Копия Методичка по иммунологии. Методическое пособие Кафедра клинической иммунологии и аллергологии Национального медицинского универси тета 19961998
 Скачать 2.08 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВНУТРИУТРОБНЫЙ ПЕРИОД На стадии эмбриогенеза иммунная система матери проявляет толерантность к антигенам плода. Клетки трофобласта почти не имеют АГ тканевой совместимости HLA II класса. Женский организм, плацента и плод синтезируют ряд гуморальных супрессорных факторов: п хорионический гонадотропин, п супрессорныи фактор трофобласта, п альфа-фетопротеин, повышенная секреция прогестерона, простогландина Е Отсутствуют реакции несовместимости Подавляются реакции отторжения плода. Ткань тимуса обнаруживается в 5-недельном возрасте. Т-лимфоцнты появляются в тимусе в 12- недельном возрасте. Реакции ГЗТ и РБТЛ проявляются очень слабо. В 16 недель дифференцируются хелперы и супрессоры, однако супрессорную функцию выполняют не только СД8, но и незрелые Т- лимфоциты, а также хелперы СД4 способны индуцировать супрессорную функцию. Подавление реакций отторжения. Цитотоксическая функция Т-лимфоци-юв-киллеров значительно снижена. Высокая чувствительность к таким протозойным и вирусным инфекциям, как краснуха, герпес, вирусный гепатит, токсоплазмоз, листериоз и др. Фагоцитоз нарастает с 20-недельного возраста, преимущественно его поглотительная способность с несовершенством последующих фаз. Ранний защитный механизм плода Активный синтез компонентов системы комплемента фетальнои печенью определяется на ранней стадии онтогенеза ( с 8 недели С2 и С4). Ранние механизмы естественной резистентности. Синтез собственных lg G в незначительном количестве начинается с 20 недель. Начало созревания собственной иммунной системы. Активный транспорт материнских Ig G начинается со второй половины беременности. Низкий показатель в пуповинной крови Ig G подтверждает недоношенность плода (более быстрый катаболизм IgG). При сохранности трансплацентарного барьера к моменту рождения Ig M в пуповинной крови не определяется, но синтезируется в крайне незначительном количестве. Ребенок не защищен от Грам -бактерий (кишечной палочки, сальмонеллеза). При внутриутробном инфицировании иммунная система плода способна синтезировать Ig M и Ig G с 20-недельного возраста. Концентрация Ig M с 0,2 г/л в пуповинной крови свидетельствует о внутриутробном инфицировании плода. К моменту рождения иммуносупрессивные факторы организма матери и плаценты ослабевают. Готовность к рождению (по иммунным механизмам роды-отторжение трансплантата). ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ Из факторов естественной резистентности наиболее эффективен лизоцим. Один из основных механизмов местной защиты. Содержание пропердина активно нарастает в течение первой недели жизни. Система пропердина активируется большой антигенной нагрузкой. Барьеры кожи и слизистых несовершенны. Требуется тщательный уход за кожей и слизистыми. Реакции активации комплемента по классическому и альтернативному пути ослаблены, дефицит С5 компонента. Низкая опсоническая активность крови (слабость антибактериальной защиты), склонность к избыточному накоплению продуктов воспаления и блокаде РЭС. Незавершенность фагоцитоза. Большие антигенные перегрузки приводят к интоксикации организма ребенка экзотоксинами. Высокая заболеваемость пневмонией, осложнённое течение. Ограниченная секреция цитокинов, в том числе интерферонов и их быстрая истощаемость. Слабая противовирусная защита. Склонность к ранней генерализации вирусного и бактериального инфекционного процессов (pneumococcus Klebsiella, Hemophilis influencae, стафилококк, гонококк). Супрессорную функцию продолжают выполнять не только супрессоры СД8, но и незрелые Т- лимфоциты и нулевые лимфоциты. Предупреждение развития аутоагрессии. Значительно снижено содержание ЕК. Слабая противоопухолевая и противовирусная защита. В-лимфоциты отличаются низкой чувствительностью к интерлейкинам Т-клеток. Снижена продукция специфических AT. Защищают только Ig 0, полученные от матери. Собственные Ig G продуцируются недостаточно Материнские иммуноглобулины класса G защищают новорожденных и детей первых месяцев жизни от дифтерийного токсина, вирусов полиомиелита, кори, краснухи, микробных инфекций ( стрептококка, менингококка, отчасти от столбняка) Низкая продукция субклассовIg G2, Ig G4, Ig А, Ig М. Предрасположенность к вирусным и бактериальным инфекциям. Слабость антитоксического иммунитета. Снижен синтез секреторного и сывороточного Ig А. Слабая защищенность слизистых желудочно-кишечного тракта. РБТЛ на митогены проявляется слабо. Ограничена секреция цитокинов. Слабая противовирусная защита. Биологический смысл супрессор-ной направленности иммунных реакций состоит в предупреждении тяжёлой иммунокомплексной патологии при контакте с огромным числом антигенов. Аутоиммунная патология не проявляется. Относительно высокий уровень Ig E. Усиливается иммунное воспаление. I критический период - период новорожденности. Слабая резистентность к условнопатогенной, гноеродной, Грам - флоре. Склонность к генерализации гнойно-воспалительных процессов, септическим состояниям. Высокая чувствительность к вирусным инфекциям. До 0,5% новорожденных имеют признаки врожденной вирусной инфекции. 3-6 МЕСЯЦ ЖИЗНИ Сохраняется супрессорная направленность иммунных реакций при лимфоцитозе. Супрессируются реакции аутоагрессии при разнообразных антигенньк перегрузках. Существенное снижение Ig G (за счет катаболизма AT, полученных от матери). Ослабление пассивного гуморального иммунитета. С 3-хмесячного возраста повышается синтез секреторного Ig А, но сохраняется недостаточность местного иммунитета до 4-х лет. Высокая чувствительность к респираторным вирусным инфекциям. Начинаются рецидивирующие ОРВИ, бронхиты, пневмонии. В этот период наиболее низкие уровни всех классов сывороточных иммуноглобулинов. Физиологическая гипоиммуноглобулинемия. Низкая способность к синтезу интерферона. Частые ОРВИ. На большинство АГ развивается первичный иммунный ответ с синтезом Ig M, не сохраняя иммунологической памяти. Атипично протекают корь, коклюш, не оставляя иммунитета. Вирус гепатита В редко вызывает желтушную форму, чаще служит причиной акродерматита - синдрома Джанотти. II критический период - 3-6 месяц жизни. Наиболее выраженная гипоиммуноглобулинемия. Иммунный ответ носит первичный характер, не сохраняя иммунологической памяти. Вакцинация не влечет за собой иммунологической памяти, и только ревакцинация формирует вторичный иммунный ответ. ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ. Супрессорная направленность иммунных реакций. Биологический смысл заключается в предупреждении развития тяжелой иммунокомплексной патологии. Низкая способность к синтезу интерферона. Частые ОРВИ. Ig G достигает 50%, Ig A - 30%. Дефицит Ig G2 до 2-х лет. ВТОРОЙ ГОД ЖИЗНИ. Сохраняется первичный характер иммунного ответа. Значительная часть детей не готова к детским коллективам. Сохраняется дефицит Ig G2 и Ig G4. Сохраняется чувствительность к вирусным инфекциям, палочке инфлюэнца. Созревает гуморальный иммунитет. Повышается чувствительность В-лимфоцитов к интерлейкинам, активируется хелперная функция. Проявляются аномалии иммунитета. Незрелая система местного иммунитета. Дети чувствительны к вирусным нфекциям, частые заболевания ЛОР органов. III критический период . Значительное расширение контактов обуславливает повышение частоты заболеваний, что приводит к декомпенсации незрелых иммунных механизмов и манифестации аномалий иммунитета. ЧЕТВЕРТЫЙ-ШЕСТОЙ ГОД. Происходит второй перекрест крови: снижается абсолютное содержание лимфоцитов, повышается содержание нейтрофилов. Формируется вторичный иммунный ответ. Иммунологическая память, обусловленная жизненным опытом каждого ребенка. Повышается иммунорегуляторный индекс. Уменьшается абсолютное число В-лимфоцитов. Ig M достигает уровня взрослого. Секреторный Ig А значительно ниже уровня взрослого. Сохраняется недостаточность системы местного иммунитета у детей раннего возраста. Наблюдается учащение рецидивирующих заболеваний носоглотки. Повышается содержание уровня IgE. Повышается частота проявлений ИД, иммунопатологических заболеваний. IV критический период. Завершается период становления приобретенного иммунитета. Заболевания верхних дыхательных путей приобретают хронический и рецидивиру-ющий характер в связи с недостаточностью местного иммунитета. ДВЕНАДЦАТЫЙ-ТРИНАДПАТЫЙ ГОД ЖИЗНИ. Уменьшается масса лимфоидных органов. Наблюдается стимуляция секреции половых гормонов (андрогенов) Подавляется клеточный иммунитет. Повышается чувствительность к микобактериям туберкулеза. Снижается содержание Ig E в крови. Частота атопических заболеваний уменьшается. Стимулируется гуморальный иммунитет. Подъем частоты аутоиммунньгх и лимфопролиферативных заболеваний. АЛЕРГІЯ І ПСЕВДОАЛЕРГІЯ У ДІТЕЙ. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ. За останні десятиріччя в усіх країнах світу відзначається зростання дії негативних факторів оточуючого середовища на організм людини та збільшення кількості зовні алергійних реакцій, що в більшості випадків не є істинними.. Завдяки значним досягненням фундаментальної та прикладної імунології відбулися істотні модифікації в тлумаченні та розумінні поняття "алергія", що було введене австрійським педіатром Пірке в 1906 році. На сьогоднішній день алергійними прийнято вважати тільки ті реакції, в яких є імунологічна стадія. Алергія — імунопатологічна реакція організму на будь-яку речовину антигенної або гаптен- ної природи, що супроводжується пошкодженням структури та функції клітин, тканин, органів та систем організму . Алергійні захворювання виникають в результаті зриву імунорегуляторних механізмів і являють собою ніщо інше, як вторинний імунодефіцитний стан, зумовлений передусім недостатністю Т-клітинної ланки імунітету (здебільшого Т -супресорів). Найбільше розповсюдження має класифікація типів алергійних реакцій за Джеллом та Кумб- сом, основана на патогенетичному принципі (таблиця -основні типи алергійних реакцій). В останні роки стало відомо, що за такими ж механізмами відбуваються реакції імунного захисту і тільки в то- му випадку, коли виникають значні кількісні модифікації, при порушенні регуляторних механізмів, відбуваються серйозні якісні модифікації, що призводять до ураження власних тканин. Кожний тип імунної реакції має свій власний механізм першої стадії, однак протікання пато- хімічної та патофізіологічної стадій у всіх типів однакове. Перший тип — це особливий анафілактичний тип реакції, що протікає без участі системи комплементу (атопія, анафілаксія), при цьому антиген взаємодіє з АТ, що відносяться до імуноглобу- лінів класів Е або 04 та фіксовані на базофілі, тучних клітинах і на "клітинах запалення": тромбоци- тах, нейтрофілах, макрофагах, еозинофилах. На сьогодняшній день відомо, що існує 2 субкласи І§ Е: І§ Е1, який зафіксован своїм Рс-фрагментом на рецепторах тучних клітин та базофілу й І§ Е2, що за- фіксован на "клітинах запалення". При взаємодії АГ з двома молекулами І§ Е виникає реагінова реа- кція. Якщо відбувається взаємодія з І§ Е 1, реакція виникає відразу ж після проникнення АГ в орга- нізм і закінчується через 2 години, при взаємодії АГ з І§ Е2 через 2 години починається пізня реакція, що закінчується через 24 години. Клітини-мішені вивільнюють біологічно-активні речовини: гістамін, гепарин, серотонін, лей- котриєни, субстанцію анафілаксії (МРС-А), що реагує поволі, фактори хемотаксису еозинофілів, ней- трофілів і т. д. Ці біологічно активні речовини (БАР), діють на капілярну стінку, викликаючи реакцію запалення (див. схему). Як наслідок виникає місцевий набряк, спазм бронхів, зуд шкіри, може знижу- ватися артеріальний тиск. Другий тип — об'єднує в собі патологічні процеси ураження клітин-мішеней антитілами І§ О і І§ М класів — цитотоксичні реакції. Антигенами в цій реакції є компоненти цитомембрани або ре- човини, зафіксовані на її поверхні (бактеріальні токсини, лікарські препарати та ін.) В реалізації ци- тотоксичних реакцій активну участь приймає комплемент. Пошкоджуюча дія може бути зумовлена комплементопосередкованою цитотоксичністю, фагоцитозом опсонізованих клітин та антитілоза- лежною клітинно-опосередкованою цитотоксичністю. В нормі цитотоксичні реакції можуть приймати участь в забезпеченні імунітету, наприклад, проти мікробів, гельмінтів та ін. Однак, при появі в організмі чужорідних клітин (наприклад, при ге- мотрансфузії, трансплатації органів й тканин) або генетичне змінених власних клітин (внаслідок приєднання нових хімічних елементів: ліків, екологічних забруднювачів), цей захисний механізм стає патогенним, і реакція з імунної переходить у розряд алергійної (імунопатологічної). Особливістю цього типу реакцій є локалізація процесу в певному органі-мішені, в якому ви- никає запалення. Головними патологічними процесами, що розвиваються внаслідок цієї реакції є цитоліз, при цьому за межі клітини виходять лізосомальні ферменти (протеази, фосфоліпази, гідрола- зи та ін.), а також звільнюються інші медиатори запалення — фактор активації тромбоцитів, кінінів, лейкотриєнів, простогландинів та ін. Ураження тканин зв'язана з лізосомальними (або цитоплазмати- чними) ферментами, клітинними медіаторами запалення, місцевими тканевими гормонами (простог- ландінами, факторами активації тромбоцитів та ін.) Реакціям характерна локальність протікання та тканевий або органний тропізм. Третій тип — реакція типу феномену Артюса, імунокомплексні реакції. Комплекси антиген- антитіло АГ-АТ утворюються в судинному руслі, а після цього фіксуються на мембранах клітин, чим істотно відрізняються від реакцій другого типу. Комплекси АГ-АТ, що зв'язалися з мембранами клі- тин активують систему комплементу, окремі компоненти якого: СЗ , С5 , С6 , С7 мають хемотоксичні властивості по відношенню до фагоцитів та викликають гостру запальну реакцію. В процесі фагоци- тозу поглинаються як імунні комплекси, так і власна речовина клітинних мембран, в яких локалізу- ються продукти реакції АГ-АТ. Внаслідок цього процесу з клітин виходять лізосомальні ферменти та медіатори запалення. Найбільше пошкодження при цьому типі реакцій виникає в ендотелії капілярів, воно ускладнюється вкрай небезпечним внутрішньосудинним коагулюванням крові. Четвертий тип — реакції клітинного типу або гіперчутливості уповільненого типу. Імуно- глобуліни в реакціях цього типу участі не приймають. Розвиток реакцій зумовлено надмірно ви- словленими механізмами захисту від внутрішньоклітинних патогенів, що реалізуються тимусзалеж- ними лімфоцитами. Внаслідок взаємодії антигену з рецепторами Т-лімфоцитів розвивається актива- ція і проліферація клітин з цитотоксичними властивостями по відношенню до клітин, що несуть специфічний антиген. Реакція опосередковується лімфо — та цитокінами. Сенсибілізовані Т - лімфоцити (Т -лімфоцити гіперчутливості уповільненого типу) вивільнюють лімфокіни: туморнекротичний фактор, ІЛ-2, у-ІФН та інші, що ініціюють запалення, активують та притя- гають макрофаги. Активовані макрофаги призводять до деструкції тканини. Як захисні реакції ГЗТ ефективні при туберкульозі, сифилісі, лепрі, як патологічні, внаслідок інтенсивного знищення цитотоксичними Т -лімфоцитами заражених вірусом клітин, можуть виявлятися шкірними висипами та пропасницею, наприклад, при кору, віспі та ін. Ре- акції ГЗТ можуть зумовити розвиток контактного алергійного дерматиту, також вони грають роль у відторгненні трансплантатів органів та тканин, в розвитку деяких аутоімунних захворювань (напри- клад, деміелінізуючих хвороб нервової системи та ін.). Давно відомо, що алергійні захворювання або схильність до їхнього розвитку успадковують- ся. Цей факт до нашого часу залишається одним з найважливіших діагностичних критеріїв і дозволяє запідозрити алергійний генез патології. Атопія характеризується дуже високим коефіцієнтом успадкування (72-78%), що наближає її до моногенно успадковуваних захворювань. Розвиток атопічних захворювань асоціюєтся з антиге- нами 0-регіону головного комплексу гістосумісності. Синтез специфічних 1^ Е достатньо чітко коре- лює з наявністю певних НЬА-антигенів. Менш висловленим є зв'язок системи НЬА з вмістом загаль- ного 1^ Е. Він виявляється лише у хворих з високим рівнем загального І§ Е. Одним з можливих ме- ханізмів реалізації зв'язаної з системою НЬА схильності до атопічних захворювань може бути конт- роль рівня та функціональної активності субпопуляцій Т-лімфоцитів, що беруть участь в регулюванні імунної відповіді. Відомо, що характерною рисою атопії вважається гіперпродукція І§ Е. Синтез І§ Е — це Т -залежний процес. Т -хелпери 1 типу продукують у-ІФН та ІЛ-2, в той час як Т -хелпери 2 ти- пу — ІЛ-4, ІЛ-10. ІЛ-4 сприяє синтезу І§ Е через переключення В -лімфоцитів з синтезу І§ М на І§ Е. Водночас Т -хелпери 2 типу продукують ІЛ-3 та ІЛ-5, що необхідні для розвитку та активації тучних клітин та еозинофілів, що забезпечують формування патохімічної та патофізіологічної стадій атоніч- ної реакції. У-ифн гнобить синтез І§ Е та сприяє синтезу І§ О (за такими ж механізмами), тобто у- ІФН та ІЛ-4 діють як антагоністи. В літературі 80-х років пропонували визначати І§ Е в пуповинной крові новонароджених, як діагностичний критерій можливого розвитку атопії. Ризик вважався високим, якщо було збільшення рівня І§ Е. Однак в роботах останніх років більш доцільним вважають визначення рівня у-ІФН в пуповинній крові — як одного з прогностичних маркерів атопії. Аналіз родоводу дасть можливість оцінити ступінь ризику виникнення алергійного захворю- вання. Цей ризик зростає при збільшенні кількості родичів хворого, у яких є алергійна патологія. Необхідно пам'ятати, що клінічну картину алергії можуть давати різноманітні реакції, які не є алергійною патологією. Гіперергічні стани, що не мають в основі Свого розвитку імунного механіз- му, а формуються внаслідок дії патогенів на джерела біологічно активних речовин у всьому світі прийнято називати терміном "псевдоалергія ". Ще в 1970 році А. Д. Адо вказував, що зовні алергійні реакції поділяються на істинні алергій- ні та неправдиві (псевдоалергійні). Клінічні прояви псевдоалергійних реакцій нічим не відрізняються від алергійних. При псев- доалергії (на відміну від алергії) відстуня імунна стадія реакції, як пусковий механізм, однак є ті ж самі біологічно активні речовини патохімічної стадії алергійної реакції. Тому велика кількість реак- цій, клінічне схожих з алергійн йми або псевлоалергійн йми, але не що є в свойому складі патохимической стадії до них не відносяться . Так, наприклад, якщо у людини е недостатність ферменту лактази, те він погано переносить молоко. Клінічна картина в цьому випадку нагадує алергію або псевдоалер- гию, однак механізм розвитку клінічних проявів зв'язаний з порушенням расщепления лактози. Це захворювання не зв'язане з алергією або псевдоалергією і відноситься до групи ензімопатій. В дитячому віці спостерігаються здебільшого псевдоалергійні реакції, що є клінічними анало- гами атопії. Ці реакції проявляються частіше всього ураженнями шкіри, схожими з клінікою екземи, нейродерміту, набряку Квінке, крапивниці та іншими . Багато механізмів псевдоалергійних реакцій вже відомо. Розрізняють 3 основних механізми псевдоалергійних реакцій, що найбільш часто зустрічаються в дитячому віці: 1. Гістаминовий. 2. Зв'язаний з неадекватним підсиленням активації класичного та альтернативного шляхів комплементу. 3. Зв'язаний з порушенням метаболізму жирних кислот, передусім арахідонової кислоти та продуктів її метаболізму. Сутність гістамінового механізму в тому, що в біологічній рідині підвищується рівень вільно- го гістаміну, що опосередковує свою дію через гістамінові рецептори На сьогодняшній день відомі три групи гістамінових рецепторів: Ні, що знаходяться на гладких м'язах бронхів та судин, Нз -на па- риєтальних клітинах слизової оболонки шлунку та Нз , що знаходяться на клітинах головного мозку. Гістамінові рецептори також знаходяться на різноманітних субпопуляціях лімфоцитів, ендотелі- альних клітинах посткапілярних венул і т. д. При взаємодії вільного гістаміну з Ні рецепторами роз- вивається спазм гладкої мускулатури, підвищується проникність капілярів, розвивається набряк тка- нин, гіпотензія та інші прояви . При розвитку реакцій за цим механізмом можливі наступні шляхи: 1) Гістамінолібераційний — діючі фактори прямо впливають на базофіли, викликаючи їхню активацію і секрецію гістаміну та інших медіаторів або їхнє пошкодження, завдяки цьому вивільнян- ня біологічно активних речовин (БАР). В першому випадку діючі фактори називаються вибіркови- ми, або нецитотоксичними, а в другому — неселективними або цитотоксичними. Часто ця різниця зв'язана з дозою діючого фактору: так при малих концентраціях фактор може бути вибірковим, а при більших — неселективним. Серед фізичних факторів цитотоксичною дією володіють заморожування, танення, висока температура, іонізуюча радіація, в тому числі рентгенівське випромінення, ультрафі- олетове опромінення та ін. Серед хімічних — детергенти, сильні кислоти та лугі, органічні розчин- ники та ін. (перелік харчових й лікарських речовин, що володіють гістамінолібераційною дією — в додатку). 2) Гістамінопектичний варіант. Зв'язаний зі зниженням інактивації гістаміну. Може бути ге- нетичне зумовленим, також спостерігається при захворюваннях системи травлення. Часто зустріча- ється у дітей раннього віку, оскільки у них низька вікова гістамінопексія. 3) Надходження екзогенного гістаміну. Можливо надходження його та інших біологічно ак- тивних амінів із їжою. Є продукти, що містять достатньо велику їх кількість (список в додатку ). 4) Шлях, зв'язаний з дисбактеріозами. Дуже важливий у дітей. Умовно-патогенна кишкова флора володіє підвищеною декарбоксилюючою активністю та сприяє збільшенню утворення біоло- гічно активних амінів: гістаміну, тіраміну, фенілетіламіну з амінокислот гістидіну, тірозіну, феніла- ланіну. Друга група псевдоалергійних реакцій протікає за іншим механізмом. Він зв'язаний з неадек- ватним підсиленням класичного або альтернативного шляху активації комплементу. В результаті дії різноманітних пошкоджуючих факторів, фізичного та емоційного навантаження активується фактор Хагемана, внаслідок чого утворюється велике число пептидів, що володіють анафілактичною актив- ністю. Вони викликають вивільнення медіаторів та агрегацію клітин, спазм гладкої мускулатури, при цьому розвивається анафілактоїдна реакція. Ангіоневротичний набряк може бути зумовлений дефіцитом інгібітора першого компоненту комплементу — естерази. Цей дефект успадковується. Для проведення адекватної терапії необхідно диференціювати з атонічним набряком Квінке (див. таблицю диф. діагностики). Третя група псевдоалергійних реакцій зв'язана з порушенням метаболізму ненасичених жи- рних кислот, і в першу чергу арахідонової, що вивільнюється з фосфоліпідів клітинних мембран під дією зовнішніх стимулів (пошкодження ліками, ендотоксинами та ін.). Продукти метаболізму ара- хідонової кислоти, що утворюються, впливають на функцію клітин і тканин, органів та систем орга- нізму, а також приймають участь в численних механізмах зворотнього зв'язку, гальмуючи або по- силюючи утворення медіаторів як своєї групи, так і іншого джерела. Так, простогландіни групи Р викликають скорочення гладкої мускулатури, в тому числі й бронхів, а простогландіни групи Е — розслаблення. Тромбоксан А2 викликає агрегацію тромбоцитів та спазм гладкої мускулатури, прос- тоциклін гнобить цю реакцію і розслаблює гладком'язові клітини. Лейкотрієни, брадикінін, гістамін посилюють утворення простогландінів і т. д. Таким чином, ейкозаноїди приймають важливу участь у розвитку набряка, запалення, бронхоспазма та ін. Вважають, що порушення метаболізму арахідонової кислоти найбільш виражене при непе- реносимості лікарських препаратів: ненаркотичних анальгетиків, частіше всього аспіріну. Серед неімунних механізмів цих реакцій найбільше значення має спроможність нестероїдних противозапальних препаратів та інших анальгетиків змінювати метаболізм арахідонової кислоти і завдяки цьому співвідношення різних й метаболітів (дивись додаток: шляхи метаболізму арахідоно- вої кислоти) На сьогодняшній день відомі ще деякі механізми розвитку псевдоалергійних^ реакцій. Соня- чна крапивница пояснюється генетичне детермінованою аномалією метаболізму протопорфірину 9. Холінергічна надмірним рівнем ацетилхоліну та гістаміну. Гемолітичені кризи після прийому суль- фаніламідів є спадкове зумовленими аномаліями мембран еритроцитів, що включають глюкозо-6- фосфатдегідрогеназу. Такі препарати, як апресин, новокаїнамід, дифенін, ізоніазід, сульфаніламіди, пеніцилін, аміназін, бутадіон, хінін, вісмут, тетрациклін, циклофосфан, стрептоміцин можуть викли- кати клінічну картину СКВ. Механізм подібних ситуацій залишається до кінця не вивченим. Враховуючи, що клінічні прояви алергійних та псевдоалергійних реакцій однакові, а патоге- нетичні механізми та відповідно підходи до терапії дуже різноманітні, виникає необхідність їх дифе- ренціювати. Важливим є уміння виявляти псевдоалергійні реакції в дитячому віці з метою проведення вчасної патогенетичної терапії. При цьому необхідно враховувати значення фенотипічних особли- востей імунної системи, а відповідно і реагування при різноманітних аномаліях конституції у дітей. Распространенность екссудативного діатезу у дітей вимагає іміграції і використання простих і доступних засобів обстеження з метою диференціювання алергійн их і псевдоалергійн их реакцій. За даними Шабалова Н. П. та ін. про алергійний діатез слід говорити тільки тоді, коли ясно вимальовується алергійний генез проявів або захворювань, а також коли є спадкова обтяжливість алергійними захворюваннями. Більшість вітчизняних й зарубіжних авторів стверджує, що тільки 10- 15% випадків ексудативного діатезу мають алергійний характер, значно частіше зовні алергійні реак- ції мають псевдоалергійний (алергоїдний) генез та зумовлені, як правило, ферментопатією, підвищеною. гістамінолібераційною активністю та низькою віковою гістамінопексією у дітей, особ- ливо раннього віку. Псевдоалергійні реакції можуть спостерігатися і при лімфатичному діатезі, внаслідок дисфу- нкції ендокриної системи — симпатоадрєналової недостатності. В випадку нервово-артритичного діатезу псевдоалергійні реакції виникають в результаті ни- зької ацетилюючої спроможності печінки, зв'язаної зі зниженням вмісту ацетилкоензіму-А та ферме- нтів шлункового соку. Дослідження Дєєвої Т. Ф. з співавторами показали, що клінічні прояви псевдоалергійних реа- кцій визначалися, головним чином, тим фоном, на якому вони виникали. Так, у половини дітей, за якими велося спостереження, виявляли гастродуоденіти, холецистохолангіти, реактивний та хроніч- ний панкреатит і їх різноманітні поєднання. Наш багатолітній досвід дозволяє стверджувати, що у дітей, які мають схильність до захворювань травного тракту, але не мають істинних алергійких за- хворювань в родинному анамнезі, у 75-80% випадків на першому, більш рідко другому, роках життя виникають псевдоалергійні реакції. Важливим критерієм у диф. діагностиці алергії та псевдоалергії Чистяков Г. М. з співавторами вважають вказівку на непереносимість великої кількості продуктів або, зі слів батьків, "непереносимість всього". Це з великою часткою імовірності вказує на відсут- ність істинних алергійних реакцій. Припустити той або іншій генез проявів можна на основі анамнезу (родинного, життя й за- хворювання) та об'єктивного обстеження, а параклінічні засоби, в тому числі імунологічне та алер- гологічне дослідження, дозволяють підтвердити діагноз. (Критерії диференційної діагностики наве- дені в додатку). Більшість клініцистів вважає, що псевдоалергійні реакції можуть бути викликані передусім харчовими продуктами, крім того медикаментами, хімічними агентами та ін. Надзвичайно розповсюджений термін "алергійна реакція на лікарські препарати". Побічні ефекти від лікарської терапії можна поділити на наступні варіанти: 1. Частіше всього зустрічаються реакції, зв'язані з індивідуальною непереносимістю пре- паратів, в основі якої лежить генетичне детермінована ферментопатія; 2. Токсичні прояви препарату, зумовлені відносною передозировкою ліків; 3. Алергійні реакції; 4. Псевдоалергійні реакції; 5. Психогенний вплив До найбільш тяжких проявів побічної дій ліків відносяться токсико-алергійні стани, що мо- жуть закінчитися летально. Це пояснюється особливостями метаболічних процесів дитячого організ- му, наявністю фізіологічних передумов для кумуляції лікарських засобів і розвитком їх токсичних ефектів. Необхідно пам'ятати, що алергійні реакції не залежать від дози. Многие лікарські препарати мають різноманітні види медикаментозної несумісності: хімічну та фармакологічну. У випадку використання більш 3-х препаратів ризик розвитку побічних ефектів різко зростає з 18% до 81%. За даними М.Б.Кубергера та Г. М. Чистякова з 87 випадків лікарської алергії до антибіотиків (головним чином пеніцилінового ряду ), алергія до пеніциліну була виявлена лише у 11 хворих , а у інших ці прояви мали псевдоалергійний характер. Псевдоалергійні реакції можуть виникати навіть при однократному прийомі лікарських пре- паратів (папаверину, поліглюкіну, поліміксину, атропіну, кодеїну морфіну, жовчі та ін.), яким прита- манна гістамінолібераційна активність. Причини та механізми вільної гістаміноліберації недостатньо вивчені. Клінічна схожість патологічних станів при алергії та псевдоалергії визначається споріднені- стю біохімічних процесів, що призводять в кінцевому підсумку до патофізіологічних порушень іден- тичного характеру. Однак терапевтична тактика при проявах алергійного та псевдоалергійного генезу на лікарські препарати різноманітна. (Перелік лікарських препаратів, що володіють гістамінолібера- ційним ефектом в додатку ). Слід зупинитися на широкому застосуванні антигістамінних препаратів педіатрами й батька- ми при зовнішніх проявах алергійних та псевдоалергійних реакцій, а також при різноманітних захво- рюваннях. Передусім необхідно нагадати фізіологічну роль гістаміну в організмі (дивись додаток в класифікації). Також слід враховувати, що в розвитку алергійних та псевдоалергійних реакцій грає роль не тільки гістамін, але й інші біологічно активні речовини. В зв'язку з цим препарати, що во- лодіють лише противогістамінною активністю можуть бути недостатньо ефективні і звичайно зніма- ють лише гострі явища алергії. Лікар повинен пам'ятати групи препаратів з урахуванням хімічної будови (дивись класифікацію). При виникненні алергійної реакції на антигістамінний препарат не- припустимо призначати препарат цієї же групи. Гістамін та антигістамінні препарати виявляють імуномодулюючу дію. Гістамінові рецепто- ри знаходяться на субпопуляціях Т -лімфоцитів: Т -супрессорах-цитотоксиках та Т -хелперах. Імуно- тропність опосередкована через Н2 -рецептори на Т -хелперах, полягає у модулюванні утворення ан- титілоутворюючих клітин, залежного від впливу інших факторів, що гальмують або що посилюють імунну відповідь. В різноманітних концентраціях гістамін може виявляти гальмуючу дію на продукцію деяких інтерлейкінів і т. д. Нами було вивчено вплив димедролу на імунну відповідь при використанні його у фармако- пейних дозах. Як з'ясувалося, димедрол викликає висловлений імунодепрессивний ефект з наступ- ним, після його відміни підвищенням чутливості організму до гістаміну. Лікування при псевдоалергії повинно передбачати необхідність з'ясування безпосередньої причини виникнення реакцій організму, виявлення фонової патології з урахуванням родоводу, що дасть основу для етіопатогенетичного лікування, зменшення побічних ефектів та ускладнень. Лікування хворих в гострому періоді є етіотропним та патогенетичним. Етіотропне спря- мування полягає в попередженні, перерванні та елімінації, наскільки це можливо, дії етіопатогенно- го фактору. При лікарській псевдоалергії припинення прийому препарату виявляє лікувальну дію. Якщо у хворого є непереносимість ацетілсаліцилової кислоти (АСК), йому не рекомендується вжива- ти похідні піразолону, нестероїдні протизапалювальні засоби, продукти, що містять харчовий барв- ник тартразин та лікарські засоби в оболонках жовтого кольору. При псевдоалергії на харчові про- дукти необхідно їх виявляти та виключати з раціону або обмежувати їхнє вживання, оскільки псевдо- алергія — дозозалежна реакція. Оскільки у дітей виникнення псевдоалергійних реакцій часто зумовлене дисбактеріозом, не- обхідно призначення еубіотиків, з урахуванням кількісних та якісних порушень мікробної флори. Якщо псевдоалергійні реакції развились на фоні захворювання органів травлення прогноз завжди визначається успіхом в терапії основного захворювання. При псевдоалергії, зв'язаної з неадекватним підсиленням класичного або альтернативного шляху активації комплементу найкращий ефект дасть в гострому стані вступ СІ -інгібітора, одержу- ваного з плазми крові, свіжої або свіжозамороженої плазми. Добре діє інгібітор плазміну — Е - амінокапронова кислота. Слід звернути увагу на те, що лікування псевдоалергійного набряку різко відрізняється від лікування алергійної його форми. Застосування антигістамінних препаратів показане при анафілактичному шоці, гострій крапивниці та набряці Квінке. Вони завжди повинні застосовуватися з лікарськими препаратами, що є лібераторами гістаміну. Звільнення гістаміну продуктами може бути заблоковане вживанням інталу у великій дозі — 0.15-0.2 г за годину до прийому їжи. Інші препарати, що володіють властивістю стабілізаторів мем- бран тучних клітин, також можуть застосовуватися як при алергійних, так і псевдоалергійних реакці- ях, що протікають за гістаміновим механізмом. Прогноз захворювання визначається характером механізмів розвитку псевдоалергії, вираже- ністю виниклих порушень, своєчасністю та адекватністю призначеної терпії. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА АЛЕРГІЙНОГО НАБРЯКУ КВШКЕ І СПАДКОВОГО АНГЮНЕВРОТИЧНОГО НАБРЯКУ (САН). Диф. діагностична ознака Набряк Квінке САН Механізм развитку алергійна атопічна реакція Дефіцит інгібітору СІ ( естерази) Локалізація Переважно в області обличчя, шиї, верхньої поло- вини грудної клітини, горля- нки Локаізація різна, мо- же розповсюджуватись по всьому тілі Час розвитку Дуже швидко: на протязі декількох хвилин Развиваєтся повільно протягом декількох годин, діб, поступово прогресуючи Етіологічний фактор Дія причинно значу- щого алергену (харчового, лікарського, побутового та- ін.) Часто фізичний вплив: тертя, удар і т.д. Ефективність терапії В залежності від сту- пеню тяжкості: адреналін, глюкокор-тикоїди, антигіс- тамінні препарати: Ні- блокатори, стабіліза-тори мембран Введення СІ- інгібітора, свіжозамороженої плазми або Е- амінокапронової кислоти КРИТЕРІЇ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЇ ТА _______________ПСЕВДОАЛЕРПЇ. Диференційно- діагностична ознака Алергія Псевдоалергія Наявність імунної стадії реакції Обов'язкова Відсутня Алергійні захворюван- ня в родинному анамнезі Часто Рідко Залежність від дії конк- ретного антигену (алергену) Є Немає Кількість антигену (алергену), що викликає реак- цію Мінімальне Відносно велике Залежність між дозою антигену (алергену) та вираже- ністю реакціі Немає Є Моно- або поліалергія Частіше моноалергія Частіше поліалергія Сила реакції при послі- дуючих уведеннях антигену (алергену) Збільшується Реакції може не бути Результати спеціальних методів обстеження: Шкірні проби з алерге- нами Як правило позитивні Частіше негативні Рівень загального І§ Е Значно або помірно підвищений У межах норми Імунорегуляторний ін- декс Зсув у бік Т-хелперів Умежах норми Ефекгівність терапії Ефективно специфічне лікування Неспецифічне лікуван- ня: терапія гастродуодені-гів, ВСД, холецистохолангітів, дис- бактеріозів, застосування анти- гіста-мінних препаратів (стабі- лізаторів мембран) та ін. приво- дить до зникнення клінічних проявів. КЛАСИФІКАЦІЯ АНТИПСТАМШНИХ ПРЕПАРАТІВ БЛОКАТОРОВ Ні РЕЦЕПТОРІВ ЗА ХІМІЧНОЮ СТРУКТУРОЮ: • Алкіламіни (бромфенірамін, хлорфенірамін та ін.) • Етаноламіни (димедрол, тавегіл та ін.) • Етілендіа- міни (супрастін, піриламін та ін.) • Фенотіазіни (дипразін, фенерган, мултерган, анерген та ін.) • Трици- клічні антидепресанти (доксепін та ін.) • Пиперидини (гісманал, кларітин, перитол та ін.) • Пиперазіни (тінсет, зіртек, цинаризин та ін.) • Тетрагідрокарболіни (діазолін, діметон та ін.) • Хінуклідіни (фенка- рол, бікорфен) ПРОДУКТИ ХАРЧУВАННЯ, ХАРЧОВІ ДОБАВКИ І ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ, ЩО ВОЛОДІЮТЬ ПСТАМІНОЛІБЕРАЦІЙНОЮ ДІЄЮ Продукти харчування Харчові домішки Лекарські препарати 1. Консервація 1. Барвники (в тому 1. Папаверин 2. Копченості числі жовтий 2. Атропін 3. Квашені та мари харчовий барвник 3. Нестероїдні новані продукти тартразин протизапалювальні 4. Кава, какао, шоко 2. Приправи препарати лад 3. Ароматизатори 4. Препарати, що міс- 5. Цитрусові 4. Консерванти йод 6. Риба та рибні 5. Антиокислювачі 5. Препарати, що міс- продукти бром 7. Томати, капуста 6. Антибіотики 8. Горіхи, гриби та ін пеніцилінового ряду 7. Поліміксин 8. Наркотичні препарати 9. Вітаміни групи В 10. Рентгенконтрасні препарати 11. Препарати, що містять солі жовчних кислот 12. Кровозамінювачі (білкові препарати, препарати плазми та |