анат. Методичка по черепу, мышцам, внутренним органам и цнс учебно методическое пособие
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Глава 17. Наружный нос. Глава 18. Околоносовые пазухи. Глава 19. Гортань. Глава 20. Трахея. Трахея начинается от 6-7 шейного позвонка и продолжается до 4-5 грудного позвонка, где видим бифуркацию –bifurcatio trachea- место разделения трахеи на два главных бронха. Изнутри место бифуркации содержит выступ – это киль трахеи –carina tracheae. Из синтопии. Позади проходит пищевод, поэтому есть аномалия развития – трахеопищеводные свищи. Дыхательная система формируется из вентральной стенки первичной кишки. Возникает выступ и дифференцируется и в каудальном, и в краниальном направлениях. Кверху растет трахея, книзу бронхи и легочные почки. А позади верхний отдел первичной кишки – это область пищевода, и если с ними произошло патологическое сращение, то образовались свищи. По бокам трахеи пойдут в верхний части крупные сосуды и возвратный гортанный нерв, это ветвь блуждающего нерва, она важна, при повреждении нерва человек становится немым (афония). Далее есть две стенки: одна образована хрящевыми полукольцами. Они соединены между собой кольцевыми связками ligg.annulare. Задняя стенка иссечена, называется перепончатая стенка paries membranaceous . Трахея имеет просвет не в виде круга, а как тоннель. Есть жесткие стеночки, этим характеризуются верхние отделы дыхательных путей. В перепончатой стенке хорошо развита продольная мускулатура. В трахее есть 2 части: шейный отдел и грудной. Шейный это уровень 6-7 шейного позвонка, а грудной до 4-5 грудных позвонков. Делаем допущение, так как разная вариабельность в топографии у каждого из нас индивидуальна, зависит от телосложения. Оболочки. Наружная это адвентиция, там проходят кровеносные сосуды и в адвентиции в проекции перепончатой стенки будут нервные элементы. Если в кишке на всем протяжении стенки имеется 2 сплетения: межмышечное и подслизистое, то здесь нервные элементы выделены на периферию и в проекции перепончатой стенки находятся в адвентиции. Далее волокнисто- мышечно-хрящевая оболочка tunica fibromusculocartilaginea. В проекции хрящей трахеи есть очень много желез, и вот они залегают в этом слое. Далее подслизистая и слизистая, а характер эпителия знаем с гистологии. На уровне 5 грудного позвонка мы видим бифуркацию, а дальше начинаются 2 главных бронха. Правый главный бронх bronchus principalis dexter , левый главный бронх bronchus principalis sinister . Но даже уже на этом препарате видим, что правый является почти прямым продолжением трахеи, он короче и шире, левый длиннее и уже. Трахея 16-20 колец имеет. Подобное строение сохраняется в главных бронхах, тоже есть перепончатая стеночка. А дальше с долевых бронхов это будет полное кольцо. Каждый бронх направляется в ворота легкого. Это небольшое углубление на медиальной поверхности легкого. Левый главный бронх прикасается пищеводом, оставляя небольшое вдавление. Сами легкие располагаются в плевральных мешках, это аналог серозной оболочки брюшной полости. Глава 21. Лёгкие. У каждого легкого есть верхушка apex pulmonis, основание basis pulmonis, средостенная поверхность facies mediastinalis, реберная поверхность facies costalis, диафрагмальная поверхность facies diaphragmatica. Края: от верхушки начинается передний край, который переходит в нижний край, задний край закругленный. Его часть, примыкающая к позвоночному столбу называется pars vertebralis . А есть ещё междольковая поверхность facies interlobularis. И мы видим на левом легком вдоль переднего края сердечную вырезку incisura cardiaca. Проекция ее начинается от уровня 4 реберного хряща слева. Она идет налево вниз до уровня хряща 6 ребра и закачивается снизу язычком lingula pulmonis sinistri . То что касается ворот. Ворота легкого hillum pulmonis - это вдавление, проекцию ворот легких надо помнить. Это 5-6 грудные позвонки, а верхний край можно спроецировать на 2 межреберье. В воротах легкого находится корень легкого radix pulmonis, он состоит их главных бронхов, легочных артерий и вен, лимфатических сосудов, нервных элементов и прикорневых лимфоузлов. Важно помнить топографию элементов корня легкого. Справа и слева он различна. Различают топографию сверху вниз и мы должны запомнить 6 буква. Справа БАВ, слева АБВ, сверху вниз. Бав – главный бронх, артерия, 2 легочные вены. Слева – артерий, бронх, вена. А спереди назад саггитально ВАБ – вена поверхностно, затем артерии и заднее положение два главных бронха. В правом легком 3 доли: верхняя, медианная, нижняя. В левом две. Верхняя доля от нижней отделена косой щелью fissura obliquua. Начинается в области позвоночной части легкого на уровне горизонтальной линии проведенной через остистый отросток 3 грудного позвонка. Она огибает по реберной поверхности легкое и выходит в проекции соединения правого реберного хряща 6 ребра с грудиной и дальше начинается нижний край. Горизонтальная щель fissura horizontalis условно начинается на середине косой щели в месте пересечения ее правой средней подмышечной линии и простирается горизонтально до хряща 4 ребра. Бронхиальное дерево arbor bronchiale начинается 2 главными бронхами, которые входят в ворота легкого и делятся на долевые бронхи _______________. Они бывают ___________________, _________________, _____________ , а в левом их всего два. Доли делятся на сегменты – это наименьшая макроскопическая единица легкого. Эти сегменты очень важны в клиническом плане при органосохраняющих операциях. Сегменты отделены друг от друга малососудистыми зонами. Сегменту принадлежит ветвление главного бронха 3 порядка, соответственно ветвлениям легочных артерий и вен. Центральное положение в сегменте занимает бронх, потом идет легкончые артерии и потом вены. В верхней доли правого легкого 3 сегмента: верхушечный, передний и задний. В Средний доли это медиальный и латеральной. В нижней доле их 5. Это базальный верхний, задний, передний, латеральный и медиальный. Далее идет ответвления сегментарных бронхов 9-10 порядков и называются субсегментарные бронхи. И далее продолжаются структуры, диаметр которых не превышает 1 мм, но в стенках еще имеются хрящи – это дольковый бронх. Каждый дольковый бронх делится на конечные бронхиолы – терминальный бронхиолы, они хрящей не имеют и там хорошо выражена мышечные оболочки. На уровне терминальных бронхиол может возникать спазм легочной мускулатуры при бронхиальной астме. Дальше начинает альвеолярное дерево. Итак, бронхиальное дерево началось главными бронхами, а закончилось терминальными бронхиолами. Терминальная бронхиола делиться на 2 респираторные бронхиолы. Отсюда начинается структура Ацинус – гроздь. Этот ацинус – это респираторная бронхиола 1 порядка. Далее это респираторная бронхиола продолжает ветвиться в 2 и даже 3 порядка. Как правило в их стенках наблюдаются единичные пузырьки альвеолы. Если есть альвеолы, значит есть газообмен. Респираторная бронхиола 1 порядка это анатомически мертвая зона, здесь нет газообмена, но это не бронхиальное дерево. Каждый их перечисленных бронхиол 1 порядка сразу или 1 и 2 продолжатся в альвеолярный ход ductus alveolaris. В его стенках больше альвеол. Каждый ход заканчивается мешочком альвеолярным sacculus alveolaris. Его стенки представлены альвеолами. Так устроен ацинус. Стенки альвеолы это альвеоциты 1 типа и 2 типа – отвечают сульфактант вырабатывают, который выстилает внутреннюю поверхность альвеолы и не дает ей спадаться. Ведь хрящи уже закончились на уровне долькового бронха, дальше тонус держит мускулатура терминальных бронхиол, а дальше уже сульфактант. Альвеоциты 1 и 2 типа альвеорярные макрофаги. Скелетотопия. Это очень важно. Верхушки легкого проецируются по средней ключичной линии над первым ребром выступает на 3-4 см кверху, над ключицей на 1-2 см. Дальше передний край правого легкого начинается от верхушки и идет наискосок медиально вниз, пересекает позади правое грудино-ключичное сочленение и проходит позади грудины вниз до уровня хряща 6 ребра. Здесь переходит в нижний край, который по средней ключичной линии пересекает 6 ребро, по передний подмышечной 7, по средней подмышечной 8, по задний подмышечной 9, по лопаточной 10, по околопозвоночной 11. От шейки 11 ребра тянется кверху задний край до шейки 2 ребра. И дальше от шейки 2 ребра наискосок наружу мы прокладываем отрезок и закончится он на пересечении с горизонтальной линией, проходящей через остистый отросток 7 шейного позвонка. Это будет проекция верхушки легкого сзади. Что с левым легким? На уровне хряща 4 ребра передний край правого легкого отклоняется латерально вниз, идет наискосок, огибая контуры сердца и заканчивается нижним крем на уровне хряща 6 ребра. Нижний край левого легкого по средней ключичной линии пересекает не 6 ребро, а 6 межреберье, по передней подмышечной 7 межреберье и так далее до 11 межреберья. Глава 22. Плевра. Плевра это серозная оболочка. У нее есть также 2 листка. Париетальный прикрепляется к ребрам и межреберным промежуткам (это реберная часть), выстилает диафрагму (диафрагмальная часть) и поднимается, соприкасаясь со средостениям (медиастиальная часть). Остальная плевра висцеральная покрывает легкие, плотно срастается. Плевральная полость содержит немного серозной жидкости. Плевра как и брюшина очень обильно иннервируются. Плевриты очень болезненны, особенно плевральные спайки. Лёгочная экскурсия затрудняется наличием спаек и боли жесть. При переходе висцеральной плевры в париетальную наблюдаются углубления. Это синусы в виде глубоких бороздок в 3д проекции. Самая глубокая будет повторять контуры нижнего края легкого. Это реберно-диафрагмальный синус ________________. Достигает по средней подмышечной линии восьмого межреберья и здесь по верхнему краю 9 ребра можно будет совершать плевроцентез. Далее будет реберно-средостенный синус. Вот грудная клетка, а вот плевра покрывающая средостение, получился почти прямой угол если сверху вниз смотреть. А есть ещё другой синус – это __________________– диафрагмально-средостенный. И первое куда попадает любая жидкость это будет самый глубокий синус. Глава 23. Средостение. Средостение это комплекс органов, заключенных между грудиной спереди, грудным отделом позвоночника сзади, двумя медиастинальными плеврами по бокам, сверху верхняя апертура грудной клетки, снизу диафрагма. В средостении есть сердце, корни легкого, трахея, пищевод, верхняя полая вена, лимфоузлы, жировая клетчатка, блуждающий нерв. Средостение можем разделить на 2 отдела с анатомической позиции: передний и задний. Границу проведем как вертикальную плоскость, проходящую через главные бронхи. Хирурги выделяют более сложную классификацию: верхнее и нижнее, а нижнее делят на переднее, среднее и заднее. Граница между верхним и нижним проходит по линии идущей от угла грудины и заканчивается на диске между 4 и 5 грудными позвонками. В верхнем средостении тимус, лимфоузлы и сосуды. Границей в нижнем средостении перикард будет. От грудины до переднего листка перикарда переднее средостение, оно пустоватое как наши головы. Там несколько лимфоузлов и на внутренней поверхности передней стенки параллельно грудине будет идти сосудисто-нервные комплексы. Между передний и задним листками перикарда будет среднее средостении, самое богатое. Сердце там и корни легкого, бронхи, артерии и вены. Заднее от задней стенки перикарда до предпозвоночной фасции – там пищевод, верхняя полная вена. По границам плевры: они отличаются от границы легких. Верхушка называется куполом плевры, она совпадает с проекцией верхушки легкого. Нижняя граница правой плевральной полости проходит по среднеключичной линии не по 6 ребру, а по 7 и так далее до 12 ребра. Слева не по 7 ребру, а в 7межреберье, но уже на заднеподмышечной линии достигает уровня 12 ребра и ниже некуда спуститься. И есть еще два межплевральных поля. Позади рукоятки грудины верхнее, а нижнее позади нижней половины тела грудины. Глава 24. Почки. Почки это парный экскреторный орган, расположен в забрюшинном пространстве. Почки расположены на разных уровнях: левая чуть выше. Верхний край левой почки располагается на уровне середины тела 11 грудного позвонка, нижний полюс будет на уровне нижнего края 2 поясничного. Правая почка верхним концом на уровне 12 грудного позвонка, нижний полюс достигает 3 поясничного. Бывают конечно индивидуальные особенности. Если почка опускается ниже 4 поясничного, то это опущение почки. Относительно ребер по задней поверхности 12 ребро пересекает левую почку посередине, а 11 ребро пересекает её верхний полюс. Правая почка пересекается 12 ребром на границе между верхней и средней третью. У почки различают: более выпуклая поверхность это передняя, задняя есть. Верхний и нижний полюсы. Края: латеральный, медиальный. На медиальном края видим углубление – ворота почки, которые ведут в почечную пазуху. Это место где локализована почечная лоханка и кровеносные сосуды, нервы и жировая ткань. Синтопия обоих почек разная. Верхний полюс закруглен, нижний заострен. К верхнему полюсу прилежат надпочечники. Задняя поверхность соприкасается с почечным ложе – это мышцы квадратурс люмбором и псоас майор. Передняя поверхность правой почки прилежит к печени, в области медиального края соприкасается с нисходящей 12-перстий, нижний полюс с правым изгибом ободочной кишки, через париетальную брюшину небольшой участок нижнего полюса с петлями тонкой кишки. У левой почки по передней поверхности с задней стенкой желудка, в области ворот с хвостом поджелудочной железы, у латерального края с селезенкой, в области нижнего полюса с левым изгибом ободочной и петли тонкой кишки. Почки сориентированы относительно продольной оси так, что верхние полюса сближены, нижние разведены. У каждой почки различают фиксирующий аппарат – совокупность различных элементов и факторов, которые удерживают почку. К ним относятся почечная ножка __, почечное ложе, почечная фасция, внутрибрюшное давление. Почечная ножка – это понятие собирательное – мочеточник, почечная артерия и вена. Почечное ложе это сказанные две мышцы. Почка покрыта оболочками, поверхностная – почечная фасция. У мышц тоже есть фасции. А погода в брюшной полости теплая и сырая. Из-за поверхностного натяжения фасции слипаются. Наружная оболочка почти фиброзная, покрывает со всех сторон. Переходит в сторону почечной пазухи и продолжается на почечную лоханку и составляет ее наружную оболочку. Затем идёт жировая клетчатка. Спереди ее мало, а по задней поверхности формирует околопочечное жировое тело. Это фиксирующий фактор и при истощении может быть феномен блуждающей почки. Самая поверхностная оболочка – это почечная фасция. Есть передний и задний листочек. Они переходят друг в друга по краям латеральным почек, сверху замкнутый, а снизу не срослись, по почечной ножки с почечной ножки перекидывается через аорту и нижнюю полую вену и на противоположную сторону. На разрезе в почке можем выделить корковый слой ___ и в нём почечные столбы ___ между почечными пирамиды __, которые принадлежат мозговому веществу ____. В корковом веществе есть светлые и тёмные полоски. Светлые это ___ лучистая часть и в ней прямые части канальцев нефронов и начальные отдели собирательных трубочек. А вот темные участки это ____ свернутая часть и в ней почечные тельца и проксимальным и дистальным извитым канальцам ___. Мозговое вещество это почечная пирамида, вершина в сторону малых почечных чашек обращена и заканчивается почечным сосочком ___, который объединяет 2-3 пирамиды. В мозговом веществе видим нижние части петли нефрона и собирательные трубочки. Нефрон это структурно- функциональная единица почки. Состоит из почечного тельца ____ и системы канальцев. Тельце состоит из почечного клубочка ___ и капсула Шумлянского- Боумена. Продолжение капсулы является проксимальные извитые канальцы ____ они продолжаются в петлю нефрона, формируя нисходящую часть, затем петлю Генле и затем восходящую часть, которая продолжается в дистальные извитые канальцы ___, а они в собирательные трубочки ___. Они открываются на вершине почечной пирамиды, формируя решетчатое поле ___, из которого выделяется моча в просвет почечного сосочка. Топография нефронов различна. В большинстве случаев увидим почечное тельце и извитые канальцы в корковом слое, а петля в мозговом. Но 20% иные, они залегают в основании почечных пирамид, на границе веществ – это юкстамедуллярные нефроны, функционально менее активны, служат для быстрого шунтирования кровотока. Почка состоит из сегментов, их 5. Они обозначены согласно ходу ветвей почечной артерии. Она вошла в ворота, поделилась на переднюю и заднюю веточки. Передняя поделилась на верхнюю, верхнюю переднюю, нижнюю переднюю и нижнюю. У взрослых чётких границ не увидим. Почечная доля – это пирамида с прилежащими участком коркового вещества, окружена двумя почечными столбами. А есть понятие корковая долька. Это одна светлая полоска и две темные. Почечный сосочек обеспечивает отток мочи в мочевыводящий аппарат. Чаще-лоханочная система представлена почечной лоханкой --, от которой начинаются большая почечные чашки ___, каждая из которых продолжается в малые почечные чашки __. Почечная лоханка изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая продолжает на почечные чашки и имеет подслизистую основу, мышечный аппарат, которые в малых чашка представлен спиральной мускулатурой, которая при сокращении регулирует отток мочи из почечного сосочка в большим почечных чашкам. Эти сокращения играют роль насоса. Это форникальный аппарат. К нему так же относятся кровеносные сосуды и нервы. Почечная лоханка по форме бывает разная. Глава 25. Мочеточники. Мочеточник ___ протяженностью 30 см включает 3 отдела: брюшная часть, тазовая часть, внутристеночная. Брюшная от почечной лоханки до терминальной линии, тазовая от линии до стенки мочевого пузыря и в стенке остается 1-2 см это внутристеночная часть. Там же забрюшинно мочеточник расположен. Спереди от правого идет парс десценденс, спереди от левого идут петли тонкой кишки, продолжается вниз, наискосок пересекает яичниковая артерия и вена, при переходе в малый таз спереди от левого мочеточника брыжейка сигмовидной, спереди от правого корень брыжейки тонкой кишки. Затем пересекает подвздошные сосуды спереди и продолжается в малый таз до мочевого пузыря с латеральной стороны, спереди от него семявыносящие протоки у мужчин, позади у женщин маточные артерии. Диаметр стенки мочеточника 9 мм, а просвет 4мм. А в мессах сужения просвет 2мм. Сужений 3: при переходе из лоханки в мочеточник, переход через терминальную линию и в стенке мочевого пузыря. Наружная оболочка адвентиция, затем мышечная, в нижней третий 3 слоя мышечных: наружный и внутренний продольные и средний циркулярный. Подслизистая имеет в нижней третий ей мочеточниковые железы, в верхнем их нет, в среднем иногда. Мочеточник не просто трубка – это сегментированное образование, поделенное на цистоиды. Стенки имеют сосудистые элементы пещеристого типа. Это микрополости заполняются кровью в определенный момент и затем эвакуируя кровь, спадаются, и мочеточник не постоянно проводим. Слизистая имеет продольные складки, мелкие железы, предотвращающие от раздражения мочой эпителия. Заканчиваются мочеточники отверстиями в мочевом пузыре. |