После ранее перенесенного гнойного отита у годовалого мальчика начали беспокоить боли в верхней трети левого бедра, повысилась температура тела до 39 ° С. Объективно: припухлость бедра в верхней трети и згладженисть паховой складки. Концовка находится в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкие боли. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Острый коксит В. Мижм 'мышечная флегмона С. Остеосаркома D. Острый гематогенный остеомиелит Е. Абсцесс Броди 3. Ребенок 12 лет болеет 2 суток. Жалуется на гипертермию, боль в нижней трети правого бедра и в коленном суставе. В анамнезе - получила травму 3 суток назад. При исследовании умеренное повышение локальной температуры, незначительная инфильтрация мягких тканей. При перкуссии этого участка локальная боль усиливается. Предварительный диагноз: острый гематогенный остеомиелит нижней трети правого бедра. Чем обусловлен боль в условиях остеомиелита в первые дни заболевания? А. Повышением внутришньоартикулярного давления В. травмой С. контрактурой коленного сустава D. Отслойкой надкостницы Е. Повышением внутрикостного давления 4. Двухмесячная ребенок госпитализирован в хирургическое отделение с температурой 38,5 ° С, отек, гиперемию и отсутствие движений в области левого плечевого сустава. В анамнезе - омфалит, псевдофурункульоз. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Паралич Эрба В. плексит С. Флегмона новорожденного D. Повреждения плеча Е. Метаепифизарний остеомиелит 5. Мальчика 13 лет стали беспокоить боли в верхней трети левого бедра, повысилась температура тела до 39 ° С. Была отмечена припухлость бедра в верней трети и згладженисть паховой складки. Концовка в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкие боли. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Острый гематогенный остеомиелит В. Острый коксит С. Мижм 'мышечная флегмона D. Остеосаркома Е. Абсцесс Броди 6. В отделении находится ребенок 26 дней с диагнозом: пупочной сепсис. Во время обхода обратили внимание на наличие отека правого плеча, отсутствие активных движений в плечевом суставе, свисания правой кисти. Мать отмечает ухудшение состояния ребенка за последние сутки, повышение температуры тела до 38,8 ° С. Предварительный диагноз? А. Перелом плечевой кости В. Метаепифизарний остеомиелит плечевой кости С. Травматический брахиоплексит D. Флегмона плеча Е. Перелом ключицы 7. В клинику детской хирургии доставили мальчика 12 лет с жалобами на наличие двух фистул в нижней трети левого бедра, повышение температуры тела, общую слабость. Больной 6 месяцев назад перенес острый гематоген ¬ ный остеомиелит левой бедренной кости. На рентгенограмме левого бедра - тотальный секвестр 12x3 см. Предварительный диагноз? А. Первичный хронический остеомиелит В. Туберкулез С. Саркома Юинга D. Остеоид-остеома Е. Вторичный хронический остеомиелит 8. Через 36 часов после хирургического лечения (нанесение разрезов) ребенку 3-х лет с флегмоной кисти наблюдается распространение гиперемии и инфильтрации на предплечья по типу «языков пламени». Какое осложнение имеет место? А. Абсцесс предплечья В. лимфангоита С. Аденофлегмона предплечья D. Целлюлит Е. стрептодермия 9. В 3-недельного ребенка определяются беспокойство, повышение температуры тела до 38,3 0С, увеличение и гиперемия правой молочной железы, болезненность при пальпации. Диагноз: мастит. Как следует осуществлять местное лечение, чтобы не возникло осложнений со стороны молочной железы? А. радиальными разрезами-надсичкамы к ореолы. В. Введение антибиотиков ретромаммарно. С. насечками за "глаховою" схеме. D. Дугообразным разрезом. С. пункций ним методом. 10. В клинику детской хирургии доставили мальчика, 10 лет, с жалобами на наличие фистулы в нижней трети правого бедра, повышение температуры тела, общую слабость. Больной 8 мес. назад перенес острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости. На рентгенограмме правого бедра: секвестр бедренной кости размерами 1,5 х3 см. Какая тактика ведения больного? А. Консервативное лечение. В. Оперативное вмешательство в период ремиссии. С. Курсы консервативного лечения через 3-6 месяцев. D. Немедленное оперативное вмешательство. Е. динамично наблюдения после достижения ремиссии. Перечень теоретических вопросов 1. Какая частота гнойно-септических заболеваний, их структура и главные причины возникновения? 2. Какие анатомо-физиологические особенности строения кожи и подкожной клетчатки способствуют распространению воспалительного процесса? 3. Назвать клинические проявления флегмоны. 4. Лечебная тактика при флегмоне. 5. Формы и клинические проявления абсцессов. 6. Особенности лечения абсцессов. 7. Когда и с чем связано заболевания - лимфаденит? 8. Особенности оперативного вмешательства при лимфадените. 9. Направления лечения гнойно-септических заболеваний. 10. Что есть в основе эмпирического подхода к назначению антибиотиков? 11. Бактериологическое исследование при гнойно-септических заболеваниях. Как его проводить? 12. Назовите составляющие лечебного воздействия на организм ребенка с гнойно-септическими заболеваниями. От чего он зависит? 13. Что такое синдром системного воспалительного ответа? 14. Какие составляющие токсической формы заболевания согласно международной классификации сепсиса? 15. Чем отличается кровообращение сегментов костей у детей разного возраста? 16. Почему у новорожденных и детей до 2-х лет жизни встречается метаепифизарне повреждения? 17. Особенности пункции суставов у младенцев. Как часто они проводятся? 18. Особенности иммобилизации и срок ее у детей с гематогенным остеомиелитом. 19. Перечислить осложнения, связанные с гематогенным остеомиелитом. Когда они появляются? Практические задания 1. Интерпретировать вспомогательные методы исследования УЗ, рентгенологические, КТ, измерения внутрикостного давления. 2. Продемонстрировать симптомы флюктуации, баллотирования надколенника, измерения внутрикостного давления. 3. Рассказать технику выполнения пункции суставов у новорожденных, пункцию воспаления и длинных трубчатых костей. Рекомендуемая литература. Основная литература: 1.Хирургия детского возраста / Под ред. В. И. Сушка. - К.: Здоровье, 2002. - 704 с. 2.Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. - Л.: Медицина, 1991. - 272 с. 3.Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632 с. 4.Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584 с. 5.Курс лекций по детской хирургии. Учебное пособие / Под общей ред. проф. Гроздь В.М. - Донецк, 2007. - 265 с. Дополнительная литература 1. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей .- Л.: Медицина, 1977. 2. Баиров ГА. Неотложная хирургия новорожденных - Л.: Медицина, 1972. 3. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. - СПб: Питер Пресс, 1997. - 464 с. 4. Долецкий С.А., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных .- М.: Медицина, 1976. 5. Ситковский Н.Б., Топузов В.С., Каплан В.М. Гнойная хирургия новорожденных. - К.: Здоровья, 1982. -141 С. Мочекаменная болезнь. СИНДРОМ Набухшие мошонки. Травматические повреждения мочевыделительной системы. 1. Актуальность темы обусловлена большой частотой указанных выше острых состояний в детской хирургии и урологии. В связи с повышением возраста больных, которые лечатся в детских стационарах до 18 лет, значительно чаще стала диагностироваться мочекаменная болезнь со всеми ее осложнениями (острый пиелонефрит, гидронефроз, пионефроза). Больные дети с синдромом отечной (острой) мошонки составляют большое количество среди всех ургентных состояний. Внедрение хирургической тактики позволило кардинально улучшить результаты лечения. Травматические повреждения органов мочевыделительной системы является одним из самых сложных разделов в неотложной урологии. Большинство из них благодаря серьезным осложнением приводят к инвалидизации или смерти пострадавших. Знание этого раздела хирургии дает шанс избежать тяжелых последствий таких травм. 2. Конкретные цели: А. Сечокам 'яна болезнь 1. Ознакомить студентов с основными теориями камнеобразования и патогенеза мочекаменной болезни. 2. Научить распознавать основные клинические проявления мочекаменной болезни в зависимости от возраста ребенка; размера и расположения камня, наличия инфицирования. 3. Научить дифференцировать мочекаменную болезнь в зависимости от уровня повреждения. 4. Научить трактовать вспомогательные методы исследования (УЗИ, обзорная рентгенограмма, экскреторная урография, пневмоцистография и восходящая урография), лабораторные и биохимические анализы. 5. Продемонстрировать пальпацию поясничной участка, катетеризацию мочевого пузыря, охарактеризовать состав мочи и состав камней. 6. Научить идентифицировать особенности течения отдельных заболеваний мочеполовой системы, сопровождающиеся почечной коликой. 7. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения боли и макрогематурия у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. 6. Предложить алгоритм действия врача при почечной колике и тактику ведения больного. 7. Научить трактовать общие принципы лечения, сопровождающиеся почечной коликой, синдромом гематурии и определить показания к хирургическому лечению. Б. Синдром отечной мошонки 1. Ознакомить студентов с перечнем заболеваний, которые приводят к отечной мошонки. 2. Научить распознать основные клинические проявления заболевания и повреждений мошонки. 3. Научить дифференцировать повреждения мошонки в зависимости от причин, приведших к отечности мошонки. 4. Научить интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗ, допплерография), лабораторные и биохимические анализы. 5. Продемонстрировать визуальное выявление пораженной гидатиды и диафаноскопию, пункцию (при наличии воспалительного выпота, гематомы). 6. Научить идентифицировать особенности течения заболеваний, приводящих к отечной мошонки. 7. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения острого воспаления яичка, обосновать и сформулировать предварительный диагноз. 8. Предложить тактику ведения больного с заболеваниями, которые привели к острого воспаления яичка. 9. Научить трактовать общие принципы лечения заболеваний, сопровождающихся острым воспалением яичка и мошонки и определить показания к хирургическому лечению. В. Травматические повреждения мочевыводящей системы 1. Научить определять анатомические структуры, подлежащих повреждению. 2. Выделить и сгруппировать клинические признаки, характеризующие ушиб мягких тканей, признаки указывающие кровотечением и признаки, характеризующие разрыв органов выводного системы. 3. Проиллюстрировать клинические признаки на примере больного с травматическим повреждением и сформулировать предварительный диагноз, определить состояние больного, наличие шока. 4. Научить дифференцировать повреждения в зависимости от анатомических структур мочевыводящей и половой систем и основного вида: ушиб, разрыв, сочетании травмы. 5. Научить составлять план обследования и интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗ, рентгенологический, урография, уретрография, КТ и др.), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамикы (Р, АО, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ). 6. Продемонстрировать по показаниям возможность катетеризации мочевого пузыря и надлобковои пункции мочевого пузыря. 7. Научить идентифицировать особенности течения отдельных повреждений половой и мочевыделительной систем. 8. Проанализировать причинно-следственные связи того или иного повреждения и выделить основное осложнения: кровотечение, мочевой заплыв. 9. Предложить алгоритм действия врача при травматических повреждениях и определить тактику ведения конкретного больного. 10. Оказать неотложную медицинскую помощь при основных повреждениях мочевыделительной системы у детей и выполнить необходимые медицинские манипуляции: измерение артериального давления, определение группы крови и Rh-фактора, катетеризация мочевого пузыря или надлобкова пункция, новокаиновые блокады. 11. Ознакомить с показаниями к операции в зависимости от вида повреждения: ушивание, цистостомия, нефростомия, дренирование примихурового и околопочечный пространства, парауретеральнои гематомы, Геми-или нефрэктомия, перинео-и скрототомия, орхидектомия. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения (междисциплинарная интеграция) темы: Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки 1. Кафедра нормальной анатомии 2. Кафедра топографической анатомии 3. Пропедевтика внутренних болезней 4. Рентгенология. 5. Кафедра детских болезней. 6. Кафедра фармакологии. Определить и описать анатомическое строение мочеполовой системы у детей. Изобразить схематично анатомическое строение мочеполовой системы и основные виды оперативных вмешательств на мочеполовых органах. Определить и применить основные методы объективного обследования детей с заболеваниями и травмами мочеполовой системы. Применить и овладеть оценке результатов рентгенологического обследования. Продемонстрировать основные клинические симптомы, характерные для заболеваний и травмы мочеполовой системы у детей. Определить и применить симптоматическую терапию при заболеваниях мочеполовой системы и при оказании неотложной помощи при травмах мочеполовой системы. 4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Определение 1. Мочевой литиаз Наличие камней в полостной системе почек, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале 2. Уростаз Нарушение уродинамики 3. Гематурия Наличие крови в моче. Наличие эритроцитов более 1000 в 1 мл за Нечепоренко - патология 4. Лейкоцитурия Наличие лейкоцитов в моче более 10 в общем анализе мочи, более 4000 в мл мочи по Нечипоренко 5. Почечная колика Интенсивный боль в поясничной области, связанный с наличием или движением камней, сгустков 6. Дизурия, дизурични расстройства Боль при мочеиспускании, увеличение количества актов мочеиспускания и наличие императивных позывов. 7. Анурия Отсутствие выделения мочи 8. Набухшая мошонка "острая мошонка" Несколько заболеваний, которые объединяются в связи с возникшими изменениями яичка и мошонки. 9. Уретрорагия Выделение большой крови из уретры 4.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Определить понятие "мочекаменная болезнь", основные теории камнеобразования и патогенеза. 2. Причины почечной колики и образование камней в мочевом пузыре. 3. Основные клинические проявления мочекаменной болезни, лабораторные и вспомогательные методы диагностики. 4. Современные подходы к лечению, определение показаний к оперативному лечению (аппаратная литотрипсия, открытая операция). 5. Этиологические и патогенетические факторы возникновения перекрут гидатиды Морганьи и семенного канатика, остро возникшего гидроцеле оболочек семенного канатика и яичка. 6. Особенности клинического течения и диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом "острой мошонки. 7. Современные методы и объем хирургического вмешательства при перекрута гидатид и семенного канатика, остро возникшего гидроцеле яичка. 8. Определение анатомических структур, подлежащих повреждению. 9. Алгоритм действия врача при травматических повреждениях и определить тактику ведения конкретного больного. 10. Определение показания к операции в зависимости от вида повреждения: ушивание, цистостомия, нефротомии, дренирование примихурового и околопочечный пространства, парауретральных гематомы, Геми-или нефрэктомия, пери-и скрототомия, орхектомия. 4.3. Практические задания, выполняемые на занятии. 1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания, и дифференцировать мочекаменную болезнь в зависимости от уровня локализации камня. 2. Продемонстрировать пальпацию поясничной участка, катетеризацию мочевого пузыря, охарактеризовать состав мочи и камней. 3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики. 4. Внедрять принципы лечения почечной колики (блокады, медикаментозное лечение, физиолечение). 5. Трактовать общие принципы лечения: консервативные и оперативные методы лечения. 6. Проводить пальпацию мошонки и яичка. 7. Продемонстрировать визуально выявления пораженной гидатиды и диафаноскопию. 8. Дифференцировать механизм возникновения острой мошонки, соотносить клинические проявления. 9. Использовать вспомогательные методы диагностики и формулировать показания к оперативному лечению. 10. Выделить и сгруппировать клинические признаки, характеризующие ушиб мягких тканей, признаки указывающие кровотечением и признаки, характеризующие разрыв органов выводного системы. 11. Проиллюстрировать клинические признаки на примере больного с травматическим повреждением и сформулировать предварительный диагноз, определить состояние больного, наличие шока. 12. Дифференцировать повреждения в зависимости от анатомических структур мочевыводящей и половой систем и основного вида: ушиб, разрыв, сочетании травмы. 13. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗ, рентгенологический, орография, уретрография, КТ и др.), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамикы (Р, АО, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ). 14. Демонстрировать по показаниям возможность катетеризации мочевого пузыря и надлобковои пункции мочевого пузыря. 15. Оказывать неотложную медицинскую помощь при основных повреждениях мочевыделительной системы у детей и выполнять необходимые медицинские манипуляции: измерение артериального давления, определение группы крови и Rh-фактора, катетеризацию мочевого пузыря или надлобкова пункция. Содержание темы Мочекаменная болезнь встречается во многих странах мира, но распространение ее на земном шаре неравномерно. Есть отдельные районы, где она имеет эпидемический характер и является краевой патологией, а есть страны, где мочекаменная болезнь встречается редко. В Украине эндемичными по мочекаменной болезни, есть районы Западного Донбасса, отдельные регионы Днепропетровской, Харьковской областей. Проблему этиологии и патогенеза мочекаменной болезни не решен. Несмотря на многочисленную литературу, посвященную этому вопросу, до сих пор нет единого мнения относительно причин и механизма образования камней. Различают формальный и казуальный генез мочевого литиазу. Под формальным генезом понимают физико-химические процессы, приводящие к образованию камня. К казуальной генеза относятся болезненные состояния и факторы, активирующие деятельность генетического механизма. Что касается формального генеза существуют две теории: кристаллизационная и теория матрицы. Согласно кристаллизационной теорией образования камня является следствием нарушения коллоидного состояния мочи, что сопровождается типичной кристаллизацией солей. В норме моча человека представляет собой ультрафильтрата плазмы крови, который включает в себя большое количество продуктов минерального и органического обмена, остаточных продуктов метаболизма, которые находятся в завистливо растворенном состоянии благодаря наличию в моче стабилизирующих "защитным" коллоидов. Их система может нарушаться при изменении реакции и поверхностного натяжения мочи, уростазу, наличия микробов, лейкоцитов, фибрина и др. В таких случаях происходит осаждение солей и образованию большого количества аморфных или кристаллических частиц, не соединенных между собой. Каждая доля может стать ядром для образования будущего камня, как и колонии бактерий, клетки эпителия, поврежденные участки слизистой оболочки мочевых путей. Согласно теории матрицы, основой камнеобразования является билокумисне органическое ядро - матрица, на которое наслаиваются кристаллы солей. Об этом свидетельствует то, что каждый мочевой камень состоит из двух компонентов: органической основы - матрицы, которая составляет 2-3% сухой массы камня, и минеральной, имеющий кристаллическую структуру и интимно связана с матрицей. В основе казуальной генеза лежит ряд эндогенных и экзогенных факторов. Из эндогенных факторов большое значение в процессе образования камней имеют нарушения физико-химических свойств мочи и минерального обмена веществ, эндокринная патология (гиперпаратириоз), гиповитаминоз, инфекция мочевых путей, нарушения оттока мочи, повреждение спинного и головного мозга, скелета, длительное горизонтальное положение больного, повышение температуры тела до высоких цифр, которая приводит к олигурии и др. В этиологии и патогенеза мочекаменной болезни у детей наряду с перечисленными факторами учитываются также особенности обменных процессов, заболевания пищеварительной системы, особенности питания, аномалии развития мочевой системы, эмбриональный и инфантильный тип почечной чашки; социально-бытовые условия. В детском возрасте отмечается лабильность водно-солевого обмена, в регулировании которого, кроме почек, участвуют кожа, пищеварительная система и дыхательные пути. К тому же в организме ребенка содержится больше, чем у взрослого, внеклеточной жидкости, которая легко теряется при диарее, рвоте, повышенной потливости при высокой температуре тела. Быстрое обезвоживание приводит к нарушению минерального обмена, сгущение крови, уменьшение диуреза, повышение концентрации мочи, являются благоприятными условиями для образования мочевых камней. Нарушение уродинамики у детей является одним из важных факторов камнеобразования. Уростаз не только способствует образованию кристаллов в моче, но и приводит к нарушению кровообращения в почке и развития пиелонефрита. Главной причиной уростазу, как известно, есть пороки развития мочевой системы. Камень, образовавшийся вследствие нарушения уродинамики, усиливает уростаз, т.е. образуется порочный круг. В основном камни локализуются в полостной системе почек (60-70%), мочеточниках (20-25%); мочевом пузыре и мочеиспускательном канале - в остальных случаях. В зависимости от химического состава различают камни органические (белковые, цистин, ксантина, холестериновые) и неорганические (оксалаты, ураты, фосфаты, карбонаты). Встречаются и смешанные камни (чаще у детей старшего возраста). Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от возраста ребенка, размера и расположения камня, наличия инфекции и др. Основные признаки - боль, гематурия, лейкоцитурия. В связи с тем что мочеточник у детей относительно шире, небольшие по размерам камни отходят легче, без выраженного синдрома почечной колики, которая бывает только у 10-18% больных. Клиника почечной колики в основном такая же, как у взрослых. Но типичное распространение боли отмечают только у детей старше 7-9 лет, они более четко определяют локализацию боли. У детей младшего возраста колика - это сильная боль в животе, которая сопровождается тошнотой, рвотой, беспокойством. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечная непроходимость, панкреатит, холецистогепатит т.д.) дети лежат неподвижно том, что каждое движение усиливает боль. При почечной колике боль бывает очень интенсивным, но он не усиливается при движении. Поэтому дети занимают такое положение, при котором интенсивность боли уменьшается. Иногда им удается занять какую причудливую позу - на четвереньках, вниз головой и др. В основном неосложненная мочекаменная болезнь проявляется ноющая болью в животе и поясничной области. После физической нагрузки может появиться кратковременная макрогематурия. Этот симптом чаще возникает при камнях мочевого пузыря - родители должны немедленно обратиться к врачу. Второй после болевого синдрома признаком мочекаменной болезни является гематурия. его причина - непосредственная травма слизистой оболочки конкрементом, присоединение инфекции с развитием пиелонефрита, застой крови в почке, форникальний рефлюкс. Отхождения камня является достоверным признаком мочекаменной болезни. Очень рано наличие конкремента в мочевых путях осложняется инфицированием. Присоединение инфекции и развитие пиелонефрита изменяет клиническую картину: боль не стихает, лихорадка постоянная или интермитивна; частое мочеиспускание, мутная моча; симптомы хронической интоксикации (плохой сон и аппетит, тошнота, бледность кожи, анемия). Вторым по частоте осложнением мочекаменной болезни после пиелонефрита является гидронефроз, который может развиться в случае хронического закупоривания мочеточника. Чем ниже находится конкременты, тем медленнее развивается гидронефроз. При двусторонних камнях мочеточников возникает анурия. Диагностика мочекаменной болезни требует выделения таких групп риска: дети с длительной лейкоцитурией и гематурией; дети с гипотрофией; дети, которые жалуются на боль в животе. Именно среди них есть дети с мочекаменной болезнью. В результате применения УЗИ во время профилактических осмотров детей с перечисленными жалобами диагностируют камни в почках, мочевом пузыре. Камни мочеточников во время УЗИ, как правило, не обнаруживают, но можно обнаружить сонологични изменения - расширение чашечно-лоханочнои системы почки. Основное значение в диагностике мочекаменной болезни имеют рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография, различные варианты экскреторной урографии. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить и дифференцировать тени фосфатов, карбонатов, оксалатов. Часть конкрементов - ураты, цистин, белковые, холестериновые - на рентгенограммах не проявляют, поскольку они являются рентгеннегативнимы. С помощью экскреторной урографии устанавливают наличие камня в почке или мочевых путях, его величину, положение, степень проходимости мочеточников; состояние чашечку-Мысков системы, наличие пороков развития почек и мочеточников. У детей очень редко (в случае полного отсутствия функции поврежденной почки) применяют катетеризацию мочеточника с введением в мочевые пути воздуха (пневмоурография) или водорастворимого контрастного вещества (восходящая урография). Катетеризацию мочеточника с восходящей урографию проводят накануне или в день операции для того, чтобы предотвратить обострение пиелонефрита. Лечение мочекаменной болезни предусматривает решение трех задач: оказание неотложной помощи при почечной колике и других угрожающих состояниях (анурия); удаления камней и профилактика камнеобразования. Этапы безотлагательные меры при почечной колике и лечения мочекаменной болезни Этап Запад Лекарственные средства и вмешательство И. Введение анальгетических и спазмолитических средств. Вводятся спазмолитики: нейротропные и миотропное. Нейротропные спазмолитики вызывают спазмолитический эффект путем нарушения передачи нервных импульсов через М-холинорецепторы. Можно применить бутилскополамин (бускопан, спазмобрю, бускоцин) - назначение по возрасту. Применяются также селективные холинолитики - Баралгетас, баралгин, максиган, Ренальган, спазмолгон, спазмогард. 2. Тепловые процедуры, блокады. Тепловые ванны, грелка. Блокада круглой связки матки или семенного канатика по Лорин-Эпштейн проводится при неэффективности выше переликованих мероприятий. 3. Катетеризация мочеточника 4. Удаление конкремента консервативным путем Назначение "водных ударов" с осторожностью, применение спазмолитических средств - бутилскополамину, но-спазма, баралгина. Для стимуляции отхождения камней нижней трети мочеточника применяют α-адреноблокаторы группы кардура, альфузозина, тамсулозина (Омник). 5. Физиолечение диатермия, вибротерапия. 6. Литотрипсия При отсутствии эффекта Оперативное лечение 7. Лечение хронического калькулезного пиелонефрита Применяются антибактериальные и противовоспалительные препараты. Чаще всего воспалительный процесс вызывает кишечная палочка или грамотрицательные бактерии, стафилококк и энтерококки. При наличии камней - высеваются Proteus и Рseudomonas. Империческая призна-ния антибиотиков на первых этапах лечения, а в дальнейшем - на основе данных антибиотикограмы. Назначаются цефалоспорины 3-го и 4-го поколений. а) Цефалоспорины 3-го поколения: при пероральном применении - цефиксим, Цефтибутен (Цедекс), при парентеральном - цефотаксим натрия, цефтриаксон (лораксон, медаксон, терцеф), цефоперазон (цефобид, медоциф), цефтазидим. б) Цефалоспорины 4-го поколения - цефепим, Максипим. в) У детей старшего возраста возможно применение фторхинолонов - ципрофлоксацин (Ципринол, Ципробай, норфлоксацин). г) Назначение препаратов, улучшающих кровообращение - пентоксофилин, 0,33% ацетилсалициловая кислота. д) Для уменьшения инфильтрации тканей и рубцевание - траумель, лимфомиазот, коэнзим, композитум и т.д. е) физиолечение Для снятия болевого синдрома при почечной колике необходимо восстановить отток мочи из одной или обеих почек. Начинают лечение с введения анальгетическое, спазмолитических средств, тепловых процедур (ванна, грелка). При отсутствии эффекта показана блокада семенного канатика или круглой связки матки по Лорин - Эпштейн. При длительной почечной колике показана катетеризация мочеточника. Если удается провести мочеточниковый катетер выше конкремента, восстанавливается отток мочи, купируется приступ боли, уменьшается спазм мочеточника. Вторая задача - удаление конкремента консервативным или оперативным путем. Если камни небольших размеров, они могут пройти по мочеточника, назначают спазмолитические средства, "водные удары", диатермия, вибротерапию. Камни, которые расположены в тазовом отделе мочеточника, можно вывести в мочевой пузырь и наружу через мочеиспускательный канал с помощью мочеточниковый петель различной конструкции. Растворение камней является интересной перспективой, хотя нет никакого растворителя, который бы разрушал все конкременты. На грани консервативного и оперативного лечения стоит метод дистанционной литотрипсии, которую показано только в случае полной проходимости мочевых путей. Если не удается удалить конкременты перечисленными способами, то показано оперативное вмешательство. Его суть заключается не только в удалении конкремента, но и в ликвидации всех анатомических препятствий оттока мочи. После удаления конкремента опасность рецидива существует в том случае, когда не ликвидирован местную причину уростазу. Пиелонефрит, который усложнил ход мочекаменной болезни, также может быть причиной рецидива. Поэтому назойливое и длительное лечение пиелонефрита по обычным схемам является обязательным в профилактике рецидивов нефролитиаза. Назначают диету, минеральные воды, медикаментозные средства (аммония хлорид, фосфорную и соляную кислоты), который обеспечивает поддержку кислой реакции мочи. Для поддержания целостности эпителиального покрова мочевых путей необходимо назначить повышенные дозы витаминов А и С. Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Трускавец, Железноводск, Славянск и др.). Острые заболевания органов мошонки является серьезной патологией половой системы у мальчиков и одной из самых частых причин нарушения репродуктивной функции в зрелом возрасте. Долгое время много острых заболеваний органов мошонки маскировались под общим диагнозом "неспецифический орхит. Подход в лечении был консервативным, стандартным. Подобная ошибочная тактика привела к высокому процента (40-77%) атрофии яичка и даже нарушение функции здорового. Только в последние годы благодаря ученым С.Я. Долецкая, А.Е. Соловьеву, О.В. Терещенко, О.Б. Окулова, Я.Б. Юдин и другим внесена ясность в эту проблему. Выделенные острые заболевания органов мошонки, требующих хирургического вмешательства. Всего просмотренных тактику лечения в плане увеличения случаев хирургического вмешательства. Это позволило улучшить результаты лечения детей с синдромом отечной мошонки. Перекрут семенного канатика Среди заболеваний органов мошонки, с точки зрения сроков диагностики и лечения, нет более тяжелого заболевания, как перекрут семенного канатика (ПСК). Последний наблюдается во всех возрастных группах. Но есть две возрастных периоды, когда ПСК развивается зачастую и являются проявлением диспропорции роста. Это дети 1-го года жизни и пубертатного возраста. ПСК приходится на второе десятилетие жизни более чем у 90% больных. Этиологическим фактором ПСК является резкое сокращение мышцы - подъемника яичка, волокна которого имеют спиралевидных ход. В основном возникает внутришньовагинальний перекрут, когда канатик с яичком скручивается в пределах влагалищной оболочки яичка. У детей раннего возраста ПСК и перекрут яичка вместе с его оболочками (екстравагинальна форма) происходят почти исключительно в неонатальный период. Решающую роль в этиологии и патогенезе екстравагинальнои формы ПСК играет морфологическая незрелость семенного канатика и окружающих тканей. Осложнением перекрут семенного канатика является острое нарушение крово-и лимфообращения, развитие тотального геморрагического инфаркта. Необратимые патологические изменения в яичке возникают очень рано, а некроз - в среднем через 6-10 ч от начала заболевания. Не последнюю роль в прогнозе последствий заболевания играет иммунный компонент. Иммунологические реакции, возникающие при ПСК, при определенных условиях усугубляют патологический процесс, приводя к полному разрушению яичка. Клиника зависит от возраста, сроков обращения, а также от положения яичка. Сначала на первый план выступают местные признаки, позже - общие. Местные изменения характеризуются отеком и гиперемией кожи мошонки, проявляют твердое образование, которое по размерам больше яичка. Семенных канатиков утолщенный. Пропальпировать четко яичко невозможно, во время диафаноскопии оно не просвечивается. Внутришньовагинальний ПСК сопровождается яркой клинической симптоматикой. Самым первым симптомом при этом является внезапный умеренный или сильная боль в яичке. Боль и болезненность обычно локализуются в мошонке со стороны поражения. Возможна иррадиация боли по ходу семенного канатика. Местные симптомы часто сочетаются с общими: головокружение, бледность кожи, холодный пот, тошнота, иногда обмороки. С развитием некроза яичка выраженность болевого синдрома уменьшается, общее состояние незначительно улучшается, но возникают местные симптомы: увеличивается отек и гиперемия мошонки, которые в дальнейшем распространяются на здоровую сторону. Кожа приобретает стекловидного оттенка. Яичко твердое, увеличено в объеме, болезненный. Значительно реже заболевание имеет малосимптомно течение. Диагностика заворота яичка базируется на анамнестических данных, местных симптомах: отек, боль, увеличение и затвердение яичка, его напряженность, изменение положения (подтянуто к корню мошонки), на общих симптомах. В установлении диагноза важную роль имеют такие методы диагностики, диафаноскопия, сканирование, ультразвуковая стетоскопия яичка, допплер обследование сосудов симяного канатика пораженного яичка. Дифференциальную диагностику проводят с острым поражением гидатид, орхит, аллергическим отеком мошонки, опухолью яичка, острым неспецифическим эпидидимит, идиопатическим инфарктом яичка. Лечение заворота яичка только хирургическое и надо его проводить сразу после установления диагноза или при подозрении на него. Доступ, как правило, черезмошонковий. После раскрутки семенного канатика и проведение его блокады 0,25-0,5% раствором новокаина, 2% раствором лидокаина необходимо убедиться в жизнеспособности яичка. Для этого используют теплые фурацилином компрессы в течение 15-20 мин. После этого осматривают яичко: изменился его цвет (синюшность на обычный) или блестящая белковая оболочка. Яичко должно быть удалено только тогда, когда оно полностью некротизированной. Оставленное яичко, как правило, фиксируют в 2-3 местах к внутренней поверхности мошонки. Операцию заканчивают дренированием мошонки резиновым выпускником. В послеоперационном периоде применяют противовоспалительное физио-, гепарин-и витаминотерапию, гипербарическую оксигенацию. В случае выявления в крови признаков сенсибилизации к тестикулярного антигена проводят иммуносупрессивную терапию. Под диспансерным наблюдением уролога дети находятся не менее чем 1 год. Острое поражение гидатид органов мошонки Острое поражение гидатид (ГУГ) органов мошонки наблюдают у детей всех возрастных групп. Чаще болеют дети в возрасте от 4 до 15 лет. Гидатиды (подвески) органов мошонки являются дериватами первичных половых протоков - вольфових и Мюллерова. Различают 5 видов гидатид. Во всех случаях имеет место нарушение кровообращения как результат заворота гидатиды вокруг ножки. Далее возникает тромбоз сосудов, инфицирования и некроз гидатиды. В зависимости от степени венозного стаза во время операции можно обнаружить или резко возросшего, иногда в несколько раз, темно-багряную, или незначительно увеличенной бледно-розовую гидатиду, завернену вокруг тонкой ножки. В дальнейшем, при отсутствии или позднего лечения, в воспалительный процесс вовлекается яичко. Редко наблюдается кистозно перерождения гидатид с возможной малигнизации последних. Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На первый план на фоне жалоб больного на боли в области мошонки выступают местные признаки. Выраженные гиперемия, отек, болезненность кожи и асимметрия мошонки за счет увеличения последней на стороне поражения. Степень их выраженности зависит от срока заболевания. При пальпации мошонки часто около верхнего полюса яичка можно прощупать, если отсутствует отек, и увидеть пораженную гидатиду в виде темно-синего, красного или красного узелка. В дальнейшем, в связи с развитием острой водянки яичка, последнее из придатком НЕ дифференцируется. Наблюдается ослабление кремастерного рефлекса на стороне поражения. Диагностика ГУГ, как правило, базируется на данных анамнеза, клинической картины, местных симптомов, редко используются вспомогательные методы диагностики: диафаноскопия, диагностическая пункция оболочек яичка. Дифференциальную диагностику проводят с травмой и аллергическим отеком мошонки, перекрутом яичка, с острым неспецифическим эпидидимит, острым паротидним орхит. Очень редко приходится дифференцировать с ущемлены пахово-мошонковою грыжей и гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки. Лечение ГУГ только оперативное, поскольку консервативное грозит развитием атрофии яичка на стороне поражения. Во время операции удаляют пораженный гидатиду. Разрез кожи с ходом кожных складок мошонки длиной до 2 см. послойно разрезают ткани мошонки. Во время рассечение серозной полости яичка после удаления светлого с геморрагическим оттенком выпота находят пораженную гидатиду, которую удаляют при лигирование ее ножки электрокоагулятора или лигатурой. Если обнаруживают неосложненные гидатиды, их также удаляют. Если есть наслоения фибрина, последний снимают. Положительный эффект дает интраоперационная блокада семенного канатика 5-10 мл 0,25% раствора новокаина. В послеоперационный период проводят адекватное обезболивание, противовоспалительное десенсибилизирующее терапию. В случае значительных изменений в яичке проводят, по возможности, сеансы гипербарической оксигенации (ГБО). Осложнения в послеоперационный период возникают редко, к ним относят: гематоцеле, воспалительный процесс в области мошонки, раны. Последствия хирургического лечения положительные и на дальнейшее развитие яичка не влияют. Аллергический отек мошонки Аллергический отек мошонки (отек Квинке) - частое заболевание мошонки, что не требует хирургического лечения. Этиологический фактор основном установить невозможно, но в таких детей, как правило, имеет место неблагоприятный аллергический анамнез. Отмечается сезонность: заболевание чаще возникает в весенне-летний и осенний периоды. Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов. Заболевание начинается остро. Местные изменения характеризуются быстрым развитием отека кожи мошонки, который, как правило, равномерно распространяется на обе половины мо ¬ шонкы. Иногда он распространяется на соседние участки, половой член. На фоне отека возникают кровоизлияния в ткань мошонки. Кожа мошонки становится ярко-красной или багряной. Наблюдается зуд, пальпация болезненна. В то же время яичко и надьяечко практически не изменены. Все это возникает на фоне умеренного повышения температуры тела, головной боли, недомогание. Диагностика основана на жалобах, анамнестических данных, изменениях кожи мошонки, отсутствии изменений со стороны яичка, надьяечка и семенного канатика, характерного течения заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с другими острыми заболеваниями органов мошонки (перекрут семенного канатика, поражение гидатид яичка, орхит и другие). Труднее установить диагноз в первые часы заболевания. В дальнейшем, в период разгара заболевания, сложностей гораздо меньше. Лечение аллергического отека консервативное, заключается в исключении аллергена, что вызывает заболевания; проводят десенсибилизувальну терапию. Прогноз благоприятный. Орхит Орхит - это острое воспаление яичка вследствие инфицирования, травмы и других факторов. Различают специфический и неспецифический орхит. Неспецифический орхит возникает при травме и распространении воспалительного процесса из близлежащих тканей. У новорожденных процесс часто распространяется с пупочных сосудов, у детей старшего возраста - с надьяечка в случае его воспаления и по другим причинам. В последнее время количество детей с неспецифическим орхит уменьшилась за счет того, что все чаще выявляют заболевания, требующие хирургического вмешательства. Специфический орхит развивается при наличии возбудителя, тропных к ткани яичка. Это наблюдается при эпидемическом паротите, туберкулезе, инфекционном гепатите и др. Этиологическим фактором орхита всегда есть инфекционный возбудитель. Но в случае прогрессирования болезни в организме возникают ауто-иммунные изменения, которые приводят к значительно более глубоких патологических изменений как в пораженном яичке, так и в здоровом. Патогенез связывают с непосредственным действием возбудителя на сперматогенный эпителий. Поражаются паренхиматозные и интерстициальные клетки. Отек тканей яичка при уменьшенной эластичности белковой оболочки приводит к большей ишемизации органа. Все это приводит к атрофии яичка. Клиника зависит от основного заболевания, на фоне которого возник орхит. Чаще всего причиной является эпидемический паротит. Орхит возникает либо в начале, либо после окончания эпидемического паротита. Развитие заболевания острое. На фоне местной гиперемии ухудшается общее состояние ребенка: головная боль, тошнота, рвота. Из местных симптомов следует отметить боль в пораженном яичке различной интенсивности, с иррадиацией в поясничную область, низ живота, промежность. Яичко увеличивается в объеме, болезненный при пальпации, позже может возникнуть отек и гиперемия мошонки. Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями органов мошонки, в первую очередь с острым поражением гидатид яичка. При этом основное внимание обращают на тот факт, что при поражении гидатид яичко долгое время остается интактным. Лечение больных орхит консервативное. В первую очередь проводят терапию, направленную на основное заболевание. Местно применяют ежедневные новокаиновые блокады семенного канатика, десенсибилизирующее терапию, тепло, суспензорий. При наличии аутоиммунных реакций некоторые авторы используют глюкокортикоиды, препараты кислоты салициловой, циклофосфан. Иногда в тяжелых случаях для декомпрессии яичка проводят операцию по Соловьевым - разрезают белковую оболочку с последующим восстановлением ее целости через несколько дней. Прогноз не всегда благоприятный. Имеют место случаи Атро ¬ фии яичка, нарушение сперматогенеза. Острый неспецифический эпидидимит Острый неспецифический эпидидимит (гнет) встречается почти исключительно после 18 лет. У детей бывает очень редко. Этиологическим фактором гнет является инфекция. Патогенез эпидидимита определяется основным путем проникновения инфекции - каникулярный (восходящим. Поэтому гнет является вторичным заболеванием. У детей важную роль в патогенезе отводят недостатков развития мочевых путей. Клиника: на первый план выступают почти всегда местные симптомы: боль, отек, гиперемия кожи. Далее возможно появление водянки яичка. Всегда пальпируется твердое, увеличено в размерах, больно надьяечко. Может определяться утолщенный, болезненный семенного канатика. Общие симптомы всегда менее выражены, чем местные, в клинической картине они преобладают у детей раннего возраста. В анализах крови можно наблюдать лейкоцитоз, в анализах мочи - лейкоцитурия и протеинурию. Диагностика базируется на анамнестических данных (наличие урологического заболевания), местных и общих симптомах, данных лабораторных исследований (лейкоцитоз, лейкоцитурия, протеинурия). Дифференциальную диагностику проводят с перекрутом семенного канатика, острым поражением гидатид и аллергическим отеком мошонки. Лечение консервативное, проводят тогда, когда диагноз не вызывает сомнений. Но поскольку изолированный гнет встречается у детей редко, то почти всегда проводят эксплоративной вмешательства, которое заканчивается декомпрессией тканей мошонки. После стихания острых явлений показано урологическое обследование ребенка. Прогноз зависит от своевременного патогенетического лечения. Особенности венно системы левого яичка, высокая венная гипертензия может привести к тромбозу сосудов гидатиды, и нарушению продуктивной функции яичка. Перекрутить, ротация гидатиды Морганьи может возникнуть при эпидидимит, нарушении кровообращения и вследствие тромбоза вен, составляет 5% больных острого повреждения яичка. У отдельных больных наблюдается геморрагический инфаркт, вследствие воспаления определяются отдельные участки инфицирования. Развитие хронической водянки яичка, вторичный эпидидимит может привести к обструкции семья несущих путей. Одним из механизмов атрофии яичка при остром повреждении яичка может быть аутоиммунные реакции. Этапы неотложных мероприятий при остром заболевании яичка. Этап Запад Лекарственные средства И Предоперационная подготовка. Введение обезболивающих препаратов II Оперативное вмешательство Удаление гидатиды, дренирование оболочек яичка. Блокада семенного канатика 0,25% раствором новокаина + раствор гидрокортизона. III послеоперационного ведения 1. Ведение антибиотиков при значительном воспалении яичка. 2. Блокада семенного канатика - раствором гидрокортизона + 0,25% новокаина. 3. Назначаются сосудистые препараты - пентоксифиллин, трентал. Витамины группы Е, А, антиоксиданты. Препараты, восстанавливающие строение семенных клеток. 4. Гипербарическая оксигенация. Травма мошонки Травматическое повреждение мошонки занимает одно из первых мест среди заболеваний органов мошонки. Оно включает основные виды: ушиб, разрыв, вывих и ущемления яичка. Этиологическим фактором является прямая травма. В случае забоя мошонки и яичка возникает отек тканей, обусловленный функциональными нарушениями кровообращения. В тяжелых случаях возникает кровоизлияние, пидкапсульна или внутришньопаренхиматозна гематома. Наиболее тяжелым повреждением органов мошонки является разрыв яичка. Наблюдается разрыв белковой оболочки, сопровождающийся пролабирование паренхимы яичка. Разрывы бывают поперечными, с различной локализацией, в зависимости от места повреждения. Крайней степенью повреждения являются раздавлены яички или отрыв от семенного канатика. Вариантом травмы яичка является его вывих. Вивихнуте одно (или оба) яичко можно обнаружить под кожей живота, бедра, на промежности, в паховой канале. Самовправлення яичка при вывихе невозможно. До открытых повреждений органов мошонки относят рваные, колотые, резаные и укушенные раны, которые сопровождаются повреждением яичка, придатка, семенного канатика и иногда полового члена. Часто они сочетаются с повреждением других органов. Клиническая картина травмы мошонки зависит от степени и характера повреждения. В случае закрытых повреждений чаще возникают отек и кровоизлияние в мягкие ткани, увеличение и болезненность яичка и надьяечка, утолщение и болезненность семенного канатика. В случае кровотечения в мягкие ткани имеет место гематоцеле или гематома мошонки. Часто определяют флюктуацию. При этом объем мошонки иногда увеличивается в 3-5 раз. Из-за резкого напряжения тканей пропальпировать яичко или надьяечко не всегда возможно. Семенных канатиков часто утолщенный, болезненный. В случае открытых повреждений имеет место наличие раны мошонки, яички, частично или полностью лишенного оболочек. Разрывы яичка надьяечка, как правило, сопровождаются травматическим шоком различной степени (от резкой боли до коматозного состояния). Диагностика травматических повреждений органов мошонки основывается на данных анамнеза, клинических симптомов, особенно патологических изменений в области половых органов. Отек, припухлость, увеличение яичка, болезненность при пальпации характерные для убоя. Наличие гематоцеле характерно для разрыва яичка. Вывих яичка характеризуется смещением яички, а также пустой мошонкой. Наличие ран всегда указывает на открытое повреждения мошонки. Дифференциальную диагностику проводят с другими острыми заболеваниями органов мошонки: перекрутом семенного канатика и гидатид яичка, аллергическим отеком, орхит. Большинству этих заболеваний предшествуют интенсивные физические нагрузки. Лечение закрытых повреждений органов мошонки консервативное и оперативное. В 1-е сутки назначают постельный режим, накладывают суспензорий, холод на мошонку. С конца 2-3-х суток применяют тепловые и физиопроцедуры. При наличии гематомы ее разрезают и дренирующих, при необходимости проводят гемостаз. В случае забоя яичка к консервативным мероприятий добавляют новокаиновой блокады семенного канатика 0,25-0,5% раствором новокаина, которую, если необходимо, повторяют. При разрыве яичка проводят ушивание его белковой оболочки под общим обезболиванием мошонковим доступом. Это лучше делать как можно раньше, в 1-3-тю сутки. Операцию заканчивают дренированием мошонки резиновой полоской на 1-2 суток. При раздавлены яички показано орхидектомию. Вывих яичка может сопровождаться заворотом, поэтому лучше проводить оперативное вмешательство. При наличии крипторхизма проводят сведения яичка по известному методу. Во всех случаях травмы яичка применяют антибиотики, витамин Е в возрастных дозах, гипербарическую оксигенацию. Открытые повреждения органов мошонки лечат только хирургическим методом. Всегда проводят первичную хирургическую обработку и дренирование раны. При выпадении органов мошонки их вправляют, рану зашивают, дренирующих. Результаты лечения травмы органов мошонки при условии правильного консервативного и своевременного хирургического лечения благоприятны. Травма почек Травма почек чаще всего возникает в случае тупого повреждения поясничной участка (удар, падение с высоты, сдавливание). Почки у детей более подвержены травмированию, так как костно-мышечные структуры не в полной мере обеспечивают защитную функцию, а сама почка не прочно фиксирована в ретроперитонеальном пространстве. Около 20% повреждений возникает у детей с опухолями и пороками развития почек. Повреждение почек может быть как открытым, так и закрытым. Среди закрытых повреждений почки выделяют поражения с сохранением целости фиброзной капсулы, которая не сопровождается образованием навколонирковои урогематомы. Это так называемые пидкапсулярни повреждения: кровоизлияния под собственную капсулу почки в паренхиму, слизистую оболочку почечных лоханок, разрывы почечной ткани с образованием сообщение с пидкапсульним пространством или с системой полостей почки. Повреждение почки, сопровождающиеся нарушением целости фиброзной капсулы и образованием навколонирковои урогематомы, считают сложными. Наиболее тяжелым повреждением является раздавлены почки и отрыв почечной ножки, отрыв мочеточника. Основными клиническими проявлениями повреждения почек является гематурия, боль, иногда признаки шока, припухлость или опухолевидное образование в поясничной области, верхних и боковых участках живота. Увеличение интенсивности гематурии указывает на тяжесть повреждения, однако в 10% детей признаков гематурии нет. Возможна вторичная почечная кровотечение, возникающая вследствие отрыва тромбов, эрозии сосудов и травматических инфарктов почки. Боль - постоянный симптом. Он тупой, имеет характер почечной колики, особенно в случае закупорки мочеточника кровяным сгустком. Припухлость и опухолевидное образование в поясничной области или в брюшной полости свидетельствуют о распространении урогематомы результате отрыва или разрыва почки. Появляются перитонеальные явления в виде напряжения мышц передней брюшной стенки в подреберье с соответствующей стороны. В диагностике используют неотложную экскреторную урографию, с помощью которой проявляют характер повреждения и функцию контралатеральнои почки, УЗИ и КТ живота. Различают пять степеней повреждения почки: И - паренхиматозное повреждения без признаков субкапсулярной или навколониркового накопления жидкости (кровь, моча); II - частичное повреждение почки, небольшое количество жидкости в субкапсулярной или навколонирковому пространстве; III - разрыв почки и значительное накопление жидкости в ( поза) брюшной полости; IV - раздавлены почки на несколько частей с сохранением связи между частями и частичным кровообращением; V - повреждения сосудов почки. Лечение травмы почки направлено на максимальное сохранение функционирующей перенхимы. При повреждениях I-II ступеней, активной регистрации гемодинамических показателей назначают постельный режим до прекращения макрогематурия, гемостатическое средства и антибактериальную терапию для лечения посттравматического пиелонефрита. Оперативное вмешательство выполняют в случае прогрессирующей гематомы в связи с проницаемыми повреждениями, которые сопровождаются тяжелыми разрывами (III-V степеней): длительные гематурия и кровотечение, раздавлены паренхимы, инфицирование паранефрию, возникновение обструкции. Во время операции удаляют урогематому, ушивають разрывы, дренирующих почечную миску и навколонирковий пространство, максимально сохраняют почку и только в случае нарушения кровообращения в травмированной почке проводят нефрэктомия. Повреждения мочеточников относят к редкой травмы, его диагностируют при внутривенной урографии и определяют уровень затекание контрастного вещества. Объем оперативного вмешательства зависит от уровня и протяженности повреждения. Возможно выполнение пиелопластикы, уретероколостомии, мобилизации почки и наложение уретероуретероанастомозу, уретероцистонеостомии, трансуретероуретеростомии. Повреждение мочевого пузыря Повреждение мочевого пузыря разделяют на внутрибрюшинно и позаочеревинни. Внутрибрюшинно возникают вследствие сдавливания нижних отделов туловища, забоя или падение с высоты при условии наполненного мочевого пузыря. Позаочеревинни повреждения возникают во время переломов костей таза смещенными обломками или через проницаемые ранения промежности. В клинике внутрибрюшинное повреждений преобладают перитонеальные симптомы: боль, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, раздражения брюшины, притупление в капюшон местах за счет накопления мочи. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует, характерные его расстройства в виде частых, болезненных позывов и выделение каплями кровянистой мочи. Гематурию как симптом чаще обнаруживают при катетеризации мочевого пузыря. Манипуляцию проводят осторожно, так как возможны частичные разрывы мочеточника. Позаочеревинни повреждения мочевого пузыря характеризуются напряжением брюшной стенки над лоном, пальпация очень болезненная, возможно притупление перкуторного звука в случае опорожнен мочевого пузыря. Мочеиспускание болезненное, выделяется незначительное количество мочи, она окрашена кровью. В отличие от внутрибрюшных повреждений, выраженных признаков перитонита не отмечается. Для подтверждения диагноза, определения характера повреждения проводят цистография. Лечение разрывов мочевого пузыря оперативное. При внутрибрюшинном повреждении выполняют нижнюю срединную лапаротомию, осматривают верхньозадню стенку мочевого пузыря, которая чаще повреждается в продольном направлении, ушивають ее двухрядным кетгутовим швом. Брюшную полость высушивают и дренирующих для подведения антибиотиков; показано проведение цистостомии зависимости от тяжести разрыва. В случае позаочеревинного повреждения мочевого пузыря она обязательна. Повреждения мочеиспускательного канала. Повреждения мочеиспускательного канала у детей возникает вследствие переломов костей таза или в случае падения промежностью на твердый предмет. В основном повреждения локализуются в области задней части мочеиспускательного канала. Разрывы делятся на проницаемые, где просвет сообщается с парауретральных тканями, и непроницаемые, когда разрывается слизистая или фиброзная оболочка, иногда с надрывом кавернозных тел. Клиника. Повреждения мочеиспускательного канала характеризуется уретрорагиею, гематомой промежности и задержкой мочеиспускания, при котором возникает боль и ощущение распирания, моча быстро инфильтрует мягкие ткани, что приводит к возникновению мочевой флегмоны, может распространяться в области малого таза, что значительно ухудшает состояние больного ребенка. В диагностике, помимо клинических признаков, используют ретроградную уретрографию, которую выполняют до введения катетера в мочевой пузырь. Выделение контрастного вещества из просвета мочеиспускательного канала в окружающие ткани свидетельствует о его повреждения. Непроницаемые разрывы характеризуются на уретрограми неровными очертаниями мочеиспускательного канала. Лечение начинают с противошоковых мероприятий. Катетеризация противопоказана. Выполняют срочное оперативное вмешательство, накладывают цистостому, дренирующих парауретральных гематому и мочевые затекания. Наложение первичного шва может быть отложено, но выполняется в ранние сроки, к развитию воспаления мягких тканей (не позднее 12 часов с момента травмы), в послеоперационный период возможны образования стриктур, которые ликвидируются эндоскопическим путем, тяжелые стриктуры требуют оперативного вмешательства как надлобковим, так и промежностная доступами. Эти операции являются самыми сложными в урологии. Материалы для самоконтроля: Ситуационные задачи. 1. Девочка 12-ти лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на боль в правой подвздошной области, дизурични расстройства мочеиспускания. При обследовании выявлено боль при пальпации правой почки, ирадиация вниз и в паховую область. В анамнезе моче-еритроцитурия и лейкоцитурия. При сонологичному обследовании определяется расширение чашечно-лоханочнои системы правой почки и верхней части мочеточника. |