анат. Методичка по черепу, мышцам, внутренним органам и цнс учебно методическое пособие
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Глава 1. Полость рта Рассмотрим препарат как следует. Это сагиттальный распил головы. Хотя точнее сказать парасагиттальный, так как в первом случае в срез бы попала носовая перегородка. Всё что мы покажем для начала это ротовая полость cavitas oris. Она подразделяется на 2 отдела. Щелевидный отдел, ограниченный спереди губами, щеками, изнутри деснами и зубами (преддверной поверхностью их коронок) – преддверие рта vestibulum oris. В преддверии по срединной линии находятся уздечки frenulum labii superioris и frenulum labii inferioris. Это дупликатура слизистой оболочки (два листочка, которые переходили с десны на внутреннюю поверхность губ). В основе губе лежит круговая мышцы рта (m. orbicularis oris pars labialis ). В уголках рта справа и слева находятся comissura labiorum – спайки губ. Это места схождения губных частей круговой мышцы рта. Далее щека, bucca. В её основе лежит щёчная мышца, снаружи кожа, под ней подкожная жировая клетчатка. Сильно она развита у новорожденных, это жировой комок Биша – жировое тело щеки – corpus adiposum buccae. Заключена между кожей и поверхностной фасцией. Облегчает акт сосания. Также в ней в первые годы жизни находятся гормональные активные вещества. В преддверии рта на уровне второго верхнего моляра справа и слева на внутренней поверхности щеки можно найти маленький сосочек – papilla parotidea – околоушный сосочек. В этом месте открывается проток околоушной слюнной железы. Из преддверия рта мы попадаем в ротовую полость. Границы: передняя – небная и язычная поверхности коронок зубов, верхняя – нёбо, нижняя – диафрагма рта (m.mylohyoideus), задней стенки нет – это прямое сообщение с ротоглоткой. Нёбо представлено двумя отделами: твёрдое нёбо palatum durum и мягкое нёбо palatum molle. Твёрдое нёбо состоит из костного нёба palatum osseum и слизистой оболочки, окружающей его. Слизистая присутствует как со стороны ротовой полости, так и носовой. Основа костного нёба – processus palatinus ossis maxillae и lamina horizontalis ossis palatinae. Ближе к зубам верхней челюсти на нёбе мы найдем неровности – это поперечные нёбные складки – rugae palatinae . Мягкое нёбо состоит из следующих частей: vellum palatinum – нёбная занавеска, uvula – язычок и две дужки – arcus palatoglossus нёбно-язычная и arcus palatopharyngeus нёбно- глоточная. Та что ближе к нам – небно-язычная, позади менее заметная вторая дужка. Как показать? Язык оттянули – всё что натянулось и идёт от нёба к корню языка – это нёбно-язычная дужка. Оттянули язычок – натянулась ещё одна дужка – нёбно-глоточная. А между ними миндаликовая ямка – fossa tonsillaris. Мягкое нёбо в своей основе имеет мускулатуру. Мышцы нёбной занавески – это m.tensor vellum palatinum – напрягающая нёбную занавеску и m.levator vellum palatinum – поднимающая нёбную занавеску. И так и другая берут начало от хрящевой части слуховой трубы (Евстахиева труба, соединяющая барабанную полость с носоглоткой и открываются ostium pharyngeum tubae auditivae ). Напрягающая ещё начинается от ости клиновидной кости. Поднимающая ещё начинается от площадки пирамиды височной кости. Эти мышцы сходятся друг с другом справа и слева и заканчиваются на нёбном апоневрозе – это соединительнотканная пластинка, которая берет начало от заднего края твёрдого нёба. Также есть m.uvula в толще язычка. И есть m.palatoglossus и m.palatopharyngeus в толще одноименных дуг. Всего 5 мышц нёба. Мышцы расширяют отверстие слуховой трубы и при глотании выравнивают давление и носоглотке и барабанной полости. Условная граница между ротовой полостью и ротоглоткой – зев fauces. Он ограничен снизу спинкой языка, по бокам двумя нёбно-язычными дужками, сверху – нёбной занавеской. Глава 2. Язык Язык расположен в собственно ротовой полости. В нём различают верхушку языка – apex linguae, спинку языка – dorsum linguae, корень языка – radix linguae, тело языка – corpus linguae, края – margo, нижняя поверхность – facies inferior. Язык – это мышечный орган. Слизистая, покрывающая слизистую языка видоизменена, содержит сосочки. Они выполняют двойственную функцию: обеспечивают общую чувствительность и вкусовую чувствительность. Бархатистую поверхность создают нитевидные сосочки – papillae filiformes. Похожие на шампиньоны после дождя на полянке – это грибовидные сосочки – papillae fungiformes. И есть желобоватые – papillae valatae в виде римской пятёрки. Эта пятёрочка указывает нам на слепое отверстие – foramen caecum. Здесь проходил щитоязычный проток, которые переродится в связку. Там иногда встречаются добавочные щитовидные железы. На боковой поверхности языка хорошо развиты у детей листовидные сосочки – papillae foliatae. В корне языка мы видим лимфоидную ткань – это язычная миндалина tonsilla lingualis. Лимфоидная ткань стоит на страже входа в пищеварительную систему. Это также нёбные миндалины. Есть также трубная и глоточная миндалины. Это лимфоидное кольцо Пирогова. На нижней поверхности языка по срединной линии проходит уздечка языка – frenulum lingualis, а по бокам на языке находятся бахромчатые складки – plicae fimbriatae. Мышцы языка. Собственные находятся в толще языка. Это верхняя продольная – m.longitudinalis superior, нижняя продольная m.longitudinalis inferior , вертикальная m.verticalis и поперечная. Эмбрионально язык это парное образование. В толще языка есть перегородка septum linguae и от неё к краям языка расходятся волокна m. transversum linguae , позволяющие скручивать язык в трубочку. Вертикальная распластывает язык по дну ротовой полости. Верхняя продольная тянет кончик языка вверх, нижняя вниз. Теперь скелетные мышцы. Это подбородочно-язычная m.genioglossus – от spina mentalis до корня языка, до его нижней поверхности. Она вместе с продольными мышцами вытаскивает язык, можем дотянуться до кончика языка или подбородка. И это подъязычно-язычная m.hyoglossus. Она наоборот тянет язык назад и вниз, способствуя акту глотания. И m. styloglossus – шилоязычная, от шиловидного отростка височной кости до боковой поверхности корня языка. От корня языка тянется язычно-надгортанная складка – plica glossoepiglottica . А по бокам от неё valecula epiglottica. Если сюда попадает инородное тело, то его легко вытащить. А есть по бокам recessus piriformes – грушевидные карманы. Вот из них без хирургического вмешательства инородное тело не вытащить. Глава 3. Большие слюнные железы Глава 4. Зубы Глава 5. Глотка Pharyx . В виде воронки, ещё верхняя часть шире нижней. Глотка крепится к основанию черепа своей соединительнотканной глоточно-базилярной фасцией fascia pharyngobasilaris к глоточному бугорку затылочной кости. Благодаря мускулатуре она крепится не только к этому бугорку, но и к крыловидным отросткам клиновидной кости, пирамиде височной кости. Различают носоглотку pars nasalis pharyngis , ротоглотку pars oralis pharyngis и гортаноглотку pars laryngea pharyngis. Затем она переходит в пищевод. Голотопия – расположение органа относительно полости тела и его проекция на поверхность тела. Скелетотопия – положение органа относительно элементов скелета. Синтопия – взаимное расположение органов. Голотопия: глотка располагается в области головы и шеи. Скелетотопия: носоглотка 1-2 шейный позвонок, ротоглотка 3-4 шейный позвонок, гортаноглотка 4-6 шейные. На уровне 6 уже переходит в пищевод Носоглотка. На боковой стенке видим глоточное отверстие слуховой трубы ostium pharyngeum tubae auditivae. Оно окружено трубным валиком – torus tubarius, содержит парную трубную миндалину. Далее видим свод глотки – fornix pharyngis. Ему соответствует положение глоточной (аденоидной) миндалины tonsilla pharyngea seu adenoidea. Позади глотки имеется spatium retropharyngeale – заглоточное пространство между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией. Ведёт в заднее средостение. Может развиться медиастинит – воспаление жировой клетчатки средостения в случае травм и абсцессов глотки. Глотка имеет внутри слизистую оболочку без складок. В ней мелкие железы. Дальше мышечная оболочка представлена тремя констриторами. Первый он черепицеобразно накладывается на второй, а второй на третий. И они начинают поочередно сокращаться и проталкивают пищевой комок. Но есть вторая группа – леваторы. Они слово натягивают глотку на пищевой комок. Констрикторов три: крыловидный констриктор ( от крыловидного отростка), подъязычый (от рогов подъязычной кости) и перстнещитовидный (от латеральных краев хрящей). Они охватывают глотку и по срединной линии позади образуют беленький шов глотки raphe pharyngis . Леваторы это m. stylopharyngeus ( от шиловидного отростка к боковой стенке глотки), m.salpingopharyngeus (от хрящевой части слуховой трубы). Глава 6. Пищевод Это мышечный полый орган, который имеет три части. Шейная часть, грудная часть и малая брюшная часть. Протяженность пищевода 25-30. Положение на шеи, позади гортани. По бокам от пищевода в шейном отделе два крупных сосудисто-нервных пучка (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.) Позади пищевода позвоночный столб. Грудной отдел от 1 грудного до 10—11 грудного позвонков. На уровне 4 грудного позвонка проходит передняя дуга аорты, затем она располагается слева от пищевода и на уровне 6-7 грудного аорта уходит за пищевод, и он отклоняется. На уровне 10 грудного пищевод переходит через диафрагму и попадает в брюшную полость. Имеет 5 оболочек. Наружная это адвентиция. Затем мышечная. Пищевод имеет поперечнополосатую мускулатуру в верхней трети, оба вида в средней трети и в нижней трети гладкую. Обеспечивает небольшие сокращения. Затем лежит подслизистая и слизистая, имеющая продольные складки. Если рассечь пищевод, то просвет имеет звездчатую форму. В подслизистой основе есть железы. На протяжении пищевода есть 5 сужений. Три анатомических и два физиологических. Первое – глоточное при переходе из гортаноглотки в пищевод на уровне 5-6 шейного позвонка. Второе – бронхиальное на уровне 5 грудного позвонка, где левый главный бронх прижимает пищевод. Третье – диафрагмальное, когда пищевод переходит через диафрагму. Физиологические. Первое – аортальное на уровне 4 грудного позвонка и на уровне 11-12 грудного есть складка Губарева при переходе брюшной части пищевода в кардиальную часть желудка. Глава 7. Желудок Мы продолжаем с вами знакомство с пищеварительным трактом. Следующий отдел – желудок, gaster (venter) . Это расширенный отдел пищеварительного тракта, потому что большое количество пищи поступившее однократно за один прием должно пройти хорошую ферментативную обработку. Поэтому если всё что вы скушали, если это всё сразу поступит в двенадцатиперстную кишку, то всё это непереваренное быстренько пройдет. Поэтому желудок представляет собой мешкообразное расширение, в котором пища держится достаточно долго. Голотопия: три четверти располагаются в левом подреберье, что во многом изменит ваше представление о локализации боли, это ваши гастриты, и лишь небольшая часть локализуется в собственной эпигастральной области. Всё что в правом подреберье, к желудку уже ни коем образом не относится. Если мы говорим не о худенькой девочке, а о плотно покушевшем человеке , то большая кривизна желудка, к которой фиксирована поперечноободочная кишка, может немножко провисать вниз и занимать околопупочную область. Мы знаем, что собственная эпигастральная область ниже граничит с околопупочной. Скелетотопия: кардиальное и пилорическое отверстия желудка – скелетотопические ориентиры. Кардиальное – это место перехода пищевода в кардиальную часть желудка, а пилорическое – из привратника в двенадцатиперстную. Несмотря на то, что желудок достаточно крупный, различаться эти позиции будут только на 1 позвонок. С левой стороны от позвоночника будет проецироваться на уровне 12 грудного позвонка кардиальное отверстие желудка, справа от позвоночника – на уровне 1 поясничного – проекция пилорического отдела. Части желудка – две стенки, paries anterior и paries posterior, которые сходятся с медиальной стороны, образуя малую кривизну curvatura ventriculi minor и с противоположной стороны большую кривизну curvatura ventriculi major. Та часть желудка, которая буквально является продолжением перехода пищевода в него, называется кардиальная часть, pars cardiaca. Влево от него располагается дно желудка fundus ventriculi под куполом диафрагмы. Далее следует тело corpus gastris , а дальше пилорическая часть pars pilorica. Условной границей пилорической части является угловая вырезка incisura angularis. Это физиологический изгиб. В пилорическом отделе мы можем выделить тоже несколько частей. Если смотреть изнутри, самая расширенная часть называется пилорическая пещера antrum piloricum. Далее суживаясь по направлению к duodenum, пещера переходит в пилорический канал canalis piloricus. Каналу преграждает путь сфинктер. Это участок мускулатуры, а образование анатомическое, которое мы можем увидеть, вскрыв желудок, это будет пилорическая заслонка valvula pilorica. А внутри заслонки располагается пилорический сфинктер musculus sphincter pilorica . В этом отличие. Синтопия: к передней стенке желудка прилежит висцеральная поверхность левой доли печени, к дну желудка прилежит диафрагма, к его передней поверхности прилежит небольшой участок передней брюшной стенки треугольной формы. Вдоль большой кривизны соприкасается желудок с поперечноободочной кишкой, в верхних отделах большой кривизны граничит с воротами селезёнки, задняя стенка желудка отделена от органов забрюшинного пространства щелевидной полостью – это сальниковая сумка bursa omentalis. Показывать его надо не на отдельном препарате, а в целом на органокомплексе, тогда это будет правильно. С помощью этой сальниковой сумки желудок отделен от органов, расположенных позади него. Это будет поджелудочная железа pancreas, далее верхний полюс левой почки и левый надпочечник. Отсюда нужно представлять себе дифференциальную диагностику. Строение по оболочкам. Наружная оболочка - серозная tunica serosa. Это не адвентиция, а брюшина. Серозная оболочка есть в разных полостях, и брюшной и грудной (плевра или перикард). Брюшина блестящая, peritoneum , покрывает желудок со всех сторон (интраперитонеально). Затем идет подсерозный слой, затем мышечная оболочка tunica muscularis. В желудке мышечная оболочка особенная, так как имеет три слоя мышц. Наружный – продольный, средний – циркулярный, внутренний – косой. Косой слой идет от кардиальной части к телу, это тот слой волокон, сокращение которого вызывает перистальтические волны в желудке, перемешивают содержимое. Внутри от мышечной оболочки находится подслизистая основа. Она формирует складки на слизистой оболочке. Ну и слизистая оболочка, имеет мышечную пластинку слизистой, хорошо выраженную. Слизистая интересует в плане складок. Вдоль малой кривизны тянутся продольные складки, только здесь они есть в желудке. Они формирует пищевую дорожку, вся жидка пища сначала идет вдоль этой дорожки, поэтому здесь часто локализуется эрозия и язвы. По всему желудку из-за наличия выраженной подслизистой основы, есть складки неправильной формы, как возвышения, ограничивают желудочные поля areae gastricae . В желудочных полях есть углубления, это желудочные ямки foveolae gastricae. А вот в каждой желудочной ямке есть небольшое отверстие, где открываются выводные протоки желудочных желез. В целом физиологически и рентгенанатомически. можно разделить желудок на 2 отдела. Это saccus digestorius - пищеварительный мешок и canalis egestorius - эвакуаторный канал. Из пилорической пещеры мы попадем в пилорический канал и ему преграждает путь пилорическая заслонка, и мышечная основа её – сфинктер. Глава 8. Двенадцатиперстная кишка Если мы вскроем брюшную полость и будем рассматривать содержимое, то обнаружим такую картину. Желудок переходит в 12-кишку, а дальше все будет покрыто брюшиной. Куда ж делась дуоденом? Это орган забрюшинного пространства. Брюшина располагается по стенкам брюшной полости и некоторым органам, делит брюшную полость на 2 отдела: большую полость брюшины - между париетальным и висцеральным листком, и соответственно забрюшинное пространство: между париетальным листком брюшины и задней брюшной стенки. Там почка, надпочечники, 12-перстная кишка, поджелудочная железа и ряд мелких образований. Голотопия: в разных источниках по-разному. Но это эпигастральная область и частично околопупочная. Только горизонтальная часть на границе между эпиграстием и околопупочной. А так это всё положение в эпигастрии. Скелетотопические ориентиры. У кишки различают 4 части: верхняя pars superior, нисходящая pars descendens , горизонтальная pars horizontalis, восходящая pars ascendens. Верхняя часть находит на уровне 1 поясничного позвонка, с 1 до 3 располагается нисходящий отдел, на уровне 3 поперечный отдел, с 3 до 2 –восходящий. Начальный расширенный отдел начинается луковица 12-кишки bulbus duodeni. Синтопия. Верхняя часть граничит с висцеральной поверхностью квадратной доли печени и оставляет на ней вдавление – impressio duodenalis. Медиальная стенка нисходящей части, а также нижняя стенка верхней части охватывают подковообразно головку поджелудочной железы. Позади нисходящей части располагается ductus choledochus communis – общий желчный проток, позади нисходящий части остаются ворота правой почки. Верхняя часть начинается луковицей, заканчивается верхним изгибом 12-кишки flexura duodeni superior . От этого изгиба до нижнего изгиба flexura duodeni inferior тянется нисходящая часть, которая зачем переходит в горизонтальную, а та в восходящую, которая заканчивается 12- перстнотощекишечным изгибом flexura duodenojejunalis, который находится на уровне 2 поясничного позвонка слева от позвоночника. Этот изгиб – ориентир по поиску тощей кишки. Изгиб фиксирован связкой ligamentum suspensorium duodeni, которая подвешивает 12-кишку и ее конечный отдел. Duodenum принадлежит к небрыжеечной части тонкой кишки, она лишена брыжейки. Брыжейка- два листка брюшины, которые фиксируют все петли тонкой кишки к брюшной стенки. На брыжейке как на поводке. А эта часть лишена брыжейки, она и так хорошо фиксирована и никуда не денется. Наружная оболочка duodenum – адвентиция, потому что брюшина ее не покрывает. Ампула (луковица) покрыта брюшиной, и в области flexura duodenojejunalis тоже слегка начинает перитонезироваться. Всё остальное это в забрюшинном пространстве. Затем располагается мышечная оболочка: наружный продольный и внутренний циркулярный слои. Затем подслизистая основа, и затем слизистая. Слизистая образует ряд циркулярный складок. Они высокие и расстояние между ними небольшое. Это положение будет меняться от duodenum к ileum, высота складок будет уменьшаться, расстояние между ними увеличиваться. На медиальной стенке duodenum есть одна продольная складка, эта складка заканчивается фатеровым сосочком papilla duodeni major . Это место, где открывается объединенные выводные протоки поджелудочной железы guctus pancreaticus и общий желчный проток. К нему идет продольная складка. |