Методические указания для студентов лечебного факультета под редакцией О. В. Филинюк Томск. 2015 с
 Скачать 11.46 Mb.
|
|
ТЕМА: Ранний период первичной туберкулёзной инфекции. Туберкулёзная интоксикация. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. Первичный туберкулёзный комплекс. Теоретические вопросы к занятию
Содержание темы Первичная туберкулезная инфекция – это состояние, при котором происходит проникновение в ранее не инфицированный организм вирулентных МБТ. В большинстве случаев первичное инфицирование не приводит к заболеванию благодаря адекватной реакции защитных систем организма. При несостоятельности иммунной защиты, массивности и высокой вирулентности МБТ первичное экзогенное инфицирование вызывает развитие первичного туберкулеза. Ранний период первичной туберкулезной инфекции Ранний период первичной туберкулезной инфекции начинается на фоне первичного инфицирования микобактериями туберкулеза. Как правило, это первые 12 месяцев от момента заражения, риск развития туберкулеза в этот период максимален. Он включает предаллергический (инкубационный) период и аллергический. Предаллергический период — время от момента проникновения микобактерии туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции (составляет в среднем 6—8 недель и протекает обычно бессимптомно). Аллергический период начинается с «виража» туберкулиновых реакций (переход отрицательной реакции в положительную). У подавляющего числа впервые инфицированных период ранней туберкулезной инфекции не сопровождается клиническими проявлениями, а ограничивается лишь иммунной перестройкой организма. Ранний период первичной туберкулезной инфекции сопровождается лимфогенным ее распространением из легочной ткани до внутригрудных лимфоузлов. Преодолевая лимфатический барьер, туберкулезная инфекция может попадать в систему малого и большого кругов кровообращения, создавая угрозу развития генерализованных форм первичного туберкулеза, при которых наряду с поражением легких наблюдаются экстраторакальные локализации туберкулеза. Основным методом диагностики является постановка туберкулиновой пробы. В условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ туберкулиновая проба выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. В решении вопроса о характере туберкулиновой аллергии следует учитывать срок ее появления и интенсивность: поствакцинальная аллергия обычно развивается в первый год после вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Более поздний срок ее появления заставляет предположить инфекционную природу аллергии. Поствакцинальная аллергия обычно слабее инфекционной. В отличие от поствакцинальной инфекционная аллергия является более стойкой и может иметь тенденцию к усилению. Появление положительной реакции после ранее полученных отрицательных, а также резкое усиление туберкулиновой аллергии свидетельствуют о более вероятном заражении вирулентной инфекцией. Окончательное решение в вопросах дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергией помогает принять результат Диаскинтеста. У детей и подростков с поствакцинальной аллергией Диаскинтест отрицательный. Особенности клинического течения туберкулеза первичного периода Выделяют следующие особенности клинического течения туберкулеза первичного периода:
Туберкулезная интоксикация В настоящее время диагностируется редко. Различают раннюю и хроническую туберкулезную интоксикацию. Ранняя туберкулезная интоксикация представляет собой характерный клинический синдром, складывающийся из ряда функциональных нарушений, своеобразной реакции периферических лимфатических узлов, а также органов и систем, богатых элементами активной мезенхимы, возникающих при наличии в организме ребенка (подростка) свежей первичной туберкулезной инфекции. В клинической картине преобладают общие симптомы, которые проявляются в виде изменения поведения ребенка: он теряет свою жизнерадостность и подвижность, становится капризным, раздражительным, теряет аппетит, быстро утомляется, перестает прибавлять в весе. При термометрии отмечаются периодические подъемы температуры до 37,1-37,5°. Такие общие функциональные расстройства в детском возрасте неспецифичны и связаны с особенностями реактивности организма ребенка, заключающимися в превалировании общих нервных и сосудистых реакций над местными изменениями. Поэтому диагноз ранней туберкулезной интоксикации должен ставиться после исключения других этиологических причин. При ранней туберкулезной интоксикации появление функциональных расстройств совпадает с впервые положительной туберкулиновой реакцией. Изменившаяся специфическая реактивность сопровождается иногда парааллергическими и параспецифическими патологическими реакциями (частые катары верхних дыхательных путей, фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловатая эритема и т. д.), в то время как в других случаях последние отсутствуют. Характерным является увеличение периферических лимфатических узлов в шейной, подчелюстной и подмышечных группах до 8-15 мм в диаметре (II-III размеры), которые при пальпации имеют мягкоэластическую консистенцию, иногда явления периаденита. Цитологическое исследование пунктатов периферических лимфатических узлов показывает наличие лимфоидных и эпителиоидно-клеточных бугорков, характерных для начальных проявлений специфического воспаления. Отмечается также увеличение печени и реже селезенки. Печень обычно мягко-эластической консистенции, безболезненная при пальпации. В крови обнаруживаются эозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и ускорение СОЭ. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обычно выраженных изменений специфического характера не отмечается. Сравнительно часто можно обнаружить усиление легочного рисунка в прикорневой зоне, обусловленного, по-видимому, застойными и воспалительными изменениями в лимфатической системе. Характерными симптомами хронической туберкулезной интоксикации являются те же функциональные нарушения, что и при ранней туберкулезной интоксикации, но более длительно сохраняющиеся и вследствие этого более значительно отражающиеся на клиническом статусе ребенка. Он отстает в физическом развитии, особенно в весе, от своих сверстников. Отмечаются снижение тургора тканей и бледность кожных покровов. Упадок питания сочетается с характерной микрополиаденией и положительными туберкулиновыми реакциями в течение ряда лет. С момента виража туберкулиновых реакций проходит год и более. Микрополиадения характеризуется полиморфизмом. Периферические лимфатические узлы пальпируются почти во всех группах (6-9 групп) - множественные, различной величины - от 5 до 20 мм в диаметре (размер от I до IV) и консистенции (от эластичной до плотной типа «камешков»), часто спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненные при пальпации. Цитологическая картина пунктатов периферических лимфатических узлов выявляет лимфоидные и эпителиоидноклеточные бугорки с участками микроказеоза или без него, а иногда с наличием фиброза, что характеризует различные фазы специфического процесса. Отмечается также нерезкое увеличение печени, которая бывает безболезненной при пальпации и имеет острый край, В легких физическими и рентгенологическими методами обнаружить выраженные изменения специфического характера не удается. Однако при длительном рентгенологическом наблюдении почти в половине случаев выявляются мелкие кальцинаты главным образом в бронхиальных лимфатических узлах. Из этого следует, что симптомокомплекс хронической туберкулезной интоксикации связан преимущественно с длительно текущей малой формой бронхоаденита, которая рентгенологически распознается у большинства детей только в периоде отложения известковых солей. Диагноз хронической туберкулезной интоксикации базируется не на одном каком-либо симптоме, а на совокупности их. При диагностике хронической туберкулезной интоксикации требуется полное исключение неспецифической этиологии заболевания и проведение углубленного клинико-рентгенологического и лабораторного исследования. Рентгенологическое исследование с использованием томографии, а в ряде случаев с учетом результатов бронхоскопии способствует своевременному выявлению локальных форм туберкулеза. Первичный туберкулезный комплекс Развивается преимущественно у детей и подростков. Чаще встречается неосложненный первичный туберкулезный комплекс со слабо выраженным легочным компонентом, протекающий с минимальными проявлениями (незначительными симптомами интоксикации) или бессимптомно. Болезнь в этих случаях выявляется главным образом при обследовании детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции. При тщательном обследовании таких детей можно выявить параспецифические изменения — это мезенхимальные клеточные реакции с диффузно-узелковой пролиферацией лимфоцитов и макрофагов, гиперпластическими процессами в кроветворной ткани, фибриноидными изменениями соединительной ткани и стенок артериол, диспротеинозом, в т.ч. амилоидозом. Указанные изменения являются структурной основой клинических «масок» первичного туберкулеза: полисерозита, полиартрита Понсе, гепатита, фликтены, узловатой эритемы и др. При обширном процессе со значительным легочным компонентом выражены симптомы интоксикации (высокая температура тела, ночные поты, раздражительность, снижение аппетита), кашель, могут быть боли в груди, одышка. Отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Пальпируется несколько групп периферических лимфатических узлов, мягкоэластической консистенции, диаметром 2—10 мм. Над участком поражения в легком перкуторно определяется притупление легочного звука, аускультативно — ослабление дыхания. Возможны обусловленные интоксикацией изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД, небольшое расширение границ сердца, систолический шум на верхушке сердца), увеличение размеров печени. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопению, повышение СОЭ. По мере стихания туберкулезного воспаления выраженность клинических проявлений постепенно уменьшается. При прогрессировании процесса симптоматика нарастает в связи с развитием осложнений; экссудативного плеврита, эндобронхита, ателектаза части легкого, распада легочной ткани с формированием каверны, диссеминации с образованием внелегочных очагов и др. Болезнь может принимать волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий. Важное значение для диагностики первичного туберкулезного комплекса имеют результаты рентгенографии органов грудной клетки, прицельной томографии на оптимальном уровне и компьютерной томографии. Рентгенологически при этой форме туберкулеза органов дыхания выявляют биполярное поражение — легочный и лимфожелезистый компоненты первичного туберкулезного комплекса, соединенные «дорожкой». Легочный компонент — участок затенения округлой или неправильной формы — занимает площадь от дольки до сегмента легкого. В фазе инфильтрации интенсивность затенения небольшая, контуры размытые; в фазе рассасывания очертания участка затенения становятся более четкими, в нем могут появляться зоны уплотнения и обызвествления. Лимфожелезистый компонент на рентгенограммах определяется в виде расширенной и уплотненной тени корня легкого, на томограммах видны тени отдельных внутригрудных лимфатических узлов с бугристыми контурами. «Дорожка», возникающая в результате периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации, представляет собой нечеткие линейные тени, соединяющие компоненты первичного туберкулезного комплекса. Под влиянием противотуберкулезной терапии отмечается положительная рентгенологическая динамика, через 12 и более месяцев легочный рисунок и структура корня легкого могут нормализоваться. Чаще выявляются остаточные изменения: ограниченная тяжистость легочного рисунка с мелкими вкраплениями солеи кальция, очаг Гона, кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах. Очаг Гона и кальцинаты в лимфатических узлах корня легкого нередко обнаруживаются у лиц с бессимптомно протекавшим первичным туберкулезным комплексом после спонтанного излечения. Для диагностики первичного туберкулезного комплекса важны сведения о контакте пациента с больным туберкулезом и результаты туберкулинодиагностики. В большинстве случаев при этой форме туберкулеза выявляется положительная (норм- или гиперергическая) реакция на туберкулин. Микобактерии туберкулеза в мокроте, бронхиальном секрете обнаруживаются редко, в основном при осложнениях — туберкулезе бронха, образовании каверны в легком. Гемограмма часто не изменена, возможны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Большое диагностическое значение имеет выявление туберкулеза бронха, подтвержденного гистологическим исследованием биоптата, полученного при бронхоскопии. Первичный туберкулезный комплекс следует отличать от пневмоний, вызванных кокковой флорой, а у детей — также от повторных острых респираторных вирусных заболеваний и бронхитов. Необходимо учитывать, что сходные клинико-рентгенологические проявления могут наблюдаться при актиномикозе, аспергиллезе и других грибковых поражениях легких, эхинококкозе легкого, заполненной солитарной кисте легкого в период активизации воспалительного процесса в ее стенке, опухолях легких. Решающее значение в диагностике имеет цитологическое и бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Это наиболее частая клиническая форма первичного туберкулеза, при которой поражаются лимфатические узлы корня легких и средостения. По локализации, согласно классификации Сукенникова в дополнении Энгеля, различают паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные, парааортальные (именно эту группу выделил Энгель) лимфатические узлы. По данным рентгенологического обследования выделяют инфильтративную, опухолевидную и малую форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. По клинико-морфологическим признакам выделяют гиперпластическую, казеозную и индуративную форму туберкулезного бронхоаденита. При гиперпластической (инфильтративной) форме возникает гиперплазия лимфоидной ткани и эпителиоидные бугорки. Преобладает перинодулярное воспаление, то есть воспалительный процесс выходит за пределы лимфатического узла и распространяется по периферии в легочную ткань, сам лимфатический узел при этом увеличен незначительно. При казеозной (опухолеподобной) форме туберкулезного бронхоаденита лимфоидная ткань замещается казеозом, процесс не выходит за пределы капсулы, лимфоузлы увеличенные до значительных размеров (до 5 см). Для индуративной формы характерно разрастание фиброза среди казеозных очагов в лимфоузлах. Клинические проявления туберкулеза внутригрудных лимфоузлов разнообразны. У детей младшего возраста чаще отмечается острое начало с высокой температуры тела 38 - 39°С, параспецифические аллергические проявления. У детей старшего возраста начало заболевания медленное, незаметное, долго держится субфибрильная температура тела, повышеная потливость ночью, снижен аппетит, возможен коклюшоподобный, битональный кашель, может быть экспираторный синдром – шумный длинный выдох при нормальном вдохе. Эти симптомы обусловлены не только сдавливанием бронхов, но в значительной степени воспалением в бронхах. Изучение анамнеза часто обнаруживает контакт с больным туберкулезом. При осмотре больного ребенка обращает на себя внимание бледность кожи, синева под глазами. Отмечается микрополиадения 4-5 групп лимфоузлов. Они мягкоэластичной консистенции, не болят, не спаянные с окружающими тканями. Данные перкусии малосимптомные. При выраженном воспалении вокруг лимфоузлов паравертебрально будет определяться притупление легочного звука. Аускультативных изменений нет, при поражении бронхов – могут выслушиваться сухие, влажные хрипы. Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфоузлов сложна. Туберкулинувые пробы чаще гиперергичные, или характерен "вираж" туберкулиновых проб. Со стороны крови могут быть такие изменения, как незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Основная роль в диагностике туберкулезного бронхоаденита принадлежит рентгенологическому методу. Сначала делают обзорную рентгенограмму органов грудной клетки, а затем срединные томограммы. Для туберкулезного бронхоаденита характерно одностороннее поражение. Рентгенологически выделяют фазы бронхоаденита: инфильтрация, рассасывание, уплотнение и петрификация. При опухолевидной форме туберкулезного бронхоаденита наблюдается одностороннее, реже двустороннее асимметричное расширение средостения или корня с четкими округлыми контурами увеличенных лимфатических узлов (полицикличность). Такая тень напоминает опухоль. При инфильтративной форме тень корня расширенная и продолговатая, выпуклая с нечеткими размытыми контурами. Диагностика малых форм базируется в основном на непрямых признаках увеличения внутригрудных лимфатических узлов (деформация, усиление и обогащение прикорневого легочного рисунка на ограниченном участке в результате застойного лимфангиита, снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени на определенном отрезке). Гиперплазия внутригрудных лимфоузлов обнаруживается при томографическом обследовании. Правильность установленного диагноза подтверждается при динамическом наблюдении, когда в пораженных лимфатических узлах появляются мелкие кальцинаты. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов следует дифференцировать с заболеваниями средостения: лимфогранулематозом, саркоидозом, лимфосаркомой, неспецифическими аденопатиями (корь, коклюш, вирусные инфекции), центральным раком легких.
Задания, которые выполняются при подготовке к занятию
3. Решите тестовые задачи 1. ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ РАЗВИВАЕТСЯ
2. ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ - ЭТО
3. ТУБЕРКЛЕЗОМ ЧАЩЕ ПОРАЖАЕТСЯ СЛЕДУЮЩАЯ ГРУППА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ
4. ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЧАЩЕ
5. ЛОКАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
6. ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ
7. ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
8. ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ СТАНОВЯТСЯ
9. ПРИ ПЕРВИЧНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПАРАСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРОЯВЛЯЮТСЯ
10. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС ЧАЩЕ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ
11. САМЫМ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ КОМПЛЕКСЕ ЯВЛЯЕТСЯ
12. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ БИПОЛЯРНОСТИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ КОМПЛЕКСЕ СООТВЕТСТВУЕТ ФАЗЕ
13. ЧАСТЫМ ИСХОДОМ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКЛЕЗНОГО КОМПЛЕКСА ЯВЛЯЕТСЯ
14. ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНТОКСИКЦИИ ПОКАЗАНО
15. ВЫЯВЛЕНИЕ ОЧАГОВ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ИНТЕРСИВНОСТИ В КОРНЯХ ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА, КОТОРЫЙ УТВЕРЖДАЕТ, ЧТО НЕ БОЛЕЛ ТБЕРКУЛЕЗОМ В ПРОШЛОМ, ДОСТОВЕРНЕЕ ВСЕГО УКАЗЫВАЕТ
16. ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ТУМОРОЗНОЙ ФОРМЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ РАЗВИВАЕТСЯ
17. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА МАЛУЮ ФОРМУ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПОКАЗАНО ПРОВЕДЕНИЕ
19. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС СОСТОИТ ИЗ
лимфаденита
20. ОЧАГОМ ГОНА НАЗЫВАЮТ
21. ПРОЦЕССЫ КАЛЬЦИНАЦИИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ КОМПЛЕКСЕ ЗАВЕРШАЮТСЯ ЧЕРЕЗ
4. Решите ситуационные задачи Задача №1 Девочка 5 лет жалуется на головную боль, потливость, слабость, плохой аппетит с течение 1,5 месяца. Туберкулезный контакт отрицают. Вакцинирована в роддоме – рубец 2 мм. Объективно: кожа бледная, тургор тканей снижен, подкожно-жировой слой истончен. Пальпируются периферические лимфоузлы в 5 группах, до 4 размера, безболезненные, мягко-эластической консистенции. На рентгенограмме легких изменений нет. Проба Манту с 2 ТЕ - папула 16 мм. Год назад - проба Манту отрицательная.
Задача №2 Ребенку 4 года, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л папула - 15 мм, рубчик БЦЖ - 5 мм, туберкулезный контакт отрицают. При осмотре кожные покровы бледные, сухие, периферические лимфатические узлы увеличены более чем в 4 группах до 2-3 размера, безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные. В легких дыхание ослабленное слева в верхних отделах. Сердечные тоны ритмичные, систолический шум на верхушке. В ОАК - умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Анализ мазка из зева на МБТ 3-х кратно бактериоскопически - отрицательный. На обзорной рентгенограмме - усиление легочного рисунка, правый корень расширен, не структурен, контуры четкие. Синусы свободные, сердце без патологии.
Задача №3 Девочка 15 лет поступила в стационар противотуберкулезного диспансера с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, похудание, субфебрильную температуру. Была обследована по контакту с больным туберкулезом дедушкой. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л папула – 15 мм с везикулами. На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции – левый корень легкого расширен, не структурен. Какую еще информацию необходимо иметь для постановки диагноза:
Задача №4 Ребенок 9лет из контакта с больным туберкулезом дядей. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л - папула 18 мм. Жалуется на повышение температуры до 37,2°-37,3°С, ухудшение аппетита, головную боль, быструю утомляемость, ночную потливость. Объективно: пальпируются мелкие, эластичные, безболезненные периферические лимфатические узлы в 6 группах. Рентгенологически патологии в легких не обнаружены. Анализ крови в пределах нормы.
Задача №5 У больного 14 лет 2 года назад обнаружен "вираж" туберкулиновой пробы. Ребенок не находился на учете противотуберкулезного диспансера, не лечился, потому что родители выезжали в другой город. В данное время обратились к врачу потому, что у ребенка периодически повышается температура до 38°С, тревожит ночная потливость, ребенок хуже стал учиться, отстает от одногодков в развитии. Пальпаторно определяются увеличенные, безболезненные, плотные периферические лимфоузлы. На голенях отмечается узловатая эритема. Рентгенологически патология в легких не обнаружена. Проба Манту с 2ТЕ ППД- Л - папула диаметром 16 мм.
Задача №6 У ребенка 9-ти лет обнаружен "вираж" туберкулиновой пробы. Жалоб нет. Объективно без патологии. Анализ крови в пределах нормы. Рентгенологически в легочной ткани очагово-инфильтративных затемнений не обнаружено, корни легких, сердце, диафрагма без патологии.
ЗАНЯТИЕ 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||