анат. Методичка по черепу, мышцам, внутренним органам и цнс учебно методическое пособие
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Глава 9. Тонкая кишка. Это брыжеечная часть. Мы не можем четко сказать где подвздошная, где тощая, можем лишь предположить. По направлению от flexura duodenojejunalis к слепой кишке следует два отдела: jejunum и ileum. Это брыжеечные части тонкой кишки. Голотопия. jejunum локализуется в околопупочной области и частично левой боковой области, ileum – в нижней части околопупочной и лобковой области. Синтопия. Брыжеечная часть тонкой кишки окружена со всех сторон элементами толстой кишки .Справа это будет слепая, восходящая ободочная, сверху поперечноободочная, слева нисходящая ободочная и частично сигмовидная, снизу прямая. Оболочки те же самые, единственное что серозная оболочка образует брыжейку – mesenterium для тонкой кишки. Она фиксирована к корню брыжейки radix mesenterii. Это соединительнотканное образование, идущие со стороны 2 поясничного позвонка наискосок слева направо сверху вниз и заканчивается спереди от правого крестцово-подвздошного сочленения, в проекции. Это корень брыжейки. В чем отличие? Протяженность тощей кишки в среднем 2-2,5 метра, подвздошной 4,5-5 метров в длину. Гистологически можно обнаружить разницу. В подслизистой основе лежат лимфоидные элементы. В тощей это одиночные лимфоидные фолликулы noduli limphatici solitari, в подвздошной кишке это групповые лимфоидные фолликулы – пейеровы бляшки noduli limphatici agregati. Это скопления лимфоидной ткани, кишечник содержит до 70% всей лимфоидной ткани организма, потому что кишечник это контакт нашего организма с внешней средой. Характер слизистой оболочки. Высота циркулярный складок уменьшается от тощей кишке к подвздошной, а расстояние между ними увеличивается, продольных складок нет. Глава 10. Слепая кишка. Слепая кишка располагается в правой паховой области. Снизу слепо замкнута, но имеет сообщение с подвздошной кишкой. Что тут можно сказать? Подвздошная переходит в слепую с образованием илиоцекального клапана valvula iliocaecalis. У него есть две створки и уздечка frenulum iliocaecalis. Эти створки обеспечивают проляпс только в полость слепой кишки, обратно они прогнуться не могут, уздечка их держит. Поэтому ретроградного хода масс в норме не наблюдают. Важным моментом является отношение толстой кишки к брюшине. Брюшина покрывает со всех сторон слепую кишку. На нижней медиальной стенке кишки располагается отверстие, которое ведет в просвет аппендикса – червеобразный отросток, который расположен позади терминальной части слепой кишки, ретроцекально. Найти его можно через 2 точки. Первая – точка Мак-Бурнея. Представим пупок и spina iliaca anterior superior . Этот отрезок делим на 3 части, между верхними двумя третьими и нижней третью ставим крестик. Вторая тонка Ланца – между двумя спина spina iliaca anterior superior. Между левыми двумя третьими и правой третью ставим крестик, соединяем точки и получаем линию, по которой хирурги делали ревизию брюшной полости. Размеры от 2 см до 16-18. И положение его разное. Стенки аппендикса покрыты плотной лимфоидной тканью, фактически кишечная миндалина. Он покрыт снаружи брюшиной и имеет брыжейку – mesappendix. Глава 11. Толстая кишка. Слепая кишка – это начальный отдел толстый. Для начала давайте проведем дифференцировку толстой кишки от тонкой. Есть признаки. Первое - это гаустры - haustra coli – мешкообразные бухтообразные выпячивания. Второе - это мышечная оболочка, ее циркулярный слой представлен по всей кишке, а продольный существует в виде трех лент. Одна лента – taenia coli libera, вторая- taenia coli mesocolica - частично видна здесь, taenia coli omentalis – то куда крепится большой сальник – это 4 листка брюшины как фартук свешивается перед органами. Это три ленты. Длина этих лент меньше, чем протяженность всей толстой кишки, отсюда появляется складки, как будто занавеску натягиваем на веревочку. Это мышечные ленты, гаустры. И третье – сальниковые привески или жировые отростки - appendices epiploicae Толстая кишка имеет следующие отделы: слепая кишка caecum с аппендиксом appendix vermiformes, восходящая ободочная colon ascendens, которая длится до висцеральной поверхности правой доли печени, поперечноободочная colon transversum, нисходящая ободочная colon descendens, сигмовидная и прямая. Восходящая ободочная. Она занимает 15 см, располагается в правой боковой области. Образует изгиб – flexura coli dextra . Строение стенки то же самое, но снаружи покрыта брюшиной мезоперитонеально. Далее поперечноободочная, она протянулась от печеночного до селезеночного изгиба, составляет в длину от 35 до 80 см. Если она 80 см, то она прогибается и располагается в нижнем отделе околопупочной области, а в норме занимает пограничное положение между эпигастральной областью и мезогастриумoм. Вдоль ее сальниковой ленты крепится большой сальник. Покрыта брюшиной интраперитонеально и имеет брыжейку – mesocolon transversum . Она фиксирует к большой кривизне желудка нашу кишку. От селезеночного изгиба flexura coli sinistra начинается нисходящая ободочная. Она протяженнее ободочной, 25 см, тоже покрыта мезоперитонеально, на уровне crista iliaca слева переходит в colon sigmoideum. Сигмовидная покрыта интраперитонельно. Изогнута в виде греческой ХИ. Фиксирована брыжейкой – mesocolon sigmoideum . И на уровне поясничного-крестцового сочленения, на уровне мыса – переходит в прямую кишку. Глава 12. Прямая кишка. Прямая кишка вовсе не прямая, прямая она только у детей. Имеет два изгиба. Flexura sacralis, который повторяет контуры тазовой поверхности крестца в сагиттальной плоскости, и во фронтальной плоскости изгиб – это flexura peronealis – промежностный изгиб по диафрагме таза проходит. У прямой кишки есть три отдела: небольшая надампулярная часть, ампула прямой кишки и анальный канал canalis analis , который заканчивается анальным отверстием. Складки слизистой оболочки полулунной формы – plicae semilunaris. Толстая кишка: функция – всасывание воды, формирование каловых масс и их продвижение. Хорошо развита мышечная оболочка, циркулярный и продольный слой, но продольный не по всему периметру кишечной стенки. Прямая кишка: ампула перитонезирована. Верхняя часть ампулы покрыта со всех сторон, нижняя часть и часть анального канала - мезоперитенально, а терминальная часть прямой кишки вообще не покрыта. В ампуле есть две-три продольные складки, которые увеличиваются в своей высоте по направлению к анальному каналу. В анальном канале есть анальные столбы columna analis , между которыми имеются пазухи (допустим два столба, а между ними кармашек) – анальный синус. В проекции синуса находится венозное геморрогиальное сплетение. Анальное отверстие содержит musculus sphincter ani externus . Он поперечнополосатый, контролируется сознанием. Мышечная оболочка прямой кишки характеризуется тем, что в анальном канале утолщение циркулярного слоя формирует внутренний анальный сфинктер - musculus sphincter ani internus. То есть наружный поперечнополосатый, а внутренний гладкий. И вот внутренний мы не контролируем. Слизистая типичная, много желез в подслизистой. Задняя поверхность прямой кишки прилежит к крестцу, а передняя поверхность мужчин граничит с простатой, с семенными пузырьками и немножко в нижней части с задней поверхностью мочевого пузыря, у женщин спереди будет влагалище задняя стенка и задняя поверхность шейки матки и частично тела матки, если матку привели в вертикальное положение. Глава 13. Печень. У печени различают две поверхности: диафрагмальная facies diaphragmatica и висцеральная facies viscerale . Также margo posterior и margo inferior. В норме она не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Печень занимает правое подреберье и эпигастральную область, а ее левая крайняя точка может заходить слегка в левое подреберье вместе соединения 8 и 7 реберного хрящей. Верхняя правая точка печени по средней ключичной линии проецируется в пятом межреберье. Нижняя правая по средней подмышечной достигает 10 межреберья. Теперь есть две доли с диафрагмальной поверхности– правая и левая lobus heparticus dexter et sinister. Границей между ними служит lig. fulciformis hepartis – серповидная связка печени, это брюшина перешедшая с диафрагмы на печень. Спереди мы видим fissura ligament teretis- борозда круглой связки печени и сама связка. На висцеральной поверхности различают 4 доли печени: lobus heparticus dexter et sinister, квадратная – quadratus и xвостатая - caudatus. Очень хорошо видно две продольные борозды: правая и левая, и поперечная борозда. Правая продольная борозда в передних отделах представлена fossa vesica billiaris – ямкой желчного пузыря, задний отделы занятые нижней полой веной – sulcus venae cavae, далее передний отдел левой продольной борозды fissura ligamenti teretis и задний отдел – fissura ligamenti venosi – борозда венозной связки. Поперечная борозда - это ворота печени – portae hepatis, куда ходят печеночная триада. Внутренние органы соприкасаясь с печению оставляют на ней вдавления. На левой доли печени диафрагмальной поверхности есть impressio cardiaca– сердечное вдавление, далее на висцеральной поверхности на левой доли печени impressio gastricae, на квадратной impressio duodenale , на правой доле в передних отделах impressio colica, impressio renale и impressio suprarenale. Глава 14. Желчный пузырь. Желчный пузырь vesica billiaris покрыт брюшиной с трех сторон, так поверхность что прилежит к печени брюшиной не покрыта. Различают дно, оно проецируется на переднюю брюшную стенку как место пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с нижним краем реберной дуги. Далее это будет тело, шейка, и далее ductus cysticus – пузырный проток. А оболочки следующие – наружная серозная и адвентиция, дальше идет мышечная двухслойная типичная, подлизистой основы нет. Слизистая оболочка имеет ячеисто-сетчатое строение, если его вскрыть, то он будет похож на марлю зеленую. Это слизистая желчного пузыря. Из ворот печени выходит общий желчный проток. Он собирается следующим образом. Два печеночный протока от правой и левой доли образуют общий печеночный проток ductus hepaticus communis , он соединяется с ductus cysticus и образуется ductus choledochus общий желчный проток. Два долевых из печени в общий печеночный. Глава 15. Поджелудочная железа. Pancreas находится в забрюшинном пространстве, располагается в эпигастральной области, хвост ее достигает левого подреберья. Головка находится на уровне 1-3 поясничных позвонков, тело следует наискосок налево вверх к воротам селезенки. У панкреас различают caput pancreatic, которая спереди, сверху и снизу граничит с дуоденум. Между головкой и телом панкреас имеется небольшая вырезка, здесь располагается сосуды брыжейки. Далее сама железа имеет трехгранную форму. Передняя поверхность, задняя и нижняя, соответственно края нижний, верхний и задний. Начиная с хвоста панкреас, начинает внутри формироваться ductus pancreaticus. Ведь pancreas состоит из мелких долек, которые отделены друг от друга соединительнотканными оболочками. Каждая долька имеет свой выводной проток, который открывается в общий проток, тянущийся от хвоста до головки. Панкреас как известно, орган эндокринный, но сочетается и экзокринный тип. То есть ductus pancreaticus выводит панкреатический сок в дуоденум, а в кровеносное русло попадает секрет островков Лангерганса , вырабатывает инсулин, глюкагон, соматостатин. Глава 16. Брюшина. Что такое брюшина? Это блестящая оболочка, серозная, она покрывает органы тремя способами: может проходить по одной их поверхности – экстраперитонеально, со всех сторон (интраперитонеально), а когда орган покрыт с 3 сторон – мезоперитонельно. Итак, брюшина это серозная оболочка, которая находится в брюшной полости. Границами брюшной полости являются сверху – диафрагма, снизу – диафрагма таза, спереди – передняя и боковые стенки брюшной полости, сзади – позвоночный столб и квадратная мышца поясницы. Это брюшная полость, а вот теперь полость брюшины. Ею является пространство между париетальным и висцеральным листками. Париетальный листок - это брюшина, покрывающая стенки, например, на диафрагме, внутренней поверхности передней и боковой стенок брюшной полости. А вот с диафрагмы на печень брюшина переходит, и начинается висцеральный листок. Вот у нас органы за брюшиной в забрюшинном пространстве – почки, поджелудочная, 12-перстная, мочеточники. На какие два неравных отдела мы поделили брюшную полость? На полость брюшины и забрюшинное пространство. Мы вскрыли переднюю брюшную стенку, развернули и попали в полость брюшины, мы удалили некоторые образования, вскрыли париетальную стенку брюшины, добрались до почек и добрались в забрюшинное пространство. У этой полости брюшины есть три этажа: верхний, средний и нижний. Верхняя граница верхнего этажа это диафрагма, нижняя – брыжейка поперечноободочной кишки. Здесь брыжейка иссечена чтобы показать сосуды. Вот мы получили верхний этаж. Какие там органы? Печень, желчный пузырь, желудок, селезенка. Поперечноободочная кишка является как бы границей между верхним и средним этажом. Брюшина переходит с диафрагмы, образуя серповидную связку – ligamentum fulciformis, охватывает печень с двух сторон и приходит к ее воротам – portae hepatis. На печени есть сзади голое поле – area nuda, не покрытое брюшиной. Поэтому печень и интро-, и мезо- перитонеально покрыта брюшиной. Встретились у ворот два листочка и пошли к малой кривизне сплошником (здесь обрезано). Раз листок, два листок, между ними сосуды и жировая ткань. Всё это будет называться малый сальник – omentum minus. Он состоит из двух связок. Одну мы полностью расщепили, лишали листков брюшины. Вот это всё что в руках это одна связка – lig.hepatoduodenale. Что находится в ней? Это ductus hepaticus communis, vena porta, arteria hepartica propria. Вот триада –DVA. Латеральное положение ductus, позади всех вена и медиальнее всех артерия. Вторая часть малого сальника, lig. hepatogastricus, вот ее фрагмент, представьте что все здесь затянуто. Брюшина, разойдясь на два листка у малой кривизны, окутала спереди и сзади желудок и далее продолжается вниз и образует брыжейку для поперечноободочной кишки, охватив её со всех сторон. Возвращаемся обратно к верхнему этажу. Продолжаясь влево, брюшина охватывает со всех сторон селезенку – интроперитонеально. А вот теперь здесь иссекли соединение между желудком и поперечноободной кишкой. Это соединение было в виде связки, lig.gastrocolica и залезли позади желудка в пространство. У нас в верхнем этаже есть три кармана (сумки), образованные элементами брюшины. Это печеночная сумка, bursa hepartica. Находится под диафрагмой до lig.fulciformis hepartis. Далее вот эта сумка называется преджелудочная от lig. fulciformis до lig.gastrolienale. И третья сумка это сальниковая сумка. Нахожусь позади желудка. Что является стенками? Спереди это задняя стенка желудка и малый сальник. Далее подняли вот так. Заднюю стенку представить посложнее. Здесь был париетальный листок брюшины, который иссекли, он покрывал дуоденум и панкреас и продолжается кверху на диафрагму, это задняя стенка. Верхняя стенка сальниковой сумки это будет хвостатая доля печени, а нижняя стенка это lig.gastrocolicum. Попасть естественным путем в эту сумку можно через Винслово отверстие – foramen epiploicum. Два пальчика сюда просунули и вошли естественным путем в это отверстие. Передняя стенка – lig.hepatoduodenale, снизу pars superior duodeni, сзади будет либо lig.hepatorenale, либо листок брюшины , покрывающий нижнюю полую вену. Тут разные источники. И верхняя стенка это хвостатая доля печени. Пролезли через него и попали в сальниковую сумку. От поперечноободочной кишки свешивался фартуком большой сальник, omentum majus. Встретились здесь на большой кривизне желудка два листка брюшина. Пошли вниз, спускаются ниже пупка, подвернулись и возвращаются обратно, стало 4 листка брюшины, два спереди, два сзади, пространство между ними это большой сальник. Он вернулся задней пластинкой к поперечноободочной кишке и начинает расходиться листочек. Одна пластинка пошла на заднюю брюшную стенку, покрывает панкреас, дуоденум и уходит вверх на диафрагму. Другая дошла до задней брюшной стенки, вернулась к поперечнообдочной кишке, охватила ее образовала брыжейку и пошла дальше покрывать тонкую кишку и образовывать ее брыжейку. Итак, средний этаж от поперечноободочной кишки и ее брыжейки сверху, внизу условная linea terminalis между большим и малым тазом. И в этом пространстве оказались у нас тонкая кишка, практически вся ободочная и частично сигмовидная. Что мы здесь должны знать? Вот наш ориентир – flexura duodenojejunalis. Отсюда начинается тощая кишка. Вот брыжейка, она охватывает петли тонкой кишки и фиксирует их к задней брюшной стенки. Вот это называется корень брыжейки radix mesenterium. Он следует от 2 поясничного позвонка слева направо наискосок сверху вниз. И проекция нижнего конца корня брыжейки в пределах спереди от правого крестцово-подвздошного сочленения. У нас образуются брыжеечные синусы. Вот площадка, почти как треугольник. Это илеоцекальный угол немного растянули и образовалась у нас небольшая ложбинка, которая называется правый брыжеечный синус треугольной формы. Чем ограничен? Снаружи и латерально это восходящая ободочная кишка, сверху поперечноободочная, основание это корень брыжейки тонкой кишки. Ну вот левый брыжеечный синус. Поперечно, нисходящая ободочная и корень брыжейки, плохо показывать. А теперь представьте, что с боков стенки брюшной полости, и получаются у нас карманы. Представьте вот стенка боковая, а вот восходящая ободочная, и вот идем по этому пространству вверх и упираемся в печень, это sulcus paracolicus dextra, правая околоободочная борозда. По ней хирург обследует восходящую ободочную и упирается в печень. Если ранение печени, то кровь идет по этой борозде, тоже самое и здесь справа - sulcus paracolicus sinistra и идет она до селезенки. |