Методические указания для студентов лечебного факультета под редакцией О. В. Филинюк Томск. 2015 с
 Скачать 11.46 Mb.
|
ТуберкулинодиагностикаТуберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для выявления специфической сенсибилизации организма человека к антигенам МБТ с помощью туберкулина, сложного соединения, основным действующим началом которого является туберкулопротеины. Этот метод базируется на способности туберкулина вызвать в сенсибилизированном возбудителем туберкулезе организме реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Являясь гаптеном, не способным вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, туберкулин вызывает ответную реакцию у лиц, ранее сенсибилизированных вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ. Туберкулин (ППД) purified protein derivative (PPD) изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Препарат дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). За международный стандарт принят PPD-S (изготовлен Ф. Зайбертом и С. Гленном в 1934 г.). 1 ТЕ содержит 0,00002 мг PPD-S или 0,00006 мг ППД-Л (туберкулин Линниковой, полученный под руководством М.А. Линниковой в 1939 г. в Ленинградскому НИИ вакцин и сывороток). В настоящее время используются очищенные туберкулины: аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) – готовые к употреблению растворы туберкулина (в основном препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл) и аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — высушенный очищенный туберкулин (выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ, отдельно прилагается растворитель). Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков методом туберкулинодиагностики проводится во время массовых профилактических осмотров в учреждениях первичной медико-санитарной помощи с использованием единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении и при индивидуальной туберкулиновой диагностике (клиническая туберкулинодиагностика), которая осуществляется в противотуберкулезных учреждениях с использованием всех модификаций туберкулиновых проб. Задачи массовой туберкулинодиагностики: 1. выявление лиц, впервые инфицированных МБТ, с виражом туберкулиновых проб, находящихся в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции. 2. выявление лиц, входящих в группы риска по развитию локальных форм туберкулёза, для последующего наблюдения у фтизиатра: гиперергические и усиливающиеся реакции на туберкулин на 6 и более мм. 3. отбор контингентов для противотуберкулезной иммунизации вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ. 4. определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ). Для массовой туберкулинодиагностики проводят единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Ее проводят детям, привитым БЦЖ, начиная с 12-месячного возраста, и повторяют ежегодно, независимо от результатов предыдущих проб. Детям, которые не были привиты вакциной БЦЖ после рождения в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту до проведения противотуберкулезной иммунизации осуществляют дважды в год, начиная с 6-месячного возраста. Перед проведением туберкулиновой пробы медицинский работник обязан детально ознакомиться с инструкцией, которая есть в каждой коробке с туберкулином. Позволяют проводить туберкулиновую пробу только после специальной подготовки в тубдиспансере и получения об этом справки-допуска, которая ежегодно обновляется. Пользуются однограммовыми одноразовыми туберкулиновыми шприцами объемом на 1 мл с делениями по 0,1 мл. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни у канюли иглы. Для каждого ребенка используют отдельный шприц и иглу. После раскрытия протертой спиртом ампулы с туберкулином набирают 0,2 мл раствора туберкулина, выпускают воздух и жидкость до деления 0,1 мл. Кожу на передней поверхности предплечья протирают 70 градусным спиртом, фиксируют левой рукой, делают прокол срезом иглы доверху строго внутрикожно (чтобы только спрятать срез иглы) и вводят 0,1 мл раствора. При правильной технике выполнения образуется белая папула (типа “лимонной корочки”) диаметром 7-8 мм, которая быстро рассасывается. Открытый туберкулин позволяют хранить до 2 часов в асептических условиях. Туберкулинодиагностику можно осуществлять только в лечебных учреждениях, специально отведенных комнатах детских садов или школ, на ФАПе, запрещено ее проводить в домашних условиях. Туберкулиновые пробы делают всегда в один и тот же сезон - весной или осенью перед другими прививками, в четные годы на правом, в нечетные - на левом предплечье. Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Прозрачной бесцветной линейкой перпендикулярно к продольной оси предплечья измеряют диаметр папулы (инфильтрата). Гиперемию (покраснение) учитывают только тогда, когда нет папулы. Возможны следующие реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: – отрицательная - нет папулы или гиперемии, может быть реакция на укол до 1 мм; – сомнительная - папула размером 2-4 мм или только гиперемия любой величины; – положительная - папула 5 мм и более; – резко положительная (гиперергическая) - папула 17 мм и более у детей и подростков, папула 21 мм и более - у взрослых. К гиперергической относят также реакцию, если появляются пузырьки или лимфангит, независимо от размера инфильтрата. Противопоказания для проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: кожные заболевания, острые инфекции и обострения хронических (до исчезновения клинических симптомов), аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями), ревматизм в острой и подострой фазах, эпилепсия. Детям, которым не сделано пробы Манту в связи с противопоказаниями, выполняют ее индивидуально после устранения противопоказаний в детской поликлинике. Оценка результатов пробы Манту осложнена тем, что положительные реакции могут наблюдаться как у лиц, инфицированных МБТ или больных туберкулезом, так и у здоровых, иммунизированных вакциной БЦЖ. Поэтому основной целью анализа результатов туберкулинодиагностики есть дифференцирование реакций, вызванных противотуберкулезной прививкой (послевакцинная аллергия) от тех, что являются результатом инфицирования вирулентными микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). Таблица 4. Дифференциальная диагностика послевакцинного и инфекционного иммунитета
При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсив ность реакций, на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различ ных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия каран тина. В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ у взрослых пациентов чаще всего определяется ее отрицательной или гиперергической реакцией. При наличии отрицательной реакции патологические изменения в органах с большей долей вероятности относят к не туберкулезным (исключение - состояния истинной анергии), при гиперергической - к туберкулезным. Выявление просто положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы от 5 до 20 мм в диаметре) решающего диагностического значения не имеет, так как большинство взрослого населения (70-90%) к 30 годам уже инфицированы, однако в каждом конкретном случае она может послужить дополнительным критерием постановки правильного диагноза. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л может использоваться не только при массовой, но и при индивидуальным диагностике, в случаях при выявлении контакта, у детей и подростков с подозрением на заболевание туберкулезом, которым выполняется клинический минимум обследования. При этом наличие острого заболевания не является противопоказанием к постановке пробы, так как это индивидуальная туберкулинодиагностика, а не массовая. Диаскинтест. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) - представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli. Содержит два антигена (CFP-10-ESAT-6), присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. При внутрикожном введении диаскинтест вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных микобактериями туберкулеза, реакция на препарат отсутствует. Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы с целью: • диагностики туберкулеза и оценки активности процесса; • дифференциальной диагностики туберкулеза; • дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину (гиперчувствительности замедленного типа): • наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами. С 2015 года (приказ Минздрава РФ №951 от 29.12.2014 г.) пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) проводят один раз в год всем детям с 8 лет и до 17 лет. Детям с 12-ти месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) на разных руках. При этом последняя не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) вводят строго внутрикожно, соблюдая методику постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата. Ответная реакция на пробу с аллергеном туберкулезный рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) может быть: • отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре; • сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата • положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Лица с сомнительной и положительной реакцией на диаскинтест подлежат дальнейшему обследованию на туберкулез. Противопоказания для постановки диаскинтеста: • Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез: • Соматические и др. заболевания в период обострения; • Распространенные кожные заболевания; • Аллергические состояния; • Эпилепсия. Постановку пробы с препаратом диаскинтест следует планировать до проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробу с препаратом диаскинтест осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки. Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и определения его активности. Данная проба используется чаще у взрослых, редко у детей и подростков при наличии заболеваний легких (редко), мочевыводящей системы, глаз, костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов при подозрении на туберкулез и отсутствии явной активности процесса и где поиск возбудителя невозможен или затруднен. Проба Коха по своей природе является провокационной (!), то есть в случае туберкулезного процесса она способствует активации специфических очагов с последующей регистрацией изменений в организме. Поэтому проба Коха проводится только в специализированных стационарах и санаториях. Доза вводимого туберкулина составляет от 10 до 100 ТЕ. Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как при дозе, превышающей пороговую, она может вызвать прогрессирование туберкулезного процесса. Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48-72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реак ция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомо ганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диаг ностическую ценность при туберкулезе имеет положительная оча говая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентге нограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче, туберкулезе глаз — уве личение гиперемии вокруг очага, при туберкулезе сустава – припухлость, гиперемия, болезненность в движении, размытость контуров суставных поверхностей сустава на рентгенограмме и др.. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДУКЦИИ ГАММА-ИНТЕРФЕРОНА АНТИГЕНАМИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА В последние годы были разработаны, и во многих странах разрешены к применению два варианта лабораторных теста для диагностики латентной туберкулёзной инфекции, основанные на измерении продукции IFN-γ Т-лимфоцитами крови пациента в ответ на стимуляцию белками ESAT-6 и CFP-10. Один из них квантифероновый тест (QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) Cellestis, Victoria, Australia) использует твердофазный иммуносорбентный анализ для измерения антигенспецифичной продукции IFN-γ циркулирующими клетками цельной крови (рис. 6) . Тест выполняется в течение нескольких часов. QFT обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Он позволяет с достоверностью 95% исключить наличие активной туберкулезной инфекции. Принцип метода состоит в том, что сенсибилизированные лимфоциты человека, инфицированного МБТ или больного туберкулезом, в условиях invitro (в пробирке) при контакте со специфическими антигенами (в течение 20-24 часов) продуцируют IFN-γ, количество которого измеряется методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Рис. 6. Набор QuantiFERON-TB Gold In-Tub и анализатор ИФА Чтобы избежать ошибок, параллельно ставиться проба с неспецифическим митогеном (фитогемагглютинин, неспецифический стимулятор Т-клеток), обязательная для каждого образца. Это дает дополнительную гарантию в случае, если есть сомнения в иммунном статусе пациента. Пробирка с митогеном также служит контролем правильности проведения процедуры, включая взятие и подготовку образца крови, выполнения инкубации (положительный контроль). На исследование берется 3 мл венозной крови (в 3 специально подготовленные пробирки по 1 мл). В одной из пробирок содержаться антигены МБТ – белки ESAT-6 и CFP-10, вторая не содержит антигенов (отрицательный контроль), третья митоген. Поскольку ESAT-6 и CFP-10 экспрессируются при размножении МБТ, иммунный ответ на эти антигены соответствует наличию в организме активной туберкулезной инфекции. Положительный результат QFTозначает текущую инфекцию, вызванную МБТ. При этом данный результат не позволяет дифференцировать недавно приобретенную инфекцию от старой или латентную туберкулезную инфекцию от активного туберкулеза. Отрицательный результат QFT означает то, что инфекция, вызванная МБТ маловероятна, но при этом ее нельзя исключить при иммунной супрессии. Неопределенный результат QFT отмечается при отсутствии отклика клеток на стимуляцию митогеном. Это указывает в первую очередь на погрешности в подготовке образца, либо на то, что у данного пациента иммунная система не функционирует должным образом. Обычно у них отмечается отрицательная проба Манту и в этом случае нельзя подтвердить или отвергнуть туберкулезную инфекцию. Недостатками квантиферонового теста являются высокая стоимость (24 евро только стоимость расходных материалов на одно исследование), потребность в оснащении лаборатории, обученном персонале, требование к обработке крови для поддерживания функциональной активности лимфоцитов, необходимость взятия крови из вены. В 2011 г. в России разработана и зарегистрирована новая тест-система - набор реагентов для иммунологического определения туберкулезного инфицирования по индукции интерферона-гамма invirtro в присутствии специфических антигенов микобактерий туберкулёза «Тубинферон». Методика отличается от QFT тем, что наряду со специфическими рекомбинатными антигенами в качестве антигенного индуктора IFN-γ используется туберкулин PPD, повышая качество диагностики туберкулезной инфекции при дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинной аллергии. Чувствительность и специфичность отечественной системы довольно высока 96% и 98% соответственно. Метод, аналогично, как при QFT, основан на иммуноферментном анализе, где после культивирования образцов гепаринизированной крови пациента при 37°C в течение 22-24 часов в 3-х пробирках по 1 мл (оконтроль, проба с туберкулином PPD и проба со специфическими пептидами МБТ ESAT-6 и CFP-10), определяют концентрацию IFN-γ. Наличие туберкулезного инфицирования диагностируют при уровне индукции IFN-γ в пробе со специфическими белками МБТ выше 70 пг/мл (нижний пороговый критерий). При более низких концентрациях в данной пробе и при наличии высокого уровня IFN-γ лишь в пробирки с туберкулином определяется наличие поствакцинной аллергии. Таким образом, по сравнению с квантифероновым тестом проба «Тубинферон» позволяет определить наличие поствакцинной аллергии. Общий анализ крови. Основными причинами изменений состава крови при туберкулезе являются интоксикация и гипоксия. В начальный период заболевания в крови содержится нормальное количество эритроцитов и гемоглобина. По мере усиления изменений в легочной ткани нарушается газообмен, в результате чего может развиться гиперхромная анемия (увеличение количества гемоглобина при уменьшении количества эритроцитов). При значительном снижении массы тела больного могу наблюдаться явления гипохромной анемии, которая характеризуется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина. Частым спутником туберкулезного процесса является небольшой лейкоцитоз (в пределах 9,0-15,0х109/л). Число лейкоцитов выше 15,0х109/л бывает при казеозной пневмонии и в случае присоединения неспецифического воспалительного процесса. Одновременно увеличивается процент палочкоядерных нейтрофилов (в пределах 6-14%), могут наблюдаться эозинофилия, моноцитоз. При этом количество эозинофильных гранулоцитов может увеличиваться у некоторых больных в период антибактериальной терапии. Тяжелые формы туберкулеза протекают с эозино- и лимфопенией. Лимфопения присуща казеозным формам бронхоаденита, казеозной пневмонии, милиарному туберкулезу. Увеличение СОЭ при ограниченном туберкулезе, чаще бывает в пределах 25-35 мм/час, при казеозной пневмонии, хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и амилоидозе внутренних органов – до 50-60 мм/час. Общий анализ мочи. Изменения в моче при туберкулезе легких могут наблюдаться как в начальный период, так и при длительной хронической интоксикации. При неосложненном туберкулезе легких анализы мочи без патологических изменений. У больных с выраженным интоксикационным синдромом на фоне возможны альбуминурия, эритроцитурия, реже цилиндрурия. На фоне лечения эти изменения быстро проходят. Хронические формы туберкулеза осложняются амилоидозом почек. При этом в моче обнаруживают постепенно нарастающую протеинурию, а затем гипостенурию, цилиндрурию. По мере прогрессирования процесса нарушается выделительная функция почек, появляются олигурия, азотемия. Изменения в моче могут быть не замеченными при ранних стадиях амилоидоза, и тогда повышенная СОЭ трактуется ошибочно. Задания, которые выполняются при подготовке к занятию 1. Опишите характер распределения эпидемиологических показателей по туберкулезу в РФ и в Томской области (ТО). Выскажите гипотезы о причинах, определяющих данные распределения
2. В тетради для СРС заполните таблицу, преимуществ и недостатков микробиологических методов исследования патологического материала на выявления МБТ
3. В тетради для СРС заполняя таблицы, определите значения результатов бактериовыделения у больных туберкулезом лёгких Результаты бактериоскопии (выявление КУМ)
Оценка интенсивности роста МБТ/массивности бактериовыделения
4. В тетради для СРС заполняя таблицу, сравните ускоренные методы выявления МБТ
5. В тетради для СРС заполняя таблицу, дайте характеристику методам туберкулинодиагностики Методы туберкулинодиагностики
6. Решите тестовые задачи 1. МБТ относят к
2. чаще всего поражаются туберкулезом
3. самый чувствительный и специфический метод выявления МБТ это
4. для выявления МБТ применяют окраску по
5. атипичные микобактерии
6. результаты культурального исследования с целью выявления МБТ при применении твердых яичных сред следует ожидать через
7. методы, позволяющие определить чувствительность МБТ к ПТП
8. туберкулин содержит
9. Пробу Манту обычно применяют с целью
9. виражом туберкулиновой чувствительности называют
10. Результат внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л оценивают через
11. При пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л гиперергическая реакция на туберкулин у взрослых проявляется папулой размером не менее
12. проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л вызывает туберкулез
13. К фтизиатру после постановки реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л направляют детей с
14. тесты, основанные на определении гамма-интерферона в крови позволяют
15. Пробу Коха оценивают по
16. В СЛУЧАЕ установлениЯ виража туберкулиновЫХ РЕАКЦИЙ врач обязан
17. РЕЗУЛЬТАТ на пробу манту с 2 ТЕ ППД-Л папулА 12 мм с везикулой в центре и лимфангоитом до локтевых лимфатических узлов свидетельствует
18. препарат Диаскинтест представляет собой
19. Целью постановки пробы с препаратом Диаскин тест является
20. реакцию на препарат Диаскинтест следует расценивать как гиперергическую при наличии
21. положительный результат на препарат Диаскин тест будет при инфицировании
22. профилактические прививки после проведения пробы с Диаскинтестом можно ставить
22. пробу с препаратом Диаскинтест можно проводить
23. результаты реакций на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л папула 18 мм и отсутствие папулы и гиперемии на препарат диаскинтест трактуются как
6. Решите ситуационные задачи. Задача№1 Мальчик, 5 лет, направлен в детское отделение противотуберкулезного диспансера из детского сада по результатам очередной туберкулинодиагностики. Вакцинирован на 4-е сутки жизни в родильном доме БЦЖ-М. Сформировался поверхностный рубец 3 мм. Динамика результатов проб Манту: 1 год – папула 4 мм, 2 года – папула 4 мм, 3 года – гиперемия 5 мм, 4 года – уколочная реакция 1 мм. На момент направления (5 лет) – папула 13 мм. Дайте заключение о характере туберкулиновой чувствительности. Задача№2 Девочка, 4 лет, из здоровой семьи, материально обеспечены хорошо, жилищные условия хорошие. Летом ездила отдыхать к бабушке в деревню, в которой на ФАПе проходят лечение несколько больных активным туберкулезом. Вакцинирована в родильном доме на 3-и сутки жизни БЦЖ, рубчик 5 мм. Неорганизованная. Динамика туберкулиновых проб: 1 год – папула 13 мм, 2 года – гиперемия 3 мм, 3 года – папула 4 мм, 4 года – папула 15 мм, направлена к фтизиатру. Дайте заключение о характере туберкулиновой чувствительности. Задача№3 Девочка 7 лет. Привита БЦЖ-М в родильном доме, рубчик 5 мм. Динамика туберкулиновых проб: 1 год – папула 3 мм, 2 года – папула 17 мм, 3 года – папула 12 мм, 4 года – папула 6 мм, 5 лет – гиперемия 8 мм, 6 лет – гиперемия 5 мм, 7 лет – папула 11 мм, вокруг яркая гиперемия до 20 мм. Дайте заключение о характере туберкулиновой чувствительности. Задача№4 Девочка, 14 лет, направлена из школы после проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Динамика туберкулиновых проб: 1 год – папула 10 мм, 2 года – папула 12 мм, 3 года – папула 7 мм, 4 года – гиперемия 8 мм, 5 лет – гиперемия 10 мм, 6 лет – гиперемия 6 мм, 7 лет – папула 13 мм, 8, 9 лет – папула 12 мм, 10 лет – папула 14 мм, 11, 12, 13 лет – папула 14 мм, 14 лет – папула 15 мм, везикуло-некротическая. Дайте заключение о характере туберкулиновой чувствительности. Задача№5 Пациент Б., 14 лет. Привит вакциной БЦЖ в роддоме, ревакцинирован вакциной БЦЖ в возрасте 7 лет. На левом плече 2 рубца размерами 7 и 5 мм. Данные туберкулиновых проб до 13-летнего возраста утеряны. Результат пробы Манту с 2 ТЕ: 13 лет – папула 10 мм; 14 лет – папула 16 мм. Выполнены общие анализы крови и мочи – без патологических изменений. Поставлена проба с препаратом диаскинтест, результат – папула 7 мм. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов без патологических изменений.
Задача№6 Пациентка Г., 6 лет. Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубец 3 мм. Результаты ежегодной туберкулинодиагностики: 1 год – папула 10 мм, 2 года – папула 5 мм, 3 года – гиперемия 5 мм, 4 года – отрицательная, 5 лет – отрицательная, 6 лет – папула 10 мм. Направлена на обследование в ПТД по поводу впервые положительной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Ранее в ПТД не направлялась. Общие анализы крови и мочи без патологии. Рентгенография органов грудной клетки без патологических изменений. Результат пробы с препаратом диаскинтест – папула 10 мм.
Задача№7 Ребенок Ж., 7 лет. Вакцинирован БЦЖ в роддоме, рубец – 7 мм. Решается вопрос о ревакцинации БЦЖ. Сведения о туберкулиновых пробах: 1 год – папула 12 мм, 2 года – папула 8 мм, 3 года – папула 5 мм, 4 года – гиперемия 5 мм, 5 лет – гиперемия 4 мм, в возрасте 6 лет проба Манту с 2 ТЕ не поставлена по причине отсутствия туберкулина в районе города. Ребенку поставили пробу с препаратом диаскинтест, результат – отрицательный.
ЗАНЯТИЕ 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||